Том 73, № 2 (2018)

 

Введение. В основе патогенеза псориаза ― хронического мультифакториального системного воспалительного заболевания с преимущественным поражением кожи и опорно-двигательного аппарата ― лежит иммунное воспаление, вызванное нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Цель ― представить предварительные данные об эффективности нового препарата для лечения псориаза и псориатического артрита ― селективного ингибитора фосфодиэстеразы-4 у трех больных псориазом, оценить его безопасность и эффективность.

Клинические наблюдения. Пациентам с диагнозом «Псориаз обыкновенный» среднетяжелой или тяжелой степени тяжести и активным псориатическим артритом, с недостаточной эффективностью, противопоказаниями или непереносимостью системной терапии метотрексатом, ацитретином и фототерапии в анамнезе был назначен селективный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (апремиласт) в дозе 30 мг внутрь, 2 раза в день (утром и вечером с интервалом между приемами 12 ч), титрованием дозы в течение 5 дней. Оценка тяжести заболевания, качества жизни пациента проводилась с использованием индексов PASI, BSA, sPGA, ptPGA, DLQI. Эффективность терапии оценивалась на 14-й нед. У всех больных достигнуто значительное клиническое улучшение (в двух случаях ΔPASI50, в одном ― ΔPASI75; улучшение состояния ногтевых пластин кистей и стоп).

Заключение. По данным наших наблюдений, апремиласт эффективен при лечении среднетяжелого, тяжелого псориаза, псориаза с поражением ногтевых пластин и волосистой части головы, псориатического артрита.

Обоснование. Интрадуральные опухоли спинного мозга включают в себя экстрамедуллярные и интрамедуллярные объемные образования. Поиск литературных источников в базах данных Pubmed, Medline и eLibrary показал наличие единичных исследований, посвященных изучению отдаленных результатов хирургического лечения интрадуральных опухолей спинного мозга. Данные клинические серии включают в себя небольшое количество пациентов и не учитывают факторы, влияющие на клинический исход хирургического лечения.

Цель исследования ― оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга, а также определить основные факторы, влияющие на клинико-неврологические исходы оперативных вмешательств у данной группы пациентов.

Методы. В исследование включены медицинские карты 277 пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга, из них 244 с экстрамедуллярными и 33 с интрамедуллярными гистологическими вариантами спинального новообразования. Проанализированы клинико-неврологические исходы хирургического лечения пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга, а также факторы, влияющие на указанные исходы.

Результаты. При сравнении степени неврологического дефицита у пациентов с интрадуральными экстрамедуллярными опухолями до операции, в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 мес от момента выполнения оперативного вмешательства достоверных различий не выявлено (p=0,241). Тем не менее при сравнении указанных показателей в сроки 12; 24; 36; 48 и 60 мес после выполнения операции отмечены статистически значимые различия (p<0,001). Сравнение степени неврологического дефицита у пациентов с интрамедуллярными опухолями по шкале McCormick до операции, в раннем послеоперационном периоде, а также в сроки 6 и 12 мес после выполнения оперативного вмешательства не показало статистически значимых различий (р=0,437). Сравнение указанных клинико-неврологических показателей в сроки 24; 26; 48 и 60 мес продемонстрировало достоверное различие (p<0,001). На исходы хирургического лечения указанных групп пациентов достоверно влияют показатели степени риска по шкале ASA (отношение шансов 2,138; 95%-й доверительный интервал 3,346–12,145) и использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,67–9,56).

Заключение. Исследование продемонстрировало, что в большинстве случаев хирургического лечения с достижением максимально возможной степени резекции опухолевой ткани у пациентов с интрадуральными опухолями спинного мозга в отдаленном периоде отмечены хорошие и отличные результаты. Анализ влияния различных факторов на клинико-неврологические исходы у исследуемой группы пациентов показал, что применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA оказывают достоверное влияние.

Обоснование. С математической точки зрения задачи медицинской диагностики представляют собой задачи классификации данных. При этом важно понимать, насколько существенные искажения могут внести в результат классификации погрешности сбора первичной диагностической информации, в частности результатов биохимических тестов.

Цель исследования ― установление зависимости результата классификации от вариативности первичной диагностической информации на примере модельного классификатора.

Методы. В исследовании случай-контроль приняли участие пациенты, которые были разделены на 2 группы ― основную (с диагнозом рака легкого, n=200) и контрольную (условно здоровые, n=500). Всем участникам было проведено биохимическое исследование слюны, а также последующая гистологическая верификация диагноза. Биохимический состав слюны определен спектрофотометрически. На основе полученных данных построен модельный классификатор для диагностики рака легкого (случайный лес). В каждый параметр, лежащий в основе классификатора, вносили отклонения в заданном диапазоне (±1–5%, ±5–10%, ±10–15%), создавая синтетические образы. Затем методом кросс-валидации проведена оценка результатов классификации.

Результаты. Определены базовые диагностические характеристики модельного классификатора (чувствительность ― 72,5%; специфичность ― 86,0%). При увеличении отклонений синтетических образов от базового значения диагностические характеристики при общей классификации ухудшаются. Однако результат уверенной классификации, напротив, дает более высокие значения (чувствительность ― 81,8%, специфичность ― 93,1%). В случае уверенной классификации близкие образы, которые по результатам классификации попадают в разные классы, удаляются, тогда как в случае общей ― учитываются. Разница между методами классификации связана с наличием образов, на которых классификатор дает результат принадлежности к классу в диапазоне 0,45–0,55. Поэтому необходимо введение третьего класса в классификатор, так называемой серой зоны (0,4–0,6), т.к. вероятность постановки ошибочного диагноза в данной области существенно повышается.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что измерительная погрешность в диапазоне (±1–15%) не оказывает существенного влияния на качество классификации.

Соблюдение научно обоснованных клинических руководств способствует повышению безопасности медицинской помощи, однако уровень использования научных знаний в повседневной практике остается неудовлетворительным. Для процесса систематического внедрения научных достижений в практическую деятельность, нацеленную на повышение качества и безопасности медицинской помощи, была предложена концепция трансляции знаний как процесса синтеза, распространения, обмена и этически корректного применения знаний. Хотя в отечественной литературе трансляционной медицине посвящено немало внимания, проблема внедренческих исследований обсуждается недостаточно. Современные информационные технологии, включая системы поддержки принятия решений (СППР), играют важнейшую роль в трансляции знаний, однако доказательства их эффективности малочисленны. Авторы описали подход к практическому внедрению знаний, содержащихся в клинических руководствах, основанный на использовании СППР. Внедрению СППР сопутствовал ряд организационных мероприятий, обеспечивших общий успех программы: создание стандартных операционных протоколов, регистра по качеству, обратной связи, а также обучение персонала. На примере профилактики внутригоспитальных венозных тромбоэмболических осложнений (ВГ-ВТЭО) продемонстрирована эффективность данного подхода в снижении риска внутрибольничных осложнений в многопрофильном стационаре г. Москвы. Внедрение комплексной программы профилактики ВГ-ВТЭО в течение трех лет (2014−2016 гг.) позволило статистически значимо повысить охват первичной и повторной оценкой риска тромбозов и кровотечений с 15 до 80% (p<0,0001), снизить частоту дефектов фармакологической профилактики ВГ-ВТЭО с 50,6 до 23% (p=0,01), повысить адекватность применения антикоагулянтов с 50 до 76% (р=0,0005) без увеличения числа геморрагических осложнений. Показатели распространенности ВГ-ВТЭО снизились с 10 до 4,25 случаев на 1000 госпитализаций в целом по стационару (р=0,001), с 8 до 1,27 ― у хирургических (р=0,001) и с 12 до 6,38 ― у терапевтических (p=0,06; с достоверным линейный трендом в снижении частоты ВГ-ВТЭО, p=0,038) пациентов.

Обоснование. Эндогенный гиперкортицизм вследствие болезни Иценко−Кушинга осложняется низкотравматичными переломами в 50% случаев. Современные технологии позволяют более глубоко изучить патогенетические изменения регуляции костного ремоделирования при гиперкортицизме и предложить новые биомаркеры поражения скелета в сыворотке крови.

Цель исследования ― изучить содержание Wnt-белков ― регуляторов костного ремоделирования в сыворотке крови пациентов с болезнью Иценко−Кушинга.

Методы. Образцы крови натощак были взяты между 8−10 часами утра у 42 пациентов с болезнью Иценко−Кушинга и 42 человек группы контроля, подобранных по полу и возрасту. Образцы сыворотки были заморожены при температуре ≤-80 °C. Оценка уровней Wnt-белков (Wnt3a, Wnt10b) проводилась иммуноферментным методом с использованием наборов WNT3a SEL818Hu (USCN) и WNT10b SEP553Hu (USCN). Свободный кортизол в суточной моче и маркеры костного обмена исследовались электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas 6000 Module e601 (Roche). Все пациенты были опрошены по поводу низкотравматичных переломов за период болезни; выполнена боковая рентгенография позвоночника в грудном и поясничном отделах (Axiom Icons R200 Siemens).

Результаты. Медиана (Ме Q25; Q75) возраста пациентов с болезнью Иценко−Кушинга составила 33 (21; 43) года и существенно не отличалась от группы контроля (p=0,936), индекс массы тела ― 29 (23; 34) кг/м² (p=0,094). Распределение по полу между группами также было сопоставимо ― 32 женщины и 10 мужчин с болезнью Иценко−Кушинга против 37 женщин и 5 мужчин, включенных в группу контроля (p=0,254). Медиана свободного кортизола в суточной моче у пациентов с болезнью Иценко−Кушинга составила 825 (301; 2077) нмоль/сут. Оба исследуемых Wnt-белка были статистически выше у пациентов с болезнью Иценко−Кушинга по сравнению со здоровым контролем: соответственно 0,15 (0,04; 0,23) против 0,04 (0,01; 0,13) нг/мл (p=0,017) для Wnt3а и 2621 (2226; 3688) против 1917 (1721; 2549) пг/мл (p=0,008) для Wnt10b.

Заключение. Сывороточный уровень Wnt3а и Wnt10b отражает интенсивность дисрегуляции Wnt-сигнального пути, в связи с чем оба исследуемых Wnt-белка целесообразно рассматривать в качестве биомаркеров нарушения костного ремоделирования при гиперкортицизме.

Обоснование. Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. В патогенезе тяжелого острого панкреатита важную роль играет развитие трипсиновой аутоагрессии, обусловливающей развитие гемостазиологических осложнений. Исследование биохимических маркеров состояния гемостаза и общего гомоцистеина как маркера повреждения эндотелия при остром панкреатите и их влияния на развитие тяжелых осложнений I фазы заболевания представляется актуальной задачей. Эти осложнения являются причиной ~40% летальных исходов.

Цель исследования ― изучить развитие нарушений коагуляционного звена гемостаза и уровня гомоцистеина как маркера повреждения эндотелиальных клеток у больных острым панкреатитом в ранние сроки от начала заболевания в зависимости от тяжести заболевания, объема повреждения поджелудочной железы и развития осложнений.

Методы. В исследование включены данные 127 пациентов, которые были разделены на группы с тяжелым и нетяжелым острым панкреатитом. Определяли показатели системы гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение и фибриноген, а также гомоцистеин.

Результаты. Наиболее выраженные изменения коагуляционного звена гемостаза и уровня общего гомоцистеина отмечаются на третьи сутки от начала заболевания. На седьмые сутки у пациентов с тяжелым острым панкреатитом регистрировалась тенденция к снижению показателей коагуляционного звена гемостаза и общего гомоцистеина, однако гипокоагуляционных нарушений выявлено не было. Существуют корреляционные связи высокой и средней степени между объемом панкреонекроза и выраженностью нарушений гемостаза на третьи сутки и уровнем общего гомоцистеина (rS=0,94; p1=0,001). У пациентов с тяжелым панкреатитом в 69,57% случаев наблюдались системные осложнения разной степени выраженности. Существуют средние и высокие корреляции между нарушением системы гемостаза на третьи сутки и развитием системных осложнений и высокая положительная корреляция между уровнем общего гомоцистеина и развитием системных осложнений (rS=0,77; p1=0,001).

Заключение. Гемостатические нарушения и уровень общего гомоцистеина коррелирует с объемом поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитием тяжелых системных осложнений I фазы тяжелого острого панкреатита.

Синтезированный в шестидесятых годах прошлого столетия типичный представитель класса нестероидных противовоспалительных средств индометацин нашел широкое применение в различных областях медицины. Сочетание противовоспалительного и обезболивающего действия обусловило успешное применение индометацина при ревматических заболеваниях. Новейшие исследования выявили, что препарат может стать перспективным средством и в терапии ряда иных патологий. В статье приведен краткий обзор ассортимента современных препаратов и различных лекарственных форм индометацина на отечественном фармацевтическом рынке. Одним из факторов, снижающих биофармацевтические характеристики препаратов индометацина, является его малая растворимость в воде. Согласно результатам анализа литературных данных, одной из перспективных технологий, способных успешно увеличить растворимость и биодоступность индометацина, является метод получения его твердых дисперсий. Твердые дисперсии ― это би- или многокомпонентные системы из лекарственного вещества и носителя, представляющие собой высокодиспергированную твердую фазу лекарственного вещества или молекулярно-дисперсные твердые или жидкие растворы с частичным образованием комплексов переменного состава с материалом носителя. Представлен краткий обзор работ, посвященных различным аспектам получения, исследования и применения твердых дисперсий индометацина с разными полимерами-носителями.

Статья посвящена 100-летнему юбилею кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко. Отмечены несколько важных этапов формирования кафедры. История развития кафедры пропедевтики внутренних болезней неразрывно связана со становлением Воронежского медицинского университета. В разные годы прошлого столетия кафедрой руководили известные ученые-клиницисты ― П.И. Философов, Н.А. Куршаков, А.А. Герке, В.А. Равич-Щербо и др. Именно их работам в области диагностики и лечения туберкулезных заболеваний легких и плевры, клинического течения адгезивного перикардита обязана отечественная медицина. В послевоенные годы кафедрой заведовали профессора М.Н. Тумановский, А.С. Кобызев, Ю.Д. Сафонов. Их вклад в развитие медицинской науки сложно переоценить. Учение профессора Ю.Д. Сафонова о биогидравлическом механизме происхождения тонов сердца получило резонанс во всем мире. С 1987 г. по настоящее время кафедру пропедевтики внутренних болезней возглавляет профессор А.В. Никитин, известный как основатель нового научного направления в области немедикаментозных методов лечения пациентов с заболеваниями внутренних органов. За научный вклад Анатолий Владимирович удостоен Премии Совета Министров СССР, а также Почетного звания «Заслуженный работник Высшей школы РФ». Защита 50 кандидатских и 5 докторских диссертаций под руководством профессора А.В. Никитина являются результатом научного труда известного ученого, клинициста и педагога.

15 марта 2018 г. отпраздновал свой 90-летний юбилей почетный президент ФГБУ «Государственный научный центр РФ ― Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России (объединенного ГНЦ РФ Института биофизики ФМБА России и клинической больницы № 6 ФМБА России) академик Леонид Андреевич Ильин.