Diagnostic Possibilities of Magnetic Resonance Cholangiography with Intravenous Contrast in Diseases of the Bile Ducts

Grigoriy G. Karmazanovsky; Кармазановский Григорий Григорьевич; Alexey V. Chzhao; Чжао Алексей Владимирович; Khachatur A. Ayvazyan; Айвазян Хачатур Акопович; Anton B. Goncharov; Гончаров Антон Борисович; Veronika A. Saraeva; Сараева Вероника  Анатольевна; Sergey A. Trifonov; Трифонов Сергей Александрович

doi:10.15690/vramn2064

Диагностические возможности магнитно-резонансной панкреатохолангиографии с внутривенным контрастированием гадоксетовой кислотой при заболеваниях желчных протоков

Авторы: Кармазановский Г.Г.¹, Чжао А.В.¹, Айвазян Х.А.¹, Гончаров А.Б.¹, Сараева В..¹, Трифонов С.А.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского
Выпуск: Том 77, № 5 (2022)
Страницы: 320-325
Раздел: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Дата публикации: 28.12.2022
URL: https://vestnikramn.spr-journal.ru/jour/article/view/2064
DOI: https://doi.org/10.15690/vramn2064
ID: 2064

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

С каждым годом неуклонно возрастает число операций на гепатобилиарной зоне в связи заболеваниями желчных протоков. На фоне этого возникает потребность в точной диагностике осложнений данных вмешательств, классическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРХПГ) имеет ограниченное применение. С внедрением гепатропного контрастного вещества (гадоксетовой кислоты) расширилась возможность диагностики заболеваний желчных протоков. В данном клиническом обзоре мы рассматриваем технические аспекты и преимущество МРХПГ с гепатотропным контрастированием. Подробно освещаются различные виды контрастных веществ, способы их применение при МРТ, зависимость интенсивности сигнала в желчных протоках от времени введения вещества, наличие хронических заболеваний печени. Отдельно приводятся исследования по диагностике заболеваний желчных протоков при измененной билиарной анатомии, желчных свищях после хирургических вмешательств. В заключение приводятся данные о перспективных исследованиях функционального состояния печени на основе применения МРТ с гепатотропным контрастированием.

Ключевые слова

магнитно-резонасная холангиография, гадоксетовая кислота, стриктуры желчных протоков, билиодигестивные анастомозы

Полный текст

Введение

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) основана на последовательности магнитного резонанса, которая изображает медленно движущуюся или неподвижную жидкость в виде структуры с высокой интенсивностью сигнала на фоне плотного органа с низкой интенсивностью сигнала (так называемые Т2*-взвешенные изображения). Эта последовательность идентифицирует любые структуры, содержащие жидкость, через которые проходит сканирование, например кишечник, выделительная система почек, спинномозговая жидкость, окружающая спинной мозг, поджелудочная железа, кисты почек и печени. Что касается гепатопанкреатобилиарной системы, МРХПГ позволяет детализировать панкреатические протоки поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочные желчные протоки и получать проекционные изображения, аналогичные холангиографическим изображениям при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) [1–5].

Преимущество МРХПГ заключается в том, что эти изображения получаются неинвазивно и без введения перорального или внутривенного контрастного вещества, лучевой нагрузки, что делает это исследование абсолютно безопасными. Большинство МРХПГ завершается за 10–15 мин и редко требует седации, поэтому немногим пациентам требуется наблюдение после процедуры, как это необходимо после ЭРХПГ [6, 7].

В отличие от других процедур визуализации, таких как ультразвуковое исследование или ЭРХПГ, МРХПГ относительно независима от оператора. Рентгенологу требуется глубокое знание анатомии и патологии желчевыводящих путей, но используемая импульсная последовательность несложна, так что опыт МРТ-лаборанта редко влияет на диагностическую точность или чувствительность исследования. Однако при оценке предполагаемой патологии внутрипеченочных желчных протоков, которая впоследствии может потребовать чрескожного или эндоскопического вмешательства, или у пациентов с подозрением на стриктуры билиодигестивных анастомозов важно, чтобы опытный абдоминальный рентгенолог оценивал исследование во время его выполнения, при необходимости можно было получить дополнительные изображения [8].

Основным недостатком МРХПГ является ее непригодность для сканирования пациентов с ферромагнитными имплантатами или кардиостимуляторами. Некоторые операционные скрепки, особенно после предыдущей операции на желчных путях, могут привести к появлению артефактов, фрагментарному выпадению сигналов, которые, в свою очередь, могут обусловить плохую визуализацию протоков. Кроме того, сигнальные пустоты в желчном дереве относительно неспецифичны и могут быть вызваны не только камнями, но и пневмобилией, сладжем, опухолью или сгустком крови [1]. Псевдообструкция желчных протоков может быть вызвана пульсацией правой печеночной артерией [9]. Также следует учитывать артефакты, связанные с дыханием пациента. Соответствующий клинический контекст обычно проясняет полученные результаты. Клаустрофобией страдают около 5% пациентов, однако скорость обследования часто помогает устранить это препятствие. Пространственное разрешение МРХПГ в настоящее время ограничено 3 мм, что, в свою очередь, ограничивает обнаружение мелких камней и оценку вторичных протоков поджелудочной железы [4]. Диагностическая эффективность МРХПГ при выявлении обструктивных поражений, таких как камни или стриктуры, повышается при наличии расширенных протоков [10]. Несмотря на широкое использование МРТ брюшной полости с гепатоспецифическим контрастным препаратом при дифференциальной диагностике заболеваний печени, в настоящий момент остается малоизученным диагностическая значимость желчевыделительной фазы исследования, не нашли широкого применения контрастные препараты в диагностике доброкачественных заболеваний желчных протоков, желчных свищей [11].

Диагностика при измененной билиарной анатомии

Билиодигестивный анастомоз (БДА) является распространенной хирургической процедурой, выполняемой для лечения различных доброкачественных и злокачественных заболеваний. Эта процедура обусловливает высокий риск развития осложнений, таких как несостоятельность анастомоза с формированием желчного свища, стриктуры, кровотечения, холангит, конкремент, которые возникают в 3–43% случаях [12, 13].

Хотя биохимические маркеры крови чувствительны, повышение уровня щелочной фосфатазы выступает неспецифическим показателем обструкции желчных протоков [14]. Методы визуализации, которые традиционно используются для оценки БДА, включают ультразвуковое исследование, ЭРХПГ, ЧЧХС, сцинтиграфию печени и Т2-взвешенную магнитно-резонансную холангиографию (T2Ви МРХПГ). Поскольку эндоскопический доступ к желчевыводящим путям, как правило, исключается в данных условиях, неинвазивные методы визуализации играют важную роль в динамическом наблюдении за этими пациентами и выявлении возможных осложнений. При диффузионно-взвешенной визуализации (ДВИ) ишемизированные желчные протоки могут демонстрировать высокую интенсивность сигнала, что особенно важно в дифференциальной диагностике анастомотических и неанастомотических стриктур [15].

Известно, что ультразвуковое исследование менее информативно у пациентов с БДА, потому что газ в желчных протоках может скрывать камни и создавать артефакты, которые скрывают детали [16]. Кроме того, стойкое послеоперационное расширение желчных протоков крайне трудно отличить от расширения из-за текущей обструкции. Из неинвазивных методов визуализации сцинтиграфия печени используется для оценки БДА при подозрении на обструкцию, поскольку она предоставляет функциональную информацию, однако она не имеет достаточного пространственного разрешения и не позволяет идентифицировать уровень обструкции [17]. Однофотонная эмиссионная томография обладает лучшим пространственным разрешением, но исследование сопряжено с повышенной лучевой нагрузкой [18]. В связи с этим МРХПГ в качестве неинвазивной и высокочувствительной альтернативы прямой холангиографии играет решающую роль в оценке изменений в желчевыводящих путях после хирургических вмешательств [19]. Недавняя разработка многих трехмерных (3D) последовательностей существенно расширила качество изображений МРХПГ, в том числе при оценке БДА [20]. У некоторых пациентов может наблюдаться умеренное расширение протока, несмотря на проходимый анастомоз, и данные следует рассматривать как стеноз только в том случае, если есть клинические проявления — холангит, кожный зуд или желтуха [21].

Недостатки традиционной МРХПГ заключаются в том, что отсутствует функциональная информация, поэтому дифференциальная диагностика между обструктивной и необструктивной дилатацией желчных протоков часто чрезвычайно затруднена [22, 23]. Особенно сложна визуализация повреждений и стриктур при нерасширенных желчных протоках, при наличии множественных внутрипеченочных стриктур; кроме того, биломы и желчные свищи могут накладываться на изображение желчных протоков и скрывать их анатомию [24]. Следовательно, существует необходимость в неинвазивном способе визуализации, который может предоставить надежную анатомическую, а также функциональную информацию.

МРХПГ с гепатотропными контрастными веществами

МР-холангиография с контрастным усилением, внутривенным введением гепатобилиарных контрастных агентов, таких как Mn-DPDP, Gd-BOPTA (мультиханс) и Gd-EOB-DTPA (примовист), — недавно разработанная методика, которая может предоставить анатомическую и функциональную информацию о желчевыводящих путях [25]. Эти вещества поглощаются функционирующими гепатоцитами и выводятся в желчевыводящую систему (3–5% — для Gd-BOPTA, 20% — для Mn-DPDP, 50% — для Gd-EOB-DTPA).

Mn-DPDP — контрастный агент (магнафодипир), состоящий из парамагнитных ионов марганца (II) и хелат- образующего агента фодипир. Ионы марганца в основном захватываются нормальной паренхимой печени, что и позволяет получать усиление контрастирования на границах между поврежденной и здоровой тканями печени. В исследовании 13 пациентов с БДА N. Hottat et al. было показано, что T1-взвешенная МРХПГ с внутривенным введением Mn-DPDP предоставляет полезную анатомическую и функциональную информацию у пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей по сравнению с обычной T2-взвешенной МРХПГ [22]. Однако Mn-DPDP (тесласкан) в настоящее время недоступен в Европе и Российской Федерации из-за отмены государственной регистрации по коммерческим причинам [26].

В серии из 21 пациента, у которых подозревалась стриктура БДА, D. Kandasamy et al. [24] сообщалось, что МРХПГ, взвешенная по T2, по-прежнему является методом выбора при обследовании пациентов со стриктурой БДА и использование МРХПГ, усиленной Gd-BOPTA, в данной ситуации неэффективно. Кроме того, выделительная фаза Gd-BOPTA у пациента без холестаза составляет от 1 до 2 ч после введения контрастного вещества, и этот факт увеличивает сроки обследования.

Gd-EOB-DTPA (гадолиний этоксибензилдиэтилентриамин пентауксусная кислота, или гадоксетовая кислота) является новым гепатоспецифическим контрастным веществом для МРТ и в последние годы широко используется для выявления заболеваний печени. В отличие от внеклеточных МР-контрастных веществ, гадоксетовая кислота после внутривенной инъекции 50% Gd-EOB-DTPA специфически поглощается клетками печени и выводится через желчевыводящую систему. Таким образом, Gd-EOB-DTPA может быть использована не только для диагностики заболеваний печени, но также и для улучшения МР-холангиографии.

Исследования H. Takao et al. [27] показали, что хронические заболевания печени (такие как цирроз печени) могут влиять на интенсивность сигнала Gd-EOB-DTPA в желчевыводящей системе на МР-холангиограммах. Сообщалось, что интенсивность сигнала желчи в общем желчном протоке повышается уже через 10 мин после введения контрастного вещества у здоровых добровольцев, а на 20-й мин — после инъекции Gd-EOB-DTPA — выполнение МР-холангиограмм достаточно для адекватной оценки желчевыводящих путей (рис. 1).

Рис. 1. МР-холангиограммы в E-thrive, аксиальных, коронарных фазах через 30 мин после введения гепатоконтрасного агента (примовист). Состояние после резекции IV, V сегментов печени. Желчные протоки состоятельны, данных за эктравазацию контрастного вещества в брюшную полость нет, свободная эвакуация в двенадцатиперстную кишку. А — фронтальная проекция. Б — аксиальная проекция.

Поскольку поглощение Gd-EOB-DTPA опосредуется транспортером, который отвечает за транспорт билирубина, у пациентов со сниженной выделительной функцией можно заподозрить обструкцию желчевыводящих путей или снижение функции гепатоцитов. В случаях стриктуры желчевыводящих путей требуется отсроченная визуализация, и изображения гепатобилиарной фазы должны быть получены через 40–60 и 90–180 мин после введения контрастного вещества [26, 27]. F.T. Tschirch et al. обнаружили, что у пациентов с общим уровнем билирубина в сыворотке крови более 30 мкмоль/л или с показателями MELD (Model for End-Stage Liver Disease) более 11 через 20 мин после введения Gd EOB-DTPA была недостаточная визуализация желчного дерева [28]. Эти данные могут повысить надежность МРТ-исследования или уменьшить вероятность двоякого толкования данных. Однако необходима выработка единого метода определения функции печени с помощью МРТ, а это требует дальнейших исследований [29]. Перспективно исследование функционального резерва печени с помощью МРТ перед обширными резекциями печени и изучение роли МРТ с гадоксетовой кислотой в оценке функционального резерва печени [30].

При наличии БДА часто необходимы неинвазивные средства оценки желчного дерева после операции, чтобы исключить осложнения, в первую очередь стриктуру анастомоза. МР-холангиография показывает расширение билиарной системы, но может быть ограничена визуализация внепеченочной билиарной системы, места БДА и анастомотической петли тощей кишки, а также возможной причины обструкции. МРХПГ в сочетании с контрастированием Gd-EOB-DTPA позволяет получить изображение с более высоким разрешением и лучшей визуализацией в области анастомоза, оценить протяженность стриктуры анастомоза, ее диаметр, вовлеченность в стриктуру долевых и секторальных протоков [31]. Высокая концентрация Gd-EOB-DTPA в желчных протоках дает возможность проводить функциональную визуализацию выделения желчи; используя интенсивность контрастирования Gd-EOB-DTPA для выделения желчи, можно получить представление о типе стриктуры — является она клинически значимой или нет, полной или частичной. Основное условие — чтобы контрастное вещество проходило через стриктуру менее чем за 20 мин после инъекции. Результаты такого исследования позволят отказаться от необоснованных инвазивных вмешательств [32, 33]. Кроме того, визуализация контрастного препарата в отводящей петле тонкой кишки БДА дает возможность с уверенностью судить об проходимости БДА [34].

МРХПГ с Gd-EOB-DTPA у больных желчными свищами

У пациентов с БДА точная и быстрая установка источника желчного свища из-за несостоятельности БДА играет важную роль в определении хирургического подхода. Это, в свою очередь, может заметно сократить длительность лечения. Для выявления желчных свищей могут быть использованы УЗИ, компьютерная томография и МРТ. Как правило, эти методы, хотя и дают весьма убедительные результаты для диагностики желчных свищей в соответствующих клинических условиях, не позволяют обнаружить источник. Точность диагностики локализации экстравазации желчи с помощью традиционной МРХПГ находится в диапазоне 70–74% [31]. Для подтверждения диагноза требуется дальнейшее исследование с использованием инвазивных методов, таких как ЧЧХС или реже ЭРХПГ, путем выявления активной экстравазации контрастного вещества из желчного дерева. МРХПГ с контрастным усилением добавляет функциональную информацию в отношении выделения желчи и может быть особенно полезна для определения источника желчного свища [34]. Благодаря высокому пространственному разрешению, доступному с помощью МРХПГ с Gd-EOB-DTPA, можно установить тип повреждения протоков, наличие дополнительных желчных протоков или протоков Люшка [36]. Кроме того, имеет важное значение контрастирование сосудов при МРТ-исследовании, так как в 12–47% случаев встречается сочетание повреждений сосудов и желчных протоков [37].

Заключение

T1-взвешенная контрастная МРХПГ с использованием гадоксетовой кислоты — недавно разработанный метод, который важен для определения анатомии БДА и выявления осложнений, таких как анастомотические стриктуры и желчные свищи. Кроме того, этот метод позволяет получить функциональную информацию, которая необходима для оценки обструкции желчевыводящих путей и функционального состояния печени. Основные недостатки МРХПГ с Gd-EOB-DTPA — высокая стоимость, относительная трудоемкость исполнения, а также ограничения в изображении желчного дерева у пациентов с гепатобилиарной дисфункцией. Тем не менее МР-визуализация с внутривенным введением Gd-EOB-DTPA может использоваться в качестве дополнительного инструмента для повышения диагностической точности при выявлении осложнений у отдельных пациентов с БДА, множественными внутрипеченочными стриктурами.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Г.Г. Кармазановский — методическое руководство в реализации исследования, анализ результатов, редактирование текста; А.В. Чжао — анализ результатов, редактирование текста; Х.А. Айвазян — анализ результатов исследования и источников литературы, редактирование текста; А.Б. Гончаров — анализ результатов исследования и источников литературы, редактирование текста; В.А. Сараева — анализ результатов исследования и источников литературы, редактирование текста; С.А. Трифонов — автор исследования, разработка дизайна, анализ результатов исследования и источников литературы, участие во всех этапах реализация исследования. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.