Том 75, № 1 (2020)

В предлагаемом систематическом обзоре представлен анализ данных клинических и доклинических исследований в области гинекологии, в которых применяли клеточные технологии. Определены основные показания для применения тканеинженерных конструкций: синдром Ашермана, первичная яичниковая недостаточность, бесплодие, несостоятельность рубца на матке, патологии эндометрия (эндометриоз, проблемы эндометрия и др.), патологии шейки матки, аномалии развития женской половой сферы, пролапс тазовых органов. На данный момент описаны результаты клинических испытаний клеточной терапии, направленной на лечение бесплодия при синдроме Ашермана и первичной яичниковой недостаточности, врожденных аномалиях женской половой сферы, а также при такой редкой патологии, как несостоятельность рубца на матке. На доклинической стадии помимо вышеперечисленных рассматривается клеточная терапия патологий шейки матки, заболеваний эндометрия и пролапса тазовых органов. Представлены клеточные культуры и уровень их воздействия на процессы регенерации структур половой системы женщины, рассмотрены биологические матрицы, стимулирующие рост стволовых клеток, их эффективность и недостатки. В настоящее время в России появилась нормативно-правовая база для внедрения в клиническую практику новых средств лечения с использованием живых клеток человека.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к иммуноопосредованным заболеваниям, которые обычно манифестируют в молодом возрасте, требуют пожизненной патогенетической терапии с частым решением вопроса о хирургическом вмешательстве, что сопровождается снижением трудоспособности, нарушением качества жизни и социальной дезадаптации. Однако своевременная диагностика с использованием современных диагностических методов, применение иммуносупрессивной и биологической терапии привели к значительному, с позиции доказательной медицины, патоморфозу данных заболеваний. Несмотря на достижения фармакотерапии, отмечается рост заболеваемости и распространенности ВЗК, сохраняется потребность в хирургических вмешательствах как при болезни Крона, так и при язвенном колите на протяжении всего периода заболевания, но при этом отмечается трансформация течения ВЗК в сторону большей вариабельности симптоматики, несоответствия клинических симптомов с реальной тяжестью воспаления, роста доли пациентов с внекишечными проявлениями и резистентностью к препаратам индукционной и базисной терапии. Вместе с тем существуют проблемы при курации пациентов данной категории: трудности в ранней диагностике и дифференциальной диагностике ВЗК, наличие опыта и навыков диагностики внекишечных проявлений, необходимость раннего и своевременного начала терапии с учетом существующих рекомендаций, недостаточная приверженность пациентов к терапии и др.

Варикозная болезнь нижних конечностей — одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы человека. Этиология и патогенез болезни служат предметом активного изучения во всем мире и до настоящего времени полностью не установлены. В статье проведен анализ литературных сведений и представлены результаты собственных исследований авторов. Лежащие в основе варикозной трансформации подкожных вен процессы, которые можно объединить термином «веноспецифическое воспаление», включают каскад реакций, которые запускаются при наличии генетической предрасположенности к заболеванию и включают адгезию лейкоцитов к эндотелию, их миграцию в венозную стенку и окружающие ткани с экспрессией ряда молекул, стимулирующих перестройку гладкомышечного слоя с развитием ремоделирования венозной стенки. Комплексная оценка эпидемиологических данных о распространенности заболевания и факторах риска, генетических находок, результатов изучения молекулярно-клеточных взаимодействий, результатов наблюдений за пациентами после различных хирургических вмешательств позволила авторам сделать вывод об обратимости патологических изменений в венозной стенке при варикозной болезни в определенных условиях. Более того, основываясь на ряде экспериментальных данных о подавлении «веноспецифического воспаления» при использовании фармакологических агентов и собственных клинических наблюдениях, авторы впервые в мировой литературе делают предположение о возможности ликвидации варикозной трансформации вен фармакологическим путем.

Обоснование. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие методики ― ламинотомия с ламинопластикой и ламинэктомия с инструментальной фиксацией ― являются эффективными способами хирургического лечения пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. При этом в настоящее время отсутствует приоритетность в определении оптимального способа задней декомпрессии и стабилизации.

Цель исследования ― провести сравнительный анализ интраоперационных параметров, клинических исходов, рентгенологических результатов и осложнений хирургических вмешательств при лечении пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела.

Методы. Проведен метаанализ проспективных когортных клинических исследований; поиск первоисточников осуществлен по базам данных PubMed, CNKI, eLibrary и Сochrane Library, опубликованных в период до марта 2019 г., которые сравнивали результаты применения изучаемых методик при лечении пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Для дихотомических переменных рассчитаны относительный риск и 95%-й доверительный интервал, для непрерывных переменных ― стандартизированная разница средних значений и их 95%-й доверительный интервал с использованием моделей случайных эффектов и фиксированного эффекта.

Результаты. В метаанализ вошли 6 проспективных клинических исследований, одно из которых являлось рандомизированным контролируемым испытанием. Оценены результаты хирургического лечения 493 пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. В группе ламинотомии с ламинопластикой выявлена статистически значимо меньшая длительность оперативного вмешательства (p < 0,00001). При этом отмечены сопоставимые параметры шейного лордоза после операции, уровня болевого синдрома в шейном отделе позвоночника, функционального статуса по NDI и JOA после операции, частоты периоперационных осложнений (p = 0,17, p = 0,05, p = 0,94, р = 0,96, р = 0,24 соответственно).

Заключение. Метаанализ показал, что функциональные исходы изучаемых методик, а также инструментальные результаты при лечении многоуровневых дегенеративных заболеваний шейного отдела клинически и статистически значимо не отличаются. При этом методика ламинотомии с ламинопластикой может быть выполнена за меньший промежуток времени по сравнению с ламинэктомией с инструментальной фиксацией

Обоснование. Соблюдение врачами рекомендаций по оптимальному выбору и своевременному назначению антитромботической терапии пациентам с тромбозом глубоких вен уменьшает риск повторных тромбозов, легочной гипертензии, геморрагических осложнений и других неблагоприятных исходов. Одним из инструментов повышения приверженности врачей клиническим рекомендациям являются автоматизированные системы поддержки принятия решения.

Цель исследования ― оценить эффективность и безопасность автоматизированной системы поддержки принятия решения по антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен у пациентов многопрофильного стационара.

Методы. В проспективном когортном исследовании, проведенном в многопрофильном стационаре г. Москвы с 30.06.2017 по 23.06.2018, сравнивали соблюдение врачами клинических рекомендаций по антикоагулянтной терапии пациентов с тромбозом глубоких вен, частоту лекарственных ошибок и прямые затраты на терапию антикоагулянтами до и после внедрения системы (опытная группа ― 49 пациентов, контрольная группа ― 55).

Результаты. Внедрение автоматизированной системы поддержки принятия решения достоверно не сказалось на частоте назначения антикоагулянтов для лечения пациентов с тромбозом глубоких вен (96% по сравнению с 91% до ее внедрения), но сопровождалось достоверным увеличением приверженности врачей рекомендациям по режиму дозирования антикоагулянтов с 32,7 до 73,5% (p = 0,0003) и снижением частоты ошибок при их назначении с 1,35 до 0,65 на 1 пациента (p = 0,0005). Частота нежелательных лекарственных реакций и длительность госпитализаций не изменились. За счет сокращения назначений низкомолекулярного гепарина в период госпитализации удалось достоверно снизить прямые затраты на терапию антикоагулянтами одного пациента с тромбозом глубоких вен в среднем с 11 800 (IQR = 7000) до 5 430 (IQR = 5700) руб. (p < 0,005).

Заключение. Автоматизированная система поддержки принятия решения может быть использована для повышения приверженности врачей рекомендациям по назначению антикоагулянтов пациентам с тромбозом глубоких вен с целью предотвращения необоснованного занижения/завышения доз препаратов и пролонгирования терапии. Ее внедрение в качестве информационной поддержки для врачей при назначении медикаментозной терапии тромбоза глубоких вен в стационаре может быть экономически целесообразно.

Обоснование. Рак шейки матки (РШМ) и аногенитальные (венерические) бородавки являются наиболее распространенными проявлениями папилломавирусной инфекции. Данные поражения наносят существенный ущерб репродуктивному здоровью населения, что обусловливает повышенное внимание к вопросам профилактики папилломавирусной инфекции среди различных групп населения.

Цель исследования ― определение отдельных клинико-эпидемиологических особенностей папилломавирусной инфекции на примере рака шейки матки и аногенитальных (венерических) бородавок.

Методы. Выполнено ретроспективное исследование; объектом исследования были пациенты с диагнозами РШМ и аногенитальных (венерических) бородавок, обратившиеся за медицинской помощью в период с 2015 по 2018 г. Данные получены с помощью сбора информации из медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) и медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у). Методы анализа и обработки материала ― аналитический и статистический.

Результаты. В рамках исследования были проанализированы 292 карты пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Наиболее часто ― в 37,6% случаев ― у пациентов с аногенитальными бородавками и РШМ при лабораторном обследовании выявлялся вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го типа. Также часто встречались ВПЧ 6/18/11/31/51/52. В 43,2% случаев определялись одновременно два и более типов ВПЧ, при этом наиболее частыми сочетаниями были ВПЧ16 и ВПЧ18, ВПЧ6 и ВПЧ16, ВПЧ6 и ВПЧ11. Проведенный анализ частоты скрининга на РШМ и посещения врача-гинеколога в течение 5 лет до установления диагноза показал, что среди лиц, не проходивших скрининг на РШМ, или прошедших его при обнаружении заболевания, риск выявления диагноза на II–IV стадии был в 5,2 раза выше, чем среди лиц, которые проходили цервикальный скрининг 2 года назад или 1 раз в год в течение последних 5 лет. Среди всех пациентов с аногенитальными бородавками, имевших по два и более половых партнера в течение 1 года, о регулярном использовании методов барьерной контрацепции (презервативов) при половом контакте сообщили 13,5%, о нерегулярном использовании ― 61,5%; 25,0% пациентов вообще не задумывались о методах предохранения.

Заключение. Выявление клинико-эпидемиологических особенностей папилломавирусной инфекции должно способствовать разработке новых и оптимизации существующих профилактических программ в отношении широкого спектра ВПЧ-ассоциированных заболеваний.