Optimal Angiographic View for Implantation of Self-Expanding Transcatheter Aortic Valves

Full Text

Обоснование

Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является безопасной и эффективной альтернативой хирургическому лечению выраженного стеноза аортального клапана пациентов всех групп риска [1, 2].

Оптимальная глубина имплантации протеза — важное условие для достижения благоприятных гемодинамических и клинических результатов ТИАК. Высокая имплантация (по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана) может привести к трудностям при последующей катетеризации коронарных артерий, парапротезной регургитации или даже к дислокации клапана и компрометации устьев коронарных артерий. Напротив, глубокая имплантация в выводной тракт левого желудочка (ВТЛЖ) связана с повышенным риском развития нарушений проводимости, что приводит к более высокой частоте имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС).

ТИАК с супрааннулярными протезами Core Valve Evolut нового поколения были связаны с необходимостью имплантации ПЭКС у 14–26% пациентов в течение 30 дней после вмешательства [3, 4]. Данное осложнение напрямую влияет на отдаленный прогноз. Так, L. Faroux et al. в своем метаанализе показали, что возникшая после ТИАК блокада левой ножки пучка Гиса и имплантация ПЭКС ассоциированы с увеличением годовой летальности [5].

За последние два десятилетия были предложены различные стратегии для определения оптимального выбора рентгеноскопических проекций аортального клапана для саморасширяющихся клапанов, включая использование различных методов визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография, повторные ангиограммы корня аорты из разных углов и трехмерные ангиографические реконструкции корня аорты, полученные при помощи технологии трехмерной ротационной ангиографии [6, 7].

В 2020 г. производитель саморасширяющегося клапана Core Valve Evolut (Medtronic Inc., Ирландия) представил новые практические рекомендации по раскрытию клапана, в том числе по использованию техники наложения створок [8].

Цель исследования. Настоящее одноцентровое исследование направлено на сравнение проекции совмещения левой и правой створки (cusp overlap technique, COT) и проекции трех створок в линию (three cusp technique, 3СТ) при имплантации самораскрывающихся аортальных протезов.

Методы

Дизайн исследования

Ретроспективный анализ пациентов, которым была выполнена ТИАК в период с 2015 до 2023 г.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• пациенты с выраженным стенозом аортального клапана по данным эхокардиографии;
• пациенты с выполненной МСКТ-ангиографией с ЭКГ-синхронизацией в соответствии с протоколом ТИАК.

Критерии исключения. Пациенты с ранее имплантированным ПЭКС.

Условия проведения

Исследование проводилось в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», г. Москва.

Продолжительность исследования

Ретроспективный анализ в период с 2015 по 2023 г.

Описание медицинского вмешательства

В предоперационном периоде всем пациентам выполнялась МСКТ-ангиография с ЭКГ-синхронизацией в соответствии с протоколом ТИАК. После чего были выполнены измерения, включая полную оценку соответствующих анатомических размеров и рабочих проекций с использованием специализированного программного обеспечения. Размер клапана был основан на измерениях мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) по периметру.

Техника имплантации в группе проекции 3СТ была аналогична группе СОТ, за исключением проекции развертывания клапана. В качестве протеза аортального клапана были использованы: Medtronic Core Valve (Medtronic Inc., Ирландия) — n = 21; Medtronic Core Valve Evolute R и Evolute PRO (Medtronic Inc., Ирландия) — n = 50; Acurate Neo (Boston Scientific, США) — n = 4; Lotus (Boston Scientific, США) — n = 6. Оценка гемодинамических параметров клапана осуществлялась с помощью интраоперационной эхокардиографии (ЭхоКГ). В группе пациентов 3СТ применялась чреспищеводная или трансторакальная ЭхоКГ, а при СОТ — трансторакальная. Предилатация выполнялась в случаях выраженного кальциноза аортального клапана, площади просвета — менее 0,6 см². Для оценки гемодинамических показателей всем пациентам в госпитальном периоде выполнялась трансторакальная ЭхоКГ.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению. Для показателей, имеющих нормальное распределение, проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-го доверительного интервала (95%-й ДИ). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивались путем сравнения с критическими значениями.

Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной группе. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

С 2015 по 2020 г. применялась техника трех створок в линию (3СТ), в исследование был включен 31 пациент. С 2021 до 2023 г. применялась техника наложения створок (COT), в исследование были включены 50 пациентов. Клинико-демографические характеристики пациентов указаны в табл. 1. Предоперационные характеристики и анатомические особенности пациентов были сопоставимы между двумя группами.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Показатель	3СТ (n = 31)	СОТ (n = 50)	p
Средний возраст, лет	77,7 (±5,0)	76,8 (±6,4)	0,536в
Мужской пол, n (%)	11 (35,5)	17 (34)	0,539а
ИМТ, кг/м2	28,8 (±5,3)	29,1 (±5,7)	0,589в
Сахарный диабет, n (%)	11 (35,5)	15 (30)	0,632б
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	13 (41,9)	16 (32)	0,475б
ХБП ≥ 3а, n (%)	11 (35,5)	19 (38)	0,505а
ФВ, %	57,8 (±10,3)	58,7 (±9)	0,666в
AVA, см2	0,7 (±0,3)	0,6 (±0,2)	0,040в
dPmean, мм рт. ст.	56,1 (±22,4)	59,9 (±17,8)	0,189в
dPmax, мм рт. ст.	89,9 (±32,8)	93,8 (±23,2)	0,475в
ФП в анамнезе, n (%)	9 (29)	14 (28,6)	0,580а
БЛНПГ в анамнезе, n (%)	2 (6,5)	1 (2)	0,332а

Примечание. ^а — точный критерий Фишера; ^б — Хи-квадрат Пирсона; ^в — Т-критерий. БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; ИМТ — индекс массы тела; ХБП – хроническая болезнь почек; ФВ – фракция выброса; AVA – aortic valve area; ФП – фибрилляция предсердий.

 

Основные результаты исследования

После ТИАК в группах 3СТ и СОТ частота АВ-блокады 3-й степени составила соответственно 2 (6,5%) и 3 (6%), p = 0,935, что соответствует частоте импланатции ПЭКС, а частота полной блокады левой ножки пучка Гиса — соответственно 14 (45,2%) и 10 (20%), p = 0,016 (рис. 1).

 

Рис. 1. Столбцы ошибок для частоты возникновения нарушений проводимости сердца (А) в виде АВ-блокады 3-й степени (Б) и полной блокады левой ножки пучка Гиса (В) после ТИАК при использовании 3СТ и СОТ

Примечание. 3СТ – three cusp technique (проекция трех створок); СОТ – cusp overlap technique (проекция совмещения левой и правой коронарной створки).

 

Дополнительные результаты исследования

 

Таблица 2. Процедуральные и краткосрочные характеристики после ТИАК

Показатель	3СТ (n = 31)	СОТ (n = 50)	p
Контрастное вещество, мл	181 (±66,4)	158,9 (±50,8)	0,032в
Время рентгеноскопии, мин	23,2 (±7,7)	21,3 (±6,8)	0,678в
Парапротезная регургитация ≥ 2 степени, n (%)	6 (19,4)	4 (8)	0,131б
dPmean, мм рт. ст.	7,2 (±3,5)	7,3 (±3,6)	0,488в
dPmax, мм рт. ст.	13,8 (±5,5)	14,1 (±5,9)	0,397в
Имплантация ПЭКС	2 (6,5)	3 (6)	0,935б
Новая БЛНПГ	14 (45,2)	10 (20)	0,016б
Нарушения проводимости сердца г, n (%)	16 (51,6)	13 (26)	0,019б
Дислокация протеза	1 (3,2)	1 (2,0)	0,730б
Летальный исход	1 (3,2)	1 (2,0)	0,730б

Примечание. ^а — точный критерий Фишера; ^б — Хи-квадрат Пирсона; ^в — Т-критерий; ^г — совокупность частоты АВ-блокады 3-й степени и ПБЛНПГ. ПЭКС — постоянный электрокардиостимулятор; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.

 

Перипроцедуральные характеристики представлены в табл. 2. В группе СОТ достоверно меньше использовалось контрастного вещества (181±66,4 против 158,9± 0,8 мл, p = 0,032). Также снижалось время скопии (23,2±7,7 против 21,3±6,8 мин), но без значимой разницы (p = 0,678) (рис. 2).

 

Рис. 2. Столбцы ошибок для использованного контрастного вещества (А), времени скопии (Б) при ТИАК с использованием 3СТ и СОТ

Примечание. 3СТ – three cusp technique (проекция трех створок); СОТ – cusp overlap technique (проекция совмещения левой и правой коронарной створки).

 

Значимого влияния пре- и постдилатации выявлено не было (табл. 3): первичная точка наступала у пациентов без пре- и постдилатации в 69% случаев, а при выполнении предилатации — в 31% случаев (p = 0,229).

 

Таблица 3. Зависимость нарушений проводимости от выполнения дилатации

Показатель	Без дилатации	Предилатация	Постдилатация	Предилатация и постдилатация	p
Без нарушений проводимости, n (%)	24 (46,2)	21 (40,4)	3 (5,8)	4 (7,7)	—
С нарушениями проводимости, n (%)	20 (69)	9 (31)	0 (0)	0 (0)	0,229

 

В каждой группе зарегистрировано по одному случаю дислокации протеза, потребовавшей имплантации нового клапана. Также в обеих группах было по одному летальному исходу (см. табл. 1).

По данным опроса операторов, СОТ являлась более комфортной проекцией имплантации.

Обсуждение

Обсуждение основного результата исследования

Несмотря на достижения транскатетерных методик лечения стеноза аортального клапана, парапротезная регургитация, нарушения проводимости сердца вплоть до необходимости имплантации нового постоянного электрокардиостимулятора остаются одними из наиболее частых ограничений этого метода. Хорошо известно, что исходные нарушения проводимости, такие как ранее существовавшая блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада 1-й степени и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, являются наиболее значимыми и независимыми предикторами имплантации нового ПЭКС после ТИАК. Тогда как предилатация, модель протеза аортального клапана и глубина имплантации выступают модифицируемыми факторами. Увеличение опыта оператора/центра, технические достижения в конструкциях клапанов и систем доставки, а также тщательное предоперационное планирование с помощью МСКТ для точного определения размеров клапана, оптимального сосудистого доступа и проекции имплантации могут значительно снизить риск развития постпроцедуральных осложнений [3, 9].

По данным M.J. Mack et al. частота имплантации ПЭКС при использовании саморасширяющихся клапанов составляет 17,4% [1].

Возникновение нарушений проводимости объясняется анатомическим расположением проводящей системы сердца относительно комплекса аортального клапана. Пучок Гиса берет начало из атриовентрикулярного узла, располагающегося в области вершины треугольника Коха, где в центральное фиброзное тело проникает сухожилие Тодаро. Сразу под вершиной треугольника Коха структурные элементы атриовентрикулярного узла собираются в изолированный от миокарда предсердия пучок, который проникает в ткань центрального фиброзного тела. Точка пенетрации прилегает к передненижней комиссуре митрального клапана. В этой области предсердно-желудочковый узел располагается примерно в 5–10 мм от предсердного прикрепления медиального гребешка муральной створки митрального клапана. Достигнув выводного тракта левого желудочка, пучок делится на ножки либо на левожелудочковой стороне межжелудочковой перегородки (МЖП), либо на ее гребне. Ветви левой ножки спускаются по гладкой левой стороне МЖП, располагаясь в непосредственной близости к подаортальному выводному тракту под фиброзным треугольником между некоронарой и правой коронарной створками аортального клапана (рис. 3) [10].

 

Рис. 3. Анатомические особенности взаиморасположения проводящей системы сердца и аортального клапана: 1 — некоронарная створка; 2 — септальная створка трикуспидального клапана; 3 — аорта; 4 — область удаленной мембранозной перегородки; 5 — левая коронарная створка; 6 — аортальная створка митрального клапана; 7 — отверстие трикуспидального клапана; скобка — расположение выводного тракта левого желудочка; звездочка — поперечный синус перикарда; точечная линия на левой части рисунка — область, отделяющая корень аорты от поперечного синуса; линия из треугольников — место пенетрации пучка Гиса; точечная линия на правой части рисунка — правый фиброзный треугольник

 

Различают три анатомических варианта: в 50% случаев АВ-узел проходит в правой половине МЖП, в 30% — в левой, в 20% — в мембранозной части МЖП под эндокардом. Последние два варианта можно считать повышенным риском возникновения нарушений проводимости при ТИАК, однако установление типа возможно лишь при патологоанатомическом исследовании [11].

Кроме того, длина мембранозной части МЖП является эквивалентом длины между аортальным кольцом и пучком Гиса. A. Hamdan et al. показали, что чем короче мембранозная часть МЖП, тем выше вероятность возникновения нарушений проводимости [12].

Н. Jilaihawi et al. показали, что глубина имплантации протеза, превышающая длину мембранозной части МЖП, является независимым предиктором имплантации ПЭКС (ОШ — 8,04; 95%-й ДИ: 2,58; 25,04; p < 0,001) [13].

Вышеописанное расположение структур проводящей системы объясняет возникновение нарушений в результате давления имплантированного клапана на окружающие ткани. Данные аутопсии подтверждают наличие локального отека и гематомы МЖП в месте контакта с клапаном [14].

Очевидным решением данной проблемы является выбор минимальной глубины имплантации, однако это может привести к субоптимальной фиксации протеза и, как следствие, дислокации. В настоящее время рекомендуемая глубина имплантации протеза для Evolut R/PRO (Medtronic) составляет 3 мм [15].

Во время ТИАК глубина протеза оценивается относительно створок аортального клапана. Оптимальная проекция должна предоставлять вид, перпендикулярный аортальному кольцу, в отсутствие параллакса системы доставки. Ранее по данным МСКТ строилась S-кривая для плоскости аортального кольца и рассчитывалась проекция, при которой все три створки располагаются в одну линию (рис. 4).

 

Рис. 4. А – МСКТ-ангиография аортального клапана в проекции трех створок; Б — трехмерная реконструкция корня аортального клапана в проекции трех створок; красный маркер соответствует некоронарной створке, фиолетовый — правой коронарной створке, желтый — левой коронарной створке

 

В отличие от баллонорасширяемых клапанов, для которых требуется копланарная проекция с тремя створками (3СТ), при имплантации саморасширяющихся клапанов с рентгенконтрастным маркером на дистальном конце системы доставки существует ряд дополнительных особенностей. Во-первых, следует устранить параллакс системы доставки клапана. Во-вторых, катетер для доставки естественным образом располагается по направлению к внешней кривизне корня аорты. В-третьих, при раскрытии саморасширяющегося клапана контакт происходит от некоронарной створки до левой коронарной створки.

P. Thériault-Lauzier et al. разработали систему двойных S-кривых, при которой помимо традиционной также строилась кривая для системы доставки, а их пересечение считалось оптимальной проекцией, так как аортальный клапан и система доставки оказывались в одной плоскости [16]. Преимущество достигается за счет более точной оценки расстояния между некоронарной створкой и дистальным краем протеза вследствие отсутствия переукорочения. В 90% случаев пересечение кривых располагалось в правой каудальной проекции, в которой сердце отображается в трехкамерной позиции с удлинением ВТЛЖ, тогда как в проекции трех створок в линию (3СТ), напротив, сердце расположено в четырехкамерной позиции с укорочением ВТЛЖ. Соответственно, при одинаковой позиции протеза в проекции 3СТ расстояние до некоронарной створки будет ближе, чем в действительности и в проекции двойных S-кривых, что может привести к недооценке глубины имплантации. Однако данный метод не распространился из-за необходимости специализированного программного обеспечения анализа МСКТ и времени создания двойных S-кривых.

 

 

Рис. 5. А — МСКТ-ангиография аортального клапана в проекции наложения створок; Б — трехмерная реконструкция корня аортального клапана в проекции наложения створок; красный маркер соответствует некоронарной створке, фиолетовый — правой коронарной створке, желтый — левой коронарной створке

 

G.H.L. Tang et al. в 2018 г. описали правую каудальную проекцию совмещения правого и левого коронарных синусов — cusp overlap technique (СОТ), которую можно получить, модифицировав S-кривую аортального кольца таким образом, что левый и правый коронарные синусы накладываются друг на друга, оставляя некоронарный синус изолированным (рис. 5) [8]. Этот метод имплантации получил широкое распространение в клинической практике.

 

Рис. 6. Имплантация клапана Core Valve Evolute R, ангиография в проекции наложения створок (А) и проекции трех створок (Б)

 

Потенциальными преимуществами данной проекции при развертывании саморасширяющихся клапанов являются (рис. 6):

• ориентир на одну точку — некоронарный синус;
• устранение параллакса доставляющего катетера;
• короткое визуальное расстояние от протеза аортального клапана до некоронарной створки.

Также к преимуществам данной методики можно отнес-ти лучшую оценку положения и напряжения проводника в левом желудочке, меньшую дозу облучения оператора, а к недостаткам — плохую оценку положения и напряжения системы доставки по внешней или внутренней кривизне дуги в правой каудальной проекции. Поэтому рекомендуется после достижения оптимальной глубины имплантации в проекции COT переместить С-дугу в положение 3СТ для оценки положения доставляющей системы [17].

В некоторых случаях достижение оптимальной проекции наложения створок требует выстраивание избыточных углов наклона ангиографического детектора, что может быть неосуществимо, особенно у тучных пациентов. В данном случае проекция с тремя створками являлась наиболее благоприятной для выполнения ТИАК. Кроме того, современное программное обеспечение позволяет определять проекцию наложения створок и трех створок на этапе предоперационной подготовки путем анализа МСКТ-ангиографии, что дает возможность сократить количество ангиографий для поиска оптимальной проекции.

С момента представления СОТ было проведено нескольких крупных исследований для оценки безопасности и эффективности данного метода. По данным О. Maier et al., средняя глубина имплантации была значительно ниже при использовании COT (4,2 ± 2,7 против 4,9 ± 2,3 мм; p = 0,007), что положительно сказалось на частоте имплантации ПЭКС (8,0% — при COT и 16,8% — при 3СТ; p = 0,028). Кроме того, при COT отмечалось меньше новых полных блокад левой ножки пучка Гиса (12,8 против 22,9%; p = 0,027) [18].

О.А. Mendiz et al. показали меньшую частоту имплантации ПЭКС (17,8 против 6,4%; p = 0,004) и полной блокады левой ножки пучка Гиса (12,9 против 5,8%; p = 0,05) при использовании COT. Использование COT позволяет значительно снизить частоту полной блокады левой ножки пучка Гиса и имплантации ПЭКС без снижения клинических результатов ТИАК [19]. I. Pascual et al. также доказали, что количество ПЭКС было значимо меньше в группе COT (11,8 против 21,7%; p = 0,03) [20].

По результатам проведенного анализа в группе 3СТ у 2 (6,5%) пациентов, а в группе СОТ у 3 (6%) пациентов имелось нарушение проводимости сердца в виде АВ-блокады 3-й степени (p = 0,935) и у 14 (45,2%) и 10 (20%) соответственно — в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса (p = 0,016). Вследствие этого мы считаем, что практика применения СОТ в нашем центре позволила чаще достигать оптимальной глубины имплантации протеза, что положительно отразилось на частоте нарушений проводимости сердца.

У протезов первого поколения отмечена бóльшая частота нарушений проводимости, однако значимой разницы выявлено не было, что может быть связано с недостаточным числом наблюдений. Значимого влияния пред- и постдилатация также не выявлено (см. табл. 3): первичная точка наступала у пациентов без пре- и постдилатации в 69% случаев, а при выполнении предилатации — в 31% случаев (p = 0,229).

В каждой группе зарегистрировано по одному случаю дислокации протеза, потребовавшей имплантации нового клапана. Также в обеих группах было по одному летальному исходу (см. табл. 1). Хочется отметить, что данные отечественной литературы по этой проблеме ограничены, но наши результаты соотносятся с имеющимися исследованиями. По данным одноцентового регистра частота имплантации ПЭКС составила 8,3% (28 из 336 пациентов) [21].

Вопрос о сроках принятия решения об имплантации ПЭКС остается актуальным. Имеются данные о возможности регресса АВ-блокад после ТИАК. Так, по данным Е. Rexha et al., у 30% пациентов отмечался регресс в среднем в течение 2,1 дня [22].

В РНЦХ имени  Б.В. Петровского всем пациентам во время ТИАК имплантируются временные электрокардиостимуляторы преимущественно трансъюгулярным доступом. В случае отсутствия нарушений ритма и проводимости при комплексе QRS менее 0,15 с, интервале PR менее 0,24 с временный электрокардиостимулятор удаляется на 2-е сут [23].

В обратном случае продолжается ЭКГ-мониторинг пациента и в зависимости от динамики и клинического состояния выполняется имплантация ПЭКС. Минимальной срок от операции до имплантации составил 3 дня, максимальный — 6 дней (средний срок — 4,5 дня). У двух пациентов (28,6%) был отмечен регресс блокады: на 8-е и 14-е сут после ТИАК. В связи с этим мы предрасположены к выбору выжидательной тактики, если клиническое состояние пациента позволяет отсрочить имплантацию ПЭКС.

Полученная значимая разница по объему контрастного вещества (в пользу СОТ), вероятно, обусловлена кривой обучения операторов в группе 3СТ. Вдобавок отмечена тенденция к снижению времени облучения, что мы также связываем с вышеуказанной причиной, хотя в исследовании О. Maier et al. отсутствовало такое ограничение и пациенты в группе COT имели меньший объем рентгенконтрастного вещества (82,8 ± 33,4 против 96,9 ± 33,6 мл; p < 0,001) и меньшее время облучения (18,4 ± 7,6 против 19,8 ± 7,6 мин; p = 0,023) [18].

Важным выводом проведенного исследования является безопасность и эффективность проведения ТИАК с использованием методики наложения створок.

Одна из особенностей данного исследования — оценка субъективного комфорта оператора при работе в проекции трех створок и проекции наложения створок. При выборе из двух проекций четыре рентгенхирурга из четырех высказались в пользу COT как более удобной и комфортной для имплантации самораскрывающегося протеза.

Ограничения исследования

Основным недостатком проведенного исследования являются: использование различных моделей транскатетерных протезов аортального клапана с разной радиальной силой; имплантация нерепозиционируемых саморасширяющихся клапанов в группе 3СТ; разная частота баллонной вальвулопластики; кривая обучения операторов в группе 3СТ. Также нами не оценивалась выраженность кальциноза фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка. Значимая разница по первичной точке могла быть обусловлена типом протеза, так как в группе 3СТ использовались первые поколения клапанов. Несмотря на то что в данном исследовании не оценивалась глубина имплантации клапана, полученные данные позволяют предположить, что использование проекции наложения створок ассоциировано с оптимальной глубиной имплантации протеза.

Заключение

Оптимальная глубина имплантации протеза — важное условие для достижения его гемодинамической эффективности. Чрезмерно высокая имплантация может привести к коронарной обструкции, парапротезному подтеканию. Глубокая имплантация связана с риском аортальной регургитации, высоким риском нарушения проводимости. Несмотря на улучшение дизайна протезов, предоперационного планирования, увеличение опыта операторов, доля имплантации ПЭКС после ТИАК остается высокой. Удобство в работе, безопасность и эффективность методики наложения створок позволяют использовать ее в качестве основной техники при выполнении ТИАК.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Г.В. Марданян — концепция и дизайн исследования, написание текста; Ш.Г. Чаргазия — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, статистический анализ, написание текста; К.А. Кур-ипа — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, статистический анализ, написание текста; Р.С. Поляков — редактирование; М.В. Пурецкий — редактирование; А.А. Пиркова — редактирование; Г.С. Власко — статистическая обработка данных, статистический анализ; С.О. Попов — редактирование; С.А. Абугов — редактирование. Все авторы внесли значимый вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.

About the authors

Gayk V. Mardanyan

Russian Research Center of Surgery

Author for correspondence.
Email: haikrurg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7442-520X
SPIN-code: 2707-0511

MD, PhD

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Shota G. Chargazia

Russian Research Center of Surgery

Email: shota.chg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8598-2933
SPIN-code: 5965-6158

Clinical Resident

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Kiazim A. Kur-ipa

Russian Research Center of Surgery

Email: kuripo90@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2395-5999
SPIN-code: 1778-4140

Clinical Resident

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Roman S. Polyakov

Russian Research Center of Surgery; Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

Email: roman.polyakov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9323-4003
SPIN-code: 9515-5680

MD, PhD, Professor

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow; 2/1, building 1, Barrikadnaya st., 123242, Moscow

Mikhail V. Puretskiy

Russian Medical Academy of Continuing Professional Education; Russian Research Center of Surgery

Email: 9672287797@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4988-4102
SPIN-code: 8905-1410

MD, PhD, Professor

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow; 2/1, building 1, Barrikadnaya st., 123242, Moscow

Aleksandra A. Pirkova

Russian Research Center of Surgery

Email: 9672287797@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5101-1004
SPIN-code: 4024-4326

MD, PhD

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Gordey S. Vlasko

Russian Research Center of Surgery

Email: vlasko13@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8521-7126
SPIN-code: 9687-2557

PhD, Student

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Sergey O. Popov

Russian Research Center of Surgery

Email: Dr.Popov_S@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4488-1597

MD, PhD

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow

Sergey A. Abugov

Russian Research Center of Surgery; Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

Email: sabugov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7636-4044
SPIN-code: 1126-8001

MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the RAS

Россия, 2 Abrikosovsky lane, 119991, Moscow; 2/1, building 1, Barrikadnaya st., 123242, Moscow

References

Supplementary files