Innovative Approach to Surgical Treatment for Locally Advanced Cancer of Paranasal Sinus and Nasal Cavity

Full Text

Обоснование

Злокачественные новообразования околоносовых пазух и слизистой оболочки полости носа составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей [1]. Наиболее часто (в 60–65% случаев) патологический процесс локализуется в верхнечелюстной пазухе. Реже поражаются решетчатый лабиринт (20–25%), полость носа (12–15%). В лобной и основной пазухах злокачественные новообразования развиваются крайне редко [2].

Опухоли данной локализации длительное время развиваются бессимптомно и диагностируются уже в запущенной стадии опухолевого процесса. Именно трудности ранней диагностики, длительный период бессимптомного течения, склонность к инфильтративному росту обусловливают тот факт, что 75–90% больных со злокачественными образованиями верхней челюсти поступают на лечение к онкологу с местнораспространенным опухолевым процессом, соответствующим III–IV стадиям заболевания. Вследствие анатомических особенностей верхней челюсти опухоль, распространяясь в том числе и через естественные отверстия, рано и быстро поражает смежные области.

В основе современной стратегии лечения местнорас-пространенных опухолей синоназальной области лежит междисциплинарный подход, включающий в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию. Результаты крупных рандомизированных исследований подтверждают эффективность и целесообразность такого лечения [3, 4]. Комбинация лучевого воздействия и оперативного вмешательства обеспечивает пятилетнюю выживаемость у пациентов с III стадией опухолевого процесса в 35–59% случаев, у больных с IV стадией — в 18–27%. Определяющим прогностическим фактором при этом является степень радикальности проведенной операции. Операции в этом случае носят расширенный характер, сопровождаясь обильным кровотечением в процессе удаления опухоли. Вместе с тем в настоящее время в различных областях медицины активно используются эндоваскулярные вмешательства [5–7]. Рентгеноэндоваскулярная хирургия представляет собой один из наиболее перспективных и динамически развивающихся разделов современной медицины, в основе которой лежат различные способы механического или фармацевтического воздействия на сосуды, участвующие в кровоснабжении пораженных органов организма человека, чем и обеспечивается необходимый лечебный эффект. При этом благодаря техническому прогрессу в медицинской промышленности, разрабатывающей новые технические устройства для внутрисосудистого применения, расширяется и разнообразие рентгенэндоваскулярных вмешательств. Ряд авторов сообщает об успешном их применении в лечении опухолей органов головы и шеи [8–10]. Таким образом, лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух до настоящего времени является актуальной задачей клинической онкологии, вместе с тем успехи, достигнутые в смежных областях медицины, позволяют считать актуальной разработку нового направления хирургического лечения опухолей данной локализации на основе междисциплинарного взаимодействия.

Цель исследования — разработка и оценка эффективности инновационного подхода к хирургическому лечению злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием суперселективной внутриартериальной эмболизации в качестве подготовительного этапа.

Методы

Дизайн исследования

Данное исследование является проспективным одноцентровым. Была сформирована основная группа больных, а с целью контроля эффективности разработанного подхода и целесообразности его использования создана контрольная группа больных, прооперированных ранее по стандартному варианту. Группы исследования сформированы на основании идентичного клинического диагноза.

Критерии соответствия

С целью формирования однородных групп исследования были определены критерии включения, невключения и исключения из исследования.

Критерии включения:

• пациенты в возрасте 18 лет и старше;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании;
• патоморфологически подтвержденный местнораспространенный рак околоносовых пазух и полости носа (T3N0M0, T4N0M0);
• отсутствие в анамнезе лечения по поводу рака околоносовых пазух и полости носа;
• уровень креатинина в плазме крови < 180 мкмоль/л, АЛТ, ACT < 70 ед/л, уровень общего билирубина < 30 мкмоль/л, гематологические показатели: количество лейкоцитов > 3000/мкл, тромбоцитов — > 120000/ мкл, концентрация гемоглобина > 8 г/дл.;
• функциональный статус по шкале ECOG ≤1;
• отсутствие неподдающихся лечебному контролю сопутствующих заболеваний;
• способность пациента выполнять процедуры и предоставить письменное информированное согласие в соответствии с местным законодательством.

Критерии невключения:

• несоответствие вышеперечисленным критериям включения;
• аллергические реакции к используемым фармакологическим препаратам;
• метастатическое поражение лимфатических узлов;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и в данное время (инфаркт миокарда, гипертония, инсульт, флеботромбоз, коронарная недостаточность и др.);
• выраженное нарушение функции печени (превышение уровня трансаминаз выше предела, указанного в критериях включения);
• клинически значимая патология почек (билатеральный стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии в единственной почке, пациенты, перенесшие трансплантацию почки, повышение уровня креатинина выше верхнего предела, указанного в критериях включения);
• психические заболевания, препятствующие пониманию пациентом плана лечения;
• любое клиническое состояние, которое, по мнению врача, не позволит безопасно выполнять протокол исследования.

Критерии исключения:

• отзыв информированного согласия;
• по решению врача — при невозможности продолжать исследования без риска для пациента.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России.

Продолжительность исследования

Проспективное исследование проводилось с января 2018 по апрель 2020 г.

Описание медицинского вмешательства

В асептических условиях в рентгеноперационной под местной анестезией выполняли пункцию бедренной артерии в типичном месте. Катетеризировали бедренную артерию по Сельдингеру. Диагностический катетер последовательно проводили через интрадюсер в наружную, общую подвздошные артерии, брюшную, грудную аорту. На гидрофильном проводнике катетеризировали общую сонную артерию. Суперселективно устанавливали катетер, через который выполнялось контрастирование артерий области поражения. Затем выполняли обзорную артериографию с идентификацией сосудов, крово-снабжающих область опухоли. После чего, основываясь на полученных данных, производили суперселективную катетеризацию артерий, непосредственно участвующих в кровоснабжении опухоли. Через установленный катетер интраартериально вводили эмболизирующие агенты (эмболизационные гранулы, эмболизационные спирали). По окончании рентгенэндоваскулярного вмешательства выполняли контрольную ангиографию. По завершении исследования катетер вместе с интродюсером удаляли. Осуществляли гемостаз в месте пункции. Накладывали асептическую давящую повязку. Далее, через сутки после эмболизации, выполняли радикальное хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухолевого процесса.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, пациенты получали обезболивающие препараты.

Исходы исследования

Основной исход исследования — оценка объема интраоперационной кровопотери (определение по гравиметрическому методу).

Дополнительные исходы исследования — частота и степень выраженности постэмболизационного синдрома.

Анализ в подгруппах

Проанализированы результаты лечения пациентов в основной и контрольной группах. Основную группу составил 21 пациент, прооперированные с предварительно проведенной суперселективной артериальной эмболизацией. Контрольная группа объединила 31 больного, хирургическое лечение у которых было проведено по стандартному подходу с предварительной перевязкой наружной сонной артерии.

Методы регистрации исходов

Для оценки объема интраоперационной кровопотери нами использовался гравиметрический метод. Определялся вес сухих марлевых салфеток, шариков, халатов и простыней до и после окончания операции. Затем вычисляли разницу веса и суммировали с объемом крови, находившейся в банке электроотсасывателя после завершения хирургического вмешательства.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась при помощи визуально-аналоговой шкалы. Шкала предлагалась пациенту, и он сам отмечал на ней степень своих болевых ощущений. Интервал 0–1 соответствовал практически полному отсутствию болей. Незначительные, периодические боли отмечались пациентом в интервале 1–2. Увеличение интенсивности болевого синдрома отражали бóльшие числовые значения. Сильные, нестерпимые боли соответствовали интервалу 9–10. Это позволило нам количественно оценивать выраженность болевого синдрома и его динамику в процессе лечения.

Термометрию выполняли по общепринятой методике.

Этическая экспертиза

Протокол № 1/1 заседания этического комитета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России от 12 января 2018 г.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка данных производилась с использованием персонального компьютера с операционной системой Windows 7 при помощи программы TIBCO Statistics v. 13.3. Обработка данных и текста с его редактированием и форматированием осуществлялась на базе приложения MS Offise 2010 с использованием программ Word и Excel. Клинические результаты были статистически обработаны с использованием t-критерия Стьюдента, различия считались достоверными при р < 0,05. Количественная характеристика наблюдаемых явлений в отдельных случаях представлялась в виде относительной величины (%).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди исследуемых больных преобладали лица мужского пола, составившие 73,01%. Возраст пациентов варьировал от 34 до 76 лет. Наибольшее количество больных составляли возрастные группы 51–60 и 61–70 лет (26,9 и 36,5%).

У всех больных диагностирован местнораспространенный рак полости носа и придаточных пазух носа. В связи с тем что в ряде случаев опухоль занимала несколько анатомических областей и определить исходную локализацию первичной опухоли не представлялось возможным, мы принимали наиболее пораженную зону за первичную локализацию опухолевого процесса. Наиболее часто опухоль локализовалась в верхнечелюстной пазухе — у 37 (71,2%) человек. Поражение решетчатого лабиринта отмечено у 11 (21,1%) больных. Обширное поражение полости носа диагностировано у 4 (7,7%) пациентов. У всех больных злокачественные новообразования придаточных пазух и полости носа были верифицированы посредством биопсии с последующим морфологическим анализом.

Среди исследуемого контингента больных ведущее место занимали пациенты с плоскоклеточным раком — 42 (80,8%), аденокарцинома диагностирована у 10 (19,2%) больных. Всем больным до операции для определения распространенности опухолевого процесса выполнялась спиральная компьютерная томография на рентгеновском субсекундном спиральном компьютерном томографе фирмы TOSHIBA ASTEON VR с рабочей станцией VITREA-2. Для оценки и интерпретации полученных данных использовали цифровые фильтры. С целью выявления регионарного метастазирования проводили сонографические исследования на ультразвуковом сканере HDI 1500 (ATL/USA) в режиме триплексного цветового доплеровского картирования с энергетическим кодированием при стандартизированных параметрах настройки аппарата. Использовали аппараты Invizor ID (USA) и Logic 400 MD (USA). Распространенность опухолевого процесса в объеме Т₃N₀M₀ стадии была установлена у 11 (21,2%) больных, Т₄N₀M₀ — у 41 (78,8%) пациента. В клинической картине заболевания превалировало нарушение носового дыхания — у 47 (90,4%) пациентов, выделения из полости носа — у 43 (82,7%) больных, периодические носовые кровотечения — в 27 (51,9%) случаях. Боли в области верхней челюсти отмечали 12 (23,1%) больных. У 5 (9,6%) больных первым симптомом заболевания явилось слезотечение, обусловленное обтурацией опухолевыми массами носослезного канала. Нередко отмечалось сочетание нескольких симптомов у одного пациента.

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса и морфологическому типу опухоли. Показанием к проведению хирургического лечения у всех больных явилось наличие местнораспространенной злокачественной опухоли придаточных пазух и полости носа.

Основные результаты исследования

Основным фактором, определяющим целесообразность использования разработанного подхода к лечению местнораспространенных злокачественных опухолей придаточных пазух и полости носа, являлся объем кровопотери в процессе операции.

У пациентов основной группы, хирургическое лечение которым было проведено после предварительно выполненной суперселективной химиоэмболизации сосудов, объем операционной кровопотери колебался от 100 до 400 мл, составив в среднем 231,9±100,58 мл (рис. 1).

 

Рис. 1. Объем операционной кровопотери у пациентов основной группы (n = 21)

 

У пациентов контрольной группы, хирургическое лечение которым было проведено по стандартной методике после предварительно выполненной перевязки наружной сонной артерии, объем операционной кровопотери колебался от 300 до 1000 мл, составив в среднем 630,97±190,23 мл (рис. 2).

 

Рис. 2. Объем операционной кровопотери у пациентов контрольной группы (n = 31)

 

Анализ полученных результатов убедительно продемонстрировал эффективность предлагаемого подхода. Выполнение суперселективной эмболизации сосудов в качестве подготовительного этапа к хирургическому лечению пациентов со злокачественными новообразованиями придаточных пазух и полости носа позволило значительно (более чем в 2,5 раза) уменьшить объем интраоперационной кровопотери (р < 0,005).

Дополнительные результаты исследования

Одним из значимых проявлений постэмболизационного синдрома является появление или усиление болей на фоне повышения температуры тела. Для максимального нивелирования этих эффектов мы тщательно подошли к выбору интервала между подготовительным этапом и собственно операцией. Основываясь на длительности фаз ишемии и развития некроза, с одной стороны, и на исследованиях, свидетельствующих о сроках образования тромбов в просвете сосудов, с другой, мы пришли к выводу, что интервал в 24 ч между проведением суперселективной эмболизации и хирургическим вмешательством наиболее обоснован и оптимален. У 18 (85,7%) пациентов после перенесенной суперселективной эмболизации артерий сохранялась нормальная температура тела, в 3 случаях (14,3%) температура тела повысилась до 37,1–37,5 °С к концу первых суток после вмешательства. По нашему мнению, это явилось начинающейся общей реакцией организма на развитие острой ишемии в тканях опухоли и верхней челюсти. В процессе операции мы удаляли опухоль и окружающие ее ткани, кровоснабжающиеся эмболизированными нами сосудами. Таким образом, удалялась зона потенциального некроза до его развития — в фазу острой ишемии на фоне уже сформировавшихся сгустков крови в просвете эмболизированных сосудов. Мы считаем, что именно выбор оптимального временного интервала позволил максимально нивелировать степень выраженности постэмболизационного синдрома.

В послеоперационном периоде у всех больных основной и контрольной групп отмечалось повышение температуры тела до 37,5–38,5 °С (в среднем 37,9 °С). Статистически достоверных отличий между группами выявлено не было. Длительность гипертермии составила от 2 до 7 сут, в среднем 4 сут. Боли в области верхней челюсти до начала лечения были у 5 (23,8%) пациентов основной группы и 7 контрольной (22,6%). Их интенсивность по визуально-аналоговой шкале составила в основной группе 4,0 балла, в контрольной — 3,5 балла. В течение суток после проведения суперселективной эмболизации их интенсивность у пациентов обеих групп не изменилась. В послеоперационном периоде интенсивность болей уменьшалась с постепенным снижением к 5–7-м сут. Различий по степени выраженности болевого синдрома между группами исследований не выявлено.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Доказана эффективность и целесообразность применения разработанного нами инновационного подхода к хирургическому лечению злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием суперселективной внутриартериальной эмболизации в качестве подготовительного этапа хирургического лечения. Использование временного интервала между предварительным этапом и собственно хирургическим вмешательством позволило практически полностью нивелировать проявления постэмболизационного синдрома.

Обсуждение основного результата исследования

Ключевым моментом противоопухолевого лечения злокачественных новообразований придаточных пазух и полости носа является проведение радикальной операции. Именно радикальность хирургического вмешательства — важнейший фактор, предопределяющий прогноз и развитие заболевания. Вместе с тем в связи с обильным кровоснабжением в области головы и шеи, высокой интенсивностью кровотока в оперируемых зонах операция сопровождается значительным кровотечением. С одной стороны, кровопотеря негативным образом сказывается на общем состоянии пациента, течении послеоперационного периода и реабилитации, с другой — интраоперационное кровотечение ухудшает визуальный контроль границ удаляемого образования, что особенно актуально в условиях сложного анатомического рельефа.

В нашем исследовании мы предложили инновационный подход к решению этих проблем, основанный на достижениях эндоваскулярной хирургии. Проведение суперселективной артериальной эмболизации позволило нивелировать недостатки традиционной перевязки наружной сонной артерии, такие как:

• инвазивный характер операции;
• дополнительная операционная травма мягких тканей шеи с наличием послеоперационного рубца в эстетически значимой зоне;
• непрогнозируемая эффективность уменьшения кровоснабжения в связи с обилием анастомозов и коллатералей в области головы и шеи.

Преимущества разработанного нами подхода к хирургическому лечению злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием суперселективной внутриартериальной эмболизации в качестве подготовительного этапа хирургического лечения очевидны, в частности:

• достигается прекращение кровотока не только в основной артерии, кровоснабжающей зону опухолевого поражения, но и во всех «целевых» сосудах, выявленных в процессе ангиографического исследования;
• предоперационная окклюзия сосудов удаляемой опухоли позволяет добиться сокращения объема операционной кровопотери и улучшения визуального контроля операционного поля в процессе удаления опухоли;
• проведение предварительной ангиографии дает возможность получить исчерпывающую информацию о распространении злокачественного процесса и наметить четкий план операции и выбрать оптимальный доступ.

По нашему мнению, разработка и изучение данного подхода весьма перспективны. За счет проведения суперселективной эмболизации можно не только уменьшить объем интраоперационной кровопотери, улучшив тем самым непосредственные результаты лечения, но и сократить количество рецидивов после окончания специального противоопухолевого лечения местнораспространенных опухолей придаточных пазух и полости носа, поскольку именно сложный анатомический рельеф в области черепа, наличие множества функционально значимых структур в оперируемой зоне, сложность визуализации границ опухоли обусловливают высокий процент рецидивирования злокачественных новообразований.

Представляется чрезвычайно важным соблюдение выбранного нами временного интервала между подготовительным этапом и собственно хирургическим вмешательством. Патогенетически обоснованный временной фактор становится дополнительным профилактически-лечебным воздействием, предотвращающим развитие проявлений постэмболизационного синдрома.

Таким образом, проведение предварительной суперселективной эмболизации может стать перспективным направлением в хирургии местнораспространенных опухолей полости и придаточных пазух носа.

Ограничения исследования

Исследование ограничено длительностью наблюдения за пациентом, которое осуществлялось в период нахождения его в стационаре. В настоящее время пациенты продолжают наблюдаться с целью выявления рецидивов и метастазов злокачественных опухолей придаточных пазух и полости носа.

Заключение

Разработанный нами подход к лечению злокачественный опухолей придаточных пазух и полости носа способствовал оптимизации результатов хирургического лечения, позволил добиться статистически достоверного уменьшения объем интраоперационной кровопотери по сравнению с традиционно используемой перевязкой наружной сонной артерии с 630,97±190,23 до 231,9±100,58 мл (р < 0,005) при минимальных проявлениях постэмболизационного синдрома.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках клинической апробации суперселективной внутриартериальной эмболизаци в лечении больных местно-распространенным раком околоносовых пазух.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. О.И. Кит — концепция и дизайн исследования, подготовка статьи, научное редактирование; И.В. Решетов — концепция и дизайн исследования, подготовка статьи, научное редактирование; М.А. Енгибарян — сбор, анализ, интерпретация данных, обработка материала, подготовка иллюстраций, оформление библиографии.

About the authors

Oleg I. Kit

National Medical Research Centre for Oncology

Email: kit@aaanet.ru
ORCID iD: 0000-0003-3061-6108
SPIN-code: 1728-0329

MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the RAS

Россия, 63, 14th liniya, Rostov on Don, 344029

Igor V. Reshetov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency

Email: reshetoviv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0909-6278
SPIN-code: 3845-6604

MD, PhD, Professor, Academician of the RAS

Россия, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119991; 28, Walnut Boulevard, Moscow

Marina A. Engibaryan

National Medical Research Centre for Oncology

Author for correspondence.
Email: mar457@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7293-2358
SPIN-code: 1764-0276

 MD, PhD

Россия, 63, 14th liniya, Rostov on Don, 344029

References

Supplementary files