Том 75, № 3 (2020)

Цель обзора — обобщение научных данных о роли папилломавирусной инфекции в репродуктивном здоровье мужчин и женщин. Основные положения. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее распространенных вирусов, передаваемых половым путем, во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ВПЧ выступает основной причиной развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний как среди женщин, так и среди мужчин. Вирусы подразделяются на ВПЧ низкого канцерогенного риска, которые вызывают доброкачественные бородавки, и ВПЧ высококанцерогенного риска, которые способны вызывать раковые заболевания. Различные типы вирусов папилломы человека проявляют характерный тропизм, подразделяются на кожные и слизистые типы. Вирусная инфекция у мужчин приводит к снижению качества сперматозоидов (главным образом астенозооспермии) в связи с апоптозом в клетках спермы и увеличению частоты появления антиспермальных антител. Отрицательное вирусное влияние на фертильность женщин проявляется в увеличении частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременного разрыва околоплодных оболочек во время беременности. Есть данные, указывающие на то, что при ВПЧ уменьшается количество трофобластических клеток и наблюдается аномальная трофобластическо-эндометриальная адгезия. В трофобластических клетках, трансфицированных ВПЧ высококанцерогенного риска, повышается уровень апоптоза. Вакцинация против ВПЧ безопасна, результаты демонстрируют не только защиту от ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин и мужчин, но и снижение гестационных осложнений, частоты преждевременных родов, а также гарантирует защиту новорожденных от инфицирования.

Проведен анализ текущих литературных данных, посвященных изучению особенностей течения свободнорадикальных реакций, а также состояния системы антиоксидантной защиты при социально значимых инфекционных заболеваниях — ВИЧ-инфекции, гепатитах, туберкулезе. Роль данного рода реакций в генезе и прогрессировании социально значимых инфекций изучается достаточно давно. Зарубежные исследования последних лет акцентированы на выявлении специфических маркеров окислительного и карбонильного стрессов, позволяющих выявить редокс-дисбаланс клетки в условиях инфекции и таргетно на него воздействовать с целью модулирования активности основных факторов транскрипции вирусных белков и патогенности бактерий. Многочисленные источники свидетельствуют о вовлечении активных кислородных метаболитов в широкий спектр событий в инфицированных клетках и тканях, в том числе процессы неопластической трансформации. Данные биохимические маркеры могут быть использованы в качестве дополнительных критериев при мониторинге прогрессирования инфекции. В то же время в этой области имеются заметные пробелы, которые могут стать целью будущих исследований. Так, остаются практически не изученными вопросы изменения свободнорадикальных реакций в зависимости от пола, возраста, места проживания пациентов. Мало данных об интенсивности окислительного стресса у пациенток репродуктивного возраста с наличием ВИЧ, гепатитов В и С и туберкулеза легких, а также взаимосвязях антиоксидантной недостаточности с репродуктивными нарушениями в условиях развития инфекции. Эти данные могли бы послужить основой для разработки патогенетически обоснованных способов коррекции социально значимых инфекционных заболеваний. Модуляция продукции реактивных кислородных метаболитов и окислительного стресса представляет собой потенциально новый фармакологический подход с целью уменьшения последствий вирусного и бактериального воздействия.

Аутоиммунопатии являются мультифакториальными заболеваниями со сложным патогенезом. Понятие «мозаика аутоиммунитета», конкретизирующее общепатологические представления о концепции аддитивно-полигенного наследования с пороговым эффектом по действию ряда внешних причинных факторов, применительно к сфере аутоиммунологии было представлено научному сообществу 30 лет назад И. Шенфельдом и Д.А. Айзенбергом. С тех пор к «мозаике» постоянно добавляются новые элементы. Среди внешних факторов, способных избыточно стимулировать иммунную систему, внося свой вклад в развитие аутоиммунных реакций, особое внимание исследователей привлекают химические вещества, широко используемые в фармакологии и медицине. В данном обзоре освещена динамика развития аутоиммунных заболеваний, т.е. их патогенез рассматривается как многоэтапный процесс, в рамках которого также становится возможным объяснить повышенный риск развития лимфом при аутоиммунной патологии. При описании этого многоэтапного процесса уделено внимание следующим аспектам: генетическая основа нарушений аутоиммунитета; экологические иммуностимулирующие факторы риска развития аутоиммунопатий; взаимодействие генетических и средовых факторов; стадия субклинического заболевания с присутствием аутоантител; механизмы, лежащие в основе лимфомагенеза при аутоиммунной патологии. Мы считаем, что создание общей модели патогенеза аутоиммунных заболеваний является первым шагом к их успешному лечению.

В статье рассматриваются вопросы нарушения системы гемостаза у пациентов с COVID-19. Нарастание коагулопатии, характерной для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), ― ключевой признак ухудшения состояния и неблагоприятного прогноза у пациентов с COVID-19. Приводятся данные, полученные китайскими коллегами, согласно которым значительно повышенный уровень D-димера является одним из предикторов смерти. Также освещены предварительные рекомендации Международного общества тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH, 2020) по определению таких маркеров, как D-димер, протромбиновое время и количество тромбоцитов, в качестве значимых прогностических маркеров у тяжелых больных COVID-19. Обосновывается необходимость антикоагулянтной терапии у госпитализированных больных. В статье обсуждаются особенности сепсиса у беременных. Приводятся данные метаанализа 19 исследований, посвященных оценке осложнений и исходов беременности у пациенток с различными коронавирусными инфекциями. Несмотря на осложненное течение беременности, не отмечено ни одного случая вертикальной передачи вирусной инфекции. В патогенезе тяжелых осложнений COVID-19 с формированием тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной дисфункции ведущую роль играют супервоспаление и цитокиновый шторм. В статье в связи с вирусным сепсисом обсуждается роль гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза как гипервоспалительного синдрома, характеризуемого фульминантной и фатальной гиперцитокинемией с полиорганной недостаточностью, роль гиперферритинемии в прогнозировании исходов тяжелого сепсиса. Обсуждаются группы пациентов высокого риска развития летальных исходов, а также необходимость антикоагулянтной и антицитокиновой терапии у больных COVID-19.

Обоснование. Поиск новых направлений патогенетически обоснованной терапии и реабилитации пациентов после ишемического инсульта является актуальной задачей. Для ее решения необходимы новые знания о закономерностях экспрессии после ишемического инсульта в нейронах коры головного мозга белков, обеспечивающих механизмы нейропластичности. К ним относят с-fos, ERK1/2, MAP2, NOTCH1.

Цель исследования — выявить закономерности экспрессии белков с-fos, ERK1/2, MAP2, NOTCH1 в нейронах коры головного мозга человека после ишемического инсульта.

Методы. Анализировали парафиновые срезы образцов коры головного мозга 9 пациентов, умерших в срок от 2 до 6 сут после развития ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) из трех зон: 1 — зоны, прилежащей непосредственно к очагу некротической ткани; 2 — зоны, отдаленной от предыдущей на 4–7 см; 3 — зоны контралатерального полушария, симметричной очагу ишемического инсульта. Контрольные образцы получены от погибших в результате несчастного случая (3 человека). Оценку экспрессии белков NSE, с-fos, ERK1/2, MAP2, NOTCH1 нейронами проводили непрямым иммунопероксидазным иммуногистохимическим методом.

Результаты. Выявлены увеличение плотности и уменьшение доли поврежденных нейронов при удалении от ишемического очага, наибольшая доля с-fos протеин-позитивных нейронов в зоне 2, NOTCH1- позитивных нейронов — в зоне 1, меньшие доли ERK1/2- и MAP2-позитивных нейронов по сравнению с контрольными только в образцах зоны 1.

Заключение. При развитии ишемического инсульта контралатеральное очагу полушарие является зоной повышенной активации интактной ткани, тогда как участки коры, прилежащие непосредственно к очагу и отдаленные от него, имеют признаки патологической активации. При этом для зоны 1 характерно снижение диапазона адаптационного ответа ткани, а для зоны 2 — его расширение. Поэтому ключевой мишенью для терапевтического воздействия является зона 2.

Обоснование. Доля злокачественных новообразований, выявляемых на ΙΙΙ–IV стадиях заболевания, в Челябинской области велика и составляет 43,9%. Рак молочной железы (РМЖ) в 2018 г. выявлен на ΙΙΙ–IV стадиях в 24%, а рак шейки матки (РШМ) — в 51,14%. Несмотря на то что злокачественные новообразования вульвы и влагалища ежегодно диагностируются в единичных случаях, уровень запущенности достигает 66,7 и 100% соответственно, что обусловливает необходимость разработки организационных мер.

Цель исследования — повысить уровень выявления злокачественных новообразований молочной железы и шейки матки на ранних стадиях с привлечением врачей-онкологов территориальных поликлиник к первичной диагностике.

Методы. Пациентки с раком молочной железы и раком шейки матки, впервые выявленные в смотровом кабинете поликлиники центральной районной больницы, территориально размещенном и функционально подчиненном онкологу сельского муниципального района. Сравнительная оценка показателей раннего выявления опухолей в районе с высокой запущенностью РМЖ и РШМ и результатов после введения новой организационной структуры.

Результаты. В территориальной поликлинике сельского муниципального района был организован кабинет первичной диагностики и диспансеризации пациентов со злокачественными новообразованиями визуальных локализаций. Кабинет организуется как структурное подразделение поликлиники для профилактического осмотра населения с целью раннего выявления злокачественных новообразований, обеспечения консультативной, диагностической помощью и диспансерным наблюдением за больными со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями и своевременной реализации маршрутизации онкологических больных, предусмотренной приказом минздрава субъекта РФ.

Заключение. Привлечение онколога территориальных поликлиник к участию в профилактических осмотрах, ранее находившихся в компетенции фельдшера смотрового кабинета, за первый год работы увеличило выявление и снизило запущенность РМЖ и РШМ на 8,3 и 3,7% соответственно. Создание центра патологии молочной железы в областном онкологическом центре, на третьем уровне специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», позволило сократить частоту малигнизации доброкачественных и предраковых заболеваний молочной железы.

Остеосаркопения, выделенная как отдельный синдром относительно недавно, в 2009 г., представляет собой сочетание саркопении и остеопении или остеопороза. Остеосаркопения развивается преимущественно в пожилом возрасте, приводит к снижению качества жизни пациентов, повышению риска падений и патологических переломов у ослабленных пациентов. При этом пациенты с остеосаркопенией имеют худшие показатели физических функций по сравнению с лицами, страдающими лишь одним из компонентов синдрома. Важную роль в профилактике остеосаркопении играют образ жизни пациентов, соблюдение режима питания с потреблением адекватного количества белка, расширение физической активности, превентивное назначение препаратов кальция и витамина D. В статье суммированы данные о распространенности, патогенезе, факторах риска остеосаркопении, приведены диагностические критерии заболевания и подробно рассмотрены направления медикаментозной терапии.

В основе патологического процесса эндокринной офтальмопатии лежит повреждение мягких тканей орбиты на фоне нарушения функции щитовидной железы и даже ее эутиреоидного состояния, приводящих к морфологическим изменениям экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки — клеточной инфильтрации тканей T- и В-лимфоцитами, макрофагами, тучными и плазматическими клетками с выработкой провоспалительных цитокинов, фибробластов и гликозаминогликанов, способствующих увеличению содержимого орбиты в объеме с развитием экзофтальма и фиброза тканей в исходе воспалительного процесса. Глюкокортикостероиды являются «золотым стандартом» патогенетического лечения больных таких клинических форм эндокринной офтальмопатии, как отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. Свойства препаратов данной группы таковы, что их можно использовать для подавления всех стадий воспаления в орбитальных тканях, предотвращая прогрессирование заболевания. Несмотря на имеющийся многолетний опыт применения различных методик глюкокортикостероидной терапии, на сегодняшний день не существует единых критериев эффективности данного лечения у больных эндокринной офтальмопатией. В статье представлены особенности глюкокортикостероидной терапии эндокринной офтальмопатии, а также данные литературы, на основании которых предприняты попытки объяснения причин резистентности к глюкокортикостероидам с учетом фармакогенетического профиля.

Обоснование. Организация клинических исследований (КИ) требует участия и координации медицинских работников, пациентов, государственных и частных сторон. Препятствия для участия какой-либо из этих групп создают риск снижения потенциала реализации КИ. Врачи-исследователи являются ключевым человеческим ресурсом при проведении КИ. Их мотивация участия может оказать существенное влияние на набор и удержание пациентов, на качество собранных данных, от чего зависит общий исход исследования.

Цель исследования — оценить факторы, влияющие на участие в проведении КИ российских врачей-исследователей, и определить их роль в отношениях с пациентами-участниками.

Методы. Исследование организовано в рамках многоцентрового российского исследования «Лицом к лицу». Было проведено анкетирование (https://clck.ru/HoV9F) исследователей из 10 городов России (2017–2018 гг.). Участие в опросе для врачей было анонимным и добровольным. В исследование не включались специалисты со стажем работы менее 1 года. Для статистической обработки результатов использовался пакет программ Statistica for Windows v. 10.0.

Результаты. В исследовании приняли участие 78 респондентов. Большинство врачей-исследователей высоко оценивали значимость исследований для науки (4,84 ± 0,39), общества (4,67 ± 0,46) и несколько ниже — для пациентов-участников (4,44 ± 0,61). Каждый пятый опрошенный связывал ожидания врачей-исследователей с улучшением своего финансового положения и накоплением опыта (n = 14; 18,18%). Однако в роли мотивирующего фактора выступила возможность работать с новыми технологиями лечения и диагностики (n = 41; 52,56%). Часть вопросов анкеты была посвящена отношению респондентов к участникам КИ. Согласно анкетированию, подавляющее большинство врачей-исследователей (n = 29; 37,18%) считают, что главная причина участия пациентов в КИ — получение качественной и бесплатной медицинской помощи. Наиболее значимым препятствием включенности участников в КИ выступили побочные действия исследуемого препарата (n = 38; 48,71%).

Заключение. Российские врачи-исследователи подчеркивают важность проводимых КИ для науки и общества, специалисты склонны внимательно относиться к благополучию пациентов-участников. При этом специфика мотивации врачей-исследователей (дополнительный заработок и профессиональное саморазвитие) и мотивации пациентов-участников (КИ как возможность получения качественной медицинской помощи) формируется под воздействием особенностей функционирования российской системы здравоохранения.