Том 75, № 5 (2020)

Обоснование. Заболевания печени, связанные с беременностью, регистрируются у 0,7–3% беременных, часто сопровождаются развитием печеночной дисфункции/недостаточности и являются причиной повышенной заболеваемости и смертности как матери, так и ребенка. Патоморфологическое исследование помогает понять патофизиологию тяжелых поражений печени при преэклампсии, оптимизировать тактику ведения таких пациенток. Цель исследования — изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей поражения печени при наиболее тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, закончившихся летальным исходом. Методы. Ретроспективный анализ первичной медицинской документации, исследование аутопсийного материала 10 пациенток, умерших от преэклампсии и эклампсии (основная группа), а также 3 женщин, умерших от других причин (группа сравнения). Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей (в частности, ткани печени) проводили с использованием маркера нейронов и нейроэндокринных клеток γ-NSE и маркера эндотелиоцитов CD-34. Результаты. Иммуногистохимическое исследование с маркером эндотелиоцитов CD-34 в основной группе выявило выраженный дефицит васкуляризации во второй и третьей зонах печеночных ацинусов, где были обнаружены и очаги некроза, что указывает на глубокую и длительную гипоперфузию и должно учитываться при проведении терапии (инфузионной, антигипертензивной, антикоагулянтной и др.). Использование маркера NSE в основной группе выявило резкое увеличение клеток Купфера в первой и второй зонах ацинусов с выраженной иммуноэкспрессией NSE в ядрах и цитоплазме этих клеток, что является морфологическим эквивалентом тяжелой печеночной дисфункции (в частности, нарушения детоксикации и элиминации антигенов). В группе сравнения обнаружены гипертрофия гепатоцитов, особенно в перипортальной зоне, а также изменения, характерные для острой циркуляторной недостаточности на фоне шока. Заключение. Клинические симптомы поражения печени, в том числе при тяжелой преэклампсии, возникают, как правило, уже на фоне выраженных морфологических изменений в ее ткани и обычно свидетельствуют о функциональной декомпенсации. Одним из патогенетических звеньев могут быть иммунологические нарушения в печени, которые до настоящего времени остаются малоизученными и требуют дальнейших исследований по этой проблеме.

Обоснование. Дексмедетомидин используется при процедурной седации и ликвидации симптомов симпатической гиперактивности (ажиотация, тахикардия, гипертензия и т.п.). Основной эффект применения данного препарата — устранение дисфункции автономной нервной системы и симпатолизис. Представляются важными поиск метода объективизации показаний и подбор дозы дексмедетомидина в интенсивной терапии. Цель исследования — улучшить возможности мониторинга и клиническую эффективность применения и дозирования дексмедетомидина с помощью электрофизиологической навигации у пациентов с патологией головного мозга различного генеза. Методы. В исследование включено 83 пациента (51 мужчина, 32 женщины; средний возраст — 50,38 ± 1,7 года) в период более 20 дней с последствиями: черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (n = 24; 28,9%); острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (n = 17; 20,5%); аноксического повреждения головного мозга (n = 16; 19,3%); субарахноидального кровоизлияния (n = 23; 27,7%); нейрохирургических операций на головном мозге (n = 3; 3,6%). 37 пациентов (28 мужчин, 9 женщин; средний возраст — 49,6 ± 2,3 года) составили первую группу вмешательства c курсом клинического применения дексмедетомидина и 46 пациентов (23 мужчины, 23 женщины; средний возраст 51 ± 2,5 года) — вторую (контрольную) группу без фармакологической коррекции дексмедетомидином. Критерии начала пролонгированной инфузии препарата дексмедетомидина (фирма Orion Pharma, Финляндия) основаны на показателях вариабельности ритма сердца (ВРС), характерных для симпатической гиперреактивности; таргетированной задачей титрования дозы дексмедетомидина служили параметры достижения нормы показателей ВРС; появление парасимпатической гиперактивности служило основанием уменьшения дозировки препарата или прекращения его применения (использовались 5-минутные записи кардиоинтервалов (прибор «Полиспектр-8 ЕХ» фирмы «Нейрософт», Россия)). Регистрировали следующие показатели ВРС: SI — стресс-индекс Баевского (индекс напряжения регуляторных систем — индекс напряжения) в нормализованных единицах (н.е.); SDNN — среднеквадратичное отклонение R–R-кардиоинтервалов в мс; rMSSD — среднеквадратичное отклонение разности двух смежных отсчетов R–R-кардиоинтервалов в мс; pNN50% — доля R–R-кардиоинтервалов в процентах, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс; TP — общая мощность спектра частот в мсек². Параметры ВРС регистрировали до инфузии дексметомидина — исходно, на 1–3-и, 4–5-е, 9–10-е, 15–20-е сут применения лекарственного препарата. Результаты. Стартовая доза дексмедетомидина при симпатической гиперактивности составила у пациентов от 0,12 до 0,24 мкг/кг/ч (средняя доза — 0,16 ± 0,01; суммарно 200 мкг/сут). По цифровым данным ВРС эффективная доза дексмедетомидина ЭД₅₀ составила 0,26 ± 0,03 мкг/кг/ч (суммарно за сутки 353,8 ± 35,1 мкг) и была достигнута на 9–10- й день применения дексмедетомидина. Заключение. Коррекция симпатической гиперактивности при применении дексмедетомидина вызывает повышение уровня сознания, снижает частоту возникновения септического шока, дистресс синдрома легких, летальность.

Обоснование. Псориаз — тяжело протекающий дерматоз с доказанной ролью цитокинов как модуляторов кожного воспаления. Перспективным подходом к терапии псориаза является воздействие на цитокиновые сети путем ингибирования фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ-4). Эффективность и безопасность ингибитора ФДЭ-4 апремиласта при лечении псориаза показана в ряде контролируемых исследований, что, однако, сопровождается сообщениями о случаях неуспеха проводимой таргетной терапии. Цель — поиск ранних иммунологических предикторов эффективности терапии ингибитором ФДЭ-4 (апремиластом), в качестве которых проанализированы цитокины в очагах поражения кожи у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом. Методы. Проведено открытое неконтролируемое проспективное клиническое исследование у пациентов с псориазом обыкновенным (L40.0 по МКБ-10). Эффективность апремиласта оценена с использованием клинических индексов PASI, BSA, sPGA и DLQI. Исходы на 26-й нед терапии сопоставлены со спектром цитокинов в биоптатах кожи, отобранных до начала лечения и проанализированных с использованием технологии xMAP. Для построения многопараметрической прогностической модели эффективности апремиласта использована неоднородная последовательная процедура распознавания. Результаты. В исследование включены 34 больных обыкновенным бляшечным псориазом средней и тяжелой степени тяжести. По результатам использования апремиласта сформированы две группы сравнения — с высокой (достижение значения PASI75 и более; n = 14) и недостаточной (PASI50 и менее; n = 20) эффективностью терапии. Анализ цитокинов показал обратную взаимосвязь между исходным уровнем противовоспалительного IL-10 и достигаемым изменением индекса PASI (r = –0,37; p < 0,025). С другой стороны, связь исходного уровня провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-6 со значениями индекса PASI на 26-й нед терапии характеризовалась положительными коэффициентами корреляции: r = 0,31 (p < 0,05) и r = 0,37 (p < 0,025) соответственно. На основе полученных данных построена предиктивная модель эффективности апремиласта с ожидаемой предсказательной ценностью положительного результата 86%, а отрицательного — 60%. Заключение. Результаты проведенного исследования впервые описывают различия в профилях цитокинов в очагах поражения кожи у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, в дальнейшем по-разному ответивших на терапию ингибитором ФДЭ-4 апремиластом, что формирует условия для персонализации использования данного препарата.

Синдром Такоцубо имеет особенное значение среди заболеваний сердца, так как с ростом числа публикаций, появляется все больше подтверждений тому, что данный синдром может стать причиной серьезных осложнений и даже смерти пациентов. Но более важная причина интереса к синдрому Такоцубо — его схожесть с острым коронарным синдромом в совокупности с отсутствием четкого диагностического критерия, позволяющего отличать эти патологии. Отсутствие понимания патогенеза синдрома Такоцубо является одним из препятствий к формированию такого диагностического критерия. Несмотря на большое количество публикаций о причинах и патогенезе синдрома Такоцубо, практически не изучалось его течение у мужчин, так как данная патология значительно чаще наблюдается у женщин. Выявление гендерных особенностей данного заболевания и их причин может быть важным шагом на пути к объяснению патогенеза синдрома Такоцубо. В данном обзоре выборка из 45 клинических случаев синдрома Такоцубо у мужчин сравнивалась со смешанной группой из клинического исследования. Синдром Такоцубо у мужчин имеет ряд отличительных особенностей: большее значение физического стресса в структуре причин возникновения, в отличие от преобладания эмоционального стресса в смешанной группе, более высокая доля базальной формы заболевания, а также значительное снижение фракции выброса левого желудочка и частое возникновение кардиогенного шока как проявления более тяжелого течения данного заболевания.

Цель исследования — оценить взаимосвязь между данными тканевого допплеровского исследования, толщиной эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и фиброза левого предсердия (ЛП) и биохимическими маркерами у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Выявить показатели, влияющие на формирование тромбоза ушка левого предсердия и развитие тромбоэмболических осложнений. Методы. Был выполнен анализ данных 151 пациента с различными формами ФП. В ретроспективный анализ было включено 112 больных. У 15 (13%) был диагностирован тромбоз ушка ЛП и/или тромбоэмболические осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА)) в анамнезе. В группу проспективного анализа было включено 39 пациентов. Были выделены группы с идиопатической ФП (n=21), ФП с артериальной гипертензией (n=18). А также группа с небольшими (<4,5 см) размерами ЛП (n=29) и с ЛП≥4,5 см (n=10). Выполнялись эхокардиография с тканевым допплеровским исследованием и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Оценивался уровень: матриксных металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9), тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТIMP-1), трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF beta-1), растворимой молекулы межклеточной адгезии (sICAM). Результаты. На развитие тромбоза и тромбоэмболических событий значимо влияли следующие параметры: возраст старше 50 лет (p=0,001), ожирение (p=0,036), постоянна форма ФП (p=0,003), феномен спонтанного контрастирования (p=0,03), скорость кровотока в ушке ЛП менее 30 см/с (p=0,005), III морфологический тип ушка левого предсердия (p=0,012). Наибольшая корреляционная связь между толщиной ЭЖТ и биомаркерами отмечалась относительно: ММР-9 (τ=0,65; Т_кр =0,16), TIMP-1 (τ=0,71; Т_кр =0,18) в группе идиопатической ФП и TGF-beta1 (τ=0,22; Т_кр =0,19) в общей группе. Процент фиброза миокарда левого предсердия соотносился с уровнем TIMP-1. Была выявлена корреляция между Е/е’ и ММР-9, ТIMP-1 у пациентов с иФП (τ=0,65; Т_кр =0,16 и τ=0,56; Т_кр =0,21 соответственно). Заключение. Толщина ЭЖТ и доля фиброза миокарда по данным МРТ достоверно связаны с маркерами фиброза миокарда (ММР-9, ТIMP-1, TGF- beta1) у пациентов с ФП без сопутствующей патологии. Факторами, ассоциированными с развитием тромбоэмболических осложнений, являются: возраст, избыточная масса тела, форма ФП, наличие феномена спонтанного контрастирования и снижение пиковой скорости кровотока в ЛП, тип ушка ЛП.

В статье представлены результаты систематического обзора публикаций, посвященных проблеме влияния анестезии, воздействующей в анте- и интранатальном периодах развития на когнитивный статус младенцев и детей раннего возраста. Поиск публикаций осуществлялся посредством анализа электронных библиографических баз данных Web of Science и PubMed. В результате анализа выявлено пять групп факторов, которые определяют характер анте- и интранатального влияния анестезии на когнитивный статус детей раннего возраста: вид анестезии, тип анестетика, период развития, на который приходится его воздействие, частота и длительность воздействия, а также дозировка и концентрация вещества. Установлено, что наиболее уязвимы к воздействию анте- и интранатальной анестезии такие когнитивные функции, как память и способность к обучению, речь и перцептивные процессы, а также моторная активность, которая в раннем детстве выступает условием становления интеллекта. Констатируется, что при оперативном родоразрешении и неакушерских операциях у беременных наиболее безопасным вариантом обезболивания (с точки зрения рисков нарушений нейрокогнитивного развития ребенка) является регионарная анестезия. В случае общей анестезии наименьшие риски негативных последствий для когнитивного статуса ребенка в период раннего детства связаны с применением севофлурана.

Обоснование. Сердечная недостаточность (СН) — распространенное коморбидное состояние у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Особенности сочетанной патологии ХОБЛ и СН достаточно исследованы в популяции курильщиков табака. Данных о биомеханизмах и клинико-функциональных отличиях профессиональной хронической обструктивной болезни легких (ПХОБЛ) в сочетании с СН все еще недостаточно. Профессиональная ХОБЛ и СН имеют общие симптомы и схожие функциональные нарушения. В этой связи в клинической практике сохраняется потребность в новых маркерах СН у больных ПХОБЛ. Цель исследования — определить молекулярные маркеры, ассоциированные с ПХОБЛ в сочетании с СН. Методы. Выполнено одноцентровое проспективное когортное наблюдательное исследование больных ПХОБЛ в сравнении с ХОБЛ вследствие курения табака. Проведена стратификация в зависимости от наличия СН: ПХОБЛ в сочетании с СН (n = 63), ПХОБЛ без коморбидности (n = 52), ХОБЛ в сочетании с СН (n = 41), ХОБЛ без коморбидности (n = 74). Контрольная группа — условно здоровые лица (n = 115). Группы были сопоставимы по демографическим характеристикам, продолжительности ХОБЛ и СН. Диагноз ХОБЛ устанавливали по критериям GOLD 2011–2020, СН — в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. Профессиональными этиологическими факторами ХОБЛ были кремнийсодержащая пыль, органические растворители, пары металлов. Определяли клинико-функциональные характеристики ХОБЛ и СН, сывороточные концентрации хемокина лиганда 18, протеина S-100β, тропонина, N-коневого предшественника мозгового натрийуретического пептида, фактора Виллебранда, С-реактивного белка методом твердофазного иммуноферментного анализа «сэндвич»-типа, фибриногена — модифицированным методом Клаусса, общей лактатдегидрогеназы, общей креатинфосфокиназы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы — стандартным кинетическим методом. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала. Взаимосвязи определяли многофакторной линейной регрессией. Результаты. ПХОБЛ в сочетании с СН отличалась наибольшими сывороточными концентрациями PARC-CCL18, NT-pro-BNP, протеина S100β, тропонина, фактора Виллебранда, фибриногена. Эти же факторы были взаимосвязаны со стажем работы: для PARC-CCL18 В = 1,1; NT-pro-BNP В = 0,9; протеина S100β В = 1,3; тропонина В = 0,8; фактора Виллебранда В = 1,5; фибриногена В = 1,1. Молекулярные факторы были ассоциированы с основными клинико-функциональными характеристиками фенотипа. Наилучшими биохимическими предикторами СН у больных ПХОБЛ были PARC-CCL18 (В = 1,1; р = 0,002), NT-pro-BNP (В = 1,5; р = 0,001), протеин S100β (В = 1,2; р = 0,002), тропонин (В = 0,9; р = 0,003). Результаты представлены с поправкой на пол, возраст, длительность ХОБЛ и сердечной недостаточности, ОФВ1. Заключение. Коморбидная патология ПХОБЛ и СН может рассматриваться как отдельный субфенотип. Перспективными молекулярными маркерами СН у больных профессиональной ХОБЛ являются сывороточные концентрации PARC-CCL18, NT-pro-BNP, протеина S100β, тропонина I.

Обоснование. В силу распространенности гиповитаминоза Д, а также частоты проведения реконструктивных операций с последующей дентальной имплантацией в полости рта, встает вопрос о влиянии Витамина Д на репаративную регенерацию костной ткани и остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Цель — на основе данных литературы провести оценку влияния витамина D на репаративную регенерацию костной ткани, в частности, после реконструктивных операций в полости рта и дентальной имплантации. Методы. Поиск, систематизация и анализ научных данных о применении и влиянии препаратов витамина D на репаративную регенерацию костной ткани челюстей. Выводы. Основной механизм положительного влияния витамина D на репаративную регенерацию костной ткани челюстей и остеоинтеграцию дентальных имплантатов проявляется за счeт участия витамина D в физиологических процессах костной ткани, а именно поддержании кальций-фосфорного обмена через абсорбцию в кишечнике и генной экспрессии ФНО-α, RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) и, следовательно, дифференцировку предшественников остеокластов в остеокласты через стимуляцию VDR-рецепторов (Vitamin D Receptor) для дальнейшего остеогенеза. Также, по данным литературы, белок FGF23 (Fibroblast Growth Factor) является маркером дифференцировки остеобластов в остеоциты, также известно, что существует генетическая связь между FGF23 и 1,25(ОН)2D3. FGF23 является основным регулятором фосфатного обмена в кости, а также метаболизма витамина D и его метаболитов. Кроме того, отмечено опосредованное противовоспалительное действие за счет ингибирования секреции провоспалительных цитокинов. Учитывая указанные выше данные, актуальными являются определение сывороточной концентрации 25(ОН)D и разработка схем предоперационной коррекции уровня витамина D у пациентов, которым предстоят реконструктивные операции в полости рта и дентальная имплантация. Перспективным диагностическим методом определения уровня витамина D в организме выступает масс-спектрометрия, которая позволяет определять реальные показатели витамина D без примеси других стероидных гормонов. Внедрение ее в клиническую практику позволит осуществлять мониторинг уровня витамина D у пациентов, проходящих реконструктивно-восстановительное лечение.

Обоснование. Культивированный эпителий слизистой щеки (буккальный эпителий, БЭ) используется для создания аутологичных трансплантатов и тканевой инженерии. Альтернативным источником клеток для этих целей может являться слизистая губы, покрытая, как и БЭ, неороговевающим многослойным плоским эпителием, но имеющая некоторые гистологические отличия. Цель исследования — охарактеризовать эпителий слизистой губы человека как перспективный источник эпителиальных клеток для аутологичной трансплантации и тканевой инженерии. Методы. Цитофлуориметрия соскобов слизистой губы, щеки и десны была выполнена по оригинальному протоколу у 5 здоровых добровольцев для определения уровня десквамации поверхностных клеток и экспрессии цитокератинов (CK) 10 и 13. Слизистая губы от двух пациентов была охарактеризована с помощью рутинной гистологической окраски и флуоресцентной иммуногистохимии на CK 3, 4, 10, 13 и пролиферативный маркер p63. 35 образцов полнослойного лоскута слизистой губы от пациентов были использованы для постановки эксплантной (n = 18) и ферментативной (n = 17) техник выделения первичной культуры эпителия. Культуральные системы с 1,05 и 0,06 мМ кальция содержали 5% фетальной бычьей сыворотки, 5 мкг/мл инсулина растворимого человеческого, 5 мкг/мл гидрокортизона и 10 нг/мл человеческого эпидермального фактора роста. Стабильные культуры эпителия были окрашены на маркер p63, виментин, белок плотных межклеточных контактов (ZO-1) и CK 10, уровни экспрессии которых были определены программными средствами. Результаты. По данным цитофлуориметрии число клеток в соскобах с губы и десны было достоверно ниже, чем со щеки. Число CK13-позитивных клеток по медиане достоверно отличалось для соскобов с десны (6,4%) и со щеки (64,8%, р = 0,0089). Достоверных отличий по CK10-позитивным клеткам в соскобах не отмечали. Эпителий слизистой губы толщиной 72,1 ± 3,6 мкм был представлен неороговевающим многослойным плоским, без участков кератинизации и положительно окрашивался на маркеры СК 4 и 13 в отсутствие экспрессии СК 3 и 10. Первичная культура клеток эпителия, полученная путем культивирования эксплантов, была достоверно более результативна (p = 0,001) в сравнении с ферментативным способом. Стабильные культуры имели характерную морфологию в обеих культуральных системах. Уровень экспрессии виментина и ядерного транскрипционного фактора р63 в культуральных системах достоверно не отличался. Маркер ZO-1 был в 3,6 раза более выражен при культивировании в среде с 1,05 мМ Ca⁺⁺ (p = 0,0006). Заключение. Культура клеток эпителия слизистой губы может быть получена путем культивирования эксплантов без фидерного слоя. Разработаны этапы контроля качества для культивированных клеток и участка биопсии.

29 октября 2020 г. не стало лидера отечественной медицины, большого ученого и педагога, поистине великого врача, наставника российских инфекционистов и эпидемиологов, основателя врачебной династии, советника директора по инновации Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора, профессора, академика РАН Валентина Ивановича Покровского.