Том 75, № 6 (2020)

Целью подготовки обзора является обобщение имеющейся информации о влиянии факторов окружающей среды и микробиома кишечника на возникновение и развитие язвенного колита, роли продуктов метаболизма бактерий в патогенезе этого заболевания. Изучив литературные источники, мы пришли к выводу, что образ жизни в эпоху постиндустриального общества оказывает существенное влияние на микробный пейзаж кишечника и приводит к изменению его разнообразия у больных, страдающих язвенным колитом, в частности к уменьшению числа резидентной флоры с противовоспалительной активностью, синтезирующих короткоцепочечные жирные кислоты, и увеличению числа условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Внутри филумов Firmicutes и Proteobacteria изменяется пропорциональное соотношение. Совокупность факторов агрессии (нарушения состава кишечного микробиома, наличия агрессивных кишечных метаболитов) приводит к нарушению проницаемости слизистой оболочки кишки, снижается ее барьерная функция. Через дефекты слизистой оболочки в более глубокие слои стенки кишки могут проникать пищевые и бактериальные агенты, которые затем стимулируют развитие воспалительных и иммунных реакций.

Толл-подобные рецепторы (TLRs) являются важными участниками врожденных и адаптивных иммунных реакций, вовлеченных в инициацию воспалительного процесса в ответ на стимулирующее влияние эндогенных (аллармины) и экзогенных (патогены вирусов, бактерий, грибов) лигандов. В настоящее время стало очевидным, что не только вирусные и бактериальные инфекции, но и неинфекционные воспалительные заболевания сопровождаются активацией систем воспалительного ответа и развитием хронического воспаления, связанного с нарушениями в регуляции системы TLRs. В связи с этим активно изучается лиганд-независимая активация TLRs, которая происходит с участием липидов. Свои сигнальные функции TLRs реализуют в уникальных микродоменах цитоплазматической мембраны — липидных рафтах, координирующих множество клеточных процессов. Способность к активации TLRs обнаружена для насыщенных жирных кислот (SFAs), как экзогенных, так и эндогенных. С другой стороны, TLRs могут быть ингибированы омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (PUFAs), что способствует блокированию воспалительного процесса. В результате активации TLRs запускается сигнальный каскад, который индуцирует производство активных форм кислорода и азота. Развитие оксидативного стресса сопровождается образованием окисленных форм фосфолипидов (Ox-PLs), которые также индуцируют развитие хронического воспаления. В то же время для Ox-PLs характерна не только провоспалительная, но и противовоспалительная активность, что обусловливает необходимость проведения глубоких исследований их роли в реализации данных процессов. В представленной обзорной статье рассматриваются и обсуждаются механизмы, с помощью которых SFAs, PUFAs и Ox-PLs модулируют активацию TLRs в липидных рафтах. Проведение научных исследований по детализации этих механизмов будет способствовать разработке стратегии снижения риска хронических заболеваний, которые вызваны воспалительными реакциями, опосредованными TLRs.

Обоснование. В литературе описаны лишь единичные случаи сочетания аритмогенной дисплазии правого желудочка (ПЖ) и некомпактного миокарда левого желудочка (ЛЖ). Цель исследования — изучить генетическую природу, диагностические признаки и клиническое течение сочетания аритмогенной дисплазии ПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ. Методы. 58 пациентов с диагнозом «аритмогенная дисплазия ПЖ» (26 мужчин; средний возраст — 39,1 ± 14,2 года; средний срок наблюдения — 21,5 [6; 60] мес) и 125 пациентов с диагнозом «некомпактный миокард ЛЖ» (74 мужчины; средний возраст — 46,4 ± 15,1 года; средний срок наблюдения — 14 [3; 40] мес). Всем пациентам выполнены ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. МРТ сердца выполнена 53 (91,4%) пациентам с аритмогенной дисплазией ПЖ и 60 (48%) с некомпактным миокардом ЛЖ, МСКТ сердца — 18 (31%) пациентам с аритмогенной дисплазией ПЖ и 89 (71,2%) с некомпактным миокардом ЛЖ. Всем пациентам с сочетанием аритмогенной дисплазии ПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ проведен поиск мутаций с применением панелей генов аритмогенной дисплазии ПЖ (PKP2, DSG2, DSP, DSC2, JUP, TMEM43, TGFB3, PLN, LMNA, DES, CTTNA3, EMD, SCN5A, LDB3, CRYAB, FLNC) и некомпактного миокарда ЛЖ (MYH7, MYBPC3, TAZ, TPM1, LDB3, MYL2, MYL3, ACTC1, TNNT2, TNNI3). Результаты. Сочетание аритмогенной дисплазии ПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ выявлено у 9 больных, что составило 15,5% пациентов в когорте аритмогенной дисплазии ПЖ и 7,2% пациентов в когорте с некомпактным миокардом ЛЖ. Этих пациентов отличают от больных с изолированной аритмогенной дисплазией ПЖ или изолированным некомпактным миокардом ЛЖ агрессивные желудочковые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, устойчивая желудочковая тахикардия с достоверно худшим эффектом антиаритмической терапии, адекватные срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора отмечены у всех больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором). От пациентов с изолированным некомпактным миокардом ЛЖ больных со смешанной кардиомиопатией отличали также увеличение ПЖ по данным эхокардиографии, снижение вольтажа QRS на ЭКГ, наличие АВ-блокады, отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ. Дилатация ЛЖ со снижением его фракции выброса отличала пациентов со смешанной кардиомиопатией от больных с изолированной аритмогенной дисплазией ПЖ. Потенциально патогенные варианты (IV–V классов патогенности) и варианты неясного клинического значения (III класс патогенности) обнаружены как в десмосомных, так и в недесмосомных генах у 78% пациентов, в том числе у 3 (33%) — в гене DSP. Заключение. Сочетание аритмогенной дисплазии ПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ встречается чаще, чем принято считать, может быть обусловлено мутациями как в десмосомных, так и в недесмосомных генах и обладает характерными особенностями, такими как агрессивные, резистентные к терапии желудочковые нарушения ритма, приводящие к адекватным срабатываниям имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, и высокий риск внезапной сердечной смерти.

Головокружение и неустойчивость являются актуальной проблемой в практике невролога, по различным данным около 30% населения обращается к врачам с этими жалобами. Однако патогенетические факторы развития и хронизации данных состояний остаются до конца неизученными. Идет поиск новых факторов патогенеза, в том числе метаболических, изучаются нейрохимические и нейромедиаторные особенности функционирования вестибулярной системы. В настоящее время проведены исследования, выявившие дефицит витамина D при поражении вестибулярного анализатора на различных уровнях, сформулирована гипотеза о взаимосвязи между развитием доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), дефицитом витамина D и остеопорозом. Проведен ряд исследований, показывающих увеличение частоты развития ДППГ у пациентов с остеопорозом/остеопенией, а также значение дефицита витамина D как фактора рецидивирования ДППГ. В настоящее время обсуждается значение дефицита витамина D при широкoм спектре отоневрологических расстройств в связи с его плейотропными иммуномодулирующими эффектами. Важное значение имеет выявление связи эндотелиальной дисфункции и поражения вестибулярной системы. Обсуждается влияние гипергомоцистеинемии на компенсаторные возможности вестибулярной системы.

Глаукома, по данным ВОЗ, является одной из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире и относится к ассоциированным с возрастом заболеваниям. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), псевдоэксфолиативная (ПЭ) глаукома являются наиболее частыми формами глаукомы. Повышение внутриглазного давления (ВГД) является одним из основных факторов риска прогрессии глаукомы. Трабекулярная сеть на протяжении всей жизни выполняет функцию регуляции и поддержания постоянного уровня ВГД. В настоящее время обсуждается роль хронического воспаления, изменений врожденного и приобретенного иммунитета в развитии глаукомы. Водянистая влага (ВВ) содержит цитокины и ростовые факторы, которые выступают важнейшим звеном в процессах межклеточного взаимодействия и продуцируются клетками различных структур глаза как в физиологических условиях, так и при патологических состояниях. Изучение спектра, уровней и соотношения различных медиаторных молекул у пациентов с глаукомой до настоящего времени не имеет систематизированного подхода, полученные данные носят противоречивый характер, что связано с использованием для этого различных биологических жидкостей (сыворотка крови, ВВ, слеза), методов определения, а также вариабельностью исследуемых групп пациентов как по количеству, так и по нозологии. Задача настоящего обзора — систематизация накопленных знаний о роли цитокинов и клеток иммунной системы в патогенезе глаукомы. Исследования в этом направлении позволят не только выявить новые прогностические биомаркеры, но и разработать современные подходы в терапии глаукомы.

Обоснование. Возрастная анатомо-физиологическая незрелость почки и ее структур, свойственная детям первых трех лет жизни, является одной из главных причин погрешностей в объективной дифференциации обструктивной и необструктивной дисфункции верхних мочевых путей. Поэтому закономерен поиск новых подходов к функциональной оценке уродинамики верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях. Цель исследования — на основе неинвазивного метода диуретической пиелографии определить особенности нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей грудного и раннего возраста с врожденным гидронефрозом. Методы. Изучены результаты (ДУПГ) 55 пациентов в возрасте 3–36 мес с односторонним гидронефрозом I– III степеней, разделенных по группам в соответствии с вариантом нарушения уродинамики верхних мочевых путей (обструктивный, обструктивно-гипертензионный и дезадаптивный), установленными по параметрам ДУПГ (транзиторный коэффициент пиелоуретерального сегмента (К_pus), коэффициенты постфуросемидовой адаптации (К_а) и эффективности опорожнения (К_о) лоханки). Полученные данные сопоставлены с заключениями морфометрических исследований лоханки и пиелоуретерального сегмента (ПУС) оперированных 20 детей. Результаты. Обструктивно-гипертензионный вариант уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) диагностирован у 18 пациентов, обструктивный — у 20, дезадаптационный — у 17. Выраженность дисфункции лоханки (по К_а и К_о) в большинстве случаев не соответствовала степени обструкции ПУС (K_pus). Меж- и внутригрупповая вариабельность в значениях коэффициентов ДУПГ подтверждена результатами морфометрических исследований ПУС и лоханки. Выявлено соответствие структурных изменений лоханки/ПУС их параметрам по ДУПГ. На основе полученных результатов разработан уродинамический показатель количественной оценки функциональной недостаточности верхних мочевых путей, основанный на балльной градации каждого коэффициента ДУПГ (от 0 до 4 баллов) в соответствии с его отклонением от референсных значений. Итоговый показатель выражается суммой баллов (СБ) по каждому коэффициенту (К_а, К_о, K_pus). При СБ менее 3 — легкая, 4–6 — умеренная, 7–9 — выраженная и 10–12 — тяжелая степень нарушения уродинамики. Степень нарушения уродинамики у 88% детей (n = 15) с дезадаптационным вариантом ДУПГ соответствовала легкой, у 75% пациентов (n = 14) с обструктивно-гипертензионным вариантом — выраженной (50%) и тяжелой (25%). У 65% больных (n = 13) с обструктивным вариантом преобладала умеренная степень дисфункции верхних мочевых путей. Заключение. У детей первых трех лет жизни с гидронефротической трансформацией нарушения уродинамики верхних мочевых путей характеризуются выраженной гетерогенностью дисфункциональных расстройств лоханки, во многом определяющихся не выраженностью обструкции ПУС мочеточника, а первичной структурной организацией ее стенки. Тяжесть нарушения уродинамики может быть определена по комплексной балльной оценке трех составляющих коэффициентов ДУПГ, которая в целом характеризует общий уровень функциональных возможностей ВМП по характеру адаптационных реакций лоханки и ПУС на введение диуретика.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита остаются малоизученными, несмотря на большое число исследований, посвященных этому вопросу. В данном обзоре мы выдвигаем гипотезу, согласно которой развитие ревматоидного артрита связано с генетически детерминированными изменениями в ландшафте презентации аутоантигенов, на которые накладывается изменение репертуаров TCR эффекторных и регуляторных клеток вследствие процесса гомеостатической пролиферации. Мы предполагаем, что в результате этого процесса происходит качественное изменение клональной организации популяций эффекторных и регуляторных лимфоцитов, которое приводит к нарушению иммунного равновесия. Другими словами, возникает состояние, когда существуют аутореактивные клоны, для подавления которых нет специфических клонов T-регуляторных клеток. Если такие аутореактивные клоны имеют специфичность TCR к антигенным детерминантам, презентация которых усиливается в результате SNP мутаций в генах MHC, то происходит активация адаптивного иммунитета и развивается аутоиммунный процесс. По-видимому, терапия, основанная на специфической делеции аутореактивных клонов эффекторных клеток или на восполнении клонов T-регуляторных клеток с помощью технологий CAR-T-лимфоцитов, является перспективным подходом персонифицированной медицины.

Заболевания щитовидной железы, в том числе аутоиммунного генеза, и сахарный диабет являются двумя наиболее распространенными эндокринными нарушениями, встречающимися в клинической практике. Данные патологии оказывают взаимное влияние друг на друга. С одной стороны, гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции углеводного обмена: избыточная продукция тиреоидных гормонов ассоциирована с гипергликемией, в то время как при гипотиреозе наблюдается сниженный уровень продукции глюкозы печенью. С другой стороны, нарушение в гомеостазе глюкозы воздействует на функциональное состояние щитовидной железы: в органе развиваются дистрофические, склеротические и атрофические процессы, что представляет собой проявление диабетической микроангиопатии. Данная статья демонстрирует необходимость учета взаимного влияния патологий для оптимального лечения этих состояний.