Том 76, № 2 (2021)

За последнее десятилетие в здравоохранении Российской Федерации произошли прогрессивные изменения в системе родовспоможения, которые касаются развития инфраструктуры и внедрения новых организационных моделей. В частности, создана трехуровневая система оказания медицинской помощи матери и ребенку, включающая сеть перинатальных центров. Выездные мероприятия специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в медицинские организации родовспоможения различных регионов России выявили «горячие точки», требующие первостепенного внимания, такие как: острая нехватка кадров для осуществления диагностических и лечебных мероприятий на современном методическом уровне, а также для обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинских организациях (медицинские микробиологи (бактериологи), клинические фармакологи и эпидемиологи); недоучет регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, что обусловлено сложившимися в стране преимущественно «карательными» методами борьбы с госпитальными инфекциями. В современных условиях выхаживания недоношенных детей, новорожденных с различными тяжелыми соматическими и хирургическими патологиями необходимо знать реальные показатели заболеваемости, чтобы обоснованно и оперативно проводить лечебные и профилактические мероприятия; необходимость организации современных микробиологических лабораторий в перинатальных центрах с наличием «быстрых» методов диагностики (протеомных и молекулярно-генетических), позволяющих вести микробиологический мониторинг в специализированных отделениях новорожденных и оперативно реагировать на изменения эпидемиологической ситуации в стационаре, предотвращать развитие клинически выраженных случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Обоснование. Токсическая нефропатия является одним из широко распространяющихся патологических синдромов или осложнений как при остром отравлении лекарственными средствами, так и при остром отравлении алкоголем. Течение нефропатии продолжительно во времени, носит необратимый и прогрессирующий характер. Опыт последних лет показывает «нечувствительность» сывороточного креатинина к ранним стадиям поражения почек. Ранний маркер острого повреждения почек (Neutrophil gelatinase associated lipocalin или NGAL) был показан в качестве предпочтительного маркера острого повреждения почек в различных клинических условиях. Однако аналогичных исследований и оценки NGAL в сыворотке у пациентов с токсической нефропатией не проводилось. Наличие маркеров открывает возможность более раннего выявления, своевременного лечения и предотвращения прогрессирования заболевания до хронической болезни почек (ХБП), что может улучшить прогноз пациента.

Цель исследования — изучить уровень NGAL в сыворотке у пациентов с острым отравлением алкоголем и лекарственными средствами с клинически диагностированной нефропатией и без признаков повреждения почек. Кроме того, было изучено влияние скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на уровень NGAL в сыворотке.

Методы. Это проспективное кросс-секционное исследование было проведено на базе биохимической лаборатории Карагандинского медицинского университета совместно с токсикологическим отделением Областного медицинского центра (с января 2018 г. по октябрь 2019 г.). В исследование были включены 89 пациентов с острым алкогольным отравлением и 50 пациентов с отравлением лекарственными средствами. 25 здоровых доноров (контрольная группа) и 25 пациентов с ХБП служили группами сравнения. Уровень NGAL в сыворотке крови измеряли с использованием коммерчески доступного набора ИФА.

Результаты. Выявлено значительное повышение уровня NGAL в сыворотке крови в обеих группах пациентов с нефропатиями, вызванными как отравлением алкоголем, так и отравлением лекарственными средствами, по сравнению со значениями в контрольной группе (р < 0,01). Однако не обнаружено существенных различий в уровне NGAL в зависимости от типа токсической нефропатии. После ранжирования показателей СКФ было выявлено, что СКФ не влияла на уровень NGAL в сыворотке (F = 2,21; p = 0,12), и увеличение концентрации NGAL наблюдалось как при «пониженной», так и при «повышенной» СКФ относительно значений контрольной группы (p < 0,05). Уровень NGAL у пациентов с ХБП 1-й и 2-й стадий не отличался от значений контрольной группы и друг от друга.

Заключение. Результаты нашего исследования показали многократное увеличение концентрации NGAL в сыворотке не только у пациентов с токсическими нефропатиями, но и у пациентов с «повышенной» СКФ даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения функции почек.

Тучные клетки (ТК) — это многофункциональная, диффузная, очень широко распространенная в организме животных и человека популяция долгоживущих клеток, которые участвуют в большом разнообразии физиологических и патологических процессов. ТК — практически единственный источник высокомолекулярного гепарина, получаемого для использования в медицинских целях. Структура и многие свойства высокомолекулярного гепарина сходны с эндогенным гепарином ТК. В обзоре представлена новая информация о механизмах влияния эндогенного гепарина на многие функции ТК, так как он играет определяющую регуляторную роль в отношении медиаторов гранул. Наиболее характерным для гепарина механизмом воздействия на многие биологически активные вещества является комплексообразование, изменяющее свойства этих биологически активных веществ в соответствии с потребностями окружающей среды. Приводятся гипотезы, объясняющие роль ТК как в физиологических, так и патологических процессах. Одна из гипотез — элиминация гепарина под влиянием внешних стимулов из матрикса гранул ТК, где он является системообразующим для остальных медиаторов компонентом, что обусловливает неконтролируемый выброс провоспалительных биологически активных веществ. Решением проблемы может быть введение экзогенного гепарина. В клинической практике используют как высокомолекулярный гепарин, так и низкомолекулярные формы гепарина, в основном при антикоагулянтной терапии. Пандемия, объявленная в 2020 г. в связи с широким распространением заболевания, названного COVID-19, заставила оценить гепарин как полифункциональный препарат. Негативные последствия современной пандемии явились причиной развития острого и посттравматического стрессового расстройства. В обзоре представлены сведения экспериментальных работ, доказывающих возможность успешного лечения ПТСР малыми дозами высокомолекулярного гепарина. Следовательно, гепарин можно рассматривать как перспективный полифункциональный препарат для эффективной фармакологической коррекции коморбидных заболеваний.

Обоснование. При ишемической болезни сердца (ИБС) наблюдается изменение содержания адипоцитокинов локальных жировых депо сердца. Однако до сих пор не выяснено, действительно ли уровни экспрессии изучаемых показателей взаимосвязаны со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА).

Цель исследования — выявить особенности экспрессии адипонектина, лептина и ИЛ-6 адипоцитами эпикардиальной (ЭЖТ), периваскулярной (ПВЖТ) и подкожной (ПЖТ) жировой ткани в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарного русла при ишемической болезни сердца.

Методы. В исследование, проведенное на базе НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний в 2017–2020 гг., включено 84 пациента с ИБС, из которых 39 — с умеренной степенью атеросклеротического поражения коронарного русла (КР) (≤ 22 баллов по шкале SYNTAX Score), 20 — с тяжелой (23–31 балл) и 25 — с крайне тяжелой (≥ 32 баллов). Биоптаты подкожной, эпикардиальной и периваскулярной жировой ткани получали во время планового коронарного шунтирования (КШ). Определяли экспрессию генов адипоцитокинов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР в реальном времени) с использованием TaqMan зондов и концентрацию изучаемых адипоцитокинов в культуральной среде адипоцитов методом иммуноферментного анализа. Статистический анализ выполнен с использованием Statistica 9.0, одномерного и многомерного логистического регрессионного анализа.

Результаты. При ИБС в адипоцитах сердечного жирового депо наблюдается смещение баланса адипоцитокинов в сторону усиления экспрессии и секреции лептина, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и уменьшения адипонектина с максимальным проявлением при тяжелом и крайне тяжелом поражении коронарного русла. Эпикардиальные адипоциты характеризовались минимальной экспрессией гена адипонектина на фоне максимальной лептина и ИЛ-6 по сравнению с подкожными и периваскулярными адипоцитами.

Заключение. Низкая экспрессия адипонектина в эпикардиальной и периваскулярной жировой ткани на фоне повышенной экспрессии лептина и ИЛ-6 ассоциирована с увеличением степени атеросклеротического поражения коронарного русла.

Обоснование. Наиболее серьезными осложнениями фармакотерапии являются те, которые сопровождаются риском летального исхода. Одно из таких осложнений — удлинение интервала QT и, как следствие, развитие пируэтной тахикардии — жизнеугрожающего состояния, способного привести к асистолии и внезапной смерти. К факторам, способствующим развитию синдрома удлиненного интервала QT, можно отнести наследственность, структурную патологию сердца, электролитные нарушения, женский пол, пожилой возраст, назначение лекарственных препаратов, обладающих электрофизиологическими свойствами, межлекарственное взаимодействие. Учет перечисленных факторов может способствовать наиболее точной и объективной оценке риска указанных нарушений ритма.

Цель исследования — оценить риск удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии у пациентов психиатрического стационара.

Методы. В исследование были включены 500 пациентов, получавших медицинскую помощь в условиях психиатрического стационара. Оценка риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии проводилась с помощью системы поддержки принятия врачебных решений MedSafety Scan^®.

Результаты. Из 500 пациентов, находящихся на стационарном лечении в психиатрическом стационаре, 224 имели риск удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии с наибольшим распространением в группе пожилых больных. Средний балл риска составил 7,59 ± 3,29; у пациентов младше 65 лет — 6,02 ± 3,14; старше 65 лет — 9,16 ± 2,62. Анализ частоты встречаемости факторов риска удлинения интервала QT и пируэтной тахикардии выявил преобладание у пациентов старше 65 лет фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, заболеваний клапанов сердца, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда. Для пациентов младше 65 лет было характерно более частое назначение лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT, и их комбинаций, способных привести к потенциальным межлекарственным взаимодействиям с изучаемой клинической значимостью.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о значимости оценки риска удлинения интервала QT и развития пируэтной тахикардии у пациентов психиатрического стационара как доступного профилактического мероприятия, способного повысить безопасность лекарственной терапии.

В статье обоснована актуальность ведения регистров пациентов на примере регистров пациентов с псориазом, дана сравнительная характеристика рандомизированных контролируемых и наблюдательных регистровых исследований, описаны их преимущества и недостатки, рассмотрены основные цели ведения регистров пациентов. Описана значимость регистров пациентов как источников дополнительных знаний о заболеваниях. Дано представление о существующих дерматологических регистрах пациентов. Приведено подробное описание наиболее значимых регистров пациентов с псориазом: PSOLAR, Badbir, Corrona, BIOBADADERM и др. Представлен обзор публикаций и основных результатов исследований, базирующихся на регистрах пациентов с псориазом. Дано описание регистра пациентов с псориазом в рамках Базы данных пациентов с хроническими заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, ведение которой с 2018 г. осуществляет Российское общество дерматовенерологов и косметологов. В статье обоснована актуальность ведения регистров пациентов на примере регистров пациентов с псориазом, дана сравнительная характеристика рандомизированных контролируемых и наблюдательных регистровых исследований, описаны их преимущества и недостатки, аргументирована взаимодополняемость данных, полученных по результатам рандомизированных контролируемых исследований и исследований на базе регистров. Рассмотрены основные цели ведения регистров пациентов, описана значимость регистров пациентов как источников дополнительных знаний о заболеваниях и о качестве оказываемой пациентам медицинской помощи. Дано представление о существующих дерматологических регистрах пациентов. Приведено подробное описание наиболее значимых регистров пациентов с псориазом: PSOLAR, Badbir, Corrona, BIOBADADERM и др. Представлен обзор публикаций и основных результатов исследований, базирующихся на регистрах пациентов с псориазом. Дано описание регистра пациентов с псориазом в рамках Базы данных пациентов с хроническими заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, ведение которой с 2018 г. осуществляет Российское общество дерматовенерологов и косметологов, критериев включения в него пациентов. Кроме того, перечислены основные федеральные регистры пациентов, ведение которых осуществляется в Российской Федерации, указаны цели их ведения.

На современном этапе технологического развития информационные технологии (ИТ) закономерно занимают стабильную позицию в организации работы различных предприятий, в частности медицинских организаций. В мировом научном сообществе все больше внимания уделяется особенностям интеграции ИТ в медицинскую среду, на этом вопросе и сфокусировано внимание авторов данной статьи. Нашим научным коллективом был спланирован и проведен систематический обзор, целью которого было получить ответ на поставленный исследовательский вопрос: с какими проблемами могут столкнуться организации здравоохранения в процессе внедрения новых медицинских информационных технологий? Выполнение обзора осуществлялось по разработанному протоколу исследования в соответствии с актуальными рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. В ходе последовательно проведенных этапов работы из 2050 обнаруженных статей было отобрано 23 ключевых статьи и проведен их детальный анализ. В итоге были выделены, классифицированы и описаны барьеры, препятствующие успешному внедрению ИТ в учреждения здравоохранения. Кроме того, составлен список практических рекомендаций, выполнение которых, вероятно, приведет к повышению уровня внедрения технологии, а также позволит снизить риск непринятия технологии в долгосрочном периоде.

Обоснование. Нарушение преемственности при переводах пациентов является одной из главных причин ошибок при применении лекарственных препаратов (ЛП) и развития до 20% нежелательных лекарственных событий (НЛС). У хирургических пациентов ошибки при применении ЛП возникают чаще, чем у терапевтических. Этому способствуют необходимость коррекции лекарственной терапии в связи с оперативным вмешательством, а также большее количество внутригоспитальных переводов. Частота НЛС у хирургических пациентов варьируется от 2,3 до 27,7%.

Цель исследования — оценить частоту и структуру непреднамеренных расхождений при назначении ЛП для лечения хронических заболеваний, оценить структуру связанных с ними потенциальных НЛС у планово госпитализированных полиморбидных пациентов хирургического профиля, выявить факторы, влияющие на возникновение непреднамеренных расхождений.

Методы. В ретроспективном фармакоэпидемиологическом исследовании, проведенном в 293-коечном многопрофильном стационаре г. Москвы, анализировались данные 206 плановых хирургических госпитализаций за период с 14 января по 30 июня 2019 г. Для каждого пациента составлен список постоянно принимаемых лекарств, который сравнивался с лекарственными назначениями при поступлении, и с ЛП, рекомендованными при выписке из стационара. Непреднамеренные расхождения проанализированы на предмет возникновения потенциальных нежелательных лекарственных событий с оценкой их тяжести.

Результаты. Как минимум, одно непреднамеренное расхождение выявлено у 70,87% пациентов при поступлении в стационар и у 92,72% — при выписке, а среднее количество расхождений на одного пациента составило 1,30 и 2,81 соответственно. В структуре преобладали «потеря» (51,69%), ошибка в дозе (51,69%) и назначение дополнительного ЛП (11,6%). Наиболее часто непреднамеренные расхождения наблюдались при назначении сердечно-сосудистых ЛП (72,2% расхождений при поступлении и 68,05% — при выписке). 81,27% расхождений могли привести к клинически значимым, 18,35% — к серьезным и 0,37% — к жизнеугрожающим НЛС. Факторы, повышающие относительный риск возникновения расхождений: возраст старше 60 лет (RR = 1,292; 95%-й CI: 1,023–1,631), постоянный прием трех и более ЛП (RR = 1,565; 95%-й CI: 1,147–2,134) и прием препаратов для лечения сахарного диабета (СД) и заболеваний щитовидной железы (RR = 1,932; 95%-й CI: 1,047–3,565).

Заключение. Выявленные частота и структура, а также факторы риска непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях у хирургических пациентов необходимы при планировании вмешательств по профилактике НЛС в стационаре.

В статье проанализирована эволюция взглядов на понятие «эпидемиология» в различных словосочетаниях, даны критическое обоснование и оценка отдельных групп определений «эпидемиологий», представлена обоснованная характеристика новых научных направлений в эпидемиологии. Разработаны и предложены дополнения и изменения в существующую структуру эпидемиологии с учетом современных научных данных, касающихся инфекционной и соматической патологии. Формирование новых направлений в эпидемиологии существенно обогатило ее не только в научном, но и в прикладном плане. Раздел «эпидемиология инфекционных заболеваний» формирует фундаментальность науки эпидемиологии, которая постоянно находится в стадии развития, чего нельзя сказать о неинфекционной эпидемиологии. С учетом современных тенденций предложено свое видение современной структуры эпидемиологии как науки. Эпидемиология неинфекционных болезней пока находится на более низкой ступени развития, чем эпидемиология инфекционных болезней. Она лишена полноценной теоретической основы, как в целом, так и по отдельным разделам. Нет и общепринятой в мировой медицинской науке эпидемиологической терминологии.

6 мая 2021 года исполнилось 70 лет со дня рождения члена-корреспондента РАН, заведующего кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, доктора медицинских наук, профессора Сергея Львовича Кузнецова.