Том 72, № 6 (2017)

Высокая распространенность вируса гепатита В (HBV) среди населения во многом обусловлена многочисленными механизмами, сформированными в ходе эволюции этого вируса, способствующими его выживанию в условиях иммунологического прессинга. В обзоре представлены наиболее полная систематизация и классификация разнообразных защитных механизмов HBV с точки зрения их воздействия на различные звенья врожденного и адаптивного иммунного ответа. Анализ литературных данных позволяет сделать заключение, что в основе всех этих механизмов заложено два базовых принципа ― стратегия «вируса-невидимки» (уход вируса от распознавания иммунной системой) и стратегия иммуносупрессии. Тип взаимодействия вируса с иммунной системой, называемый стратегией «вируса-невидимки», осуществляется следующими способами: особая стратегия репликации HBV, препятствующая распознаванию рецепторами системы врожденного иммунитета, — появление мутантов вакцинального ускользания; изоляция вируса в клетках и тканях организма-хозяина, обеспечивающая его недоступность для Т-клеток, а также гиперпродукция субвирусных частиц в качестве ловушек для специфичных антител. Базовый принцип стратегии иммуносупрессии, реализуемый в случае HBV, основан, по мнению авторов, преимущественно на явлении вирусной апоптотической мимикрии. Результатом данной стратегии взаимодействия являются дисфункция NK- и NKT-клеток, инактивация функций дендритных клеток и угнетение системы адаптивного иммунного ответа. В обзоре показано, что взаимодействие между HBV и иммунной системой макроорганизма находится в некоем «динамическом равновесии», зависящем от разнообразных факторов. Описаны конкретные молекулярные мишени вирусного воздействия. Предлагается расширить исследования о влиянии генетических факторов хозяина на развитие врожденного и адаптивного иммунного ответа против HBV, особенно при изучении реального инфекционного процесса, что позволит усовершенствовать подходы к терапии гепатита В в направлении разработки методов персонализированной медицины.

Цель исследования ― определить показатели приверженности к медикаментозной терапии артериальной гипертензии у пациентов молодого возраста и их взаимосвязь с назначенной терапией.

Материалы и методы. В исследование включены 514 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте от 25 до 45 лет. Исследованы структура медикаментозной антигипертензивной терапии, приверженность к ней с использованием теста Мориски−Грина и оригинального опросника. При этом больные распределялись в зависимости от степени повышения артериального давления, проводимого лечения, возраста, экономического фактора, источника получения препаратов.

Результаты. Уровень приверженности по результатам теста Мориски−Грина составил 36,8%; по оригинальному опроснику уровень полной приверженности показал 38,3%, неполной приверженности ― 33,7%, отсутствие приверженности ― 28,0%. В структуре лечения преобладала монотерапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, применение фиксированных комбинаций было более характерно для артериальной гипертензии 2-й степени, сочетания препаратов ― для 3-й ст. Наиболее высокой оказалась приверженность к лечению больных артериальной гипертензией 3-й ст., получающих сочетания отдельных медикаментозных форм. Уровень жизни респондентов и источник получения препаратов не оказывали существенного влияния на приверженность.

Заключение. У больных молодого возраста имеются особенности структуры факторов, определяющих приверженность к фармакотерапии артериальной гипертензии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, молодой возраст, фармакотерапия, приверженность.

Обоснование. До 30−40% случаев депрессии сопровождаются резистентностью или незначительной реакцией на терапию. Биологические ритмы, задействованные в патогенезе заболевания, будучи уникальной характеристикой индивида, открывают новые возможности для персонифицированной медицины.

Цель исследования ― установить особенности клинической картины и фармакотерапии депрессии у больных с разными хронотипами.

Методы. В проспективном исследовании в качестве критерия эффективности учитывали долю больных, достигших терапевтического ответа (снижение исходного балла шкалы Монтгомери−Асберга, MADRS, более чем на 50% к 8-й нед терапии), и динамику тяжести депрессии (dMADRS). Для оценки состояния использовали шкалы HDRS-21, PSQI, MEQ, ТОВ, расчет «индивидуальной минуты». Статистическая обработка: пакет Excel, Statistica 13.0.

Результаты. Больные (n=100, 48±16 лет) на основании опросника MEQ были разделены на подгруппы по хронотипу: при вечернем ― тяжесть депрессии исходно и спустя 8 нед терапии была выше, антидепрессанты назначались чаще в первой половине дня, при утреннем ― во второй (p<0,00001); такая закономерность назначения была ассоциирована с более высокой редукцией баллов по MADRS (p<0,05); различия в синдромальной структуре достоверны (p<0,05). При вечернем хронотипе эффективнее было назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (R=72%), при утреннем ― других классов (R=100%), вне зависимости от хронотипа ― препаратов сбалансированного действия (F=4,62, p=0,032). Для установления роли хронотипа как фактора, значимого в выделении больных депрессией, близкихпо клинико-анамнестическим характеристикам и особенностям фармакотерапии, были проведены дисперсионный и кластерный анализы. В кластере 1 с высокой долей утреннего хронотипа (19%) терапевтический ответ был достигнут в 81% случаев (43,4±17,7 лет; первый эпизод, dMADRS 16,9±2,7; монотерапия антидепрессантом ― 23%), в кластере 3 с высокой представленностью вечернего хронотипа (80%) ― в 50% (40,4±15,2; ранее начало; dMADRS 15,23±2,29; монотерапия ― 7%).

Заключение. Больные депрессией с разными хронотипами имеют значимые различия в клинической картине, течении заболевания и эффективности антидепрессантов разных классов. Вечерний хронотип больного следует рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор. Настоящая работа может быть отнесена к исследованиям, указывающим на возможность учета хронотипа для дифференцированного подбора фармакотерапии.

Обоснование. Метастазы в головной мозг составляют до 40% всех внутричерепных опухолей. Некоторые виды метастатических опухолей вызывают затруднения в дифференциальной диагностике, так как имеют схожие сигнальные характеристики с другими патологическими образованиями при нейровизуализации. Очевидным является использование дополнительных методов диагностики для определения прогноза и тактики дальнейшего ведения данной группы пациентов.

Цель исследования ― изучение роли диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в дифференциальной диагностике и прогнозировании выживаемости пациентов с метастатическими опухолями головного мозга.

Методы. В исследование включены данные МРТ и патоморфологических исследований 23 пациентов с метастазами в головной мозг. Полученные значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) опухолей сопоставляли с их гистологическим типом, клеточной плотностью и индексом пролиферативной активности Ki-67. Кроме того, проводили оценку влияния значений ИКД на общую выживаемость пациентов.

Результаты. Установлена достоверная обратная корреляционная зависимость значений ИКД и индекса пролиферативной активности Ki-67 для различных типов метастатических опухолей головного мозга (r=-0,774, p=0,014). Показана зависимость значений ИКД и общей выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг. Общая выживаемость пациентов со значением ИКД опухоли более 947,2 мм²/сек составила 9,8 мес (95% доверительный интервал 8,6−11,3), а при ИКД метастазов в головной мозг менее 947,2 мм²/сек ― 6,4 мес (95% ДИ 3,7−9,1).

Заключение. Методика диффузионно-взвешенной МРТ играет важную роль в дифференциальной диагностике метастазов в головной мозг, может использоваться в комплексной оценке предоперационного планирования хирургического лечения, а также в качестве прогностического фактора общей выживаемости для данной группы пациентов. 

Обоснование. Детерминанты антигена, соответствующего групповой принадлежности крови по системе AB0, неоднородно представлены в разных отделах толстого кишечника, обусловливая так называемый проксимально-дистальный градиент экспрессии. В подавляющем большинстве исследований по изучению связи между группами крови и колоректальным раком данная особенность не учитывалась. Возможно, это отразилось на том, что убедительные результаты работ в этом направлении до сих пор не были отражены в научных публикациях. Обоснованный подход к изучению связи между колоректальным раком и группами крови требует учета особенностей антигенного распределения в толстом кишечнике и, соответственно, локализации злокачественных опухолей в нем. Цель исследования ― оценка возможной связи между группами крови по системе AB0 и злокачественными новообразованиями, локализованными в различных отделах толстой кишки.

Методы. Выполнено исследование по типу случай-контроль с ретроспективным изучением медицинской документации о случаях заболевания (случаи) и пациентах, не отягощенных им (контроли). Необходимые сведения были получены в областных онкологических центрах Южно-Казахстанской, Карагандинской, Восточно-Казахстанской и Мангистауской областей. В исследование включался каждый третий случай колоректального рака, зарегистрированный в 2011−2016 гг. Наличие ассоциации оценивалось при помощи критерия хи-квадрат. Для расчета отношения шансов (ОШ) использовалась мультиномиальная логистическая регрессия, которая учитывала влияние известных вмешивающихся факторов. Доли в выборках сравнивались при помощи t-критерия Стьюдента. Критический уровень статистической значимости (p) принимался равным 0,05.

Результаты. Сравниваемые группы включали по 1570 пациентов. Половозрастной и этнический состав статистически значимо не отличался в обеих группах (p>0,4 для всех случаев сравнения). При соотнесении распределений групп крови сравниваемых пациентов независимо от локализации злокачественного процесса значимых отличий не выявлено (p=0,141). Когда аналогичные расчеты были применены относительно отдельных локализаций опухоли, была показана ассоциация между I группой крови и злокачественными новообразованиями, локализованными в дистальных отделах ободочной кишки (p=0,0002). По результатам расчетов отношений шансов на возникновение изучаемого заболевания в левом фланге толстого кишечника (при помощи мультиномиальной логистической регрессии) были получены следующие результаты: 1,518 (p=0,004) для I группы крови, 0,781 (p=0,099) для II, 0,785 (p=0,143) для III и 0,965 (p=0,884) для IV. Заключение.

Результаты данного исследования показали наличие статистической связи между I группой крови по системе AB0 и новообразованиями, локализованными в дистальных отделах ободочной кишки.

Обоснование. Пролапс тазовых органов (ПТО) — наиболее частое заболевание: число случаев в структуре гинекологической патологии составляет от 28 до 38,9% и продолжает увеличиваться. Большинство исследований посвящено разработке различных видов оперативного лечения распространенных форм пролапса (POP-Q III−IV), однако наличие большого количества вариантов хирургических вмешательств (около 400) в сочетании с высоким процентом их осложнений, а также высокой частотой рецидивов свидетельствуют о действительной сложности решения данной проблемы. Увеличение распространения ПТО среди пациенток репродуктивного возраста связывают с высокой частотой дисплазии соединительной ткани в популяции. В настоящее время большое значение уделяется изучению генов, контролирующих метаболизм соединительной ткани. Имеются данные о наличии генетически детерминированного нарушения катаболизма соединительной ткани вследствие полиморфизма гена NAT2, увеличивающего вероятность развития ПТО примерно в 2 раза. Наличие так называемого медленного ацетилирования гена NAT2, обусловленного точечными мутациями, определяет преобладание скорости распада коллагена над его синтезом. В связи с этим возникает необходимость расширения представления о патогенезе заболевания и разработки подходов к прогнозированию возникновения рецидивов хирургического лечения, выбора правильной и своевременной тактики лечения.

Цель исследования ― изучить значение генетического полиморфизма NAT2 как одного из возможных предикторов рецидивов после хирургического лечения пролапса тазовых органов. Методы. В проспективное когортное клиническое исследование было включено 140 женщин репродуктивного периода с ПТО II−III стадии по классификации РОР-Q в возрасте от 28 до 42 лет, которым проводилось обследование и лечение в период с 2008 по 2014 г. Всем 140 (100%) пациенткам было выполнено хирургическое лечение ПТО, включавшее кольпоперинеорафию с леваторопластикой, у больных со стрессовым недержанием мочи (12,9%) — в сочетании с петлевой уретропексией трансобтураторным доступом (Transobturator Vaginal Tape, TVT-O). Отдаленные результаты эффективности лечения оценивали через 3−5 лет. Вычислен относительный риск связи наличия точечных мутаций гена NAT2 c отдаленными результатами хирургического лечения.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости точечных мутаций гена NAT2 у пациенток с ПТО в группе неэффективного лечения была более чем в 2 раза выше и составила 61,8% против 30,6% в группе эффективного лечения.

Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о том, что носительство точечных мутаций в гене NAT2, определяющих преобладание катаболизма коллагена над его синтезом, является прогностически неблагоприятным фактором как наличия распространенных форм пролапса гениталий, так и предиктором рецидивов после хирургического лечения.