Том 75, № 4 (2020)

Преждевременные роды (ПР) — одно из наиболее распространенных и серьезных осложнений беременности. Преждевременные роды приблизительно в 70% приводят к ранней неонатальной смертности и являются основной причиной возникновения заболеваний у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит и длительные неврологические нарушения. Профилактика ПР и их осложнений включает прежде всего выявление женщин с высоким риском развития ПР, требующих пренатального введения кортикостероидов. Трансвагинальная ультразвуковая оценка длины шейки матки (цервикометрия) является прогностическим показателем развития ПР: так, длина шейки матки < 15 мм свидетельствует о том, что около 70% женщин родят в течение 1 нед. Если значение при цервикометрии в пределах 15–30 мм, то определяют биомаркеры ПР в шеечно-влагалищном содержимом (фетальный фибронектин, фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, плацентарный альфа-микроглобулин, цитокины) и другие эхографические цервикальные измерения (такие как задний шейный угол, эластография) для улучшения прогнозирования развития ПР у женщин из группы риска. У женщин без клинической картины цервикометрия может быть применена в качестве скрининга. Также она была предложена при одноплодной беременности в качестве универсального скрининга во втором триместре. Нахождение указанного показателя в пределах ≤ 25 мм связано с повышенным риском развития ПР (чувствительность от 30 до 60%), данные являются более точными при комбинации с биомаркерами. Бессимптомным женщинам с длиной шейки матки ≤ 25 мм должно быть предложено лечение микронизированным прогестероном для профилактики ПР и неонатальной заболеваемости. Роль цервикального серкляжа и пессария остается спорной. В данном обзоре обсуждается доказательная роль ультразвукового исследования шейки матки и цервикально-вагинальных биомаркеров в прогнозировании развития ПР у симптоматических и бессимптомных женщин.

Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19) быстро охватила весь мир. Онкологические пациенты составляют особую группу риска, так как и само заболевание, и терапия, которую они получают, часто оказывают иммуносупрессивное действие. Исследователи разных стран предоставили первые рекомендации по лечению онкологических больных в период пандемии. Индивидуальные планы лечения должны корректироваться с целью минимизации рутинных посещений, процедур и исследований. Врачам-онкологам необходимо рассмотреть перевод пациентов на пероральное и подкожное введение препаратов вместо инфузионного, а также приостановление лучевой терапии или использование гипофракционирования. Также рекомендуется разработать профилактические меры и план действий в чрезвычайных ситуациях для оказания помощи пациентам. Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала разрушительное воздействие на проведение клинических исследований в области гематологии и онкологии, так как многие научные сотрудники и ресурсы были направлены в институты и больницы для оказания помощи возросшему потоку пациентов с COVID-19. Следует ожидать резкое сокращение числа участников текущих исследований, задержки планируемых запусков новых гематологических и онкологических исследований, а также пагубные финансовые последствия и возможные задержки поставок перспективных лекарств пациентам. При проведении любых исследований в настоящее время обеспечение безопасности пациентов имеет первостепенное значение. Пандемия COVID-19 оказала серьезное негативное воздействие и на лечение больных с онкологическими заболеваниями, и на исследования в этой области. И лишь поддержка всех заинтересованных сторон поможет обеспечить помощь пациентам в это непростое время.

Обоснование. Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти людей во всем мире. Изучение роли регуляторных некодирующих РНК, к числу которых относятся короткие одноцепочечные молекулы микро-РНК, позволяет более детально понять патологические процессы, лежащие в основе прогрессирования атеросклероза.

Цель исследования — сопоставить уровни циркулирующих микро-РНК у асимптомных пациентов с выявлением атеросклеротического поражения по данным мультиспиральной компьютерной томографии-коронарографии (МСКТ-КА) с рисками сердечно-сосудистых осложнений и клинико-демографическими характеристиками. Провести сравнительную оценку профилей циркулирующих микро-РНК в группах пациентов со стабильными и нестабильными атеросклеротическими бляшками.

Методы. Уровни микро-РНК в плазме периферической крови пациентов определяли с использованием набора miScript miRNA PCR Array MIHS-105Z (Qiagen). Значимость различий в уровнях микро-РНК между сравниваемыми группами определяли с помощью U-теста Манна–Уитни. Корреляции уровней циркулирующих микро-РНК с клинико-демографическими показателями оценивали с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Оценка рисков сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов проводилась по валидированным шкалам (ACC/AHA, Framinghаm, Score, MESA). Поражение коронарного русла, а также стабильность атеросклеротических бляшек при их выявлении оценивали с помощью МСКТ-КА.

Результаты. Исследование показало значимое (p < 0,05) снижение уровней микро-РНК miR-16, miR-211, miR-195 в плазме пациентов с коронарной болезнью сердца, которое коррелировало с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по шкалам ACC/AHA, Framingham и MESA. При сравнении групп пациентов со стабильными и нестабильными атеросклеротическими бляшками у последних выявлено повышение уровня циркулирующей микро-РНК let-7b-5p (p < 0,05).

Заключение. Выявлены значимые ассоциации трех исследуемых микро-РНК с расчетным риском ССО. Важным является выделение циркулирующей let-7b-5p в группе пациентов с нестабильными атеросклеротическими бляшками. Установлены корреляции между уровнями циркулирующих микро-РНК и клинико-демографическими показателями пациентов. Исследование показывает участие некоторых микро-РНК в регуляции атеросклероза.

В обзоре представлены актуальные данные по вопросам патогенеза новой коронавирусной инфекции и ее кожных проявлений. Так, авторами чаще всего описываются уртикарные, папуло-везикулезные, пятнистые высыпания, в том числе пурпура, ливедо-ангиит, а также высыпания по типу «обмороженных пальцев». Сыпь появляется одновременно с основными симптомами инфекции или через несколько дней после их манифестации. Высыпания на коже относительно быстро регрессируют на фоне лечения новой коронавирусной инфекции и улучшения общего состояния пациента. В статье также приводятся данные о том, что у больных с тяжелым псориазом и атопическим дерматитом, инфицированных COVID-19 и получающих биологическую терапию (гуселькумаб, устекинумаб, адалимумаб, секукинумаб, иксекизумаб, этанерцепт, дупилумаб) и ингибиторы фосфодиэстеразы-4, COVID-19 имеет более легкое или бессимптомное течение. Кроме того, у этих пациентов не встречаются кожные проявления, характерные для COVID-19. В настоящий момент еще не разработано специфическое лечение новой коронавирусной инфекции, и полученные данные могут способствовать дальнейшему изучению механизмов действия биологических препаратов на COVID-19.

Обобщен анализ научных публикаций за последние 40 лет, посвященных патогенным для человека ортопоксвирусам. Отмечена заметная активизация очагов оспы обезьян в Центральной Африке, оспы коров в Европе, оспы буйволов в Юго-Восточной Азии, оспы верблюдов в Юго-Западной и Центральной Азии и вакциноподобных вирусов в Южной Америке на фоне появления трех новых представителей ортопоксвирусов в Северной Америке (оспы полевок, оспы североамериканских енотов и оспы североамериканских скунсов) и двух представителей Африки — вирусов болезни Уасингишу (по названию кенийской провинции), поражающих лошадей, и оспы африканских гололапых песчанок (татер). Сделан вывод о том, что этому способствует практическое отсутствие противооспенного иммунитета после ликвидации натуральной оспы и прекращения иммунизации населения в мире на фоне активного вмешательства человечества в дикую природу. Специалисты не исключают, что в результате мутации одного из ортопоксвирусов животных появится сходный с вирусом натуральной оспы возбудитель. При этом мир столкнется с угрозой, намного более серьезной, чем «свиной» или «птичий» грипп. Отмечено, что современные научно-методические подходы по изучению эволюции ортопоксвирусных инфекций позволяют прогнозировать современные угрозы, влияющие на биологическую безопасность Российской Федерации.

Распространение новой коронавирусной инфекции по всему миру с конца 2019 г. превратилось в пандемию. Тромботические осложнения являются ведущей причиной смерти при этом заболевании. После попадания в организм человека вирус запускает каскад реакций, приводящих к развитию цитокинового «шторма», активации всех звеньев системы гемостаза и комплемента, другим изменениям, приводящим к нарушениям в системе кровообращения с развитием полиорганных нарушений. Многочисленные исследования показали, что предиктором тяжелого течения заболевания является резкое повышение концентрации D-димера в крови и некоторых других маркеров активации гемостаза. Исходя из патогенеза, разработанные схемы профилактики и лечения тяжелых осложнений COVID-19 включают низкомолекулярные гепарины, которые также рекомендуют для применения в амбулаторных условиях. Назначение низкомолекулярных гепаринов, длительность их применения и дозы должны определяться на основе оценки факторов риска для каждого отдельного пациента в сочетании с лабораторным мониторингом.

Появление вирусных респираторных патогенов, обладающих высоким пандемическим потенциалом, таких как SARS-CoV-2, представляет серьезную проблему для здоровья человечества, при этом арсенал эффективных средств и методов профилактики и лечения пандемии новой инфекции крайне ограничен. Проведен анализ литературных источников, посвященных участию реактивных форм кислорода в патогенезе коронавирусных инфекций и возможностям антиоксидантной терапии. В связи с имеющимися данными об участии окислительного стресса в механизмах инициирования и поддержания нарушений гомеостаза при SARS-CoV-2 весьма эффективными могут быть подходы, сочетающие в себе снижение синтеза АФК, ингибирование репликации вируса, противовоспалительное действие, снижение уровня гипоксии, а также понижение токсичного действия лекарственной терапии. Существенной представляется гипотеза о целесообразности купирования системного воспаления, направленного на «гашение» цитокинового «шторма», обусловленного в большей степени продукцией активных форм кислорода. В связи с этим патофизиологически обоснованно использование в профилактических и лечебных целях препаратов антиоксидантного действия, хорошо зарекомендовавших себя на примере других вирусных респираторных инфекций. Так, отмечена высокая активность препаратов витамина С, N-ацетилцистеина, мелатонина, кверцетина, глутатиона, астаксантина, полифенолов, полиненасыщенных жирных кислот и др. Кроме того, данные препараты эффективно защищают сосудистую стенку, что доказано для ряда сердечно-сосудистых заболеваний и может быть эффективно при развивающемся при COVID-19 васкулите. Отмечается более выраженное комбинированное действие указанных препаратов, что уже находит свое применение в протоколах лечения пациентов с SARS-CoV-2. Отдельного внимания заслуживает также вопрос использования антиоксидантных препаратов в качестве средств, снижающих токсичные проявления антивирусной терапии. Таким образом, применение средств с антиоксидантной активностью может быть обоснованно и, безусловно, позволит повысить эффективность борьбы с пандемией новой коронавирусной инфекции.

В условиях пандемии COVID-19 в психиатрической больнице г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) произошло заражение 50 пациентов и 30 медицинских сотрудников, что потребовало от Министерства здравоохранения Китая экстренного анализа ситуации и разработки комплекса мер, направленных на сдерживание распространения вируса и организацию полноценной и безопасной психиатрической помощи. Причинами сложившейся ситуации могли быть: отсутствие резервных коек для психиатрических больных, низкая осведомленность врачей-психиатров в вопросах диагностики и лечения инфекционных заболеваний, разделение системы психиатрической помощи между двумя ведомствами, стесненные условия пребывания пациентов в психиатрических стационарах. Для восполнения штата сотрудников в Ухань было направлено более 500 психиатров со всей страны. Психиатрические пациенты с легким и средним течением COVID-19 были перемещены во временные психиатрические больницы, организованные в гимназиях и выставочных центрах. Психиатрические пациенты с тяжелым течением COVID-19 были переведены в инфекционные отделения больниц. Была организована единая система маршрутизации пациентов, введен сменный график работы для врачей. Для снижения нагрузки на общественный транспорт амбулаторное звено психиатрической помощи было вынесено в областные больницы, занимавшиеся до этого только вопросами судебной психиатрии и контролем пациентов с аддиктивными расстройствами. Основываясь на опыте Уханя, психиатрические сообщества разных стран предложили список практических рекомендаций, призванных снизить риски распространения инфекции и оптимизировать работу психиатрической помощи. Все стационары должны располагать резервным коечным фондом, который в спокойное время может быть использован в целях реабилитации и социализации пациентов. Стационары необходимо обеспечить достаточным количеством тестов, лекарственных препаратов и средств индивидуальной защиты. Амбулаторным пациентам необходимо в полном объеме предоставить доступ к медикаментозной и психотерапевтической терапии с привлечением технологий телемедицины для минимизации риска инфицирования. Необходимо реструктурировать время приема врачей, введя работу по сменному графику — две недели через две, что не только обеспечит полноценный отдых, но и позволит врачам проходить карантин после каждой смены.

Обоснование. Беременность и развившийся в этот период гестационный сахарный диабет (ГСД) являются крайне неблагоприятными сочетаниями как для матери, так и для плода, приводя к тяжелым последствиям в гестационном периоде. ГСД в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности и родов, а также представляет серьезную медико-социальную проблему как для матери, так и для плода.

Цель исследования — изучить уровень цитокинов (TGFβ и IL-1β), окситоцина и релаксина у пациенток с гестационным сахарным диабетом в сыворотке крови и плаценте.

Методы. Обследовано 230 женщин, составивших две группы, — контрольную (с физиологическим течением беременности, n = 95) и основную (c ГСД, n = 135). Все исследования проводили в сыворотке крови и плаценте женщин указанных групп. Уровень TGF-β и IL-1β определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя наборы R&D system (USA) и Cytimmune systems (USA), уровень релаксина и окситоцина — наборами фирмы BIOSOURCE (USA).

Результаты. Изученная нами продукция цитокинов и релаксантов в сыворотке крови и плаценте женщин с гестационным сахарным диабетом находится в тесной взаимосвязи, что подтверждается выявленными корреляционными зависимостями: между релаксином до родов и после их окончания (между собой, r = 0,79; р < 0,05), а также окситоцином (между собой, r = 0,78; р < 0,05) в этот же период. После окончания родов установлена отрицательная связь в плаценте между релаксином и IL-1β (r = –0,61; р < 0,01).

Заключение. В качестве возможных прогностических показателей для выбора тактики ведения родов можно рассматривать выявленные нами соотношения релаксина к окситоцину в сыворотке крови. Использование выявленных биохимических маркеров позволит своевременно выбрать метод родоразрешения у женщин с гестационным сахарным диабетом с целью уменьшения риска осложнений в родах и тем самым благоприятно влиять на перинатальные исходы и снижение заболеваемости новорожденных.