Том 77, № 2 (2022)

Обоснование. Нарушения продукции нейроэндокринных пептидов в пищеварительном тракте могут вызывать изменения перистальтики кишечника и формирование висцеральной гиперчувствительности, характерной для больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). С этих позиций особый интерес представляет изучение роли ряда основных эндокринных клеток (ЭК) толстой кишки, секретирующих мотилин, вазоактивный кишечный полипептид и соматостатин, при СРК. Цель исследования — оценить плотность ЭК с разной гормональной активностью, секретирующих мотилин, вазоактивный кишечный полипептид и соматостатин, в слизистой оболочке сигмовидной кишки у пациентов с СРК, протекающим с запором и диареей. Материалы и методы. Обследовано 85 больных с СРК. В первую группу было включено 44 пациента с диареей (СРКд), во вторую — 41 больной с запором (СРКз). Группу сравнения составили 36 практически здоровых человек. Постановка диагноза СРК осуществлялась на основании Римских критериев IV. Больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, инструментальные (колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости), лабораторные (клинический анализ крови, кал на кальпротектин и антитела к глиадину при наличии диареи), морфологические и иммуногистохимические методы. Результаты. Клиническая картина СРК соответствовала классическим проявлениям данной патологии. Среди пациентов с СРКз чаще встречалось чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации по сравнению с больными с СРКд (p < 0,05). Среди пациентов с СРКд было зафиксировано статистически значимое увеличение числа ЭК, продуцирующих мотилин и вазоактивный кишечный полипептид, а также более низкая плотность ЭК, секретирующих соматостатин, по сравнению с группой контроля (p < 0,05). В группе с СРКз было отмечено уменьшение числа ЭК, продуцирующих мотилин, вазоактивный кишечный полипептид, и увеличение количества ЭК, продуцирующих соматостатин, по сравнению с группой контроля (p < 0,05). Заключение. Увеличение плотности клеток, продуцирующих мотилин, вазоактивный кишечный полипептид, и снижение числа клеток, отвечающих за выработку соматостатина в слизистой оболочке сигмовидной кишки, характерны для клинических проявлений СРКд. В то же время снижение плотности ЭК, секретирующих мотилин, вазоактивный кишечный полипептид, и увеличение количества клеток, продуцирующих соматостатин, определяют клинические проявления СРКз.

Спинальная мышечная атрофия (СМА) является одним из наиболее тяжелых наследственных нервно-мышечных заболеваний и одной из основных причин младенческой смертности, вызванной наследственными заболеваниями. Являясь моногенным заболеванием, СМА характеризуется широким спектром фенотипов, в основе которых лежит влияние генетических модификаторов заболевания. Данные модификаторы определяют развитие более тяжелой или более легкой формы заболевания и могут выступать в качестве потенциальных мишеней его терапии. На сегодняшний день существуют три сертифицированных препарата для терапии СМА, действие двух из них направлено на транскрипт основного модификатора заболевания — гена SMN2. С появлением эффективной терапии актуальным становится вопрос скрининга новорожденных с целью раннего выявления пациентов и начала лечения СМА на пресимптоматической фазе для достижения максимальной эффективности препаратов. Помимо неонатального, важную роль играет популяционный скрининг, результатом которого может быть снижение частоты рождения детей, больных СМА.

Обоснование. Пандемия SARS-CoV-2 поставила перед специалистами по лучевой диагностике новые задачи — ранней диагностики интерстициальной пневмонии, оценки ее тяжести и динамики при контрольных исследованиях. Компьютерная томография (КТ) стала методом выбора для оценки легочной ткани у больных COVID-19, что связано с низкой чувствительностью рентгенографии в детекции снижения воздушности по типу «матового стекла». Критерии оценки визуальных признаков поражения легочной ткани зачастую обладают долей субъективности, при этом заключение, основанное на них, может влиять на тактику ведения пациента. Цель исследования — определить меж- и внутриэкспертную сходимость в оценке процента поражения и КТ-степень COVID-19-ассоциированной пневмонии при КТ-исследовании среди экспертов с разным опытом, проанализировать уровень сходимости в зависимости от распространенности поражения и иных факторов. Методы. В исследовании проанализированы КТ 221 пациента с подтвержденным ПЦР к SARS-CoV-2. Исключены пациенты с фоновой патологией легких и часть пациентов с поражением до 50% для создания равномерной по степеням выборке из 100 пациентов. Четыре эксперта-рентгенолога определяли процент поражения легких и КТ-степень. Произведен анализ результатов экспертной оценки методами классической описательной статистики и анализ внутри- и межэкспертной сходимости. Результаты. При оценке внутриэкспертной сходимости (через 6 мес) корреляция уровня поражения легких в процентах между первым и вторым чтением составила у эксперта 1 (высокий уровень подготовки) R = 0,86 (p < 0,05), у эксперта 2 (высокий уровень подготовки) — R = 0,84 (p < 0,05). Внутриэкспертное согласие Каппа (для КТ-степени) составило 0,54 для эксперта 1 и 0,46 для эксперта 2, что соответствует умеренному уровню согласованности. При оценке межэкспертной сходимости взаимосвязь между уровнем поражения легких в процентах между экспертами 1 и 2 (высокий уровень подготовки) составила R = 0,87 (p < 0,05), между экспертами 3 и 4 (низкий уровень подготовки) — R = 0,78 (p < 0,05). Мера межэкспертного согласия Каппа составила 0,51 для экспертов 1 и 2 и 0,56 — для экспертов 3 и 4. Средняя оценка экспертов по выборке различалась до 4,5%, а при анализе расхождений мнений экспертов разница варьировалась равномерно, в степень и как увеличения, так и уменьшения объема поражения, тем самым представляя собой случайную ошибку. Заключение. Несмотря на высокий уровень корреляции в оценке процента поражения, сходимость Каппа по КТ-степени оказалась умеренной, существенно не различаясь от степени подготовки эксперта. Чаще различия в уровне поражения наблюдаются при «неклассических» паттернах: «обратном гало», криволинейных уплотнениях и т.д. Разница в мнениях не представляет собой систематическую ошибку. Таким образом, экспертная оценка объема поражения легких «эмпирически» обладает умеренным, недостаточным уровнем надежности, что, в свою очередь, создает благоприятные условия для использования инструментов по объективизации оценки.

Обоснование. Среди кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) возросло число пациентов с диффузным поражением (ДП) коронарного русла с ожидаемыми худшими результатами. Это повышает требования к технике и предполагает применение сложных реконструкций — коронарной эндартерэктомии (КЭАЭ) и пролонгированных анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм. Достаточной доказательной базы и общепринятых рекомендаций по хирургическому лечению этой категории больных нет. Цель исследования — оценить эффективность КШ у больных с ДП при использовании эндартерэктомии и без нее и сравнить ее с эффективностью реваскуляризации у больных с локальным типом поражения. Методы. В 2010–2017 гг. выполнено 2927 КШ, 1276 из них — КШ при ДП коронарных артерий (КА). Сформирована исследуемая группа пациентов, которым в ходе операции была выполнена КЭАЭ (группа 1, n = 116). Методом псевдорандомизации отобраны две равновеликие контрольные группы: из больных с ДП, оперированных без КЭАЭ (группа 2, n = 116), и больных с локальным поражением КА, оперированных стандартно (группа 3, n = 116). КШ выполнялось с использованием искусственного кровообращения и микрохирургической техники. Проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов, время наблюдения составило 60 (42; 74) мес, максимально до 8 лет. Конечные точки — смертность от всех причин и кардиальная, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация. Результаты. В группе 1 частота периоперационных инфарктов миокарда была значимо выше в сравнении с группами 2 и 3 (6,9% против 0,7 и 0,7% соответственно, p < 0,05), госпитальная летальность во всех группах имеет сопоставимые значения (p = 0,444). В отдаленном периоде частота рецидива стенокардии в исследуемой группе не имеет достоверных различий по сравнению с обеими контрольными группами (p = 0,418). У больных с рецидивами стенокардии достоверно более частыми причинами дисфункции шунта явилось использование аутовены по сравнению с внутренней грудной артерией (57,5 против 12,1%; p < 0,05; ОШ = 9,82; 95%-й ДИ: 3,24–29,79), а также тяжесть поражения целевой КА больше 4 баллов по шкале “индекса диффузного поражения” (60,9 против 41,6%; p < 0,05; ОШ = 2,13; 95%-й ДИ: 1,13–4,24). Заключение. КЭАЭ сопровождается высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда, при этом не увеличивает частоту летальных исходов на госпитальном этапе и частоту неблагоприятных событий в отдаленном периоде. Использование КЭАЭ следует рассматривать при невозможности формирования анастомозов другим способом. Использование прочих коронарных реконструкций демонстрирует высокую эффективность при диффузном поражении КА, сопоставимую с хирургическим лечением при локальном типе поражения КА.

Бронхиальная астма (БА) является хроническим, гетерогенным воспалительным заболеванием c высокой вариабельностью течения, вызванным триггерным влиянием генетических и экологических факторов. Гетерогенность БА указывает на вовлеченность в механизм воспаления дыхательных путей многих составляющих. В настоящее время изучается микробиотическая концепция патогенеза заболеваний респираторной системы, базирующаяся на существовании двусторонней взаимосвязи между микрофлорой легких и кишечника. Ключевым механизмом данных взаимоотношений являются свободные жирные кислоты (СЖК), выполняющие сигнальные и регуляторные функции в организме. CЖК со средней и длинной цепью синтезируются de novo или поступают в организм в результате потребления жиров, в то время как CЖК с короткой цепью образуются в кишечнике в результате частичного переваривания растворимой клетчатки. Механизм, связывающий CЖК и воспалительные реакции, включает активацию их рецепторов (free fatty acid receptor, FFAR), экспрессирующихся на клетках желудочно-кишечного и дыхательного тракта, а также на иммунных клетках. Если роль рецепторов СЖК со средней и длинной цепью (FFAR1, FFAR4) и их лигандов в патогенезе БА активно изучается, то значение рецепторов СЖК с короткой цепью (FFAR2 и FFAR3) только начинает привлекать внимание исследователей в связи с появлением многочисленных данных о взаимосвязи микробиома дыхательных путей и кишечника и его возможной роли в индукции бронхолегочных осложнений. Данный обзор включает современные знания о микробиотической концепции развития БА, основные сведения о номенклатуре, метаболизме и транспорте СЖК, значении их отдельных классов в регуляции иммунных процессов в норме и при бронхолегочной патологии. Систематизированы новейшие данные о рецепторах СЖК — FFAR, описаны особенности их активации и экспрессии, предполагаемая роль FFAR2 и FFAR3 в развитии и терапии БА. Обсуждается, что коррекция микробиоты кишечника может уменьшить активность хронического воспаления дыхательных путей при БА.

На сегодняшний день аутотрансплантаты считаются оптимальным материалом для костной пластики. Однако их забор и клиническое использование связаны с целым рядом серьезных недостатков, в связи с чем в реконструктивной хирургии ведется поиск альтернативных подходов к получению материалов. Пересадка кости от другого человека (аллоостеопластика) представляется самым естественным и логичным вариантом замены аутокости. С 1965 г. в клинической практике используются аллогенные имплантаты частично деминерализованного костного матрикса, сочетающие остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие. Однако клинические результаты применения данного материала оказались неоднозначными, что связано прежде всего со значительной вариабельностью остеопластического потенциала различных его образцов. По этой причине в клинической практике предпочтение отдается порой образцам недеминерализованной аллокости, дольше сохраняющим свою структуру. В настоящей работе рассмотрены факторы, влияющие на остеоиндуктивную активность частично деминерализованного костного матрикса, связанные как с технологическими вопросами его получения, так и с клиническими условиями применения. Обсуждены проблемы возможного совершенствования данного материала в целях его дальнейшего использования в медицинской практике.

Обоснование. Курение табака остается серьезным фактором риска здоровья как в мире, так и в России. Особое внимание при этом уделяется защите юных поколений от приобщения к курению и вредного воздействия табака. Цель исследования — на основе сравнительного анализа динамики табакокурения среди сельских подростков за 2001-2017 гг. дать оценку произошедшим изменениям и обосновать предложения по снижению курения среди несовершеннолетних. Материалы и методы. Выборочная совокупность подростков в каждом субъекте Российской Федерации (РФ) формировалась путем многоступенчатого отбора: типологического, случайного и сплошного обследования. В 2001–2002 гг. было опрошено 16 743 сельских подростка (7468 мальчиков и 9275 девочек), в 2016–2017 гг. — 18 222 подростка (8208 мальчиков и 10 014 девочек). Статистическая разработка материалов проводилась с помощью компьютерной программы «Факторы риска» (AnkProc). Результаты. За период с 2001–2002 по 2016–2017 гг. распространенность курения среди мальчиков снизилась в 2,7 раза, а среди девочек – в 3 раза. Число куривших мальчиков осталось выше числа куривших девочек (в 2 раза). Доля подростков, куривших по мотивам формирующейся зависимости («нравится», «по привычке», «не могу бросить»), выросла как среди мальчиков, так и среди девочек. За рассматриваемый период преобладающим мотивом первой пробы курения как у мальчиков, так и у девочек осталось «любопытство». Не изменился и возрастной интервал приобщения к табакокурению — от 10 до 17 лет включительно. Пик приобщения к курению и в 2001–2002, и в 2016–20017 гг. у мальчиков приходился до 10 лет включительно, а среди девочек — на 13–14 лет. В 2016–2017 гг. среди сельских подростков приобрело популярность курение кальяна. Показатели распространенности курения кальяна составили 13,5 на 100 мальчиков и 10,3 на 100 девочек. 55,7% мальчиков и 44,9% девочек курили кальян с табаком. К курению кальяна в первую очередь обращались не курившие подростки (62,0% мальчиков и 76,0% девочек). Среди куривших кальян еженедельно курили табачные изделия 34,3% мальчиков и 21,2% девочек. Заключение. Сравнительный анализ показал достоверное снижение распространенности курения среди сельских подростков-школьников в РФ.