Том 74, № 6 (2019)

Основным направлением повышения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным является совершенствование диагностики и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Огромное число видов возбудителей оппортунистических инфекций у женщин и новорожденных существенно осложняет этиологическую диагностику и проведение своевременного, адекватного лечения на всех этапах оказания медицинской помощи. В последнее время мы наблюдаем появление и распространение полирезистентных штаммов: бактерий из группы ESKAPE-патогенов (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter cloacae), а также коагулазонегативных стафилококков и дрожжевых грибов, которые легко реализуют свой патогенный потенциал в отношении иммунокомпрометированных лиц. Изменившаяся эпидемиологическая ситуация требует создания и функционирования локальной системы надзора за возбудителями оппортунистических инфекций в акушерстве и неонатологии, в первую очередь за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, что позволит оперативно отслеживать изменения, происходящие в этиологической, внутривидовой, штаммовой структуре возбудителей, и своевременно реагировать на них. Эволюция технологий в микробиологии позволяет внедрять новые подходы к диагностике, профилактике и лечению инфекций. Активное использование современных методов этиологической диагностики, разработка и применение инновационных антимикробных лекарственных препаратов в сочетании со слаженной работой лечащих врачей, микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов и специалистов в области молекулярной биологии и биоинформатики является ключом к формированию новых возможностей эпидемиологического надзора и профилактики инфекций в родовспоможении.

Обоснование. Восстановление самостоятельного дыхания является важнейшей задачей интенсивной терапии и реабилитации пациентов с зависимостью от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, аноксии головного мозга. Пролонгированная ИВЛ затрудняет перевод пациентов из отделений интенсивной терапии в отделения нейрореабилитации, увеличивает летальность, вызывает чрезмерную экономическую нагрузку на учреждения здравоохранения.

Цель исследования ― провести сравнительный анализ эффективности прогноза восстановления самостоятельного дыхания на основе клинико-диагностических критериев у пациентов с повреждением головного мозга различной этиологии.

Методы. В исследование включены 53 пациента (28 мужчин, 25 женщин; средний возраст 53,69 ± 2,34 года), проходивших лечение в Федеральном научном клиническом центре реаниматологии и реабилитологии в 2019 г., из них с последствиями черепно-мозговой травмы ― 18 (33,9%), острого нарушения мозгового кровообращения ― 24 (45,3%), аноксического повреждения головного мозга ― 3 (5,7%), субарахноидального кровоизлияния ― 8 (15,1%). Исследование для каждого из пациентов проводилось спустя 6 нед от момента острого повреждения головного мозга. Все пациенты имели вспомогательную ИВЛ (режим CPAP со стандартными установками респиратора: уровни давления в дыхательных путях Pins и PEEP 5−10 см вод.ст.) продолжительностью более 21 дня. Успех отлучения от ИВЛ определялся как отсутствие механической вентиляции в течение 30 дней после прекращения респираторной поддержки. Изучено прогностическое значение важнейших паттернов, от которых зависят успех или неудача восстановления самостоятельного дыхания у пациентов с повреждением головного мозга различной этиологии, а именно: физиологических показателей функции легких, данных томографического импеданса легких, показателей хеморефлекторной чувствительности, клинических данных уровня сознания, тяжести состояния пациентов, коморбидности.

Результаты. Основным статистически значимым предиктором восстановления самостоятельного дыхания пациентов являлась сохраненная хеморефлекторная чувствительность: чувствительность и специфичность индекса периферической хеморефлекторной чувствительности ― 78,57 (95 % ДИ 49,2−95,26) и 83,3 % (95 % ДИ 62,6−95,26) соответственно. Помимо хеморефлекторной чувствительности, наиболее значимыми клиническими параметрами, затрудняющими процесс успешного восстановления самостоятельного дыхания, являются наличие сердечной недостаточности 2Б-III стадии (хроническая сердечная недостаточность по Стражеско–Василенко и III–IV функциональный класс по NYHA – Нью-Йоркской классификации ассоциации кардиологов), двусторонней полисегментарной пневмонии, дисфункции автономной нервной системы, а также уровень сознания, возраст, более высокие параметры давления вдоха и выдоха, установленные на респираторе.

Заключение. Важнейшим предиктором отлучения пациентов от ИВЛ является оценка состояния периферической хеморефлекторной чувствительности, которая может быть измерена простым неинвазивным прикроватным тестом, основанным на измерении разницы параметров внешней вентиляции до и во время функционального нагрузочного теста.

В обзоре приведены общая характеристика терапевтических моноклональных антител; рассмотрены клеточные линии, используемые для их получения; охарактеризованы причины иммуногенности рекомбинантных антител и подходы, используемые для устранения побочных эффектов терапевтических моноклональных антител. Суммированы литературные данные о геномном редактировании клеток-продуцентов моноклональных антител с целью повышения выхода продукта, стабильности экспрессии рекомбинантного белка и снижения его иммуногенности. Проанализированы современные методы сайт-направленной модификации (метод «цинковых пальцев», TALEN и CRISPR/CAS9) для редактирования генома клеточной линии СНО. Проведен анализ выбора стратегии геномного редактирования с учетом достижений омиксных технологий. Рассматриваются подходы к увеличению продолжительности жизни клеток-продуцентов, включая увеличение экспрессии антиапоптотических сигналов и делецию проапоптотических генов, увеличение длительности клеточного цикла клеток в G0/G1-фазе. Описаны подходы, используемые для регулирования посттрансляционной модификации моноклональных антител. Значительное место в обзоре отведено обсуждению особенностей гликозилирования, галактозилирования и сиалирования моноклональных антител в разных системах экспрессии и связанной с ними степенью иммуногенности моноклональных антител. Рассмотрены основные подходы регуляции синтеза моноклональных антител на стадии трансляции с использованием некодирующих РНК.

Обоснование. Открытие кластера коротких некодирующих РНК, получивших название микроРНК (miRNAs), стало важным событием в молекулярной биологии. Один из его представителей ― miR-122 ― играет большую роль в регуляции экспрессии генов, задействованных в углеводном, липидном обмене и метаболизме железа в организме. В экспериментальных исследованиях показано, что помимо регуляторных функций miR-122 участвует в патогенезе гепатита С, обеспечивая жизненный цикл вируса в клетке. Смещение акцентов в изучении miR-122 с фундаментальных исследований в русло клинической медицины представляется перспективным направлением персонализированной медицины.

Цель исследования ― определить клиническое значение miR-122 при остром и хроническом течении гепатита С и ассоциированной с ним гепатоцеллюлярной карциноме.

Методы. Всего было обследовано 407 человек, в том числе 17 больных острым гепатитом С, 158 ― хроническим гепатитом С и 62 ― гепатоцеллюлярной карциномой, ассоциированной с гепатитом С. Группы сравнения составили 84 практически здоровых человека и 62 больных с клинически выраженным циррозом печени неинфекционной этиологии. В каждой когорте в крови больных было проведено определение относительного уровня miR-122. Анализ осуществляли методом полимеразной цепной реакции с использованием набора реактивов Qubit microRNA Assay Kit-100 для количественного определения микроРНК (Thermo Fisher Scientific, США). Относительные значения экспрессии miR-122 были рассчитаны по формуле 2 ^-ΔΔCT с использованием U6 snRNA в качестве референсной РНК.

Результаты. Наиболее высокий уровень miR-122 в плазме крови был обнаружен у больных острым гепатитом С в разгар желтушного периода. Уровень miR-122 в крови коррелировал с активностью печеночных трансаминаз у больных острым (r = 0,72) и хроническим (r = 0,44) гепатитом С. Анализ уровня miR-122 относительно степени фиброза печени у больных хроническим гепатитом С показал, что по мере прогрессирования фиброза печени снижается уровень экспрессии miR-122. Снижение экспрессии miR-122 у больных с выраженным фиброзом ― циррозом печени ― носило универсальный характер и не зависело от этиологии заболевания. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы сопровождалось падением уровня miR-122 в среднем в 10 раз по сравнению с группой больных хроническим гепатитом С.

Заключение. Определение уровня экспрессии miR-122 в крови может использоваться в лабораторном мониторинге ведения больных гепатитом С как показатель тяжести поражения печени при остром течении и скорости прогрессирования фиброза печени при хронических формах. Оценка возможности использования miR-122 в качестве предиктора развития гепатоцеллюлярной карциномы в исходе гепатита С требует проведения дополнительных исследований специфичности и чувствительности теста и сопоставления полученных данных с известными онкомаркерами протеиновой природы.

Обоснование. Трехлетняя выживаемость больных ишемической кардиомиопатией (ИКМП) составляет 5−35 %, при этом патогенез ее изучен недостаточно. Важную роль в развитии ишемической кардиомиопатии может играть нарушение цитокинзависимой дифференциации моноцитов/макрофагов, вовлеченных в атерогенез.

Цель исследования ― охарактеризовать нарушения субпопуляционного состава моноцитов и медиаторного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированные с развитием ИКМП.

Методы. Проведено одномоментное клиническое контролируемое (случай-контроль) исследование с февраля 2017 г. по декабрь 2018 г. Обследовано 45 больных ИБС (все мужчины), находившихся в кардиохирургическом стационаре, перед операцией коронарного шунтирования, из них 19 человек, страдающих ИКМП, и 26 без нее, а также 14 здоровых мужчин. В крови обследованных лиц определяли содержание CD14++CD16-, CD14++CD16+, CD14+CD16++ и CD14+CD16- моноцитов относительно всех CD14-позитивных клеток методом проточной цитометрии, в плазме ― концентрацию галектинов 2 и 9, IL4, IL10, IFNγ, M-CSF, HIF-1α методом иммуноферментного анализа.

Результаты. Развитие ишемической кардиомиопатии сопровождается дефицитом HIF-1α и CD14+CD16++ моноцитов (0,037 [0,020; 0,045] нг/мл, р = 0,019, и 5,05 [4,08; 6,58] %, р = 0,011) в сочетании с избытком IL10 (30,05 [24,75;33,50] нг/мл, р = 0,042) в крови. При ИБС без ишемической кардиомиопатии в крови больных отмечается увеличение содержания CD14++CD16+ клеток и недостаточность CD14+CD16- моноцитов (25,27 [15,78; 31,39] %, р = 0,038, и 2,68 [2,63; 4,09] %, р = 0,027) при нормальной концентрации IL10 и HIF-1α. У всех больных в крови снижаются концентрации М-CSF и галектина-2 (2,00 [1,21; 3,24] пг/мл, р = 0,028, и 0,40 [0,12; 2,37] нг/мл, р = 0,004; 3,00 [1,90; 4,05] пг/мл, р = 0,003, и 3,20 [2,07; 4,00] нг/мл, р = 0,002 соответственно) при нормальном содержании галектина-9 и CD14++CD16- моноцитов. IL4 и IFNγ в плазме крови не определяются (нулевые значения). С помощью многофакторного анализа обнаружено, что в патогенезе ИКМП значение имеют два фактора: первый ― содержание HIF-1α, переходных и промежуточных моноцитов в крови с долей дисперсии 34,88 %, а второй ― содержание IL10, неклассических моноцитов и галектина-2 в крови с долей дисперсии 30,92 %.

Заключение. Развитие ишемической кардиомиопатии ассоциировано с избытком IL10 и дефицитом HIF-1α, что сопровождается угнетением созревания CD14+CD16++ моноцитов.

Обоснование. По данным Всемирной организации здравохранения, в 2018 г. в структуре первичной заболеваемости рак желудка занял 5-е место, рак пищевода ― 7-е место во всем мире. В 2011 г. в Казахстане была внедрена национальная скрининговая программа на раннее выявление рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака. В 2013 г. в некоторых регионах страны с низкой выявляемостью рака пищевода и желудка поэтапно была внедрена пилотная скрининговая программа на раннее выявление данной патологии.

Цель исследования ― определить основные причины низкой выявляемости рака пищевода и желудка в рамках пилотной скрининговой программы на основании данных информационных систем на примере Павлодарской области (Казахстан).

Методы. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан, целевой группой при скрининге на РПиЖ являлись мужчины и женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака пищевода и желудка. Ретроспективный анализ проводился по данным первичной заболеваемости раком пищевода и желудка в Павлодарской области в период 2013−2017 гг. Все случаи первичной заболеваемости были проанализированы с целью определения доли выявленных новых случаев в рамках пилотной скрининговой программы.

Результаты. С 2013 по 2017 г. в Павлодарской области было зарегистрировано 1114 новых случаев рака пищевода и желудка. По данным всех новых зарегистрированных в Павлодарской области случаев рака пищевода и желудка за 5 лет, средний возраст впервые выявленных пациентов составил 66 лет (М 65,92; 95 % ДИ 65,24−66,59, стандартное отклонение 11,495). За период реализации пилотной скрининговой программы было обследовано 135 042 участника, из них у 1678 выявлены различные патологические процессы пищевода и желудка, в том числе 97 (0,07 %) случаев рака пищевода и желудка. Из всех зарегистрированных новых случаев рак пищевода и желудка (1114) только у 97 пациентов патология была выявлена в рамках пилотной скрининговой программы, составив 8,7 %, что считается низким показателем.

Заключение. Основными причинами низкой выявляемости являются административные барьеры в реализации программы, в частности упущение групп людей (15,5 %) в «нечетном» возрасте (51, 53, 55, 57, 59 лет), установленные в рамках нормативно-правовых актов Республики Казахстан интервалы в проведении осмотров 1 раз в 2 года, а также использование устаревшей техники с малой разрешающей способностью, закупленной за счет бюджетных средств.

Широкое распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза является общемировой проблемой и способно негативно повлиять на ситуацию по туберкулезу в глобальном масштабе. Быстрая диагностика заболевания и раннее начало эффективного лечения, основанного на подборе персонализированных режимов химиотерапии, лежат в основе предотвращения распространения туберкулеза. Особое значение для диагностики туберкулеза имеют микробиологические методы, которые позволяют обосновать этиологию процесса и определить лекарственную чувствительность возбудителя. В обзоре рассматриваются актуальные и разрабатываемые методы микробиологической диагностики туберкулеза, включая классические микробиологические (микроскопия диагностического материала; культуральные исследования на плотных и жидких питательных средах) и современные молекулярно-генетические (ДНК-стрипы; биологические микрочипы; мультиплексная ПЦР; GeneXpert и другие тесты. Оценивается место описанных методов в диагностическом алгоритме лабораторий фтизиатрического профиля. На примере работы отдела микробиологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) иллюстрируется эффективность применения современных разработок в диагностике лекарственно-устойчивого туберкулеза и их влияние на улучшение терапии в клинических отделениях. Рассматриваются дальнейшие перспективы диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза, связанные с внедрением новейших технологий. В заключение обобщена информация о современном состоянии микробиологической диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза, подчеркивается важность разработки и внедрения в диагностический процесс новейших технологий.

Обоснование. Хроническое иммунное воспаление при ожирении патогенетически связано с развитием инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Вместе с тем имеется ряд работ о взаимосвязи ожирения и аллергических заболеваний с полученными данными на моделях бронхиальной астмы и аллергического ринита. При ожирении на фоне хронического иммунного воспаления наблюдается более тяжелое течение сопутствующего аллергического заболевания, сопровождаемого повышением уровня провоспалительных цитокинов. В этой связи ожирение и пищевая аллергия могут рассматриваться с позиций коморбидности, а изучение динамики показателей иммунного статуса у больных ожирением с сопутствующей пищевой непереносимостью на фоне проводимой диетотерапии создаст предпосылки для определения критериев оценки эффективности лечения.

Цель исследования ― изучение динамики показателей иммунного статуса на фоне ротационной диетотерапии при ожирении.

Методы. Проводилось одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Длительность наблюдения пациентов составила 14 дней. Участвовало 68 пациентов с ожирением в возрасте 47,4 ± 5,4 года, разделенных методом случайной выборки на 2 однородные группы. Всем пациентам основной группы проведен анализ уровней аллергенспецифических IgG к 90 пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа для разработки ротационной диетотерапии. Группа сравнения получала стандартный низкокалорийный рацион. В обеих группах в процессе лечения определяли уровни провоспалительных маркеров (IL1β, IL6, TNFα, CRP) с помощью коммерческих наборов BioSource (Бельгия).

Результаты. При оценке показателей цитокинового статуса и уровня неспецифических маркеров воспаления у больных с индексом массы тела выше 35 кг/м² по сравнению с пациентами с индексом массы тела менее 35 кг/м² отмечалось достоверное увеличение концентраций CRP, IL1β, IL6. Чаще выявлялись аллергенспецифические IgG к молоку, молочным продуктам, глютену. При анализе динамики уровня провоспалительных маркеров в процессе лечения в основной группе выявлено достоверное снижение уровня CRP, IL6 и IL1β на 15 (р < 0,05), 14 (р < 0,05) и 10 % соответственно, в то время как в группе сравнения снижение уровня IL6 составило 9 %, IL1β ― 6 %, CRP ― 10 % (р < 0,05).

Заключение. У обследованных пациентов с ожирением и сопутствующей пищевой непереносимостью отмечаются изменения показателей иммунного статуса в виде повышения уровня провоспалительных маркеров CRP, IL6, IL1β. В ходе исследования было выявлено более существенное снижение уровня изученных показателей в основной группе на фоне ротационной диетотерапии по отношению к группе сравнения. Снижение концентраций изученных маркеров в сыворотке крови в исследовании является индикатором эффективности ротационной диетотерапии.