The Rating System of Urodynamics Upper Urinary Tract in Children under Three Years Old with Congenital Hydronephrosis

Full Text

Обоснование

Врожденный гидронефроз характеризуется нарушением оттока мочи из почечной лоханки в мочеточник с последующим расширением чашечно-лоханочной системы и потенциальным повреждением паренхимы почки. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) является наиболее частой причиной неонатального гидронефроза и развивается вследствие эмбриональных нарушений формирования тканевых структур ПУС [1].

Гидронефроз может быть связан и с преходящей дисфункцией почечной лоханки/мочеточника вследствие задержки и гетерохронности созревания их тканей, незрелости вегетативного обеспечения [2] или с первичной аномалией гладких миоцитов лоханки при хорошей проходимости ПУС, что в обоих случаях приводит к дискоординации перистальтики и нарушению опорожнения полостной системы почки [3, 4]. Большинство случаев функционального гидронефроза не требуют лечения, он спонтанно разрешается в течение первых лет жизни [5, 6].

Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных изучению патогенетических механизмов и диагностических критериев данной патологии, вопрос дифференциации необструктивного гидронефроза и истинной обструкции ПУС по-прежнему остается актуальным [7].

В настоящее время для верификации генеза расстройства мочевыведения (обструктивный, необструктивный) у детей и взрослых используется несколько функциональных методов с/без проведения пробы с фуросемидом: динамическая ренография [8] и пиелоэхография [9], диуретическая экскреторная урография [10], функциональная магнитно-резонансная томография [11].

Эндоскопические методы исследования функционального состояния лоханки и ПУС при гидронефрозе, такие как перфузионный тест Whitaker [12] и пиеломанометрия с перфузионной профилометрией прилоханочного отдела мочеточника [13], представляющие объективные данные об эндолюминальном давлении в лоханке/мочеточнике и их сократительной активности, не относятся к широко рекомендуемым из-за инвазивности процедур.

Диуретическая ренография считается лучшим методом диагностики ОПУС. Однако технологии изотопной визуализации недоступны для многих клиник. В таких случаях диуретическая пиелоэхография является основным методом в оценке обструкции мочевых путей. Этот неинвазивный диагностический тест (в сравнении с диуретической ренографией и урографией) имеет чувствительность 93,3% и специфичность 94,8% в дифференциации обструктивного гидронефроза от необструктивного [14].

Протоколы проведения и подходы к анализу результатов диуретической пиелоэхографии (ДУПГ) широко варьируют в разных клиниках. Для выявления функцио-нально значимой обструкции ПУС используются различные количественные параметры постфуросемидового расширения почечной лоханки (в абсолютном или относительном выражении) и временные интервалы возвращения ее размеров к исходным после форсированного диуреза: линейные размеры лоханки (длина, ширина) в продольном [15–17] или поперечном (максимальный переднезадний диа­метр лоханки) скане [9], площадь лоханки при поперечном [18] или продольном [19] сканировании почки, объем лоханки [20].

Для повышения точности диагностической информации этого метода у детей с гидронефрозом для интерпретации результатов ДУПГ применяются технологии компьютерного моделирования уродинамики, основанные на ключевых закономерностях гидродинамики (истечения жидкости) и вариабельности физиологических свойств лоханки и ПУС [19], на использовании объемных и прогнозируемых показателей, характеризующих не только фазу опорожнения, но и фазу наполнения лоханки, а также степень нарушения проходимости прилоханочного отдела мочеточника [21].

Тем не менее значительные трудности и дискуссию вызывает вопрос объективной оценки характера расстройств уродинамики и степени ее выраженности у детей раннего возраста, особенно младше двух лет [22].

Во-первых, как показывает практика, структурно-функциональная незрелость мочевой системы у младенцев может определить погрешности в оценке функции почечной паренхимы и уродинамики при гидронефрозе, привести к гипердиагностике ОПУС или дать ложные отрицательные результаты [20]. Во-вторых, результаты уродинамических исследований не всегда соответствуют степени гидронефротической трансформации (по данным лучевых методов визуализации) и выраженности ОПУС, определяемой интраоперационно [20, 23]. Данные факты обусловливают необходимость поиска новых способов оценки функционального состояния верхних мочевых путей при гидронефрозе, адаптированных к данному возрасту.

Все вышеизложенное определило цель нашего исследования — на основе неинвазивного метода диуретической пиелографии определить особенности нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей грудного и раннего возраста с врожденным гидронефрозом.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено одноцентровое, ретроспективное, когортное исследование с участием пациентов с верифицированным врожденным гидронефрозом.

Критерии соответствия

В исследовании вошла медицинская документация пациентов, содержащая протокол ультразвукового исследования с проведением фуросемидового теста (диуретическая пиелоэхография).

Критерии включения. Дети в возрасте от 3 до 36 мес с односторонним врожденным гидронефрозом I–III степеней по ультразвуковой классификации Общества фетальной урологии (Societyof Fetal Urology, SFU), проходивших обследование в отделении урологии ДКГБ № 9 в период с 2015 по 2020 г.

Критерии исключения. Для исключения ложноположительных результатов диуретической пиелоэхографии в исследование не включались пациенты с тяжелой IV степенью гидронефроза (SFU), анатомо-функциональные характеристики которой (выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы, снижение объема функционирующей паренхимы) могут быть причиной сниженного ответа почки на диуретик, а также дети с аномалиями развития контралатеральной почки и клинико-лабораторными проявлениями инфекции мочевой системы.

Условия проведения

Исследование проведено в урологическом отделении Детской клинической городской больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в 2019 г.

Описание медицинского вмешательства

По данным изученной медицинской документации, всем участникам исследования была выполнена диуретическая пиелоэхография с динамической эховолюмометрией лоханки на фоне форсированного диуреза, создаваемого пероральной водной нагрузкой (из расчета 10 мл/кг) и однократным внутримышечным введением фуросемида (из расчета 0,5 мг/кг, но не более 20 мг).

Исследование проводилось в стандартных условиях: для достижения оптимального постфуросемидного диуреза и предотвращения обезвоживания у младенцев и детей младшего возраста адекватная гидратация достигалась (в зависимости от возраста) приемом внутрь жидкости (молока, воды, сока) за 30 мин до исследования. Дренирование мочевого пузыря катетером не проводилось.

Основной исход исследования

Конечной точкой исследования был расчет показателя суммарной оценки степени нарушения уродинамики лоханки у детей данной возрастной группы, основанный на системе балльных оценок коэффициентов диуретической пиелоэхографии.

Дополнительные исходы исследования

Показатели ультразвукового теста с диуретиком проанализированы в сопоставлении с морфометрическими характеристиками биоптатов лоханки и резецированных ПУС мочеточника (соединительнотканно-мышечный коэффициент (СМК), оптическая плотность структурных компонентов микропрепаратов), полученными во время операции у 20 пациентов исследуемой группы. Показанием к хирургическому лечению послужила обструкция ПУС. Интраоперационно причиной гидронефроза у 12 детей был стеноз прилоханочного отдела мочеточника, у 5 — аберрантные нижнеполярные сосуды, в остальных 3 случаях обструкция ПУС была связана с его фиксированным перегибом.

Методы регистрации исходов

Ультразвуковое исследование почек с диуретической пробой выполняли конвексным датчиком с частотой 5 МГц на аппарате Aloka SSD-5500SV фирмы Hitachi.

ДУПГ с компьютерной интерпретацией результатов обследования и построением графического изображения процесса динамики объемных изменений лоханки во времени проводилась по методике клиники (Бабанин И.Л., 2011)¹. В норме максимальное расширение лоханки происходит на 10-й мин после введения диуретика, возвращение к первоначальным размерам — в течение 20–30 мин. Согласно протоколу ДУПГ, ультразвуковая волюметрия лоханки выполнялась до введения диуретика и через каждые 5 мин после его введения до достижения максимального объема лоханки и на 10-й мин после начала ее опорожнения.

При проведении ДУПГ изучались следующие параметры: V_i — исходный объем лоханки; ∆V₁₀ — объем прироста наполнения лоханки за 10 мин исследования; V_max — максимальный объем лоханки после введения диуретика; ∆V_n — объем прироста наполнения лоханки (разница между V_max и V_i); T_n — время достижения максимального объема лоханки; ∆V_о10 — объем лоханки на 10-й мин опорожнения.

На основе динамики объемных показателей лоханки в зависимости от ее исходного (V_i) и прогнозируемого (V_р) объемов автоматически рассчитываются коэффициенты эффективности опорожнения (К_o) и адаптации (К_а) лоханки к повышенному потоку мочи, транзиторный коэффициент ПУС (К_pus). Коэффициент эффективности опорожнения лоханки (К_о) рассчитывается как отношение объема опорожнения (V_о10) к объему наполнения лоханки (∆V). Коэффициент адаптации лоханки к повышенному потоку мочи (К_а), т.е. отношение объема наполнения лоханки (V_n10) к прогнозируемому объему (V_pn), определяет резервуарную функцию лоханки и является критерием оценки ее функционального состояния. Транзиторный коэффициент ПУС (К_pus), т.е. отношение объема опорожнения лоханки (V_о10) к прогнозируемому объему (V_po), определяет дренажную функцию ПУС и является критерием оценки его проходимости.

По расчетным численным значениям указанных коэффициентов выделяют три основных варианта уродинамики ВМП (обструктивно-гипертензионный, обструктивный и дезадаптационный) в ответ на диуретическую пробу [21].

Для проведения сравнительного анализа результатов ДУПГ у пациентов с разными вариантами строения чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании почек до проведения фуросемидового теста определяли тип лоханки по ее отношению к почечному синусу (внутрипочечный, внепочечный, смешанный).

Этическая экспертиза

Использование методики диуретической пиелоэхографии, включенной в стандарт обследования пациентов с обструктивными уропатиями, одобрено Локальным этическим комитетом (выписка из протокола Экспертного совета по биомедицинской этике ГБУЗ Детская клиническая городская больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы № 19 от 18.01.2018).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft, СШA). Проверка нормальности распределения для количественных показателей проводилась по w-критерию Шапиро−Уилка. При нормальном распределении значения показателей были представлены как М ± SD (среднее ± стандартное отклонение), при отсутствии нормального распределения — в виде Me (медианы) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Результаты для качественных признаков представлены как абсолютное количество в проценте от общего числа. Наличие взаимосвязей между исследуемыми параметрами определяли с помощью расчета рангового коэффициента корреляции Пирсона (r). Статистически значимыми считались различия данных при p < 0,05.

Результаты

Участники исследования

В исследование была включена медицинская документация 55 пациентов (20 девочек, 35 мальчиков) в возрасте от 3 до 36 мес с односторонним гидронефрозом I–III степеней по классификации SFU в модификации Onen [24]. В возрасте до 6 мес было 14 детей, 6–12 мес — 20, 12–24 мес — 12 и старше 2 лет — 9 больных. Первую степень (I) гидронефроза имели 15 детей, вторую (II) — 15 и третью (III) — 25 пациентов.

Основные результаты исследования

Количественная характеристика вариантов нарушения уродинамики ВМП, установленных методом диуретической пиелоэхографии (ДУПГ) у 55 пациентов грудного и раннего возраста с гидронефрозом (ГН), представлена в табл. 1.

Обструктивно-гипертензионный вариант (ОГВ) уродинамики ВМП (значения K_а < 1, K_о < 1 и K_pus < 1) был установлен у 18 (32,7%) пациентов с I (n = 1), II (n = 5) и III (n = 12) степенями ГН и характеризовался снижением резервуарной способности лоханки по К_а (в среднем на 44%) и недостаточностью ее эвакуаторных возможностей (в среднем на 55%) при нарушении проходимости ПУС в среднем на 71% (рис. 1). Кривая наполнения–опорожнения лоханки имеет восходящий вид.

Обструктивный вариант (ОВ) уродинамики ВМП (K_а > 1, K_о < 1 и K_pus < 1) диагностирован у 20 (36,4%) детей с I (n = 2), II (n = 8) и III (n = 10) степенями ГН. В отличие от ОГВ, нарушения проходимости ПУС в среднем на 55% (см. табл. 1) определяли снижение эффективности опорожнения лоханки (в среднем на 70%) при отсутствии нарушений ее резервуарной способности (рис. 2).

Дезадаптационный вариант (ДАВ) уродинамики ВМП имели 17 (30,9%) пациентов с I (n = 12), II (n = 2) и III (n = 3) степенями ГН. Отличительными особенностями данного варианта являлись «парадоксальная» ответная реакция лоханки (выраженная дилатация) на введение диуретика (K_а > 1) и нарушение сократительной ее функции в среднем на 51% (K_о < 1) при отсутствии анатомической обструкции мочеточника (K_pus > 1) (рис. 3).

Разницу в средних значениях (% от нормы) величин функциональных коэффициентов ДУПГ при разных вариантах нарушения уродинамики ВМП наглядно демонстрирует рис. 4. Согласно диаграмме при отсутствии достоверных различий в средних значениях транзиторного коэффициента ПУС (K_pus) у пациентов с ОГВ и ОВ снижение эвакуаторной способности лоханки (К_о) при ОВ выражено в большей степени, чем у пациентов с ОГВ (70% против 55%, p < 0,05).

При сравнении объемных показателей лоханки до и после введения фуросемида при разных вариантах нарушения уродинамики (табл. 2) самый низкий прирост исходного объема лоханки (V_i) в среднем на 43,8% отмечен в группе детей с ОГВ, исходно имеющих бóльший V_i (9,18 ± 3,41 мл), чем у пациентов с ОВ и ДАВ. В то время как у пациентов с ДАВ и значительно меньшим V_i (1,87 ± 0,85 мл) прирост значений данного показателя (∆V_n) был более значительным и составлял в среднем 150%, а V_i увеличился в 2,5 раза. При ОВ по сравнению с ОГВ величина V_i на фоне форсированного диуреза изменяется в большей степени (в 1,7 раза), прирост ∆ V_n — в среднем на 68,5%. Представленные в табл. 2 данные сравнительного анализа динамики объемных показателей лоханки наглядно продемонстрированы на рис. 5.

Таблица 1. Показатели диуретической пиелоэхографии у детей с разным вариантом нарушения уродинамики верхних мочевых путей

Коэффициент ДУПГ	Нормативные значения коэффициентов	Варианты нарушения уродинамики ВМП
		Обструктивно-гипертензионный (n = 18)	Обструктивный (n = 20)	Дезадаптационный (n = 17)
Коэффициент адаптации лоханки (Ка)	1,00 ± 0,31 (0,93–1,07)	0,56 ± 0,24 (0,13–0,88)	1,18 (0,87–3,15)	2,85 (1,49–9,46)
Коэффициент эффективности опорожнения лоханки (Ко)	1,00 ± 0,31 (0,93–1,07)	0,45 ± 0,19 (0,16–0,84)	0,30 ± 0,12 (0,08–0,52)	0,49 (0,14–0,73)
Транзиторный коэффициент ПУС (Кpus)	1,00 ± 0,31 (0,93–1,07)	0,31 ± 0,14 (0,08–0,56)	0,45 ± 0,17 (0,25–0,83)	1,78 (0,93–6,56)

Рис. 1. Пример кривой наполнение–опорожнение лоханки при обструктивно-гипертензионном варианте уродинамики (К_а = 0,68; К_о = 0,15; K_pus = 0,11)

Рис. 2. Пример кривой наполнение–опорожнение лоханки при обструктивном варианте уродинамики (К_а = 4,05; К_о = 0,13; К_pus = 0,72)

Рис. 3. Пример кривой наполнение–опорожнение лоханки при дезадаптационном варианте уродинамики (К_а = 8,35; К_о = 0,51; К_pus = 2,23)

Для изучения особенностей нарушения уродинамики у исследуемых пациентов с гидронефрозом, определения вклада лоханочного компонента в их патогенез был проведен анализ взаимосвязей между объемными характеристиками лоханки и расчетными коэффициентами ДУПГ при каждом варианте уродинамики ВМП. Были обнаружены разные по силе связи между рассматриваемыми переменными (табл. 3). Пустые клетки в таблице означают, что коэффициент корреляции статистически незначим.

Рис. 4. Соотношение средних значений коэффициентов диуретической пиелоэхографии при разных вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей

Рис. 5. Прирост исходного объема лоханки (∆Vn) на фоне форсированного диуреза при разных вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей

При ОГВ обнаружена положительная взаимосвязь постфуросемидового приращения объема лоханки ∆V₁₀ (r = 0,56) и ∆V_n (r = 0,62) и исходного ее объема V_i, а также отрицательная связь между К_а и ∆V_n лоханки (r = –0,53), что указывает на нарушение адаптации лоханки к диуретической нагрузке. Выявлены слабые корреляции между К_а и K_pus (r = 0,43), К_о и K_pus (r = 0,40), а также очень слабая между К_а и К_о (r = –0,26). Низкая податливость (растяжимость) стенок лоханки возросшему объему мочи является главным фактором, влияющим на значение показателя К_о при этом варианте и приводит к повышению внутрипочечного давления.

В группе детей с ОВ показатели постфуросемидового приращения объема лоханки ∆V_n10 (r = –0,03; р = 0,890) и ∆V_n (r = –0,16; р = 0,221) не были связаны с ее исходным объемом V_i. Отрицательные связи между V_i и К_а (r = –0,74), V_i и K_pus (r = –0,90) и положительные связи между ∆V_n10 и К_а (r = 0,66), V_nmax и К_а (r = 0,49), а также слабая связь между значениями коэффициентов К_о и K_pus (r = 0,22) указывают на сохранность адаптационных возможностей лоханки к повышенному потоку мочи на фоне обструкции ПУС (K_pus/К_а r = 0,46), что позволяет поддерживать низкий уровень внутрилоханочного давления. Между анализируемыми коэффициентам К_а и К_о есть обратная функциональная зависимость (r = –0,48).

Таблица 2. Среднегрупповые объемные показатели лоханки до и после введения диуретика при разных вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей

Показатель ДУПГ, мл	Вариант нарушения уродинамики ВМП
	Обструктивно-гипертензионный	Обструктивный	Дезадаптационный
Vi	9,18±3,41 (3,1–19,0)	7,31±2,21 (1,4–8,3)	1,87±0,85 (1,0–4,1)
Vmax	13,2±0,25 (5,0–25,2)	12,32±1,88 (2,8–16,0)	4,70±2,90 (1,59–12,8)

Примечание. V_i, V_max — соответственно исходный и максимальный объемы лоханки.

Таблица 3. Матрица коэффициентов корреляции показателей диуретической пиелоэхографии при разных вариантах уродинамики верхних мочевых путей

Показатель		∆Vn10	Vnmax	∆Vn	∆Vо10	Kо	Ка	Кpus
Vi	ОГВ	0,56	0,62		0,73	0,23	–0,48	–0,45
	ОВ		–0,13	–0,16	0,19	0,11	–0,74	–0,90
	ДАВ	0,85	0,93	0,93	0,49	–0,87	–0,23	–0,78
∆Vn10	ОГВ		0,75	–0,49	0,67		0,39	–0,08
	ОВ		0,76		–0,67	–0,73	0,66	–0,34
	ДАВ		0,97	0,75	0,86	–0,71	0,23	–0,43
Vnmax	ОГВ			0,21	0,75	–0,14
	ОВ			0,66	–0,33	–0,95	0,49	–0,18
	ДАВ			0,89	0,77	–0,86	0,14	–0,51
∆Vn	ОГВ					–0,18	–0,53	0,11
	ОВ				0,27	–0,61		0,12
	ДАВ				0,47	–0,99	–0,66	–0,58
∆Vо10	ОГВ					0,53	–0,14	0,21
	ОВ					0,52	–0,65	0,13
	ДАВ					–0,48	0,69	–0,09
Kо	ОГВ						–0,26	0,40
	ОВ						–0,48	0,22
	ДАВ							0,47
Ка	ОГВ							0,43
	ОВ							0,46
	ДАВ							0,78

Примечание. V_i — исходный объем лоханки; ∆V_n10 — объем (прироста) наполнения лоханки за 10 мин исследования; V_max — максимальный объем лоханки после введения диуретика; ∆V_n — объем (прироста) наполнения лоханки (разница между V_max и V_i); T_n — время достижения максимального объема лоханки; ∆V_о10 — объем лоханки на 10-й мин опорожнения. ОГВ — обструктивно-гипертензионный, ОВ — обструктивный, ДАВ — дезадаптационный варианты уродинамики ВМП.

Наиболее сильные взаимосвязи показателей ДУПГ получены у пациентов с ДАВ. Положительные корреляции V_i с ∆V_n10 (r = 0,85), с V_nmax (r = 0,93) и с ∆V_n (r = 0,93), сильные отрицательные связи между К_о и V_i (r = –0,87), К_о и ∆V_n (r = –0,99), а также слабая связь V_i и К_а (r = –0,23) свидетельствуют о повышенной податливости стенок лоханки (снижении миогенного тонуса) и пониженной их сократительной способности при анатомической проходимости ПУС. Прямые связи между значениями K_pus и К_а (r = 0,78), K_pus и К_о (r = 0,47) подтверждают значимость изменений резервуарной и сократительной функций лоханки при данном варианте нарушения уродинамики. При этом мы не получили достоверных данных о связи К_о и К_а (r = –0,04; р = 0,783). В этих случаях дисфункция мочевыведения объяснялась снижением мышечного тонуса стенки лоханки.

Полученные результаты корреляционного анализа не только подтверждают значимость обструктивного фактора (ОПУС) в развитии нарушений уродинамики, но и подчеркивают значение функционального состояния самой лоханки.

Изучена взаимосвязь между результатами ДУПГ и анатомическим вариантом строения лоханки по отношению к почечному синусу (внутрипочечный, внепочечный, смешанный). Установлено, что для пациентов с ОГВ было наиболее характерно внутрипочечное расположение лоханки (n = 11; 61%). Дети с ДАВ имели смешанный (n = 9; 53%) или внепочечный (n = 8; 47%) типы лоханки. ОВ наблюдался чаще (n = 12; 60%) при внепочечном расположении лоханки, в остальных 40% (n = 8) — смешанный тип.

Анализ данных ДУПГ в зависимости от степени ГН (SFU) показал, что при одной и той же степени гидронефроза могут иметь место разные варианты нарушения уродинамики ВМП (рис. 6). Частота выявления ОГВ возрастала с повышением степени SFU гидронефроза. ОВ уродинамики встречался практически в одинаковом количестве случаев среди пациентов со II и III степенями ГН. ДАВ преимущественно наблюдался у детей (70,5%) с изолированной пиелоэктазией (I степень SFU). При сравнении результатов диуретического теста между пациентами разного возраста не было отмечено достоверных различий (р > 0,05).

В связи с тем что среднегрупповые значения коэффициентов ДУПГ (см. табл. 3) дают только обобщенное представление о типичных межгрупповых различиях в целом и не отражают индивидуальные характеристики уродинамики при том или ином варианте ДУПГ, нами был проведен повторный анализ после градации отклонений фактических значений каждого коэффициента от должных величин (0,93 и выше) на четыре степени.

Рис. 6. Соотношение вариантов нарушений уродинамики диуретической пиелоэхографии при разных степенях гидронефроза

Первую степень (1) нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента (K_pus), нарушения адаптации лоханки (К_а) и ее эвакуаторной функции (К_о) характеризовали значения коэффициентов в диапазоне 0,92–0,75; вторую (2) степень — 0,74–0,50; третью (3) степень — 0,49–0,25 и четвертую (4) степень — ниже 0,25. Результаты градации степени отклонений коэффициентов при каждом варианте нарушения уродинамики ВМП представлены в табл. 4.

Анализ внутригрупповой доверительной окрестности коэффициентов (К_а, К_о и K_pus) по степени показал, во-первых, наличие в пределах каждого варианта ДУПГ разных сочетаний коэффициентов по степени их отклонения от нормы, что определяет индивидуальные различия в функциональной способности системы «лоханка–ПУС». Во-вторых, отмеченное межгрупповое сходство степени отклонений оценочных коэффициентов (К_а, К_о) при ОГВ и ОВ свидетельствует о том, что при одной и той же степени нарушения дренажной функции ПУС (по K_pus) выраженность дисфункции лоханки может быть различной и не соответствовать основной характеристике гидронефроза — степени обструкции ПУС.

Таблица 4. Внутригрупповая вариация значений коэффициентов диуретической пиелоэхографии по степени их отклонения от долженствующей нормы среди пациентов с одинаковым вариантом нарушения уродинамики верхних мочевых путей по диуретической пиелоэхографии

Коэффициент ДУПГ и градация по степени дефицита функции лоханки и ПУС		Варианты нарушения уродинамики ВМП			Всего (n)
		Обструктивно-гипертензионный (n = 18)	Обструктивный (n = 20)	Дезадаптационный (n = 17)
Транзиторный коэффициент ПУС (Кpus)	0	―	―	1,78 0,93–6,56 (n = 17)	17
	1	0,75 (n = 1)	0,85 ± 0,05 (n = 3)	―	4
	2	0,53 ± 0,03 0,50‒0,56 (n = 3)	0,63 ± 0,05 0,55‒0,68 (n = 5)	―	8
	3	0,31 ± 0,09 0,26‒0,49 (n = 7)	0,34 ± 0,05 0,25‒0,46 (n = 12)	―	19
	4	0,18±0,06 0,14‒0,23 (n = 7)	―	―	7
Коэффициент адаптации лоханки (Ka)	0	―	1,18 0,96–3,15 (n = 20)	2,85 1,49–9,46 (n = 17)	37
	1	0,81 ± 0,05 0,76‒0,88 (n = 6)	―	―	6
	2	0,66 ± 0,03 0,62‒0,69 (n = 5)	―	―	5
	3	0,39 ± 0,09 0,26‒0,46 (n = 4)	―	―	4
	4	0,18 ± 0,05 0,13‒0,22 (n = 3)	―	―	3
Коэффициент эффективности опорожнения лоханки (Ko)	0	―	―	―	―
	1	0,81 ± 0,03 (n = 3)	0,82 (n = 1)	―	4
	2	0,56 ± 0,07 0,50‒0,55 (n = 4)	0,52 (n = 1)	0,67 ± 0,06 0,57–0,73 (n = 8)	13
	3	0,37 ± 0,07 0,29‒0,49 (n = 9)	0,33 ± 0,08 0,26‒0,48 (n = 13)	0,42 ± 0,06 0,33–0,49 (n = 7)	29
	4	0,16‒0,22 (n = 2)	0,17 ± 0,06 0,08‒0,24 (n = 5)	0,14‒0,19 (n = 2)	11

Примечание. Степени: 0 — 0,93 и выше; 1 — 0,92–0,75; 2 — 0,74–0,50; 3 — 0,49–0,25; 4 — ниже 0,25.

Меж- и внутригрупповая вариабельность значений коэффициентов ДУПГ находит четкое отражение в результатах морфологических исследований (гистологии, морфометрии, фотоколориметрии) тканей биоптатов стенки лоханки и прилоханочного отдела мочеточника, проведенных у 20 пациентов, оперированных по поводу гидронефроза ΙΙ–ΙV степеней SFU. В возрасте до 6 мес было 4 детей, от 6 до 12 мес — 5, от 12 до 24 меc — 6 и старше 2 лет — 5 больных.

Подробный анализ результатов морфометрического изучения тканевых структур лоханки в норме и при гидронефрозе у детей грудного и раннего возраста опубликован в журнале «Педиатрия» им. Г.Н. Сперанского (2019) [25].

Исследование возрастной функциональной морфологии лоханки показало, что при врожденном гидронефрозе гистоархитектоника стенки лоханки уже изменена при рождении и характеризуется гетерогенностью изменений гладких миоцитов (по степени дифференцировки и структурным параметрам) с ослаблением межклеточных контактов повышенным синтезом компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

С возрастом отмечается однонаправленный вектор морфофункциональных патологических сдвигов (аномального ремоделирования стенки лоханки): усиление дегенеративно-дистрофических изменений миоцитов, увеличение перимускулярного фиброза и повышение количества соединительной ткани в подслизистой основе. За счет увеличения содержания фиброзной ткани значения соединительнотканно-мышечного коэффициента (СМК) превышают нормативные (1,09 ± 0,03) и составляют в среднем 1,21 ± 0,03. О возрастании фиброзирующих процессов в лоханке при ОПУС свидетельствуют и показатели фотоколориметрии: снижение оптической плотности тканей при повышении значений красной составляющей цвета (гистохимический показатель фиброзно-склеротических изменений в ткани). Коэффициент корреляции СМК с возрастом составил 0,44 (р = 0,01).

В результате проведенного сравнительного морфологического анализа биоптатов лоханки у детей с разным вариантом ДУПГ были определены следующие отличительные признаки:

1) у пациентов с ОГВ на фоне очагово-диффузного фиброза всех оболочек выявлялись морфологические признаки компенсаторно-приспособительных процессов (неравномерная гипертрофия малоизмененных миоцитов и отдельных гладкомышечных волокон);

2) для ОВ было характерно сочетание гипотрофии/ атрофии миоцитов и умеренного диффузного склероза;

3) при ДАВ отмечалось наличие большого числа мелких, малодифференцированных миоцитов, окруженных рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, неоднородной по степени зрелости.

Морфометрические изменения в лоханке (фиброз по СМК) соответствовали ее функциональными параметрами (К_а, К_о) по данным ДУПГ, выполненной до пиелопластики (r = 0,88; р < 0,05 и r = 0,79; р < 0,05 соответственно). Более высокие значения СМК отмечены преимущественно среди детей с ОВ и ОГВ уродинамики ДУПГ, соответственно 1,24 ± 0,03 и 1,21 ± 0,03 (при норме 1,09 ± 0,03). У больных с ДАВ, отличающегося «парадоксальной» дилатацией лоханки в полиурическую фазу, значения СМК (1,18 ± 0,02) незначительно отличались от возрастной нормы, и, как правило, лечение их сопровождалось более поздними сроками восстановления мочевыведения.

На основании полученных результатов морфометрических исследований и учитывая внутригрупповые различия в значениях коэффициентов (каждый из которых в числовом выражении характеризует отдельные стороны функциональных возможностей лоханки/ПУС и показывает степень их нарушения) при каждом варианте ДУПГ, для совокупной оценки тяжести расстройств уродинамики ВМП был введен единый показатель, количественно определяющий общую функциональную недостаточность ВМП при гидронефрозе (ФН ВМП).

Каждый из коэффициентов (K_pus (А), К_а (В), К_о (С)) оценивался в зависимости от степени (d) отклонения их значений от нормы (0,93 и выше) по баллам от 0 до 4, которые суммируются (Аd + Вd + Сd) для получения общей балльной оценки степени функциональной недостаточности ВМП: чем больше сумма баллов (СБ), тем тяжелее нарушения уродинамики.

В соответствии с итоговым показателем (в диапазоне 0‒12 баллов) были определены четыре степени ФН ВМП: при общей сумме СБ от 1 до 3 баллов — I (незначительная) степень, от 4 до 6 — II (умеренная) степень, от 7 до 9 — III (выраженная) степень и при СБ от 10 до 12 баллов — IV (тяжелая) степень.

Приведем пример расчета итогового значения показателя общей оценки тяжести дисфункции верхних мочевых путей:

K_pus (А) = 0,82 — I степень отклонения от нормы (1 балл);

К_а (В) = 0,70 — II степень отклонения от нормы (2 балла);

К_о (С) = 0,65 — II степень отклонения от нормы (2 балла);

А₁ + В₂ + С₂ = 5, т.е. суммарный балл соответствует умеренной степени функциональной недостаточности ВМП.

Внутригрупповое распределение пациентов в зависимости от тяжести дисфункции ВМП (по СБ) представлено в табл. 5 и на рис. 7.

Рис. 7. Процентное соотношение пациентов с различной степенью тяжести нарушений уродинамики верхних мочевых путей (по сумме баллов) при разных вариантах диуретической пиелоэхографии

Таблица 5. Степень тяжести нарушений уродинамики верхних мочевых путей при разных вариантах диуретической пиелоэхографии, оцененная по балльной системе

Степень функциональной недостаточности ВМП/баллы		Варианты нарушения уродинамики ВМП			Количество детей, абс. (%)
		ОГВ	ОГ	ДАВ
I (легкая)	1	‒	‒	‒	‒	18 (32,7)
	2	‒	1	8	9
	3	1	1	7	9
II (умеренная)	4	‒	2	2	4	18 (32,7)
	5	1	4	‒	5
	6	2	7	‒	9
III (выраженная)	7	3	2	‒	5	14 (25,5)
	8	3	2	‒	5
	9	3	1	‒	4
IV (тяжелая)	10	4	‒	‒	4	5 (9,1)
	11	1	‒	‒	1
	12	‒	‒	‒	‒
Количество детей, абс. (%)		18 (32,7)	20 (36,4)	17 (30,9)	45 (100)

При сравнительном анализе результатов балльной оценки функциональных возможностей системы «лоханка–мочеточник» при проведении диуретического теста (см. табл. 5, рис. 7) отмечено, что группа детей с ОГВ была более тяжелой по степени ФН ВМП: число больных с выраженной (III) степенью (n = 9; 50%) больше, чем при ОВ (n = 5; 25%), тогда как умеренная (II) степень нарушений достоверно чаще встречалась у пациентов с ОВ, чем с ОГВ (65 и 16,7% соответственно). У большинства детей с ДАВ (n = 15; 88,2%) нарушения функций ВМП соответствовали легкой (I) степени.

В обследованной группе детей преобладали незначительные (32,7%) и умеренные (32,7%) нарушения уродинамики, наиболее выраженные отмечались в 34,6% наблюдений, из них в 9% случаев с ОГВ — тяжелая степень дисфункции верхних мочевых путей (см. табл. 5).

Дополнительные результаты исследования

Установлена взаимосвязь степени тяжести нарушений уродинамики ВМП (по СБ) с морфометрическими характеристиками выраженности фиброза (СМК, плотность окрашивания мышечной ткани и подслизистой основы) лоханки и ПУС (r = 0,88; р < 0,05), что подтверждает достоверность предложенного нами нового уродинамического показателя (ФН ВМП) ДУПГ и определяет возможность его использования в диагностике функционального состояния ВМП у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом.

Нежелательные явления

В настоящем исследовании нежелательных/побочных эффектов не отмечено.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ данных диуретической пиелоэхографии у младенцев и детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом был проведен во взаимосвязи с параметрами морфометрии гистоструктур лоханки и ПУС. Сопоставление результатов ДУПГ в зависимости от гендерной принадлежности, степени гидронефроза и выраженности обструкции ПУС (по К_pus) показало отсутствие статистически значимых различий. Уродинамика ВМП в рассматриваемых возрастных группах характеризуется выраженной гетерогенностью дисфункциональных расстройств лоханки и ПУС, которая определяется степенью зрелости и структурных изменений их тканей и проявляется в разном характере адаптивных реакций на диуретическую нагрузку. Оптимизирована оценка результатов ДУПГ с учетом изменчивости структурной организации лоханки/ПУС при гидронефрозе — определено состояние уродинамики ВМП по итоговой сумме балльных оценок величины каждого коэффициента ДУПГ (К_а, К_о, K_pus).

Обсуждение основного результата исследования

Изучение вопросов, связанных с оценкой состояния уродинамики у детей до трех лет, занимает одно из ведущих мест в современной педиатрической урологии, что связано с особенностями постнатального течения антенатально выявленного гидронефроза (разрешение, стабильность, прогрессирование), во многом определяющимися незавершенностью структурной организации мочевой системы [2–5]. Расширение чашечно-лоханочной системы (степень гидронефроза по SFU) не является однозначным подтверждением обструкции прилоханочного отдела мочеточника и показанием к пиелопластике.

В настоящее время основным и наиболее функцио-нально-ориентированным методом, рекомендуемым Европейской ассоциацией детских урологов (ESPU) для оценки состояния уродинамики при обструктивных уропатиях, является диуретическая нефросцинтиграфия. Однако этот диагностический тест позволяет выявить только сам факт наличия замедления оттока мочи из полостной системы почки по увеличению времени полувыведения (Т_1/2 — более 20 мин) радиофармпрепарата (РФП) и показывает неточность в диагностике обструкции ПУС у детей младшей возрастной группы [8].

Так, S.A. Koff et al. [20] при проведении во время диуретической ренографии ультразвукового измерения объема почечной лоханки показали, что среднее увеличение объема колебалось от 46% в обструктивных почках до 88% в необструктивных. Увеличение объема мочи вызывало разведение изотопа в почечной лоханке, что приводило к продлению периода полувыведения (T_1/2) РФП у 42% детей младше двух лет с гидронефрозом без обструкции ПУС. Авторы заключают, что у этих пациентов объемное расширение лоханки на фоне диуреза преувеличено из-за эластичности ее стенки, что часто приводит к ошибочному диагнозу ОПУС. При этом они не отметили различий в начальном объеме лоханки, степени увеличения или уменьшения ее объема, что позволило бы отличить необструктивные почки от обструктивных. Диагностическая значимость диуретической нефросцинтиграфии также снижается и при парциальной обструкции мочеточника, которую удается диагностировать только в 40% случаев.

Фактор отмечаемой податливости стенок лоханки у детей раннего возраста не учитывается и при анализе результатов ультразвукового теста с диуретиком. В качестве основного критерия оценки уродинамики по стандартной диуретической пиелоэхографии также был принят временной интервал (менее 30 мин), необходимый для возвращения размеров лоханки к исходным [9, 14–18, 20].

Во многих протоколах диуретической пиелоэхографии не учитывается фаза наполнения, которая определяет функциональное состояние самой лоханки, что не позволяет в целом оценить адаптационные возможности и функциональные резервы отдельных компонентов комплекса «лоханка–ПУС», обеспечивающих пассаж мочи на фоне индукции диуреза, и снижает точность определения состояния уродинамики при гидронефрозе [18, 19, 21].

Точная диагностика обструкции ПУС требует понимания уникальности ее патофизиологии в этой возрастной группе [20]. При анализе литературы нам не удалось найти работы по изучению особенностей уродинамики у детей первых трех лет жизни с гидронефрозом.

Только в исследовании, проведенном С.Г. Бондаренко [19], по изучению возможностей диуретической пиелоэхографии в диагностике причины развития гидронефроза установлена зависимость площади постфуросемидового приращения лоханки от исходной площади лоханки и возраста ребенка, отмечено наличие различного уровня адаптации лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента к постфуросемидовому увеличению диуреза в норме. Сделан вывод, что площадь постфуросемидового приращения площади лоханки не является показателем ОПУС, так как отражает лишь состояние тонуса ее стенки и способность к дилатации при повышенном диурезе.

Результаты данной работы подтверждают, что диагноз ОПУС не может быть основан на увеличении размеров лоханки и задержки ее опорожнения более 30 мин, а также доказывают необходимость пересмотра ультразвуковых критериев оценки причин нарушения оттока мочи из почки, определяющих состояние уродинамики у маленьких пациентов с гидронефрозом.

В литературе представлено достаточное число публикаций по морфологическим исследованиям почечной лоханки у детей с гидронефрозом. Однако эти работы оценивают структурные изменения лоханки только с позиций прогнозирования результатов реконструктивно-пластических операций [26–28].

Еще в 1978 г. J.A. Gosling и J.S. Dixon [29], используя гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические методы исследования, отмечали увеличение коллагена и эластина в стенке лоханки при ОПУС. Среди возможных причин этих морфологических изменений авторы выделяют первичную аномалию гладкой мускулатуры или растяжение стенок лоханки в ответ на обструкцию мочеточника.

О способности гладкомышечных клеток в ответ на растяжение синтезировать и секретировать волокнистые белки (коллагена, эластина), связанные с экстрацеллюлярным матриксом и вызывающие фиброз, указывали R. Ross, S. Klebanoff (1971) [30] и М. Hosgor et al. (2005) [31].

В работе N.T. Starr et al. (1992) по гистоморфометрическому изучению лоханки у пациентов младше одного года с ОПУС были представлены существенные отличия измеряемых качественных и количественных характеристик от нормы, заключающиеся в утолщении мышечной оболочки (1075 ± 79 μm против 420 ± 63 μm; p < 0,001), наличии волокон коллагена между мышечными пучками и разного количества эластина в адвентиции и мышечном слое. Площадь гладких миоцитов в процентах по сравнению с нормой была увеличена (45,1 против 35,2%; p < 0,039), а площадь коллагена показала тенденцию к росту (38,6 против 27,6%), который не был значительным [32].

Согласно данным D.S. Kim et al. (2000), увеличение соотношения «коллаген — гладкомышечная ткань» (более 0,30 ± 0,10) и процентного содержания эластина в стенке почечной лоханки при ОПУС приводит к снижению эластичности и нарушению ее растяжимости, что может быть важным фактором, влияющим на успех хирургической коррекции гидронефроза. У пациентов с более низким содержанием коллагена (р = 0,0049) и эластина в лоханке наблюдалось более быстрое разрешение гидронефротической трансформации и восстановление уродинамики (p < 0,0001) [33].

Подобные результаты показаны и в исследованиях М.П. Разина с соавт. (2002): снижение процентного содержания гладкомышечных клеток, увеличение количества коллагена и эластина в лоханке и удаленном ПУС являются, наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, причинами неудовлетворительных исходов операции [34].

S.W. Han et al. (2001) в своей работе подтвердили наличие прямо пропорциональной корреляции гистологических изменений мышечной оболочки лоханки с результатами оценки функционального состояния почки и верхних мочевых путей методами ультрасонографии и ренографии после пиелопластики [26]. Все почки с толщиной мышечного слоя лоханки меньше 250 μm показали радиологическое усовершенствование в первые 3–6 мес после пластической операции, при значениях показателя между 250 и 350 μm улучшение отмечалось через 9 мес. У всех больных с неудовлетворительными результатами пиелопластики толщина мышечного слоя лоханки превышала 350 μm.

Другая группа авторов во главе с C. Kaselas (2011) [28] на основании данных своего исследования утверждает, что коллаген и эластин не играют роли в послеоперационном разрешении гидронефроза, тогда как увеличение толщины мышечного слоя (mRPSMT) в стенке лоханки может отрицательно повлиять на успех операции. Сокращение размеров лоханки отмечалось через 6 мес после операции при mRPSMT = 136,97 ± 34,17; через 9 мес при mRPSMT = 173,61 ± 33,91 и через 12 мес при mRPSMT = 258,78 ± 96,09. Толщина гладких мышц почечной лоханки значительно коррелирует со временем послеоперационного улучшения (r = 0,79; p < 0,0001) и может использоваться как критерий прогнозирования исхода гидронефроза после устранения обструкции ПУС. Об отсутствии существенных различий концентраций коллагена или эластина между пациентами с разными результатами пиелопластики сообщают и O. Issi et al. (2015) [35].

Количественные гистологические и морфометрические характеристики изменений в лоханке, полученные в ходе нашего исследования, не противоречат описанным в литературе. Наиболее распространенные структурные изменения лоханки включают атрофию и дисфункцию миоцитов, повышенное накопление внеклеточного матрикса, сопровождающееся отложением интерстициального коллагена. Каждое из этих изменений может значительно влиять на функцию лоханки.

Степень гидронефротической трансформации и тяжесть нарушения уродинамики у детей младшей возрастной группы могут определяться и не выраженностью обструкции ПУС, а недостаточной миогенной компенсаторной реакцией лоханки в результате возрастного несовершенства соединительнотканных и мышечных структур их стенок.

Нарушения уродинамики при врожденном гидронефрозе оказывают влияние на процесс постнатального становления структурной организации лоханки (замедление дифференцировки гладких миоцитов, дезорганизация гистоархитектоники) [25]. Высокие значения морфометрического параметра СМК и низкая оптическая плотность мышечной ткани были ассоциированы с фиброзом и слабой дифференцировкой (незрелостью) миоцитов.

Патологическое ремоделирование (уменьшение гладкомышечных элементов и увеличение соединительной ткани) структур собирательной системы почки, ассоциированное с ОПУС, приводит к постепенному снижению сократительной функции лоханки, повышению ригидности лоханки, что определяет предел растяжимости лоханки и прогрессирование гидронефроза.

Степень зрелости и полиморфизм структурных изменений тканей лоханки/ПУС у детей первых трех лет жизни с гидронефрозом определяют разную степень их функциональной состоятельности, что выражается многообразием уродинамических проявлений и дезадаптацией дренажной функции ВМП в условиях форсированного диуреза. При равнозначном диаметре ПУС время и скорость нормализации объема лоханки при увеличении диуреза определяются показателем приращения площади лоханки (тонуса лоханки), что соответствует теоретической закономерности гидродинамического процесса [19].

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ретроспективный характер и основано на данных, полученных в одном центре с небольшим количеством исследуемых детей. Возможно, при большем размере выборки различия между пациентами с разным и однотипным вариантом уродинамики ДУПГ были бы более выраженными. Кроме того, результаты, полученные в нашем исследовании, сложно сравнивать с результатами исследований из других лечебных учреждений, что связано с использованием разных протоколов ДУПГ, различающихся качественными и количественными критериями оценки диуретического эффекта.

Заключение

Несмотря на успехи, достигнутые в понимании патогенетических механизмов развития обструкции ПУС, остается актуальной проблема оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей. Диагностика причин нарушений уродинамики у детей до трех лет с гидронефрозом затруднена из-за многообразия морфофункциональных изменений лоханки и ПУС, что часто приводит к ошибочным заключениям.

В условиях нарушения нормального оттока мочи из почки процессы возрастного физиологического становления морфоструктур лоханки подвержены изменениям. Структурные изменения тканей лоханки с незавершенным морфогенезом имеют однонаправленный характер, но разную выраженность, степень которой определяют особенность ее функционирования и тяжесть расстройств уродинамики в каждом конкретном случае с обструкцией ПУС.

Выявленные морфоуродинамические параллели при гидронефрозе не позволяют экстраполировать подходы, принятые к оценке результатов ДУПГ у пациентов старшего возраста. В связи с этим несомненна важность разработки новых подходов к анализу и интерпретации результатов диагностики уродинамики в этой возрастной группе.

В данном исследовании разработан показатель индивидуальной оценки степени функциональной недостаточности системы «лоханка–мочеточник», значения которого положительно коррелируют с морфометрическими характеристиками лоханки/ПУС, что позволяет использовать его в качестве «уродинамического» маркера морфофункциональных нарушений при врожденном гидронефрозе.

Составными элементами предлагаемой методики балльной оценки тяжести уродинамики верхних мочевых путей методом ДУПГ являются:

— значения основных коэффициентов ДУПГ (K_а, К_о, К_pus), каждый из них в отдельности характеризует функциональные возможности лоханки и ПУС по степени изменения их адаптации к диуретической нагрузке;

— рейтинг коэффициентов в баллах, определяющих их значимость в оценке степени нарушения функций лоханки и мочеточника;

— итоговый показатель общей дисфункции верхних мочевых путей, определяется суммой баллов, которые получает каждый коэффициент в зависимости от своего значения.

Результаты работы определяют необходимость дальнейших исследований в данном направлении, что будет способствовать оптимизации выбора тактики лечения маленьких пациентов с данной патологией.

Дополнительная информация

Участие авторов. Ростовская В.В. — концепция и дизайн исследования, написание текста и редактирование статьи; Н.А. Хватынец — сбор и обработка материала; Г.И. Кузовлева — сбор и обработка материала, написание текста и редактирование статьи; К.М. Матюшина — сбор и обработка материала. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

About the authors

V. V. Rostovskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: rostovskaya_vera@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3718-8911
SPIN-code: 6989-5041

MD, PhD, Professor

Россия, Moscow

N. А. Кhvatynets

G.N. Speransky City Children’s Hospital No. 9

Email: dr.khvatynets@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9007-6265
SPIN-code: 9082-7118

MD

Россия, Moscow

G. I. Kuzovleva

G.N. Speransky City Children’s Hospital No. 9

Email: dr.gala@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5957-7037
SPIN-code: 7990-4317

MD, PhD

Россия, Moscow

К. М. Matyushina

G.N. Speransky City Children’s Hospital No. 9

Email: alladel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6806-8560
SPIN-code: 4922-8638

MD, PhD

Россия, Moscow

References

Supplementary files