Том 78, № 6 (2023)

Обоснование. Акнеподобная (папулопустулезная) сыпь является основной дерматологической нежелательной реакцией ингибиторов EGFR. Разработка оптимальных схем восстановительного лечения акнеподобной сыпи остается важной междисциплинарной проблемой сопроводительной онкологии. Цель исследования — в сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность схем восстановительного лечения акнеподобной сыпи, индуцированной ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста, включающих наружное лечение кремом с ивермектином и бальнеотерапию. Методы. В открытом проспективном рандомизированном исследовании проведен анализ данных 114 пациентов с акнеподобной сыпью, индуцированной моноклональными антителами к EGFR. Во всех группах проводилось восстановительное лечение в интермиттирующем режиме по единой схеме (доксициклина моногидрат, комбинированный крем с фузидовой кислотой и бетаметазона валератом), непрерывная наружная терапия включала: в группе 1 — использование гипотонической термальной воды, в группе 2 — крема ивермектина 1%, в группе 3 — гипотонической термальной воды и крема ивермектина 1%. Период наблюдения составлял 3 мес. Оценка тяжести проводилась с применением критериев CTCAE-NCI v. 5.0, разработанной шкалы оценки тяжести акнеподобной сыпи. Интенсивность субъективных симптомов оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки влияния акнеподобной сыпи на качество жизни использовался модифицированный дерматологический индекс качества жизни (мДИКЖ). Результаты. Достоверное снижение всех изучаемых показателей отмечалось в группах к концу с 1-й нед восстановительного лечения и сохранялось вплоть до конца периода наблюдения (р < 0,05). В отношении показателя шкалы тяжести акнеподобной сыпи между группами 2 и 3 не наблюдалось статистически значимых различий, но их показатели были достоверно ниже, чем в группе 1 (группа 1 против группы 2; р < 0,001; группа 1 против группы 3; р < 0,001). Наиболее быстрое разрешение всех субъективных симптомов наблюдалось у пациентов группы 3. Достоверно более низкие значения мДИКЖ также отмечались в группе 3 начиная с 1-й нед восстановительного лечения вплоть до конца периода наблюдения (р < 0,05). В ходе исследования ни в одной из групп не было зарегистрировано тяжелых нежелательных реакций на фоне проведения восстановительной терапии. Заключение. Разработанные интермиттирующие схемы восстановительного лечения акнеподобной сыпи продемонстрировали свою высокую эффективность в отношении разрешения папулопустулезной сыпи и ассоциированных субъективных симптомов. Применение комплексной интермиттирующей схемы, включающей непрерывную наружную терапию кремом с ивермектином и гипотонической термальной водой, в наиболее короткие сроки приводит к разрешению высыпаний и купированию субъективных симптомов, позволяет безопасно поддерживать достигнутый клинический эффект на протяжении длительного периода наблюдения, оказывает наиболее значимое положительное влияние на качество жизни онкологических пациентов.

За 60-летнюю историю коронарного шунтирования изменилась хирургическая техника, возросли компетенции специалистов и, без-условно, повысилась безопасность анестезиологического сопровождения. В данном аналитическом обзоре обсуждаются современные особенности обезболивания в ходе коронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде. Приведена эволюция взглядов на использование опиоидов, описаны современные методы анальгезии с учетом возможных осложнений их использования. Несмотря на низкую летальность и достаточную безопасность операции коронарного шунтирования в настоящее время, оптимальная стратегия обезболивания при данном вмешательстве остается предметом дискуссий. В обзоре перечислены традиционные анальгетики и особенности их применения в кардиоанестезиологии, обозначены тенденции и перспективы внедрения новых препаратов и методик для анальгезии. Несмотря на ряд ограничений к использованию опиоидов в современной медицине критических состояний, в кардиоанестезиологии их применение остается оправданным и при соблюдении определенных условий — достаточно безопасным.

Обоснование. По данным российских эпидемиологических исследований распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции высока и составляет 7–10%. Терапия любого заболевания, а в особенности хронического сопряжена с назначением лекарственных препаратов. По мере развития доказательной медицины и внедрения ее достижений в реальную клиническую практику во всем мире отмечается рост количества назначаемых препаратов. Этим объясняется высокая актуальность проблемы межлекарственного взаимодействия. Цель исследования — анализ межлекарственных взаимодействий препаратов, рекомендованных к назначению пациентам, страдающим ХСН. Методы. На основании клинических рекомендаций (КР) был проведен анализ всех возможных межлекарственных взаимодействий рекомендуемых лекарственных препаратов (ЛП). Информация о потенциальных взаимодействиях ЛП получена на специализированном сайте Drugs.com. Know more. Be sure (https://www.drugs.com/interaction/list/). Результаты. Ингибиторы АПФ/АРАII/валсартан + сакубитрил, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендованы в составе комбинированной терапии для лечения, согласно КР, всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (функциональные классы II–IV) и сниженной фракцией выброса левого желудочка < 40%. Амиодарон, верапамил и дилтиазем относятся к ЛП, не рекомендованным к использованию у пациентов с диагнозом «тяжелая ХСН». Также к нерекомендуемым ЛП при ХСН относятся, согласно КР, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (аторвастатин, ловастатин, питавастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), ингибиторы ЦОГ-2 (парекоксиб, полмакоксиб, целекоксиб, эторикоксиб). Для ингибиторов АПФ не выявлено отрицательного эффекта от взаимодействия с бета-блокаторами. Данная комбинация широко распространена и рекомендована КР. По типу Major для ингибиторов АПФ с ЛП, показанными к применению при ХСН, согласно КР, выявлено четыре потенциальных взаимодействия: с валсартаном/сакубитрилом; антагонистами рецепторов ангиотензина II; с антагонистом альдостерона (спиронолактоном); с петлевыми и тиазидными диуретиками. Поэтому назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II проводится при неэффективности стартовой терапии ингибиторами АПФ, при смене тактики лечения. Данные ЛП не используются в комбинации друг с другом из-за риска гиперкалиемии. Назначение и применение диуретиков при приеме ингибиторов АПФ должно контролироваться врачом также из-за риска гиперкалиемии. По типу Moderate для ингибиторов АПФ с ЛП из КР установлено потенциальное взаимодействие с дапаглифлозином, эплереноном, сердечными гликозидами и гепарином. Для бета-блокаторов не выявлено ни одного потенциального взаимодействия по типу Major с ЛП, согласно КР. Особого внимания требуют комбинации с дапаглифлозином, петлевыми и тиазидными диуретиками, сердечными гликозидами, спиронолактоном и ивабрадином. Рекомендуется избегать комбинации бета-блокаторов с валсартаном. Из рекомендованных антагонистов рецепторов ангиотензина II не выявлено риска потенциальных взаимодействий с бета-блокаторами для кандесартана и лозартана.

Злокачественные новообразования мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой стенки органа (МИРМП) признаны высокоагрессивной патологией с плохо прогнозируемым исходом, высоким показателем смертности и вовлечением пациентов любого возраста без гендерных различий. Радикальная хирургия у пациентов с МИРМП давно зарекомендовала себя как один из основных методов лечения, однако результаты открытых оперативных вмешательств до сих пор сопровождаются высоким уровнем осложнений. Изучены материалы публикаций отечественной и иностранной медицинской литературы (PubMed, CrossRef) за 2000–2023 гг. по вопросам сравнительной оценки результатов хирургического лечения пациентов с МИРМП, осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Поиск проведен по ключевым фразам «рак мочевого пузыря», «открытая цистэктомия», «робот-ассистированная цистэктомия», «раково-специфическая выживаемость». Широкое внедрение в клиническую практику видеоэндоскопических методов лечения пациентов с этим заболеванием позволило говорить о снижении объема интраоперационной кровопотери, частоты инфекционных раневых осложнений и стационарного койко-дня. Развитие робот-ассистированной хирургии мочевого пузыря (РАРЦ) свидетельствует о ряде преимуществ использования робота daVinci в плане снижения числа послеоперационных осложнений в течение ставших традиционными 30–60–90-дневных периодов наблюдения. Остаются неясными вопросы реабилитации пациентов после различных методик деривации мочи, медико-экономическое обоснование использования РАРЦ в условиях экспертных урологических центров, целесообразность широкого внедрения данной методики в лечебных учреждениях. Освещение этих вопросов в медицинской научной литературе неоднозначно и потому требует дополнительного анализа.

Обоснование. Особенности экономико-географического положения Дальневосточного федерального округа обусловливают климатические, социально-биологические и медико-организационные характеристики, влияющие на ведущие критерии здоровья населения. Актуальными и приоритетными направлениями развития макрорегиона являются исследование основных индикаторов популяционного здоровья, отражающих организационно-экономический потенциал региона, а также сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи. Цель исследования — изучить и проанализировать первичную заболеваемость взрослого населения Дальневосточного федерального округа. Методы. Проведено ретроспективное аналитическое исследование. Дан анализ динамики первичной заболеваемости по показателю темпа прироста (убыли) (Т_пр) и сравнительный анализ среднегодовой первичной заболеваемости, в том числе по основным классам болезней с диагнозом, установленным впервые в жизни, у взрослого населения в макрорегионе в целом и 11 его субъектах. Были учтены I–IV, VI–XIV, XVII, XIX классы болезней согласно Международной классификация болезней 10-го пересмотра. Результаты. Дальневосточный федеральный округ занимал 5-е ранговое место в порядке убывания по уровню первичной заболеваемости населения среди других макрорегионов России на протяжении всего исследуемого периода. Среди субъектов округа наблюдалась изменчивость в ранжировании по уровню первичной заболеваемости. В динамике первичной заболеваемости в 2017 г. наблюдалась умеренная тенденция к росту, далее следовали два года стабильной тенденции, а в 2020 г. была умеренная тенденция к снижению. Распространенность заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, среди населения других федеральных округов страны характеризовалась индивидуальной вариабельностью. Вместе с тем в большинстве макрорегионов в 2020 г. установлено умеренное и выраженное снижение первичной заболеваемости (Т_пр от –2,3 до –7,2%), за исключением Центрального (Т_пр = –0,1%) и Уральского (Т_пр = –0,2%) федеральных округов, в которых данный показатель оставался на стабильном уровне. Заключение. В Дальневосточном федеральном округе определена характерная вариабильность уровня, динамики и структуры первичной заболеваемости населения. Выявлена общая закономерность с общероссийскими показателями, заключающаяся в снижении заболеваемости по большинству классов болезней в 2020 г., кроме класса X «Болезни органов дыхания», в котором сохранялась стабильность. Выявленные особенности рангового распределения первичной заболеваемости по классам болезней в субъектах Дальневосточного федерального округа позволят базироваться на принципе целевого распределения средств при планировании объемов оказания медицинской помощи населению.

Псориаз (ПсО) и атопический дерматит (АтД) имеют много общего: оба заболевания широко распространены, характеризуются хроническим рецидивирующим течением, поражают в первую очередь кожный покров и приводят к снижению качества жизни пациентов независимо от их возраста. Патогенез этих двух дерматозов, наиболее часто встречающихся в практике детского дерматолога, довольно сильно отличается. ПсО представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, патогенез которого связан с задействованием Тh1-пути: клеток Th17 и оси IL-23/IL-17. АтД, в свою очередь, обычно связан с высокими уровнями IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 и IFN-γ, продуцируемыми активированными Т-хелперами 2 (Th2) клетками. Клинические проявления и иммунопатологические реакции этих двух состояний кожи, как правило, имеют различия. Однако у пациентов с ПсО иногда могут быть высыпания на коже, напоминающие АтД, в сочетании с интенсивным зудом и лабораторным повышением уровня иммуноглобулина класса Е (IgE), что может свидетельствовать о необходимости смены парадигмы доминирования лишь одного типа Т-воспаления у пациентов с этими заболеваниями.

Перипротезная инфекция суставов является важной социально-экономической проблемой современной ортопедии с частотой рецидивов хронических форм до 23,2–31,5%. Затраты на лечение этого инфекционного осложнения превышают в 2–24 раза расходы на «асептическое» эндопротезирование и характеризуются высоким уровнем инвалидизации и летальности больных. Цель данного обзора — ознакомление врачей различных профилей о существующих особенностях патогенеза, этиологии и лечения перипротезной инфекции, которые существенно отличают ее от других инфекций области хирургического вмешательства. Тяжесть инфекционных осложнений в имплантологии обусловлена подавлением факторов иммунной защиты организма пациента и формированием микробных биопленок. Хирургическое лечение перипротезной инфекции предполагает радикальную хирургическую обработку с сохранением или удалением эндопротеза, резекционную артропластику и артродез сустава. Сегодня в лечении более 80% наблюдений хронической инфекции применяют двухэтапный подход, который позволяет восстановить функцию сустава в среднем через 1,0–1,5 года. Неотъемлемой частью лечения пациентов является большедозная, длительная и комбинированная антибактериальная терапия, позволяющая эффективно бороться с ведущими возбудителями перипротезной инфекции Staphylococcus aureus и S. epidermidis, доля которых составляет 46,5–57,5%. В условиях нарастающей резистентности бактерий к антибиотикам увеличился интерес исследователей к возможностям применения бактериофагов в комплексной терапии инфекции костей и суставов. С учетом многочисленных факторов, влияющих на течение и эффективность комплексного лечения пациентов с перипротезной инфекцией, основной составляющей успеха в настоящее время считают мультидисциплинарный подход. Медико-социальная значимость и высокие финансовые затраты на лечение пациентов с перипротезной инфекцией указывают на необходимость дальнейших исследований и активное внедрение эффективных научных разработок в систему практического здравоохранения.

Широкое распространение туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя — важная проблема общественного здравоохранения. Для лучшего понимания этого явления в статье суммируются современные представления о механизмах формирования устойчивости Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. Особое внимание уделяется механизму приобретенной резистентности, основанному на мутациях в генах, кодирующих мишени противотуберкулезных препаратов, или ферменты, переводящие пролекарство в активную форму, рассматривается влияние этих мутаций на возбудителя. В статье сделан акцент на ведущей роли молекулярно-генетических методов для диагностики лекарственной устойчивости M. tuberculosis и подчеркивается значимость этих методов для предотвращения расширения спектра резистентности возбудителя и профилактики распространения устойчивых клонов в популяции. Сравнение возможностей секвенирования и методов, основанных на ПЦР, позволило заключить, что на современном этапе развития технологий каждый из этих подходов целесообразно использовать для решения конкретных задач: отечественные тесты, основанные на ПЦР, — для ежедневной диагностики, а секвенирование — для фундаментальных исследований в области эволюции M. tuberculosis и эпидемиологического мониторинга. Предложены перспективные направления исследований резистентности M. tuberculosis, которые позволят выработать новые подходы для диагностики и лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя и обеспечить эффективную персонализированную терапию.

Обоснование. Аномалии развития позвоночника относят к наиболее тяжелой патологии осевого скелета. Внутриутробное формирование деформации с последующим ее прогрессированием в процессе роста выступает причиной необходимости хирургического вмешательства. Распространенность пациентов с врожденным сколиозом в общей структуре деформаций позвоночника составляет до 2%. В ряду злокачественности течения заболевания дети с несегментированным стержнем и синостозом ребер представляют собой одну из наиболее неблагоприятных групп пациентов. Цель — провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения детей с врожденным сколиозом при одностороннем боковом нарушении сегментации позвонков и синостозе ребер с применением различных методик. Методы. Работа представляет собой исследование типа «случай–контроль» (III уровень доказательности). Дизайн работы представляет собой моноцентровое когортное ретро- и проспективное исследование. Проанализированы результаты хирургического лечения пациентов в период с 2010 по 2020 г. В исследование включено 45 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с диагнозом «врожденный сколиоз» при одностороннем боковом нарушении сегментации тел позвонков и синостозе ребер. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от примененного метода хирургического лечения. В первой группе (n = 24) пациентам выполнена расширяющая торакопластика с имплантацией индивидуального реберного/реберно-позвоночного дистрактора, во второй группе (n = 21) пациентам было выполнено хирургическое вмешательство на позвоночнике в объеме вертебротомии на вершине искривления и с коррекцией деформации многоопорной спинальной системой. В анализ результатов включали данные медицинской документации, а также МСКТ, рентгенограмм, импульсной осциллометрии. Результаты. Me (медиана) сколиоза до лечения у пациентов первой группы 58,5; IQR = 19,75; после лечения — Me = 40,0; IQR = 20,0. Ме кифоза до операции — 22; IQR = 4,5; после операции — Me = 26,0; IQR = 4,0. Во второй группе Me сколиоза до лечения — 58,0; IQR = 3,0; после лечения — Me = 20,0; IQR = 6,0. Ме кифоза до операции — 22; IQR = 2,0; после операции — Me =28,0; IQR = 4,0. При сравнении данных МСКТ у пациентов первой группы отмечалось увеличение объема легочной ткани на 21% исходного объема легких, во второй группе увеличение составило 27%. Анализ показателей функции внешнего дыхания демонстрирует улучшение показателей реактивного компонента на 21,1%, частотной зависимости резистивного компонента — на 46,4%, резистивного компонента — на 50% у пациентов первой группы, во второй группе отмечается улучшение показателей реактивного компонента на 21,1%, резистивного компонента — на 50,9% и частотной зависимости реактивного компонента — на 46,7%. Заключение. Выполнение корригирующего вмешательства на позвоночнике в раннем возрасте позволяет добиться эффективной коррекции деформации, отмечаются схожие изменения со стороны как объема легких, так и функционального состояния дыхательной системы за счет опосредованной коррекции формы грудной клетки.

4 сентября 2023 г. исполнилось 75 лет крупнейшему ученому, клиницисту и новатору, талантливому педагогу в области ревматологии, выдающемуся организатору здравоохранения, научному руководителю ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», заслуженному деятелю науки Российской Федерации, академику РАН Евгению Львовичу Насонову.