Том 76, № 3 (2021)

Преэклампсия – это клинически неблагоприятный исход беременности, определяющий основные показатели материнской и/ или перинатальной заболеваемости и смертности. Согласно современным представлениям, центральная роль в развитии преэклампсии принадлежит плаценте, при этом межклеточные и межвезикулярные коммуникации с участием экстраклеточных везикул (extracellular vesicles, EVs) инициируют целый каскад различных биологических эффектов, определяя механизмы онтогенеза гестационного процесса в норме и патологии. Экстраклеточные везикулы (EVs) при преэклампсии вырабатываются как синцитиотрофобластом, так и материнским организмом — клетками кровеносной (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) и сердечно-сосудистой (эндотелий сосудов, гладкомышечная мускулатура) систем. Изменения концентрации этих EVs в плазме крови, могут способствовать реализации преэклампсии, усиливая провоспалительные и прокоагулянтные состояния, свойственные процессу гестации. В настоящем обзоре основное внимание уделяется имеющейся в свободном доступе информации о возможных взаимодействиях между EVs плацентарного и материнского происхождения, а также о влиянии EVs различного происхождения на гемостатический баланс. Понимание вклада EVs в развитие преэклампсии может способствовать углублению знаний о ее патогенезе и определить диагностическую и прогностическую значимость экстраклеточных везикул в качестве биомаркеров.

Метотрексат является высокоэффективным препаратом для системного лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза, однако токсичность препарата может ограничивать его применение. Токсическое действие метотрексата отмечается в среднем у 28,3٪ пациентов. Возникновение нежелательных лекарственных реакций в некоторых случаях приводит к необходимости отмены препарата, что может сопровождаться обострением заболевания. В обзоре представлены современные данные литературы по вопросам безопасности терапии метотрексатом: описаны молекулярные механизмы действия препарата и новые данные о его противовоспалительной активности, позволяющие объяснить патогенез ряда нежелательных лекарственных реакций, обсуждаются особенности влияния фармакокинетики и фармакодинамики препарата на его токсическое действие, обобщены результаты исследований структуры и механизмов развития нежелательных лекарственных реакций при терапии метотрексатом, описаны ситуации, в которых необходимо проявлять настороженность при назначении метотексата, приведены актуальные подходы к мониторингу его токсического действия, представлены терапевтические подходы к уменьшению риска метотрексат-индуцированной токсичности, а также проанализированы возможные пути прогнозирования риска развития нежелательных лекарственных реакций при терапии метотрексатом с учетом фармакогенетического тестирования, позволяющие подойти к терапии псориаза с позиции персонализированной медицины.

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) — вирусная инфекция, при тяжелом течении приводящая к развитию цитокинового шторма, системного воспалительного ответа, коагулопатии. В отличие от других сепсис-ассоциированных состояний диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ковид-ассоциированная коагулопатия реализуется преимущественно в тромбозы. Исследователи во всем мире в настоящее время разрабатывают адекватные подходы к диагностике, мониторингу и антикоагулянтной терапии для безопасного и эффективного ведения пациентов с тяжелыми формами COVID-19. Необходимость разработки лабораторного мониторинга обусловлена тем, что у 20% пациентов имеются выраженные изменения показателей гемостаза, при этом у пациентов с тяжелой формой заболевания они присутствуют в 100% случаев. При летальных исходах COVID-19 отмечается выраженное повышение концентрации D-димера и продуктов деградации фибриногена. Таким образом, степень выраженности нарушений гемостаза имеет важное прогностическое значение. Антикоагулянтная терапия внесена в перечень всех рекомендаций как эффективное средство снижения летальности от COVID-19. По-прежнему открытым остаются вопросы рекомендуемых групп и доз антикоагулянтных препаратов. Подход к выбору антикоагулянта должен быть основан не только на факторах риска, особенностях течения заболевания, анамнеза, а также на пожеланиях пациента при длительной терапии на постгоспитальном этапе.

Представлен первый русскоязычный обзор основных публикаций, посвященных возможностям и перспективам оценки нового ЭКГ-параметра — фрагментации QRS-комплексов (fQRS) — у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца. Приводятся диагностические критерии fQRS, освещаются результаты сравнительного и корреляционного анализа fQRS с ключевыми электрокардиографическими (патологические зубцы Q), эхокардиографическими и ангиографическими параметрами, подчеркивается негативное прогностическое значение показателя при стабильной ишемической болезни сердца и в случае развития острого инфаркта миокарда. Наличие fQRS в целом ассоциируется с осложненным течением ИБС, высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий, повторных сердечно-сосудистых катастроф, ростом общей и сердечно-сосудистой смертности как в краткосрочной перспективе, так и в отдаленном периоде. Авторы считают необходимым обратить внимание на перспективность внедрения метода оценки fQRS в реальную клиническую практику. Определение показателя проводится на основании стандартной ЭКГ, что не требует дополнительных материальных ресурсов и оборудования и в то же время позволяет улучшить неинвазивную диагностику и стратификацию риска у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий на амбулаторном и стационарном этапах.

Обоснование. По сравнению с эналаприлом сакубитрил/валсартан снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и количество госпитализаций при сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Эти преимущества могут быть связаны с влиянием на гемодинамику и ремоделирование сердца. Цель исследования — определить, какое влияние оказывает сакубитрил/валсартан на ригидность аорты и ремоделирование сердца по сравнению с эналаприлом при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Методы. В данном длительном исследовании в амбулаторно-поликлинических условиях 100 пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса получали сакубитрил/валсартан или эналаприл. Первичной конечной точкой было изменение артериального импеданса (характеристики ригидности аорты) в течение 12-месячного наблюдения. Вторичные конечные точки включали изменения N-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-проBNP), фракции выброса, индекса объема левого предсердия, индекса E/e’, индексов конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка, индекса левожелудочково-артериального сопряжения (Ea/Ees). Результаты. В течение 12 мес наблюдения у 100 пациентов выявлены существенные различия между группами в отношении изменений артериального импеданса, который снизился с 224,0 до 207,9 дин × с/см⁵ в группе сакубитрил/валсартана и увеличился с 213,5 до 214,1 дин × с/см⁵ в группе эналаприла (разница между группами: –9,3 дин × с/см⁵; 95%-й ДИ: от –16,9 до 12,8 дин × с/см⁵; p = 0,69). Также наблюдались межгрупповые различия в изменении фракции выброса левого желудочка и индекса Ea/Ees. Уровень NT-проBNP, индекс конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка, индекс объема левого предсердия, индекс E/e’ были снижены в группе сакубитрил/валсартана. Заключение. Лечение сакубитрил/валсартаном по сравнению с эналаприлом привело к значительному снижению ригидности аорты при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.

Дисферлинопатии относятся к фенотипически гетерогенной группе нервно-мышечных заболеваний, причиной которых являются мутации в гене DYSF, вследствие которых нарушается экспрессия белка дисферлина в клетках скелетной мышечной ткани человека. Патологии носят аутосомно-рецессивный характер наследования, распространенность составляет 1:200 000. К дисферлинопатиям относятся такие заболевания, как миопатия Миоши с первичным поражением дистальных фрагментов нижних конечностей и поясно-конечностная мышечная дистрофия типа 2Б с первичным поражением проксимальных фрагментов и нижних, и верхних конечностей, а также дистальная миопатия переднего ложа голени (ДМПЛГ). На сегодняшний день существуют различные патогенетические и симптоматические способы терапии наследственных мышечных дистрофий, однако очень мало зарегистрированных препаратов для этиологического лечения этих заболеваний. В настоящем обзоре рассмотрены основные современные методы генной терапии, которые могут быть применены в целях лечения дисферлинопатий, такие как прохождение стоп-кодона, пропуск экзонов, оверэкспрессия других генов, перенос гена, сплайсосомо-опосредованный транссплайсинг, а также описаны последние экспериментальные исследования с использованием этих методов. В заключение экзон-скиппинг и транс-сплайсинг выделены как наиболее оптимальные подходы в терапии миодистрофий, в частности дисферлинопатий.

Обоснование. Несмотря на стремительное развитие онкологии, проблема хирургического лечения местнораспространенных опухолей придаточных пазух и полости носа не утратила своей актуальности. До настоящего времени представляются необходимыми поиск и разработка путей совершенствования хирургических подходов, в том числе с использованием современных методов эндоваскулярных воздействий. Цель исследования — разработка и оценка эффективности инновационного подхода к хирургическому лечению злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием суперселективной внутриартериальной эмболизации в качестве подготовительного этапа. Методы. Основу исследования составили результаты лечения 52 пациентов со злокачественными опухолями полости носа и придаточных пазух. Основная группа включала 21 пациента, в лечении которых был применен разработанный нами подход с проведением предоперационной суперселективной внутриартериальной эмболизации в качестве подготовительного этапа хирургического лечения. Группа контроля объединила 31 пациента, прооперированных согласно стандартному подходу — с выполнением на первом этапе традиционной перевязки наружной сонной артерии. Первичной конечной точкой исследования являлось определение объема интраоперационной кровопотери. С этой целью нами использовался гравиметрический метод. Для изучения проявлений постэмболизационного синдрома оценивалась интенсивность болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы, проводилась термометрия. Результаты. У пациентов основной группы объем интраоперационной кровопотери варьировал от 100 до 400 мл, составив в среднем 231,9±100,58 мл. В контрольной группе объем кровопотери во время операции колебался от 300 до 1000 мл, составив в среднем 630,97±190,23 мл. Анализ полученных данных убедительно доказал эффективность использования разработанного подхода к хирургическому лечению местнораспространенных опухолей полости носа и придаточных пазух, применение которого позволило статистически достоверно уменьшить степень интраоперационной кровопотери (р < 0,005). Заключение. Разработанный нами подход к лечению злокачественных опухолей придаточных пазух и полости носа способствовал оптимизации результатов хирургического лечения, позволил добиться статистически достоверного уменьшения объем интраоперационной кровопотери по сравнению с традиционно используемой перевязкой наружной сонной артерии с 630,97±190,23 до 231,9±100,58 мл (р < 0,005) при минимальных проявлениях постэмболизационного синдрома.

Обоснование. Одним из приоритетных направлений в улучшении качества лечебно-профилактических мероприятий у взрослого населения с различными патологиями является вакцинация против пневмококковой инфекции. Эффективность вакцинации находится в прямой зависимости от способности индивидуума к формированию адекватного специфического иммунитета. Цель исследования — оценить уровень поствакцинальных антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у взрослых больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после введения 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (ПКВ13). Методы. Методом ИФА проведено определение уровня IgG-антител к 12 капсульным полисахаридам (КПС) серотипов 1, 3, 4, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F S. pneumoniae, входящим в состав ПКВ13, и 2 серотипам (9N, 15В), не входящим в него, с использованием исследовательских тест-систем, разработанных на базе ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова». Группы взрослых больных — 32 пациента, страдающих БА, и 33 пациента с ХОБЛ, которые получали основное лечение согласно принятым международным стандартам. Группа сравнения — 20 здоровых, не имеющих сопутствующих заболеваний. У больных вакцинация проводилась вне острого периода заболевания с использованием ПКВ13. Результаты. Вакцинация ПКВ13 пациентов с БА и ХОБЛ не приводит к развитию обострений основного заболевания, при этом редко могут развиться необычные явления в поствакцинальном периоде, предусмотренные инструкцией к препарату. Сравнительный анализ изменений уровней поствакцинальных антител, проведенный через 6 нед, относительно исходного уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у взрослых больных и здоровых привитых ПКВ13 показал одинаковое нарастание специфических антител к 12 серотипам пневмококка. Различие выявлено только в отношении IgG-антител к смеси полисахаридов, входящих в состав вакцины ПКВ13, которые у пациентов с БА и ХОБЛ в поствакцинальном периоде регистрировались в более высоких титрах (p < 0,001), чем у здоровых лиц. Заключение. Вакцинация ПКВ13 больных с БА и ХОБЛ безопасна и сопровождается синтезом IgG-антител к капсульным полисахаридам серотипов S. pneumoniae.

Представлена рецензия на книгу Ф.И. Ершова «История вирусологии от Д.И. Ивановского до наших дней» издательства ГЭОТАР-Медиа, 2020 года