Data analysis of a pilot screening program for the early detection of esophageal and gastric cancers: retrospective study

Full Text

Обоснование

Рак пищевода и желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире [1−3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 г. в структуре первичной заболеваемости рак желудка занял 5-е, а рак пищевода ― 7-е место во всем мире [4]. Американский институт по изучению рака определил топ-20 стран по высокому уровню заболеваемости раком пищевода и желудка за 2018 год, согласно которому Казахстан занимает 12-е место по уровню заболеваемости раком желудка, составив 15,7 на 100 тыс. населения [5], и 14-е место по уровню заболеваемости раком пищевода — 8,1 на 100 тыс. населения [6]. Чаще всего рак пищевода и желудка встречается в менее развитых или развивающихся странах [3, 7, 8]. Основными факторами риска развития рака пищевода и желудка являются курение, потребление алкоголя, ограниченная физическая активность, быстроедение, горячий чай, горячая и острая пища, генетическая предрасположенность [9, 10].

«Золотым стандартом» диагностики рака пищевода и желудка является эндоскопия [11, 12]. В Китае в 2005 г. было инициировано проведение национальной скрининговой программы на раннее выявление рака пищевода в местностях с высоким уровнем заболеваемости и среди сельских жителей. Результаты ученых Китая показали снижение риска смертности от рака пищевода на 47% путем эндоскопического скрининга с йодным окрашиванием и биопсией. Скрининговые программы актуальны в странах с высоким уровнем заболеваемости, таких как Япония, Венесуэла, Чили, Китай [13]; напротив, в странах с низким уровнем заболеваемости, таких как США, эта стратегия считается дорогой и неоправданной [14].

В 2011 г. в Казахстане была внедрена национальная скрининговая программа. В данную программу были включены следующие виды онкологических заболеваний: рак молочной железы, рак шейки матки и колоректальный рак. С 2013 г. в некоторых регионах республики поэтапно были внедрены пилотные скрининговые программы на раннее выявление рака печени, предстательной железы, пищевода и желудка, но отмечена их низкая результативность. Пилотная скрининговая программа на раннее выявление рака пищевода и желудка была внедрена в качестве тестового режима. В 2018 г. на уровне Министерства здравоохранения Республики Казахстан было принято решение приостановить пилотные скрининговые программы по всей территории страны в связи с расширением скрининговых программ на раннее выявление рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака, так как эффективность данных скрининговых программ доказана во всем мире.

В этой статье мы представляем обзор заболеваемости раком пищевода и желудка, результаты проведения скрининга в рамках пилотного проекта в Павлодарской области (Казахстан).

Были использованы следующие информационные системы: автоматизированная информационная система (АИС) медицинских организаций «Поликлиника», электронный регистр онкологических больных. Портал «Поликлиника» предназначен для автоматизированного ввода и обработки формы 025-5/у «Статистическая карта амбулаторного пациента», формы 025-7/у «Статистическая карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) ребенка», формы 025-8/у «Статистическая карта амбулаторного пациента для профилактических осмотров взрослого населения» с целью дальнейшего хранения информации и получения отчетной документации медицинских организаций, в том числе по проведению профилактических медицинских осмотров (скринингов) детского и взрослого населения. Информационная система «Электронный регистр онкологических больных» предназначена для ведения учета пациентов онкологических диспансеров Республики Казахстан, в том числе Павлодарской области, ведения и обработки информации об объеме оказываемой медицинской помощи больным социально-значимыми заболеваниями [15].

Цель исследования ― определение основных причин низкой выявляемости рака пищевода и желудка в рамках пилотной скрининговой программы на основании данных информационных систем на примере Павлодарской области (Казахстан).

Методы

Дизайн исследования

Дескриптивное исследование.

Ретроспективный анализ проводился по данным первичной заболеваемости раком пищевода и желудка по Павлодарской области в период 2013−2017 гг. Эпидемиологическая картина рака пищевода и желудка оценена на основании данных территориального популяционного канцер-регистра Павлодарского областного онкологического диспансера. Анализ данных производился по кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) С15 и С16. Выявляемость рака пищевода и желудка в рамках пилотной скрининговой программы была определена на основании данных АИС «Поликлиника».

Критерии соответствия

Критерии включения

Контингент участников скрининговой программы: мужчины и женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака пищевода и желудка. Причина включения пациентов в четном возрасте связана с необходимостью проведения осмотра 1 раз в 2 года, согласно требованиям, установленным Министерством здравоохранения Республики Казахстан.

Условия проведения

В 2013 г. в пилотный проект включены регионы с самым высоким по стране уровнем заболеваемости раком пищевода и желудка: Восточно-Казахстанская, Западно-Казахстанская, Кызылординская, Павлодарская области, города Астана и Алматы. В 2014 г. в пилотном режиме программа была запущена в Актюбинской, Атырауской, Карагандинской, Костанайской, Северо-Казахстанской областях (рис. 1). Согласно статистическим данным по Казахстану, в 2016 г. самый высокий показатель смертности от злокачественных и доброкачественных новообразований всех видов зарегистрирован именно в Павлодарской области (145,42 на 100 тыс. населения) [16].

 

Рис. 1. Внедрение пилотной скрининговой программы на раннее выявление рака пищевода и желудка в Республике Казахстан

 

Сбор данных осуществлялся через АИС «Поликлиника» и электронный регистр онкологических больных.

Алгоритм проведения скрининга рака пищевода и желудка [17]

В документе указано, что «целевой группой являются мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака пищевода и рака желудка. Скрининг рака пищевода и желудка состоит из подготовительного этапа, проведения скрининга, заключительного этапа и включает эндоскопическое исследование пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия); биопсию патологических участков слизистой пищевода и желудка, которая проводится в случае их выявления. Подготовительный этап включает обеспечение отделений/кабинетов эндоскопии видеоэндоскопическим оборудованием для проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка, формирование целевой группы, информационное сопровождение, приглашение на скрининг. Этап проведения скрининга включает эзофагогастродуоденоскопию, которая проводится врачом-эндоскопистом, прошедшим обучение по вопросам повышения онконастороженности и ранней диагностики рака пищевода и рака желудка. Медицинская сестра отделения эндоскопии регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований пищевода и желудка, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания; маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию онкологического диспансера / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»; затем результаты эндоскопического исследования направляют в организацию первичной медико-санитарной помощи. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения. Заключительный этап включает в себя дообследование, постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации. Результаты эндоскопического скрининга вносятся в журнал учета пациентов, подлежащих скринингу рака пищевода и рака желудка, паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму 025-08/у и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из консультативно-диагностического центра или онкологического диспансера форма 025-08/у считается заполненной и должна быть передана для статистической обработки. Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу / врачу общей практики» [17].

Продолжительность исследования

Продолжительность исследования составляла 5 лет.

Исходы исследования

Основной исход исследования: уровень выявляемости, доля выявленных случаев рака пищевода и желудка в рамках скрининговой программы, средний возраст пациентов, доля выявленных случаев на ранних стадиях.

Дополнительные исходы исследования: барьеры, препятствующие успешной реализации скрининговой программы.

Анализ в подгруппах

Проанализированы и интерпретированы следующие переменные: пол, возраст, территория проживания, диагноз по МКБ-10, год постановки диагноза, стадия.

Методы регистрации исходов

Показатель выявляемости рака пищевода и желудка (В) в рамках скрининговой программы рассчитан по следующей формуле:

В = (Число лиц, у которых обнаружен рак пищевода и желудка (С15−С16)) /

(Число лиц, обследованных в данном коллективе) × 100.

Доля выявленных случаев рака пищевода и желудка в рамках скрининговой программы рассчитана по пропорции: количество выявленных случаев рака пищевода и желудка в целом, в том числе в рамках скрининговой программы.

Этическая экспертиза

Локальным этическим комитетом Государственного медицинского университета города Семей был одобрен протокол исследования «Пути улучшения качества и повышения экономической эффективности Национальной скрининговой программы на раннее выявление онкологических заболеваний (на примере Павлодарской области)», выписка из протокола № 7 от 30.05.2017 г.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки не рассчитывался, так как проанализированы все зарегистрированные впервые выявленные случаи рака пищевода и желудка по Павлодарской области.

Методы статистического анализа данных

Выгруженные данные из электронного регистра онкологических больных были обработаны в статистической программе IBM SPSS Statistics, версия 20 (Ирландия). Группы сравнивались между собой с использованием описательной статистики. Количественная переменная «возраст» подчиняется закону нормального распределения. При подчинении закону нормального распределения количественных показателей средние были описаны с помощью средней арифметической (М) и стандартного отклонения (standard deviation, SD). Были использованы следующие статистические критерии при подчинении закону нормального распределения количественных переменных: для определения статистической значимости различий средних величин в двух группах ― t-критерий Стьюдента; для сравнения средних значений трех и более групп ― однофакторный дисперсионный анализ. Сравнительный анализ представлен в таблицах.

Результаты

За период реализации пилотной скрининговой программы на раннее выявление рака пищевода и желудка за 5 лет было обследовано 135 042 участника, у 1678 пациентов выявлены различные патологические процессы пищевода и желудка. По данным Павлодарского онкологического диспансера, выявлено 97 случаев рака пищевода и желудка в рамках скрининговой программы за 2013−2017 гг., т.е. примерно 2 случая в месяц. В рамках пилотного проекта выявлено только 8,7 % случаев рака пищевода и желудка из 1114 новых случаев рака пищевода и желудка, что считается низким показателем. Несмотря на низкую выявляемость рака пищевода и желудка в рамках пилотной скрининговой программы с каждым годом количество участников увеличивалось в связи с увеличением финансирования на данный пилотный проект. Как было указано выше, пилотная программа была запущена в Павлодарской области в 2013 г. В первый год число участников составило 20 304 человек, в 2014 г. количество резко (на 43,3 %) увеличилось, затем наблюдалось постепенное снижение числа участников до 24 510 в 2017 г. (табл. 1).

 

Таблица 1. Охват скрининг-исследованиями по выявлению предопухолевых и опухолевых состояний пищевода и желудка в период реализации пилотной программы в Павлодарской области

Год Возраст, лет	2013		2014		2015		2016		2017
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
50	4232	20,8	6857	19,1	5036	17,4	4657	18,3	4231	17,3
52	3484	17,2	6265	17,5	5003	17,3	4067	16,0	3784	15,4
54	3801	18,7	6778	18,9	5423	18,7	4595	18,1	4287	17,5
56	3080	15,2	5614	15,7	4851	16,8	4322	17,0	4166	17,0
58	3129	15,4	5488	15,3	4637	16,0	4236	16,7	4304	17,6
60	2578	12,7	4861	13,6	4005	13,8	3533	13,9	3738	15,3
Итого	20 304	100	35 863	100	28 955	100	25 410	100	24 510	100

Примечание. Данные выгружены из автоматизированной информационной системы «Поликлиника».

 

Наблюдается высокая доля участия женщин в пилотном проекте ― примерно 60 %. В 2014 г. зарегистрировано максимальное количество женщин, прошедших эзофагогастродуоденоскопию ― 21 024 (табл. 2).

 

Таблица 2. Гендерный состав участников пилотной программы по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых состояний пищевода и желудка в Павлодарской области

Год Пол	2013		2014		2015		2016		2017
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Муж	7930	39,06	14839	41,38	11439	39,51	9851	38,77	9413	38,40
Жен	12 374	60,94	21 024	58,62	17 516	60,49	15 559	61,23	15 097	61,60
Итого	20 304	100	35 863	100	28 955	100	25 410	100	24 510	100

Примечание. Данные выгружены из автоматизированной информационной системы «Поликлиника».

 

В случае правильно организованной стратегии скрининг на раннее выявление рака пищевода и желудка был бы эффективен (табл. 3). За 5 лет в рамках пилотной программы было зарегистрировано 58 новых случаев на ранних и 39 ― на поздних стадиях. В рамках пилотной программы на ранних стадиях выявлено 58 (59,7 %) случаев из 97.

 

Таблица 3. Основные индикаторы качества, ориентированные на результат пилотной скрининговой программы на раннее выявление рака пищевода и желудка

Индикатор	Год					Итого
	2013	2014	2015	2016	2017
Общее число впервые выявленных раковых заболеваний всех видов, абс.	2152	2272	2248	2373	2448	11 493
Число впервые выявленных случаев рака пищевода и желудка, абс.	221	225	225	222	221	1114
I стадия	11	7	10	11	7	46
II стадия	53	41	73	80	84	331
III стадия	84	120	82	77	95	458
IV стадия	73	57	60	54	35	279
Доля выявленных случаев рака пищевода и желудка на ранних стадиях, %	28,96	21,33	36,89	40,99	41,18	33,87
Доля выявленных случаев рака пищевода и желудка на поздних стадиях, %	71,04	78,67	63,11	59,01	58,82	66,13
Обследовано больных в рамках скрининга, абс.ч.	20 304	35 863	28 955	25 410	24 510	135 042
Выявлено заболеваний пищевода и желудка, абс.ч.	317	417	353	346	245	1678
Выявлен рак пищевода и желудка в рамках скрининга, абс.ч.	13	22	27	16	19	97
I стадия	3	1	1	2	2	9
II стадия	8	8	16	7	10	49
III стадия	2	9	5	5	7	28
IV стадия	0	4	5	2	0	11
Доля выявленных случаев рака пищевода и желудка на ранних стадиях в рамках пилотной скрининговой программы, %	84,62	40,91	62,96	56,25	63,16	59,7
Доля выявленных случаев рака пищевода и желудка на поздних стадиях в рамках пилотной скрининговой программы, %	15,38	59,09	37,04	43,75	36,84	40,3

 

В период реализации скрининговой программы на раннее выявление рака пищевода и желудка были закуплены эндоскопы Pentax FG-29V с малой разрешающей устаревшей технологией ― с фиброволокном. В районных больницах по-прежнему используются эндоскопы старого образца, не поддерживающие функцию фото- и видеоархивации проводимых исследований.

Одной из основных причин низкой выявляемости рака пищевода и желудка в рамках скрининговой программы является отсутствие видеоархивации проводимых процедур эзофагогастродуоденоскопии. В связи с этим пациент лишается возможности получения консультации другого квалифицированного специалиста по поводу болезни.

В ходе эпидемиологического анализа установлено, что за период с 2013 по 2017 г. в Павлодарской области выявлено 11 493 новых случая раковых заболеваний. В области за 5 лет было зарегистрировано 1114 новых случаев рака пищевода и желудка, что в структуре общей онкологической заболеваемости составляет 9,7 %. В Павлодарской области ежегодно регистрируется более 200 новых случаев заболевания (табл. 4), при этом роста заболеваемости не наблюдается. В ходе ретроспективного исследования определен гендерный состав пациентов: доля мужчин составила 64,1 % (n = 714), женщин ― 35,9 % (n = 400), р < 0,001. При установлении диагноза наиболее велика доля городского населения ― 76 % (n = 847) (см. табл. 1). С 2013 по 2017 г. зарегистрировано 377 новых случаев на I−II стадиях и 737 случаев на III−IV стадиях. За 5 лет только 33,87 % новых случаев рака пищевода и желудка были выявлены на ранних стадиях.

 

Таблица 4. Распределение больных раком пищевода и желудка, выявленных впервые в Павлодарской области (2013−2017 гг.)

Переменные	Частота (%)	p	Средний возраст (SD)	p
Год выявления 2013 2014 2015 2016 2017	221 (19,8) 225 (20,2) 225 (20,2) 222 (19,9) 221 (19,8)	0,999	65,59 (11,724) 65,91 (11,082) 65,48 (11,712) 65,28 (11,791) 67,34 (11,133)	0,333
Стадия I II III IV	45 (4,0) 332 (29,8) 458 (41,1) 279 (25)	< 0,001	63,84 (10,645) 66,42 (10,501) 66,92 (11,499) 64,02 (12,497)	0,004
Пол Муж. Жен.	714 (64,1) 400 (35,9)	< 0,001	65,03 (10,898) 67,51 (12,345)	<0,001
Территория проживания Город Село	847 (76) 267 (24)	< 0,001	68,88 (8,260) 66,62 (9,350)	0,102
Всего:	1114		65,92 (11,495)

Примечание. Данные выгружены из электронного регистра онкологических больных и обработаны в статистической программе IBM SPSS.20.

 

Средний возраст впервые выявленных пациентов раком пищевода и желудка составил 66 лет, М 65,92 (95 % ДИ 65,24−66,59), стандартное отклонение 11,495. Из 1114 случаев рака пищевода и желудка 5 пациентов были в возрасте до 30 лет, в том числе 1 — в возрасте 12 лет. Распределение пациентов с раком пищевода и желудка представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Возрастная структура впервые выявленных случаев рака пищевода и желудка в Павлодарской области за 5 лет

 

В табл. 5 представлено распределение пациентов с раком пищевода и желудка по возрасту: в возрасте 50−60 лет выявлено 270 (24,2 %) случаев из 1114. Вне скрининговой программы были обследованы 112 пациентов в возрасте 51, 53, 55, 57, 59 лет, что привело к дополнительным затратам со стороны государства.

 

Таблица 5. Распределение случаев рака пищевода и желудка у пациентов в возрасте 50−60 лет

Возраст	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	Итого
Абс.ч.	15	17	27	17	24	26	30	29	33	23	29	270
%	1,3	1,5	2,4	1,5	2,2	2,3	2,7	2,6	3,0	2,1	2,6	24,2

 

За 5 лет максимальное количество случаев рака пищевода и желудка выявлено в следующих сельских районах Павлодарской области: в Баянаульском (36), Щербактинском (32), Иртышском (29), Актогайском (27). Первое место занимают злокачественные новообразования кардии желудка (С16.1) ― 32,5 %, злокачественные новообразования дна желудка (С16.2) ― 18,9 %, поражения желудка, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С16.8) ― 12,8 %, злокачественные новообразования средней трети пищевода (С15.4) ― 12 %.

В ходе статистической обработки данных обнаружено, что 16 пациентов не были прикреплены к медицинским организациям первичной медико-санитарной помощи в регистре прикрепленного населения как жители Павлодарской области. Данные пациенты были включены в локальный электронный регистр онкологических больных как впервые выявленные пациенты, так как находились на тот момент в Павлодаркой области. На поздних стадиях были выявлены 13 случаев из 16.

Обсуждение

Согласно международному опыту, показатель «доля впервые выявленных случаев рака в рамках скрининга» является основным индикатором качества скрининговой программы. Например, в Финляндии 46 % случаев рака предстательной железы выявлено вне скрининговой программы, в Швейцарии и Нидерландах ― только 20 % [18]. По данным нашего исследования выявлены 91,3 % случаев рака пищевода и желудка вне скрининговой программы, или 8,7 % в рамках скрининга. Из представленных выше данных (см. рис. 1) 270 случаев рака пищевода и желудка выявлены у лиц в возрасте 50−60 лет (24,2 %), из них 112 случаев — в возрасте 51, 53, 55, 57, 59 лет. Напомним, что 97 случаев рака пищевода и желудка были выявлены в рамках пилотной скрининговой программы. Соответственно, 173 (15,5 %) случая рака пищевода и желудка выявлены вне программы скрининга в связи с имеющими интервалами.

Оценить экономическую эффективность эндоскопического скрининга сложно из-за различий в затратах и услугах, отсутствия согласованности цен на разных мировых рынках [19]. Однако исследователи из США, где рак встречается реже, за исключением случаев заболевания среди иммигрантов из стран Азии с высоким уровнем риска, пришли к выводу, что эндоскопический скрининг имеет низкую экономическую эффективность [20]. Проведение массового скрининга по раннему выявлению рака желудка оценили как экономически эффективную меру в Азиатских странах, такие как Китай, Япония и Корея, где зарегистрирована высокая заболеваемость [21]. Ученые из Китая представили результаты исследования, где указывают на 47 % снижения риска смертности от рака пищевода благодаря эндоскопическому скринингу [12].

Ограничения исследования

Исследование проводилось только в Павлодарской области, несмотря на то что в данном пилотном проекте участвуют и другие регионы.

Заключение

В ходе проведения анализа определены основные причины низкой выявляемости рака пищевода и желудка в рамках пилотной скрининговой программы. В первую очередь, основным барьером реализации программы является отбор целевой группы в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет, так как 15,5 % впервые выявленных случаев рака пищевода и желудка были упущены в связи с имеющими интервалами в проведении осмотров (1 раз в 2 года). Средний возраст пациентов с раком пищевода и желудка, зарегистрированных впервые, составил 66 лет, что также ведет к упущению случаев рака в рамках пилотной скрининговой программы, финансируемой из республиканского бюджета. Другим барьером является использование технически устаревших эндоскопов, не поддерживающих функцию фото- и видеоархивации проводимых исследований.

Таким образом, в случае внедрения скрининговой программы в Павлодарской области рекомендуем проводить скрининг по раннему выявлению рака пищевода и желудка в возрасте 50–70 лет каждые 2 года с использованием нового оборудования, поддерживающего фото- и видеоархивацию проводимых исследований.

С учетом вышестоящих проблем нами составлен план проведения скрининговых программ на раннее выявление онкологических заболеваний в рамках Национальной скрининговой программы с учетом эпидемиологической картины прикрепленных территорий в разрезе медицинских организаций Павлодарской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов.

Участие авторов. Смаилова Д.С. ― проведение исследования и оформление рукописи в соответствии с требованиями журнала; Ибраев С.Е., Музафаров С.Н. ― работа над улучшением рукописи; Самарова У.С., Хисметова З.А., Рахимжанова Ф.С. ― рекомендации по улучшению рукописи в части «Результаты и обсуждение»; Фаббро Э. ― общая концепция рукописи. Все авторы приняли активное участие в выполнении работы, прочли, внесли правки и одобрили окончательную версию статьи.

Выражение признательности. Выражаем благодарность за предоставление необходимой информации следующим организациям: Управлению здравоохранения Павлодарской области, Павлодарскому областному онкологическому диспансеру, Павлодарскому филиалу Республиканского центра развития здравоохранения.

About the authors

Dariga S. Smailova

Semey Medical University

Author for correspondence.
Email: dari190490@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7152-7104
SPIN-code: 2575-9219

MD

Kazakhstan, Semey

Serik E. Ibrayev

Medical University Astana

Email: serik_ibraev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7828-3042
SPIN-code: 9515-3361

MD, PhD, Professor

Kazakhstan, Nur-Sultan

Satybaldy N. Muzafarov

Pavlodar branch of Semey Medical University

Email: ms_nuh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4135-6930
SPIN-code: 7113-7242

Ассистент кафедры хирургии № 1 Павлодарского филиала Государственного медицинского университета г. Семей

Kazakhstan, Pavlodar

Umutzhan S. Samarova

Semey Medical University

Email: samarova58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3320-7115
SPIN-code: 9431-1034

MD, PhD, Associate Professor

Kazakhstan, Semey

Zaituna A. Khismetova

Semey Medical University

Email: zaituna.khismietova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5937-3045
SPIN-code: 5193-5729

MD, PhD, Associate Professor

Kazakhstan, Semey

Farida S. Rakhimzhanova

Semey Medical University

Email: fa66rida@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1711-2167
SPIN-code: 7495-1759

MD, PhD, Associate Professor

Kazakhstan, Semey

Elisa Fabbro

University of Udine

Email: elisa.fabbro@uniud.it
ORCID iD: 0000-0001-6930-4297

PhD

Italy, Udine

References

Supplementary files