Associated Pathology in Case of Death from Circulatory Circulatory Diseases According to the Analysis of Multiple Causes

Full Text

Обоснование

Несмотря на интенсивное снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), они остаются ведущей причиной смерти российского населения. Достигнутые темпы снижения смертности объясняются не только успехами системы здравоохранения, но и борьбой с факторами риска [1] и изменением практики кодирования причин смерти [2]. БСК рассматриваются как естественная причина смерти, и ожидаемый возраст смерти от них больше, чем от других классов заболеваний. Однако высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране в трудоспособных возрастах — главный виновник отставания России от других стран по продолжительности жизни [3]. Активное применение всего комплекса мер снижения сердечно-сосудистой смертности по-прежнему остается актуальной задачей российского общества.

В старших возрастах наиболее часто наблюдается полиморбидность. При анализе множественных причин смерти было показано наличие устойчивых ассоциаций разных заболеваний [4]. При нахождении ассоциаций болезней зарубежные исследователи пользуются специальным программным обеспечением, основанном на автоматизированном кодировании причин смерти. Разработаны различные методические подходы к анализу множественных причин [5], и их развитие продолжается [6, 7]. В России также была разработана математическая модель анализа множественных причин на основе внедренной в Тульской области американской программы кодирования причин смерти [8], к сожалению, не получившая широкого практического применения из-за языковых барьеров.

Сочетанность заболеваний ухудшает самочувствие пациента и часто увеличивает риск смерти. Индивидуальная профилактика развития тех заболеваний, которые увеличивают риск смерти от уже выявленного хронического заболевания, является одним из возможных резервов увеличения продолжительности жизни населения. В связи с этим актуальным является выявление сочетанных причин при смерти от БСК, что возможно сделать путем анализа множественных причин.

Самым известным заболеванием, увеличивающим риск смерти от БСК, является COVID-19 [9]. Результаты анализа китайской ситуации показывают, что смертность от COVID-19 на фоне БСК составила 13,2%, а у лиц без коморбидной патологии — 1% [10]. Предполагается, что вся сердечная патология является фактором риска повышенной смертности при инфицировании коронавирусом [11]. Поэтому исходные данные для анализа множественных причин следует брать за два периода: период, предшествующий пандемии вируса SARS-CoV-2, и период эпидемической вспышки коронавируса.

В Научно-исследовательском институте организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы ведется база данных на основе информации медицинских свидетельств о смерти, поступающих из всех медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы. Ее отличает от базы данных об умерших Росстата существенно более частое указание множественных причин смерти, что делает московскую базу данных РФС-ЕМИАС предпочтительным источником исходных данных для этого исследования. Кроме того, столичный статус предопределил нахождение эпицентра распространения коронавируса SARS-CoV-2 в Москве, где на сегодняшний день зафиксировано наибольшее число смертей от этой инфекции. При этом ведение базы данных РФС-ЕМИАС позволяет получать оперативную информацию о смертности в Москве, что дает возможность анализа влияния инфицирования коронавирусом на сердечно-сосудистую смертность.

Цель исследования — выявление на основе анализа множественных причин смерти сопряженных причин при смерти от БСК и анализ их взаимного влияния.

Материалы и методы

Проанализированы сведения базы данных РФС-ЕМИАС г. Москвы об умерших от БСК в 2019 г. (46 тыс. случаев) и в период с апреля по май 2020 г. — в фазе быстрого роста заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (11 тыс. случаев). Анализировалось количество причин, указанных на разных строках медицинского свидетельства о смерти для мужчин и женщин (без учета перинатальной смертности). Непосредственные причины смерти (строка А в свидетельстве о смерти) анализировались отдельно для исключения вклада причин, являющихся механизмом смерти (сердечная недостаточность, отек мозга и др.).

Анализ ассоциаций проводился путем расчета соответствующих частот без использования каких-либо специализированных компьютерных программ. Поэтому анализ сопряженности причин смерти в 2019 г. проводился не по отдельным причинам, а для групп сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с МКБ-10. Для данных 2020 г. внутри некоторых групп выделялись наиболее распространенные причины смерти. Анализ влияния инфицирования вирусом SARS-CoV-2 проводился путем сравнения частот среди умерших с наличием инфекции и без нее.

 

Таблица 1. Распределение первоначальных причин смерти по анализируемым группам БСК в 2019 г., средний возраст умерших мужчин и женщин

Table 1. Distribution of the initial causes of death by the analyzed CSD groups in 2019, the average age of deceased men and women

Группа болезней	Доля мужчин в числе умерших от данной причины, %	Доля умерших от причин в общем числе смертей от БСК, %		Средний возраст умерших, лет
		Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Хронические ревматические болезни сердца (I05–I09)	24,6	0,27	0,63	67,7	77,4
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	33,8	2,4	3,5	71,3	79,3
Ишемическая болезнь сердца (I20–I25)	48,3	41,7	34,1	70,0	80,7
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I26–I28)	22,2	0,03	0,06	54,4	58,1
Другие болезни сердца (I30–I52)	63,9	11,6	5,1	49,8	63,7
Цереброваскулярные болезни (I60–I69)	35,1	39,1	53,3	73,7	82,3
Болезни артерий, артериол и капилляров (I70–I79)	53,1	4,7	3,2	69,6	79,7
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (I80–I89)	46,6	0,25	0,22	51,9	58,1

 

Сравнение частот первоначальных причин смерти проводилось между группой причин и остальными БСК, сравнение множественных причин — между анализируемой группой причин и всеми причинами, не относящимися к классу БСК. Внешние причины смерти (и, соответственно, строка Г) не учитывались в анализе множественных причин смерти от БСК. При анализе влияния коронавирусной инфекции сравнение частот проводилось для групп сердечно-сосудистых заболеваний между инфицированными и неинфицированными.

Анализ проводился в программах Microsoft Excel и Access 2007. При сравнении частот использовалась программа EPI INFO Version 3. Сравнение проводилось по критерию Хи-квадрат, уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты

Среди умерших от БСК в 2019 г. доля мужчин составила 42,7%. Средний возраст умерших мужчин составил 69,2 года, женщин — 80,5 года.

В большинстве случаев в медицинском свидетельстве о смерти указывалось больше одной причины смерти: одна причина смерти указывалась лишь в 18,4% случаев, две причины — в 40,2%, три причины — в 38,4%, четыре причины — в 4,8% случаев.

Основные первоначальные причины смерти принадлежали к двум блокам МКБ-10: I20–I25 «Ишемическая болезнь сердца» и I60–I69 «Цереброваскулярные болезни» (табл. 1). Гендерное соотношение и средний возраст умерших существенно варьируют в анализируемых группах сердечно-сосудистых заболеваний.

Непосредственные причины смерти

Непосредственными причинами смерти выступали преимущественно заболевания той же группы, которая анализировалась. Из остальных состояний и заболеваний чаще всего встречались: отек мозга (28,8% всех непосредственных причин смерти), сердечная недостаточность (19,7%), легочная эмболия (7,6%), пневмония (7,0%).

Определены характерные состояния для терминальной стадии заболеваний, которые среди всех непосредственных причин отдельной группы болезней встречаются значимо чаще (p < 0,05), чем среди всех непосредственных причин остальных БСК (табл. 2).

Для блоков причин «Другие болезни сердца» и «Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения» особенностей в структуре непосредственных причин смерти не выявлено. Во втором случае это, скорее всего, связано с малым числом наблюдений.

 

Таблица 2. Характерные непосредственные причины смерти от заболеваний отдельных групп, выявленные на основе анализа множественных причин

Table 2. Typical immediate causes of death from diseases of certain groups, identified based on the analysis of multiple causes

Группа болезней	Непосредственные причины
Хронические ревматические болезни сердца	Сердечная недостаточность, отек легких (только у женщин)
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	Шок, сердечная недостаточность, почечная недостаточность
Ишемическая болезнь сердца	Сердечная недостаточность
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения	–
Другие болезни сердца	–
Цереброваскулярные болезни	Пневмонии, сдавление головного мозга и отек мозга
Болезни артерий, артериол и капилляров	Острая постгеморрагическая анемия и шок
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов	Септицемия и легочная эмболия

 

Сопряжение причин смерти

Для всех анализируемых групп БСК были выявлены сопряженные заболевания среди причин, упомянутых как первоначальные, промежуточные или сопутствующие. Для них рассчитана частота встречаемости при указанной БСК и при других причинах смерти. В табл. 3 выделены случаи со статистически значимым превышением таких частот в анализируемых группах независимо от того, наблюдалось значимое превышение только для мужчин или только для женщин. Наибольшее количество сочетаний наблюдалось для болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, которые являются фактором риска развития целого ряда патологических процессов и осложняют течение многих заболеваний.

 

Таблица 3. Статистически значимые сочетания причин (p < 0,05) и частота их упоминания в свидетельствах о смерти в случае смерти от БСК и от других причин, % от суммы указанных причин

Table 3. Statistically significant combinations of causes (p <0.05) and the frequency of their mention in death certificates in case of death from BSC and other causes,% of the sum of the indicated reasons

БСК и сопряженные с ними причины смерти (код по МКБ-10)	Частота при указанной БСК		Частота при других причинах
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Хронические ревматические болезни сердца (I05–I09)
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	0,0543	0,0490	0,0056	0,0106
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)
Сахарный диабет (E10–E14)	0,0217	0,0332	0,0069	0,0107
Ожирение (E66)	0,0059	0,0036*	0,0019	0,0039
Хронические ревматические болезни сердца (I05–I09)	0*	0,0019	0,00001	0,00034
Другие болезни сердца (I30–I52)**	0,0089	0,0091	0,0027	0,0020
Цереброваскулярные болезни (I60–I69)	0,0355	0,0342	0,0118	0,0178
Болезни артерий, артериол и капилляров (I70–I79)	0,0059	0,0029*	0,0016	0,0014
Ишемическая болезнь сердца (I20–I25)
Сахарный диабет (E10–E14)	0,0105	0,0130	0,0069	0,0107
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	0,1714	0,1493	0,0056	0,0106
Другие болезни сердца (I30–I52)**	0,0056	0,0075	0,0027	0,0020
Болезни артерий, артериол и капилляров (I70–I79)	0,0043	0,0032	0,0016	0,0014
Другие болезни сердца (I30–I52)
Психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10–F19)	0,0354	0,0123	0,0242	0,078
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	0,0110	0,0302	0,0056	0,0106
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I26–I28)	0,0261*	0,0513	0,0311	0,0381
Цереброваскулярные болезни (I60–I69)
Сахарный диабет (E10–E14)	0,0104	0,0127	0,0069	0,0107
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	0,1145	0,1169	0,0056	0,0106
Болезни артерий, артериол и капилляров (I70–I79)	0,0041	0,0023	0,0016	0,0014
Декубитальная язва (L89)	0,0014*	0,0024	0,0002	0,0004
Болезни артерий, артериол и капилляров (I70–I79)
Сахарный диабет (E10–E14)	0,0207	0,0202	0,0069	0,0107
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10–I15)	0,0656	0,0596	0,0056	0,0106
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)	0,0576	0,0565	0,0218	0,0292
Цереброваскулярные болезни (I60–I69)	0,0237	0,0444	0,0118	0,0178
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (I80–I89)
Хронический вирусный гепатит (B18)	0,1349	0,0629	0,0181	0,0095
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I26–I28)	0,1984	0,2727	0,0311	0,0381
Флегмона (L03)	0*	0,0280	0,0045	0,0048

Примечание. * — различия статистически незначимы; ** — расчет частоты упоминаний без учета непосредственных причин смерти при указании нескольких причин.

 

Не все сопряжения являются симметричными. Так, при смерти от хронических ревматических болезней выявлена ассоциация с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением. Если же первоначальной причиной смерти являются болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, то статистически значимая ассоциация их с хроническими ревматическими болезнями сердца обнаруживается только для женщин. Возможно, что отсутствие такой симметричной ассоциации заболеваний у мужчин связано с низкой частотой выявления у них ревматических болезней сердца.

Для женщин не найдено выявленной для мужчин ассоциации болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, с болезнями артерий, артериол и капилляров, которые распространены в мужской и женской популяции примерно с одинаковой частотой. Это обстоятельство может быть статистическим артефактом, поскольку среди старших возрастных групп количество хронических заболеваний у женщин в среднем больше, чем у мужчин, а в свидетельстве о смерти можно указать одновременно не более трех заболеваний в дополнение к первоначальной причине смерти.

Влияние инфицирования коронавирусом

Приведенные выше ассоциации выявлены без учета влияния заболеваемости коронавирусной инфекцией, ассоциации которой с терминальными стадиями БСК гораздо более выражены. Их анализ проведен на данных апреля–мая 2020 г.

Для умерших от БСК в 2020 г. доля мужчин среди инфицированных составила 46,6%, что статистически значимо превышает долю мужчин среди неинфицированных (42,0%, р < 0,0001). При этом различие частоты указания COVID-19 как сопутствующего заболевания у мужчин и женщин (26,9 против 23,3% соответственно) статистически незначимы.

Средний возраст умерших мужчин при наличии сопутствующего инфицирования коронавирусом больше, чем без инфицирования (74,0 года против 70,4 года), а средний возраст женщин почти не различается (80,3 и 80,6).

Для случаев инфицирования чаще всего в медицинских свидетельствах о смерти указывались три причины смерти (97,1%), две причины указывались лишь в 0,1% случаев, все причины — в 2,8% случаев.

Структура причин смерти жителей Москвы, умерших от БСК, при наличии сопутствующего инфицирования коронавирусом отлична от аналогичной структуры причин смерти неинфицированных (табл. 4).

 

Таблица 4. Структура причин смерти мужчин и женщин, умерших от БСК, при наличии сопутствующего инфицирования SARS-CoV-2 и без него, %

Table 4. The structure of the causes of death of men and women who died from CSD, with and without concomitant infection with SARS-CoV-2,%

Заболевания	Мужчины		Женщины
	Инфицирование
	Нет	Есть	Нет	Есть
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	2,9	3,1	3,1	5,7
Ишемическая болезнь сердца	45,0	50,4	40,0	42,6
В том числе: • хроническая ишемическая болезнь сердца	39,4	46,0	35,7	39,6
• инфаркт миокарда	4,1	4,4	3,9	3,0
Другие болезни сердца	9,5	4,1	3,7	1,5
В том числе: кардиомиопатия	7,8	2,2	2,2	0,1
Цереброваскулярные болезни	38,6	40,2	50,4	48,3
В том числе: • другие поражения сосудов мозга	15,9	20,5	26,9	31,9
• острое нарушение мозгового кровообращения	15,1	11,9	14,9	9,3
• последствия цереброваскулярных болезней	7,4	7,8	8,2	7,0
Болезни артерий, артериол и капилляров	3,6	1,9	2,0	1,5
В том числе: атеросклероз	1,8	1,4	1,1	1,2
Прочие болезни сердца	5,7	2,7	4,2	2,1

Примечание. Закрашены ячейки пар значений со статистически значимым превышением частоты сопутствующего заболевания у инфицированных лиц. Случаев смерти москвичей от хронических ревматических болезней сердца в анализируемый период не было, а среди 6 умерших от легочного сердца и нарушения легочного кровообращения и среди 11 умерших от болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов инфицированных не выявлено.

 

Статистически значимое превышение при инфицировании отмечалось для смертности от ишемической болезни сердца у мужчин и для болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, у женщин. Анализ частоты заболеваний внутри анализируемых групп позволил выявить у лиц обоих полов увеличение частоты хронической ишемической болезни сердца — наиболее распространенной причины смерти в этой группе. Также у инфицированных лиц выявлено статистически значимое превышение частоты смертей от поражений сосудов мозга с кодом I67.8 по МКБ-10.

Если для анализируемых групп рассчитать долю инфицированных лиц, то для болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, у женщин, ишемической болезни сердца у мужчин и поражений сосудов мозга с кодом I67.8 наблюдается сравнительно более частое сопряжение этих болезней с инфицированием SARS-CoV-2 (табл. 5). Следует отметить, что почти при всех сердечно-сосудистых заболеваниях инфицированность женщин ниже, чем мужчин, и это различие статистически значимо в целом для всех БСК. Различия в частоте инфицирования мужчин и женщин статистически незначимы для болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, других болезней сердца, болезней артерий, артериол и капилляров.

 

Таблица 5. Доли инфицированных SARS-CoV-2 среди умерших от разных БСК и ошибки принятия гипотезы об их различии у мужчин и женщин

Table 5. The proportion of SARS-CoV-2 infected among those who died from different BSC and errors in the hypothesis of their difference in men and women

Заболевания	Доля, %		Ошибка
	Мужчины	Женщины
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	28,3	35,5	0,2910*
Ишемическая болезнь сердца	29,1	24,5	0,0002
В том числе: • хроническая ишемическая болезнь сердца	30,0	25,2	0,0003
• инфаркт миокарда	27,8	17,6	0,0151
Другие болезни сердца	13,7	11,2	0,3772*
В том числе: кардиомиопатия	9,4	0,93	0,0034
Цереброваскулярные болезни	27,7	22,6	0,00004
В том числе: • другие поражения сосудов мозга (I67.8)	32,1	26,3	0,0018
• инфаркт мозга	27,0	18,6	0,0007
• внутримозговое кровоизлияние	14,7	4,9	0,0018
• последствия цереброваскулярных болезней	27,7	20,6	0,0138
Болезни артерий, артериол и капилляров	16,3	18,5	0,6421*
В том числе: • атеросклероз	22,4	24,7	0,7331*
• БСК	26,9	23,1	0,00002

Примечание. *— различие статистически недостоверно.

 

Структура непосредственных причин смерти инфицированных и неинфицированных значимо различается. При выявлении инфицирования вирусом SARS-CoV-2 в терминальной стадии сердечно-сосудистых заболеваний существенно чаще встречаются острая постгеморрагическая анемия, отек мозга, легочная эмболия, легочно-сердечная недостаточность с кодом I27.8, сердечная недостаточность, пневмонии и легочный отек, шок и почечная недостаточность.

Обсуждение

Несмотря на то что ожидаемая продолжительность жизни в Москве значительно выше среднероссийских показателей (78,4 против 73,4 в 2019 г.) и возможностей получения высокоспециализированной помощи кардио- и сосудистых хирургов у столичных жителей больше [12], наибольшую часть смертности от БСК составляют ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни. В западноевропейских странах вклад этих заболеваний существенно меньше [3], что подтверждает актуальность интенсификации усилий по снижению сердечно-сосудистой смертности в текущий период.

Сопряженные заболевания выявлены для всех анализируемых групп БСК. Большинство из них клинически ожидаемо, поскольку они этиологически и патогенетически обусловлены. Такие сопряжения сердечно-сосудистых заболеваний симметричны, т.е. обладают синергичным (аддитивным) эффектом [13]: если при смерти от одного заболевания чаще встречается другое, то и наоборот, при смерти от второго заболевания первое встречается чаще, чем при смерти от заболеваний, не относящихся к БСК. Схожие факторы риска и патогенетические механизмы осложняют противодействие развитию сопутствующего заболевания, но знание возможности его появления позволит осуществлять раннее выявление, что улучшает клинический прогноз.

Ожидаемым является выявление сопряжения БСК с сахарным диабетом. При наличии сахарного диабета с большой вероятностью разовьются микро- или макроангиопатии, поэтому таких пациентов следует регулярно обследовать для раннего выявления гипертензии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней и болезней артерий, артериол и капилляров.

Ряд выявленных сопряжений несимметричны. Они не всегда могут быть предсказаны априори. Так, несколько неожиданным выглядит выявленная и для мужчин, и для женщин ассоциация болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов с хроническим вирусным гепатитом. Отсутствие патогенетической и этиологической связи между этими заболеваниями позволяет сделать заключение, что хронический вирусный гепатит увеличивает риск смерти от болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Большая частота сопутствующего заболевания при несимметричном сопряжении означает, что оно увеличивает риск смерти от основного заболевания. Индивидуальная профилактика развития такого сопутствующего заболевания будет способствовать снижению смертности от болезней системы кровообращения. В случае с COVID-19 государство прикладывает огромные усилия для организации и проведения противоэпидемических мероприятий вне задачи снижения сердечно-сосудистой смертности. На этом фоне смертность от БСК увеличилась не в 13 раз, как показали результаты анализа китайской ситуации [10], а примерно в полтора раза (в среднем в месяц в 2019 г. было 3,8 тыс. смертей, а в апреле–мае 2020 г. — 5,7 тыс.; при среднем уровне инфицирования умерших их количество в 1,54 раза больше ожидаемого без влияния инфекции).

Знание сопряженных заболеваний, характерных для пациентов с поздними стадиями БСК, также важно для ресурсного обеспечения кардиологических и сосудистых отделений стационаров. Это особенно касается непосредственных причин смерти. Следует отметить, что изменение структуры непосредственных причин при инфицировании коронавирусом произошло за счет статистически значимого увеличения причин, характерных не только для гипертензии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней, смертность от которых выросла, но и для заболеваний сосудов. Это связано с развитием у инфицированных пациентов васкулитов, нарушений свертываемости крови с тромбообразованием и тромбоэмболией за счет того, что при нарушении эндотелия перициты и микрососудистые гладкомышечные клетки экспрессируют ACE2, рецептор SARS-CoV-2 [14]. Возможно, что значимо меньшая инфицированность коронавирусом женщин, умерших от БСК, чем инфицированность мужчин, объясняется меньшей смертностью женщин старших возрастных групп от COVID-19 [15].

Выявленные ассоциации составляют лишь часть реально существующих. Во-первых, отсутствие специального компьютерного обеспечения и автоматизированной системы кодирования причин смерти практически не позволяет осуществлять поиск ассоциаций отдельных заболеваний, тогда как в нашем анализе мы выявили целесообразность такого подхода. Так, при смерти от ишемической болезни сердца наличие сахарного диабета, болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, «Других болезней сердца» (I30–I52), болезней артерий, артериол и капилляров указывается существенно чаще, чем при смерти не от сердечно-сосудистых заболеваний, и ошибки такого заключения для каждого случая меньше одной стотысячной. Превышение частоты указания цереброваскулярных болезней статистически значимо только для женщин, и ошибка утверждения о наличии различия составляет 0,015. Это позволило сделать предположение, что выявленная связь цереброваскулярных болезней и ишемической болезни сердца носит опосредованный характер: сахарный диабет и гипертензия повышают риск смерти от ишемической болезни сердца и одновременно способствуют развитию цереброваскулярных болезней. Для проверки этой гипотезы требуется анализ сопряжения одновременно трех и четырех заболеваний.

Второе ограничение полноты выявления ассоциаций разных заболеваний при смерти от БСК связано с влиянием на результаты анализа практики кодирования причин смерти, а для нашей страны показан рост коэффициента вариации смертности от БСК, обусловленный изменяющейся практикой кодирования причин смерти [16].

Ограничение количества патологических состояний, одновременно указываемых в медицинском свидетельстве о смерти, не дает возможности более полного выявления ассоциаций заболеваний. Возможно, с этой причиной связано отсутствие у женщин ассоциации ожирения и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, которая предполагается для обоих полов [17].

Уровень медицинских знаний также косвенно ограничивает выявление возможных ассоциаций: если клиническая правдоподобность комбинации патологических состояний уже является устоявшейся, тогда врачи, скорее всего, укажут эту комбинацию причин [4]. Описание в медицинском свидетельстве этиологической последовательности, закончившейся смертью, подразумевает необязательность включения состояний, не вписывающихся в выбранную этиологическую последовательность. Так, при обширном списке осложнений сахарного диабета и при автоматизированном кодировании причин смерти, предполагающем возможности указания до 20 сопутствующих заболеваний, было обнаружено, что только для половины всех смертей лиц с диабетом в свидетельстве был указан диабет [18]. Возможно, с недооценкой значимости диабета связано расхождение полученных нами оценок с результатами зарубежных авторов. По нашим оценкам, сахарный диабет при смерти от ишемической болезни сердца встречается в 1,1–1,3% случаев, а по данным австралийских исследователей — в 16% [19]. По данным кубинских исследователей, болезни артерий, артериол и капилляров были наиболее часто связаны с сахарным диабетом [20], а по нашим данным, частота этой ассоциации стоит лишь на четвертом месте.

Заключение

Подводя итоги анализа сопряжения причин при смерти от БСК, можно сделать следующие заключения.

Во-первых, количество ассоциаций причин смерти внутри класса БСК больше количества ассоциаций сердечно-сосудистых заболеваний с болезнями других классов.

Во-вторых, не все группы БСК ассоциированы с сахарным диабетом. Выявлены статистически значимые ассоциации сахарного диабета с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и болезнями артерий, артериол и капилляров.

В-третьих, большинство выявленных ассоциаций этиологически и патогенетически обусловлены, что дает возможность более ранней диагностики заболеваний, ассоциированных с уже выявленной болезнью, и повышает доверие к результатам и перспективе разработки множественных причин. К таким симметричным ассоциациям с синергичным эффектом относятся:

• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — хронические ревматические болезни сердца;
• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — «Другие болезни сердца» (I30–I52);
• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — цереброваскулярные болезни;
• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — болезни артерий, артериол и капилляров;
• ишемическая болезнь сердца — болезни артерий, артериол и капилляров;
• «Другие болезни сердца» (I30–I52) — психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
• цереброваскулярные болезни — болезни артерий, артериол и капилляров;
• болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов — легочное сердце и нарушения легочного кровообращения.

В-четвертых, возможность применения мер профилактики смертности дают выявленные ассоциации с причинами, увеличивающими риск летального исхода:

• хронический вирусный гепатит увеличивает риск смерти от болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов;
• ишемическая болезнь сердца увеличивает риск смерти от «Других болезней сердца»;
• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, увеличивают риск смерти от ишемической болезни сердца;
• у мужчин ожирение повышает риск смерти от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением;
• у мужчин болезни артерий, артериол и капилляров повышают риск смерти от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением.

В-пятых, выявлены ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний с их осложнениями, и эти ассоциации статистически значимы только для женщин. К таким ассоциациям относятся:

• болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов — флегмоны;
• цереброваскулярные болезни — декубитальные язвы.

В-шестых, инфицирование вирусом SARS-CoV-2 как сопутствующее заболевание в полтора раза увеличивает летальность от хронической ишемической болезни сердца, поражений сосудов мозга с кодом I67.8 для мужчин, а для женщин — от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением. Инфицированность женщин, умерших от БСК, значимо меньше инфицированности мужчин.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено за счет бюджетных средств организаций.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Т.П. Сабгайда — концепция и дизайн исследования, написание текста; А.Е. Иванова — концепция и дизайн исследования, редактирование; Г.Н. Евдокушкина — сбор материала; А.В. Зубко — обработка материала, статистическая обработка, редактирование; В.Г. Запорожченко — статистическая обработка, написание текста; В.И. Стародубов — концепция и дизайн исследования, редактирование. Все авторы внесли существенный вклад в проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors

Aleksandr V. Zubko

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics; Institute for Demographic Research — Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology

Author for correspondence.
Email: zubko@mednet.ru
ORCID iD: 0000-0001-8958-1400
SPIN-code: 6913-4828

MD, PhD

Russian Federation, 11 Dobrolubova str., 127254, Moscow; Moscow

Tamara P. Sabgayda

Research Institute of Medical Management and Health Organization; Federal Research Institute for Health Organization and Informatics; Institute for Demographic Research — Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology

Email: tsabgaida@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5670-6315
SPIN-code: 7925-6902

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow; 11 Dobrolubova str., 127254, Moscow; Moscow

Alla E. Ivanova

Research Institute of Medical Management and Health Organization; Institute for Demographic Research — Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology

Email: ivanova-home@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0258-3479
SPIN-code: 7621-8398

PhD in Economics, Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Galina N. Evdokushkina

Research Institute of Medical Management and Health Organization; Federal Research Institute for Health Organization and Informatics; Institute for Demographic Research — Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology

Email: gnevdokushkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1389-2509
SPIN-code: 1552-9943
Russian Federation, Moscow; 11 Dobrolubova str., 127254, Moscow; Moscow

Vyacheslav G. Zaporozhchenko

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics

Email: zapvg@mednet.ru
ORCID iD: 0000-0002-6167-7379
SPIN-code: 5667-1756

MD, PhD

Russian Federation, 11 Dobrolubova str., 127254, Moscow

Vladimir I. Starodubov

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics

Email: starodubov@mednet.ru
ORCID iD: 0000-0002-3625-4278
SPIN-code: 7223-9834

MD, PhD, Professor, Academician of the RAS

Russian Federation, 11 Dobrolubova str., 127254, Moscow

References

Supplementary files