Том 79, № 3 (2024)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) определяют более высокую смертность мужчин среднего и пожилого возраста по сравнению с женщинами. Действие половых гормонов на сердечно-сосудистую систему является наиболее вероятным механизмом этих различий. При этом роль эстрадиола в патофизиологии ССЗ до сих пор не определена. Проведен экстенсивный поиск публикаций в системе MedLine (1961 — июль 2023 г.) с использованием ключевых слов «эстрадиол», «сердечно-сосудистые заболевания», «мужчины», «люди». Методы синтеза не использовались. 24 публикации соответствовало критериям поиска. В 10 исследованиях не было обнаружено связи между уровнями половых гормонов и конечными событиями. В 7 исследованиях найдена ассоциация тестостерона с конечными точками, но не было получено значимых результатов по эстрадиолу. Было выявлено 7 исследований, в которых найдена ассоциация эстрадиола с конечными точками. На различия в опубликованных результатах значимо влияли возраст пациентов, метод определения эстрадиола, дизайн исследования, его длительность и конечные точки. Более 40% опубликованных работ, в которых изучалась ассоциация уровня эстрадиола со смертностью, выявило наличие такой связи. Однако гетерогенность опубликованных данных не позволяет сделать окончательные выводы о влиянии уровня эстрадиола на сердечно-сосудистые риски в мужской популяции в целом. Проведенный нами анализ показывает, что с наибольшей вероятностью уровень эстрадиола может быть ассоциирован с риском развития болезней системы кровообращения у белых мужчин молодого и среднего возраста.

Обоснование. Одним из частых осложнений химиотерапии гемобластозов у детей является химиоиндуцированная периферическая полиневропатия (chemotherapy-induced peripheral neuropathy, СIPN), которая встречается, по мнению исследователей, у 30–100% пациентов при лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Надежных лабораторных маркеров CIPN не установлено, в то время как их применение было бы целесообразно в мониторинге пациентов.

Цель исследования — установить клиническую значимость определения фактора стромальных клеток (SDF-1, СXCL12) в лабораторном мониторинге химиоиндуцированной полиневропатии при лечении ОЛЛ у детей.

Методы. Проведено одноцентровое, проспективное, когортное, нерандомизированное исследование в период с 2019 по 2022 г. пациентов с ОЛЛ, получавших лечение по протоколу, включая препарат винкристин. У части детей в процессе лечения развилась винкристин-индуцированная периферическая полиневропатия как вариант CIPN. На этом основании все пациенты были разделены на две группы — с CIPN (группа основная) и без CIPN (группа сравнения). Выполнено клинико-нейрофизиологическое исследование, а также определение в плазме крови и ликворе пациентов фактора стромальных клеток (SDF-1, СXCL12) иммунофлуоресцентным методом на разных этапах терапии.

Результаты. В плазме крови детей с CIPN содержание SDF-1 не отличалось от показателей здоровых детей и группы сравнения, а в процессе химиотерапии отмечалась тенденция к снижению его уровня. В ликворе пациентов основной группы концентрация SDF-1 повышалась в конце индукции. Определена клиническая ценность данного параметра, при его содержании в ликворе > 410 пкг/мл она составляет: AUC = 0,75; ОR = 2,200.

Заключение. Одним из кандидатов на роль лабораторного маркера химиоиндуцированной периферической полиневропатии является хемокин — SDF-1, концентрация которого в ликворе повышалась у пациентов с нейротоксическим поражением. В данном исследовании установлена клиническая ценность изучаемого параметра, на основании чего можно сделать заключение о том, что этот лабораторный параметр с умеренной точностью позволяет установить диагноз CIPN, а совместное определение указанного фактора в крови и ликворе несколько повышает точность диагностики.

Обоснование. Есть данные, свидетельствующие, что дисфункция тромбоцитов при коронавирусной инфекции нового типа может приводить как к тромботическим, так и к геморрагическим событиям. Синдром гиперкоагуляции, приводящий к тромбозам, является одним из самых грозных осложнений COVID-19; не менее важен и геморрагический синдром, который может наблюдаться после данного заболевания. Исследование агрегационной функции тромбоцитов у детей, переболевших коронавирусной инфекцией нового типа, крайне актуально: уроки пандемии в настоящее время широко обсуждаются в научном сообществе во всем мире, и результаты агрегатометрии могут помочь спрогнозировать развитие осложнений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Цель исследования — оценить направленность изменений тромбоцитарного звена гемостаза у детей, перенесших COVID-19.

Методы. На первом этапе работы были уточнены нормативные значения агрегации тромбоцитов у детей с различными индукторами в цельной крови импедансным методом (на основании данных обследования 105 условно здоровых детей, не болевших COVID-19). На втором (основном) этапе проведено сплошное одномоментное проспективное исследование, в которое включено 250 пациентов детского возраста, проживающих на территории Российской Федерации. Группу пациентов, перенесших COVID-19 в легкой форме, составили 143 ребенка, группу сравнения — 107 пациентов, не болевших коронавирусной инфекцией нового типа. Всем детям (перенесшим COVID-19 и неболевшим) было проведено комплексное обследование, которое включало: физикальный осмотр, агрегатометрию и лабораторные методы исследования (для исключения острого воспалительного процесса, а также отклонений в гемограмме, потенциально влияющих на показатели агрегации тромбоцитов).

Результаты. Почти у половины пациентов после перенесенного COVID-19 наблюдаются нарушения в агрегационной функции тромбоцитов. При этом у каждого третьего ребенка отмечены сочетанные разнонаправленные нарушения в виде гипо- и гиперагрегации с различными индукторами, в отличие от группы детей, не болевших СOVID-19 (p < 0,05). В группе COVID-19 чаще всего выявлялись нарушения при агрегации с арахидоновой кислотой: почти у каждого второго пациента — гиперагрегация, у каждого четвертого — гипоагрегация, что статистически значимо отличалось от группы неболевших (р < 0,05). Анализ результатов в зависимости от временного интервала после перенесенного заболевания (1–3 мес, 3–6, 6–12, более 12 мес) продемонстрировал гиперагрегацию тромбоцитов со всеми индукторами в интервале 1–3 мес; в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению агрегации с тромбином и АДФ, однако с арахидоновой кислотой гиперагрегация сохранялась на протяжении года после заболевания. В интервале более года после COVID-19 у каждого второго пациента отмечалось снижение функции тромбоцитов (гипоагрегация со всеми индукторами). При этом статистически значимых отличий по половому признаку в зависимости от временного интервала после перенесенной инфекции выявлено не было.

Заключение. Результаты исследования демонстрируют векторы нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у детей, перенесших COVID-19 в легкой форме (определены временные интервалы нарушений функций тромбоцитов после заболевания), и могут помочь разработать стратегию наблюдения за детьми, перенесшими коронавирусную инфекцию нового типа, для предупреждения развития осложнений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Обоснование. Синдром верхней брыжеечной артерии (ВБА) — это тяжелое, потенциально смертельное осложнение, которое может развиться при хирургической коррекции деформации позвоночника. В литературе представлено не более 400 случаев, а факторы риска развития этого осложнения достоверно не определены.

Цель исследования — анализ результатов выполнения КТ-ангиографии брюшного отдела аорты у пациентов с тяжелой сколиотической деформацией позвоночника для выявления факторов риска развития синдрома ВБА.

Методы. В условиях отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России выполнена КТ-ангиография брюшного отдела аорты 13 пациентам детского возраста с тяжелыми сколиотическими деформациями позвоночника. Определяли направление ответвления ВБА от аорты, аортомезентериальный угол и расстояние между передней стенкой аорты и задней стенкой ВБА на уровне двенадцатиперстной кишки (ДПК). В случае отклонения значений от нормы последних двух параметров пациентам выполняли видеогастродуоденоскопию для оценки состояния ДПК, проходимости ее залуковичного отдела.

Результаты. У 4 пациентов ответвление a. mesenterica superior было левосторонним, у 3 из этих пациентов при выполнении видеогастродуоденоскопии были выявлены признаки компрессии залуковичного отдела извне, у 1 пациента в послеоперационном периоде развился синдром ВБА, что потребовало выполнения дренирующего вмешательства на кишечнике. При проведении более тщательной оценки данных мультиспиральной компьютерной томографий (МСКТ) было установлено, что в условиях наличия тяжелой деформации позвоночного столба ущемление горизонтальной порции duodenum может происходить между a. mesenterica superior и вентральной поверхностью тел позвонков. У ряда пациентов с уменьшением аортомезентериального угла не наблюдали компрессии duodenum в связи с более низким ее расположением и увеличенным расстоянием между передней стенкой аорты и задней стенкой ВБА на этом уровне.

Заключение. К возможным факторам риска развития синдрома ВБА можно отнести левостороннюю направленность ответвления a. mesenterica superior от аорты. В ряде случаев у пациентов с клиникой синдрома ВБА ущемление горизонтальной порции duodenum может возникать между a. mesenterica superior и позвоночным столбом, а не аортой. Традиционная методика измерения аортомезентериального расстояния не всегда является верной: у пациентов с деформацией позвоночника и клиникой синдрома ВБА в связи с наличием изменений пространственного положения внутренних органов данное расстояние необходимо измерять на уровне горизонтальной порции duodenum.

Рассмотрены имеющиеся сведения о роли полипрагмазии в увеличении частоты множественных лекарственных взаимодействий, когда одно лекарственное средство взаимодействует с двумя или более другими лекарственными средствами, увеличивая риск связанных с ними побочных эффектов. Описано применение сетевого анализа и искусственного интеллекта для прогнозирования развития клинически значимых побочных реакций в условиях полифармакотерапии. Рассмотрены механизмы фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия лекарственных средств в развитии побочных реакций и отмечены лекарственные средства, потенциально несущие повышенный риск при множественных лекарственных взаимодействиях. Наиболее опасными препаратами, участвующими в лекарственных взаимодействиях, оказались психотропные средства, на долю которых приходилось около трети всех применимых лекарственных средств. Наиболее распространенными серьезными потенциальными осложнениями, связанными с этим взаимодействием, были серотониновый синдром, судороги, удлинение интервала QT и кровотечение. Предложены графовые вероятностные модели, модели машинного обучения для анализа достоверных источников медицинских данных, факторные модели, позволяющие оценить риски совместного приема двух и более препаратов. Данные модели реализуются в программном обеспечении и могут быть внедрены в системы поддержки принятия клинических решений. Сделан вывод, что применение искусственного интеллекта может снизить риск развития побочных реакций при полифармакотерапии, особенно у пожилых пациентов.

Обоснование. В условиях пониженной инсоляции, характерной для северных регионов Российской Федерации, проявления низкой обеспеченности витамином D зачастую протекают скрыто и длительно не распознаются. Особенно актуальна данная проблема у лиц молодого возраста в связи с недостижением пиковой костной массы, определяющей в дальнейшем минеральную плотность костной ткани (МПКТ).

Цели исследования — определить распространенность дефицита и недостаточной обеспеченности 25(OH)D в сыворотке крови в весенний период, их влияние на показатели физического развития и МПКТ у курсантов военных высших учебных заведений.

Методы. Обследовано 198 курсантов в возрасте 17–25 лет, проходящих обучение на I и IV курсах военных высших учебных заведений г. Санкт-Петербурга. Проведено исследование 25(OH)D в сыворотке крови, дополнительно определены МПКТ, мышечная сила, антропометрические данные, а также компонентный состав тела. Исследование проведено в марте–мае 2023 г.

Результаты. Оптимальное содержание 25(OH)D выявлено только у 22 (11,1%) курсантов, при этом наиболее выраженный дефицит зарегистрирован у юношей четвертого года обучения. Установлено, что уровень 25(OH)D у курсантов I курса, прибывших из южных регионов России (Ме 21,6 (18,1; 26,3) нг/мл), достоверно отличался от содержания 25(OH)D у курсантов, прибывших из средней полосы (Me 18,7 (16,4; 21,4) нг/мл) (р = 0,017) и северных регионов (Me 15,2 (13,6; 19,3) нг/мл) (р = 0,022). Снижение показателя Z-критерия ≤ –2,0 стандартного отклонения отмечено преимущественно у курсантов I курса. Выявлено, что мышечная и жировая массы были выше у юношей VI курса, однако мышечная сила у них статистически значимо не отличалась от показателя первокурсников и показатели мышечной силы не зависели от обеспеченности 25(OH)D. Повышение индекса массы тела (ИМТ) ассоциировалось с более высокими мышечной (p = 0,0004) и жировой (p = 0,0006) массами, при этом показатели мышечной силы (p = 0,026) и успеваемость по физической подготовке (p = 0,012) у курсантов с повышением ИМТ были достоверно лучше по сравнению с курсантами, имевшими оптимальный ИМТ.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что курсанты военных высших учебных заведений г. Санкт-Петербурга испытывают дефицит и недостаточность 25(OH)D на фоне длительного пребывания в условиях пониженной инсоляции. Данный факт указывает на необходимость коррекции гиповитаминоза витамина D с целью профилактики остеопенического синдрома и повышения физической работоспособности.

В статье рассматривается процесс становления и дальнейшего развития эпидемиологии на новом постнеклассическом этапе формирования науки. В первый период становления науки (XVII в.) ее деятельность осуществлялась только за счет внутридисциплинарного развития знаний, а ее последний этап (постнеклассический период, приходящийся на настоящее время) основан на развитии междисциплинарных связей. Такой подход позволяет выявлять между собой ранее, казалось бы, отдаленные и сугубо специфические предметные области и открывать новые предметы исследования, которые не могут быть обнаружены и, соответственно, использованы при внутридисциплинарном анализе. В постнеклассический период науки происходит становление современной эпидемиологии, в развитии которой выделяются три основных периода — добактериологический, бактериологический и современный этап, определяющий популяционный подход при изучении разнообразной патологии. Происходящие в эпидемиологии преобразования способствуют сближению этой науки с клинической медициной, что должно вывести эту профилактическую дисциплину на более высокий уровень развития. Можно ожидать, что эпидемиология в постнеклассический период науки перейдет к новому этапу ее развития, который будет основан на междисциплинарном обобщении инфекционной и неинфекционной патологии.