Surgical treatment of hammertoes (literature review)

Full Text

Введение

Молоткообразная деформация пальцев ― наиболее распространенная деформация малых пальцев стоп [1−3], составляющая 34,5% всех заболеваний стопы и голеностопного сустава у пожилых пациентов [4]. Молоткообразная деформация характеризуется одновременной сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава, переразгибанием плюснефалангового и дистального межфалангового суставов [5, 6].

Основной проблемой данной патологии является хронический стойкий дисбаланс между силой сгибания и разгибания пальцев стоп из-за действующих на них внутренних и/или внешних факторов.

Особый интерес представляет подошвенная связка, участвующая в поддержании стабильности плюснефалангового сустава. E. Suero и соавт. (2012) и O. Chalayon и соавт. (2013) в анатомических исследованиях in vitro продемонстрировали, что травма подошвенной связки сама по себе может вызывать нестабильность плюснефалангового сустава, т.к. изолированное иссечение подошвенной связки или в сочетании с иссечением других связок плюснефалангового сустава вызывает значительную нестабильность [7, 8].

На ранних стадиях деформация является гибкой и устраняется пассивно (методами мануальной терапии), но со временем становится фиксированной (ригидной). Прогрессирование деформации, как правило, сопровождается подвывихом или вывихом проксимальной фаланги. При возникновении стойкой молоткообразной деформации пальца возникает интенсивный болевой синдром, возможно развитие раны в области проксимального межфалангового сустава вследствие хронической травмы деформированного пальца и повышения давления обуви на кожу на вершине деформации. На этой стадии развития патологии показано хирургическое лечение.

Существуют различные методы коррекции молоткообразной деформации, включая процедуры на мягких тканях, суставах (проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых) и плюсневых костях. В последние годы особый интерес представляет восстановление подошвенной связки плюснефалангового сустава, а также малоинвазивная хирургия молоткообразной деформации пальцев стоп.

Независимо от используемого хирургического метода целями операции являются исправление деформации (или ограничение ее прогрессирования) и облегчение боли. Идеальная операция должна быть воспроизводима (иметь простую технологию, не требующую длительного обучения, или же иметь точное описание с возможностью повторения), иметь низкую частоту послеоперационных осложнений и рецидивов деформации. В результате проведения операции должна быть восстановлена анатомия и функция пальцев стоп.

В настоящее время нет технологий оперативного лечения, которые соответствуют всем перечисленным критериям.

Известны различные осложнения существующих методов лечения: флотирующий палец [9], остаточная гиперэкстензия плюснефалангового сустава после резекционной артропластики [10], замедленная консолидация кости [11], вторичная сгибательная контрактура (гиперэкстензия) проксимального межфалангового сустава [12], фиброзное сращение после попытки артродеза проксимального межфалангового сустава [13], миграция фиксаторов [12], неправильные сращения [12], а также инфекционные осложнения [14].

Разнообразие методов хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп, отсутствие единой системы оценки результатов хирургического лечения, использование хирургами различных комбинаций методов и модификаций методик не позволяют проводить метаанализ результатов хирургического лечения.

С целью оценки современного представления о методах хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы был произведен поиск материала в базах данных Embase, Medline, Cochrane, Scopus, eLibrary, включая результаты клинических исследований, обзоры литературы, абстракты и доклады научных конференций.

Молоткообразная деформация пальцев: диагностика и методы хирургической коррекции

Диагностика

Боль и деформация являются основными симптомами молоткообразной деформации. Некоторые пациенты обращаются за медицинской помощью лишь с целью исправить косметический дефект.

При клиническом осмотре стопы определяется сгибательная деформация проксимального межфалангового сустава с переразгибанием плюснефалангового и дистального межфалангового суставов. Необходимо оценить гибкость и величину данной деформации, а также стабильность плюснефалангового сустава. При осмотре необходимо также обратить внимание на сопутствующие деформации стопы и метатарзалгию [15], что помогает определить тактику дальнейшего лечения.

Тест выдвижного ящика плюснефалангового сустава, или вертикальный стресс-тест (тест Гамильтона−Томпсона) [16], ― провокационный маневр, который позволяет клинически точно оценить нестабильность плюснефалангового сустава. Положительный тест может вызвать боль и классифицировать степень нестабильности плюснефалангового сустава с использованием шкалы от 0 до 4: 0-я степень ― стабильный сустав; 1-я ст. ― легкая нестабильность (дисконгруэнтность суставных поверхностей менее 50%), 2-я ст. ― средняя нестабильность (дисконгруэнтность суставных поверхностей более 50%), 3-я ст. ― грубая нестабильность, вывих пальца при проведении теста; 4-я ст. ― пассивно неустраняемый вывих. Существует прямая корреляция между величиной нестабильности и степенью поражения подошвенной связки.

При наличии положительного теста выдвижного ящика наиболее распространенным симптомом является субметатарзальная боль, которая имеется у 94% пациентов. Тыльное смещение пораженного пальца стопы встречается в 93% случаев при всех степенях поражения подошвенной связки, хотя реже при 0-й степени (истончение подошвенной связки без разрыва) [16].

Лучевые методы диагностики включают рентгенографию стоп под нагрузкой в двух проекциях, компьютерную томографию стоп под нагрузкой. Для диагностики разрыва подошвенной связки можно также использовать магнитно-резонансную томографию (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент В., 63 года. Визуализация подошвенной связки 2-го и 3-го плюснефаланговых суставов правой стопы с помощью магнитно-резонансной томографии

Примечание. А — разрыв подошвенной связки 2-го плюснефалангового сустава по данным магнитно-резонансной томографии; B — интактная подошвенная связка и отсутствие разгибательной деформации на уровне 3-го плюснефалангового сустава.

 

Лечение

Обращаясь за медицинской помощью, пациенты стремятся избавиться от болевого синдрома и получить возможность ношения приемлемой обуви.

Консервативное лечение молоткообразной деформации часто облегчает болевой синдром, однако деформация в большинстве случаев продолжает прогрессировать. Хирургическое лечение молоткообразной деформации надежно устраняет деформацию и снимает боль.

Выбор метода лечения молоткообразной деформации зависит от эластичности деформации и ее величины.

Тэйпирование пальца или использование различных ортопедических фиксаторов при молоткообразной деформации облегчает состояние в случае эластичной деформации, однако эти способы предполагают ношение обуви, адаптированной для данных ортопедических приспособлений.

Показанием для хирургического лечения молоткообразной деформации является боль, не проходящая после консервативного лечения. Хирургическая коррекция бессимптомной молоткообразной деформации показана при одновременном лечении вальгусной деформации 1-го пальца в профилактических целях, учитывая прогредиентное развитие деформации.

Абсолютными противопоказаниями к операции являются активная инфекция и недостаточное кровоснабжение. Желание пациента исправить только косметический дефект не является показанием; пациент должен понимать, что цель операции —купирование боли. Невозможность подбора адекватной обуви является относительным показанием.

В настоящее время наиболее часто используются следующие варианты хирургической коррекции:

• артродез или артропластика проксимального межфалангового сустава;
• транспозиция или удлинение сухожилий;
• малоинвазивная операция с остеотомией основания проксимальной фаланги;
• остеотомия 2-я плюсневой кости;
• пластика подошвенной связки плюснефалангового сустава.

Процедуры, вовлекающие проксимальный межфаланговый сустав

Первый отчет о сращении межфаланговых суставов пальцев стоп представил R. Soule в 1910 г. [17]. Коррекция фиксированной молоткообразной деформации с помощью артропластики, или артродеза, с резекцией проксимального межфалангового сустава является высокоэффективной процедурой, при этом уровни удовлетворенности пациентов и устранения болевого синдрома обычно составляют от 80 до 90% [18]. Основными причинами послеоперационной неудовлетворенности при длительном наблюдении являлись неправильное сращение (18 клинических наблюдений из 118) и послеоперационная потеря или снижение чувствительности (7/118). Цель процедуры заключается в устранении деформации сгибания проксимального межфалангового сустава путем анкилоза сустава в нейтральном или слегка согнутом положении с минимальной деформацией во фронтальной плоскости, а также в укорочении пальца стопы с уменьшением натяжения мягких тканей. По мере увеличения степени деформации могут потребоваться дополнительные процедуры, такие как удлинение или тенотомия сухожилий, релиз или артропластика плюснефалангового сустава и укорочение плюсневой кости. В исследовании M. Coughlin и соавт. (2000) [18] тенотомии сгибателей были выполнены одновременно в 11 случаях, послеоперационно — в 7 случаях и не оказали негативного влияния на отдаленные результаты (16 из 18 результатов были оценены как удовлетворительные). Фиксация спицей необходима в течение 4−6 нед после операции [19, 20].

Удовлетворенность пациентов коррелирует с исправлением деформации пальца во фронтальной и сагиттальной плоскостях и может не зависеть от костного или фиброзного сращения сустава [18].

Способы фиксации

Несмотря на то, что фиксация спицей Киршнера исторически считалась стандартом для стабилизации проксимального межфалангового сустава при коррекции пальца стопы, другие формы интрамедуллярной фиксации оказались безопасными и эффективными, не имели таких потенциальных осложнений, связанных с наличием экспонированного временного имплантата, как воспаление в области выхода спицы на поверхность кожи и экструзия спицы [18, 21].

Варианты фиксации:

• 1 спица [22];
• 2 спицы [23];
• швы [24];
• канюлированные винты [25];
• одно- и двухкомпонентные интрамедуллярные имплантаты [1, 3, 12, 26, 27];
• нитиноловые интрамедуллярные имплантаты с памятью формы [25];
• рассасывающиеся интрамедуллярные имплантаты [20];
• заполнение места сращения костным трансплантатом [28].

R. Caterini и соавт. (2004) [25] оценивали результаты коррекции проксимального межфалангового сустава посредством артродеза с фиксацией интрамедуллярными канюлированными винтами. У 24 пациентов была произведена коррекция 51 пальца: о костном сращении сообщалось в 94% случаев в период наблюдения от 1 до 4 лет. Полный регресс болевого синдрома наблюдался у 79% пациентов, а субъективная удовлетворенность пациентов была зарегистрирована в 83% случаев. Неудовлетворительные результаты были связаны в одном случае с поломкой винта, в другом — с присоединением инфекции, потребовавшей удаления фиксатора. Еще 5 винтов были удалены по причине постоянной боли в области кончика пальца. Пациентам разрешалось ношение обычной обуви не ранее чем через 2 нед после операции, что было бы невозможно при временной фиксации спицей.

J. Coillard и соавт. (2014) [29] опубликовали результаты проспективного многоцентрового исследования, оценивающего однокомпонентный постоянный интрамедуллярный имплантат (IPP-on, Integra Lifesciences Services, Франция) для стабилизации проксимального межфалангового сустава при деформациях малых пальцев. В исследование были включены 117 пациентов (156 пальцев) с периодом наблюдения 12 мес. Рентгенологическое сращение наблюдалось в 84% пальцев стоп. Полное купирование боли отмечалось у 95% пациентов через 1 год, а удовлетворенность пациентов достигнута в 98% случаев. Общая частота осложнений составила 4,5% и включала 2 интраоперационных перелома проксимальной фаланги, 3 случая расшатывания имплантата, 1 сломанный имплантат и только 1 ревизионную операцию в течение 12-месячного периода наблюдения [29].

J. Ellington и соавт. (2010) [30] сообщили о своем опыте работы с двухкомпонентным интрамедуллярным устройством (Stayfuse, Zimmer Inc, США) в ретроспективной серии клинических случаев деформации 38 пальцев, что включало 26 ревизионных операций при рецидиве молоткообразной деформации. Коэффициент сращений был равен 60,5%, а общее исправление деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях наблюдалось в 81,6% случаев в среднем за 31 мес наблюдения. Повторных операций в группе с первичной коррекцией молоткообразной деформации не было, однако частота повторного вмешательства в группе ревизионных операций составила 11,6% [30].

Уникальные имплантаты Nitinol memory-metal разработаны для изменения формы в ответ на изменение температуры среды, в которую они помещены. Эти типы имплантатов хранятся при более низких температурах; после имплантации они увеличиваются в ширину и сокращаются в длину, чтобы обеспечить как более стабильную фиксацию, так и компрессию в предполагаемом месте сращения [26].

F. Catena и соавт. (2014) [26] проспективно оценивали коррекцию молоткообразной деформации посредством артродеза, используя нитиноловые интрамедуллярные имплантаты с памятью формы (Smart Toe, Stryker, Mahwah, США) и временные спицы. В исследовании участвовали 24 пациента (43 пальца) при среднем наблюдении 12 мес. Авторы наблюдали 81% костного сращения и 100% удовлетворенность пациентов. Частота осложнений была низкой: в 5% ― поверхностные инфекции, в 5% ― некроз краев кожи. Не отмечалось неправильного сращения в поперечной плоскости, за время наблюдения не возникло необходимости в ревизионных или вторичных хирургических вмешательствах [26].

K. Konkel соавт. (2011) [31] сообщили о серии случаев (29 пациентов, 47 пальцев), которые не поддавались коррекции с помощью фиксации поли-L-лактатной спицей. В среднем за 18 мес наблюдения авторы отметили 83,0% случаев сращения; 96,5% пациентов были удовлетворены процедурой, 93,0% пациентов заявили, что они снова пройдут процедуру. Сообщалось только об одном факте инфекции, успешно пролеченной курсом пероральных антибиотиков. Случаев неправильного сращения не наблюдалось [31].

Несмотря на то что большинство хирургов не поддерживает постоянные интрамедуллярные фиксационные устройства и использует фиксацию временной спицей при коррекции молоткообразной деформации, множественные исследования демонстрируют, что эти устройства часто эффективны и безопасны, обладают высокими показателями удовлетворенности пациентов.

Осложнения

Коррекция молоткообразной деформации с помощью артродеза или артропластики проксимального межфалангового сустава ― это в целом успешная и безопасная процедура с низкими рисками зарегистрированных серьезных осложнений [18, 32].

Типичные осложнения — инфекция, ассоциированная со спицей; миграция или поломка спицы; неправильное сращение; рецидив деформации; ятрогенная молоточкообразная деформация; нестабильность, отек пальцев; нарушение кровообращения.

В исследовании M. Coughlin и соавт. (2000) у 10% пациентов отмечались послеоперационные осложнения, которые включали поверхностную инфекцию послеоперационной раны, которая была успешно разрешена пероральными антибиотиками (у 5% пациентов); экструзии спицы (у 1,5%) и нарушение кровообращения, которое требовало раннего удаления спицы (у 3%). Долгосрочные осложнения включают рецидив молоткообразной деформации (6% клинических наблюдений), ятрогенную молоточкообразную деформацию (8%) и послеоперационную потерю чувствительности (6%). У одного пациента выполнена ампутация пальца (1 из 118 клинических наблюдений, <1%). Неправильное сращение было в 15% клинических наблюдений, но большая часть этих деформаций была определена как незначительная. Наиболее часто приводимыми причинами неудовлетворенности пациентов были неправильное сращение и послеоперационная потеря чувствительности [18].

В 2015 г. W. Kramer с соавт. [32] сообщили об осложнениях коррекции молоткообразной деформации с фиксацией спицей на основе 2698 клинических наблюдений. Оценивали клинический результат через 20,8 мес. Фиксация спицами производилась в среднем 39,2 сут. Осложнения включали миграцию спицы (3,5%); инфекцию, связанную со спицей (0,3%); поломку спицы (0,1%); рецидив деформации (5,6%); неправильное сращение (2,1%); нарушения кровообращения (0,6%), потребовавшие в том числе ампутации пальца (0,4%); ампутации, не связанные с нарушением кровообращения (0,3%), — рецидив деформации; трудноизлечимые изъязвления; остеомиелит, связанный со спицей.

В исследовании C. O’Kane (2005) [19] в общей сложности был зарегистрирован 31 неблагоприятный исход, из которых 15 произошли у пациентов с комбинированной деформацией переднего отдела стопы (25 стоп) и 16 в изолированных (75 стоп), что указывает на то, что частота осложнений выше при комбинированных деформациях. Автор сообщает о таких осложнениях, как рецидив молоткообразной деформации, инфекция мягких тканей, ротация пальца, латеральная девиация проксимального межфалангового сустава, отек пальца, гиперэкстензия дистального межфалангового сустава, ревизионная операция после недостаточной резекции проксимальной фаланги. Бо`льшая часть (18 стоп) осложнений была связана с флотирующим пальцем, который в большинстве других отчетов не считается осложнением [18]. Слишком поднятый вверх палец является частым осложнением, особенно при значительной гиперэкстензии плюснефалангового сустава до операции (рис. 2).

 

Рис. 2. Молоткообразная деформация 2-го пальца правой стопы: результат артродеза проксимального межфалангового сустава без восстановления капсульно-связочного аппарата

Примечание. Сохраняется нестабильность 2-го плюснефалангового сустава. Флотирующий палец стопы.

 

Рис. 3. Молоткообразная деформация 2-го пальца после изолированного восстановления подошвенной связки

 

Процедуры, вовлекающие плюснефаланговый сустав и плюсневые кости

Метатарзальная укорачивающая остеотомия может быть выполнена при вывихе плюснефалангового сустава или нестабильности плюснефалангового сустава с синовитом, сопутствующей перегрузочной метатарзалгии.

С целью коррекции молоткообразной деформации используют стабильную и эффективную дистальную остеотомию плюсневой кости (Weil-остеотомия) [33]. Частота несращений при данном виде остеотомии очень низка. Обзор литературы показал, что из 1131 остеотомии было всего 3% несращений. Сочетание внутренней фиксации со стабильной плоскостью остеотомии обеспечивает такой низкий процент несращений [34].

Тем не менее Weil-остеотомия плюсневой кости является внутрисуставной. Исследование диапазона движений через 7 лет после остеотомии показало 48% суставов с умеренным (30−75°) и 20% с выраженным (<30°) ограничением в диапазоне движений [35].

Осложнения после дистальной остеотомии плюсневой кости (Weil-остеотомия)

Наиболее распространенным осложнением Weil-остеотомии является флотирующий палец. Проксимальный и подошвенный сдвиг плюсневой головки изменяет ось вращения плюснефалангового сустава относительно внутренних мышц стопы. При подошвенном смещении плюсневой головки внутренние свойства изменяются вследствие перераспределения силы подошвенного сгибания в сторону силы тыльного сгибания, и таким образом вектор приобретает дорсальное положение к оси вращения. По данным различных источников, частота случаев флотирующего пальца стопы после Weil-остеотомии варьирует от 20 до 36% [34].

Флотирующий палец стопы является общим осложнением Weil-остеотомии; метатарзалгия обычно разрешается, позволяя улучшить показатели шкалы боли и функциональных шкал. J. Gregg и соавт. (2007) [36] сочетали плюсневую остеотомию с удлинением длинного разгибателя пальцев и восстановление подошвенной связки, в результате чего случаи возникновения флотирующего пальца снизились на 6%. Сгибательно-разгибательная пересадка сухожилий также используется с целью помочь стабилизировать сустав и снизить случаи флотирующего пальца.

В исследовании N. Trnka и соавт. (2002) [33] участвовал 31 пациент, из них у 21 были отличные результаты, у 4 хорошие, у 2 неудовлетворительные; 4 были недовольны результатом лечения (спица или винт пенетрировали мягкие ткани со стороны подошвы и причиняли боль). Винты были удалены у 2 пациентов, третий пациент отказался от повторной операции, а симптомы были успешно разрешены с помощью ортопедических стелек; у четвертого пациента спицу, которая мигрировала, пришлось удалить. Медиана по шкале AOFAS LMIS составила 81 (диапазон от 52 до 100) балл. У 21 пациента болевой синдром был полностью разрешен, у 5 осталась слабая боль, у 3 ― умеренная, у 2 ― стойкий и сильный болевой синдром из-за пенетрации фиксаторов. Косметический вид расценивался как «отличный» у 19 пациентов, «хороший» у 11 и «удовлетворительный» у 1 пациента. Бессимптомный гиперкетатоз под головкой плюсневой кости в области операции наблюдался в 16 клинических случаях (6 пациентов). Случаев переходной метатарзалгии под головкой неоперационной плюсневой кости не было. В 8 суставах вывих устранить не удалось. Во всех случаях получено укорочение плюсневых костей.

Восстановление подошвенной связки

Значительный шаг в развитии научных знаний о причинах молоткообразной деформации ― это изучение значения подошвенной связки плюснефалангового сустава для стабильности плюснефалангового сустава (рис 3).

M. Coughlin и соавт. (2012) исследовали 16 кадаверных образцов с молоткообразной и варусной деформацией второго пальца стопы и описали степень повреждения подошвенной связки [37]. Все образцы имели некоторую степень поперечного разрыва подошвенной связки, непосредственно проксимальнее места фиксации капсулы на основании проксимальной фаланги. Авторами была разработана анатомическая система классификации, соответствующая характеру разрыва подошвенной связки [37].

Результаты исследования J. Cook (2018) [38] показывают преимущества анатомической реконструкции плюснефалангового сустава по сравнению с теми, кто использует традиционные методы, такие как релизы плюснефалангового сустава, капсулотомии, капсулорафии и пересадки сухожилий. В исследовании J. Cook [38] при использовании реконструктивной техники восстановления плюснефалангового сустава в 94% случаев достигнута большая стабильности пальцев, чем в контроле. Сбалансированное сравнение наблюдений со случаями контроля обеспечило уверенность в сопоставимости двух групп по таким трудно изучаемым факторам, как возраст, пол, продолжительность наблюдения и сопутствующие процедуры того же малого луча и пальца.

Восстановление подошвенной связки сочетается с Weil-остеотомией, когда нестабильность плюснефалангового сустава связана с молоткообразной деформацией.

C. Nery и соавт. (2012) выполнили проспективную оценку результатов непосредственного восстановления подошвенной связки в сочетании с плюсневой остеотомией и латеральным мягкотканным релизом для лечения нестабильности плюснефалангового сустава [39]. Авторы сообщили об улучшениях, с точки зрения уменьшения болевого синдрома, функциональных показателей, а также стабильности и выравнивании пораженных пальцев стоп.

R. Bouché и Е. Heit (2008) [40] и J. Gregg и соавт. (2007) [36] использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) боли: от 1 до 3 ― слабая боль; от 4 до 6 ― умеренная боль; от 7 до 10 ― сильная боль. Авторы выдвинули гипотезу о том, что комбинированное восстановление подошвенной связки и реконструкция молоткообразной деформации с пересадкой сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев — хороший вариант хирургической коррекции разрывов подошвенной связки со вторичной нестабильностью сустава и деформацией пальцев. J. Gregg и соавт. сообщили, что 17 пациентов были удовлетворены и 6 неудовлетворены результатом, 18 пациентов полностью избавились от боли (ВАШ 0), 4 имели слабую (ВАШ 2) и 1 — умеренную боль (ВАШ 5); у R. Bouché и Е. Heit [40] 9 пациентов полностью избавились от боли (ВАШ 0), 5 пациентов имели слабую (ВАШ 2) и 1 — умеренную боль (ВАШ 5).

Были описаны и другие методы, сочетающие восстановление подошвенной связки с пересадкой сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев или остеотомией плюсневой кости. C. Nery и соавт. [39] выполняли комбинированное восстановление подошвенной связки с Weil-остеотомией посредством тыльного доступа с 67,5% достижением стабильности плюснефалангового сустава. Это контрастирует с результатами работы R. Bouché и Е. Heit [40], которые выполнили восстановление подошвенной связки с пересадкой длинного сгибателя пальцев. Хотя добавление пересадки сухожилия длинного сгибателя пальцев повысило стабильность пальцев до 100%, на контрактуру суставов жаловались 40% пациентов. В исследовании стабильность была улучшена, однако 30% пациентов имели плохую опору на пальцы. Полученные различия в результатах авторы связали с использованием методики, облегчающей анатомическое восстановление подошвенной связки и учитывающей важность принадлежности и правильности коллатеральных связок по отношению к стабильности в трех плоскостях.

L. Ford и соавт. (1998) сравнивали непосредственное восстановление подошвенной связки, пересадку сухожилий сгибатель-на-разгибатель, комбинированную пересадку сухожилия и восстановление подошвенной связки и пришли к выводу, что непосредственное восстановление подошвенной связки является жизнеспособной альтернативой пересадке сухожилия при стабилизации плюснефаланговых суставов малых пальцев [41]. Подошвенный доступ для восстановления подошвенной связки был описан с удовлетворительными результатами [40], однако этот способ не восстанавливает плюсневую параболу с помощью плюсневой остеотомии и может осложняться болезненным подошвенным рубцом. M. Cooper и M. Coughlin (2011) [42] в кадаверном исследовании впервые доказали, что адекватная коррекция плюснефалангового сустава может быть достигнута с помощью тыльного доступа в сочетании с Weil-остеотомией. Впоследствии сообщалось об удовлетворительном избавлении от боли и удовлетворительных клинических результатах при восстановлении подошвенной связки с использованием тыльного доступа.

Пересадка сухожилий

Гибкая деформация, не поддающаяся консервативному лечению, может быть исправлена операцией по Girdlestone–Taylor (сгибательно-разгибательная пересадка сухожилия) [43]. Принцип действия такой же, как и при тейпировании гибкой деформации.

Пересадка сухожилия длинного сгибателя пальцев для коррекции деформации пальцев была описана в 1925 г. W. Trethowen [44]. В 1947 г. G. Girdlestone [45], а в 1951 г. R. Taylor описали процедуру как пересадку длинного и короткого сухожилий сгибателей на сухожилие разгибателя, и в 1973 г. за операцией закрепилось название Girdlestone−Taylor. Впоследствии T. Parrish (1973) [46] модифицировал процедуру, включив расщепление сухожилия сгибателя в продольном направлении и сшивание концов между собой и к тыльному расширению сухожилия разгибателя.

R. Taylor (1951) сообщил о выполнении процедуры Girdelstone у 68 пациентов (112 стоп) [47], из них у 59 достигнуты хорошие результаты лечения. Больший успех наблюдался при коррекции гибкой деформации, а данная процедура была расценена автором как лучшая альтернатива артродеза проксимального межфалангового сустава.

T. Sgarlato (1970) [48] сообщил о 53 случаях (в том числе с приподнятым и отечным пальцем у 1 пациента) пересадки сухожилий сгибателей с использованием 2 различных техник. S. Barbari и K. Brevig (1984) [43] сообщили о 39 операциях у 31 пациента, из них у 28 отмечены удовлетворительные результаты. Авторами было обнаружено, что когда метатарзалгия была первичной предоперационной жалобой, улучшений после операции не отмечалось.

R. Mendicino и соавт. (2001) [49] провели ретроспективный анализ результатов лечения 8 пациентов, которым пересадили сухожилие сгибателя, при этом 6 из них имели отличные результаты. Остаточная контрактура была основной жалобой 2 пациентов после операции.

M. Myerson и H. Jung (2005) [50] провели ретроспективный анализ 64 клинических случаев после пересадки сухожилия длинного сгибателя пальцев с расщеплением сухожилия. Результаты включали удовлетворенные отзывы 26 пациентов, относительную удовлетворенность у 21 и неудовлетворенность у 12. При необходимости производились дополнительные процедуры, в том числе капсулотомия плюснефалангового сустава, релиз коллатеральных связок, удлинение сухожилия разгибателя, остеотомия плюсневых костей. Авторы пришли к выводу, что многие пациенты расценили операцию как неэффективную вследствие остаточных контрактур, потери активного сгибания и дисфункции органа. Следует отметить, что в данном исследовании не затрагивалась подошвенная связка, и только 9 стоп имели костное сращение проксимального межфалангового сустава, что, по мнению авторов, могло быть основной причиной неудовлетворенности пациентов.

M. Boyer и J. De Orio (2007) [51] сообщили о 89% удовлетворенности пациентов (70 из 79 пальцев), которым были выполнены пересадки сухожилия сгибателя на сухожилие разгибателя. Сообщалось об отсутствии флотирующих пальцев, высокой удовлетворенности пациентов и незначительных осложнениях после процедуры.

R. Bouché и Е. Heit (2008) [40] ретроспективно оценили 18 пациентов с комбинациями процедур по восстановлению подошвенной связки, костных процедур и пересадки сухожилия мышц длинного сгибателя пальцев. Все пациенты были удовлетворены своим послеоперационным результатом, и авторы пришли к выводу, что сочетание процедур является жизнеспособным вариантом для разрешения тяжелой хронической сагиттальной нестабильности плюснефалангового сустава малых пальцев. Послеоперационные жалобы включали контрактуру проксимального межфалангового сустава (в 40% случаев), умеренную боль в суставах (в 33%), локальную потерю чувствительности (в 13%) и отек (в 13%). Авторы также заявили о важности восстановления как статической, так и динамической стабилизации пальца: восстановление подошвенной связки обеспечивает статическую стабилизацию, а пересадка сухожилия мышц длинного сгибателя пальцев должна обеспечивать динамическую стабильность.

M. Iglesias и соавт. (2012) [52] выполнили метаанализ клинических случаев пересадки сухожилия сгибателя с целью оценить клиническое преимущество процедуры. Было извлечено 203 статьи, из них 17 публикаций отвечали критериям включения и исключения, которые были предусмотрены анализом. Общая удовлетворенность пациентов пересадкой сухожилий составила 86,7%. Авторы пришли к выводу, что существуют подтверждающие доказательства клинического преимущества пересадки сухожилия мышцы длинного сгибателя пальца. Они также обнаружили, что не было существенной разницы в успехе процедуры в отношении возраста и пола пациента. Также установлено, что наиболее распространенной причиной неудовлетворительных результатов лечения была контрактура, и лучшие показатели продемонстрировали те пациенты, которым дополнительно был выполнен артродез проксимального межфалангового сустава.

В кадаверном исследовании L. Ford и соавт. (1998) [41] сравнивалось восстановление подошвенной связки с пересадкой сухожилия длинного сгибателя пальцев. Отмечено, что сочетание пересадки сухожилия длинного сгибателя пальцев с восстановлением подошвенной связки при подвывихе или вывихе станет самым эффективным способом стабилизации плюснефалангового сустава. O. Chalayon и соавт. (2013) [8] в похожем исследовании наблюдали значительную нестабильность плюснефалангового сустава при повреждении подошвенной связки, а также что пересадка сухожилия сгибателя на разгибатель сама по себе повышала стабильность сустава при тыльном сгибании плюснефалангового сустава, но в сочетании с Weil-остеотомией восстанавливала стабильность плюснефалангового сустава и сдерживала тыльное сгибание и смещение плюснефалангового сустава.

Минимально инвазивные процедуры

На сегодняшний день все бóльшую популярность среди ортопедов приобретают малоинвазивные методики лечения патологии стопы, что нашло отражение и в публикациях [53−55]. Минимально инвазивная хирургия определяется как выполнение процедур на костной и мягких тканях через минимально возможный рабочий разрез без прямой визуализации [56].

Чрескожные хирургические методы особенно подходят для коррекции деформаций малых пальцев стоп и полезны для предотвращения кожных или сосудистых осложнений (рубцовая контрактура, некроз кожи) у пациентов, которые в противном случае могли бы быть подвержены риску таких осложнений.

Очевидные преимущества минимально инвазивных доступов по сравнению с традиционными открытыми при коррекции деформаций стопы и голеностопного сустава включают снижение травматизации мягких тканей; уменьшение послеоперационной боли; улучшение косметических результатов, в частности уменьшение размеров кожного рубца; сокращение времени операции и, соответственно, длительности пребывания в стационаре; снижение риска инфицирования; снижение затрат на хирургические расходные материалы/имплантаты [54−56].

Исторически сложилось так, что были высказаны опасения относительно возможности непреднамеренного повреждения тканей во время минимально инвазивных процедур. Такие опасения обоснованны, поскольку важные сосудисто-нервные структуры находятся в непосредственной близости от тканей-мишеней, подвергающихся реконструкции. При открытом доступе эти структуры визуализированы и могут быть сразу защищены. Кадаверное исследование отечественных авторов, целью которого было изучение риска повреждений сосудов, нервов и сухожилий при использовании минимально инвазивных методов лечения на переднем отделе стопы, продемонстрировало низкий процент ятрогенного повреждения для этих структур [55]. Тем не менее ни одна из рецензируемых журнальных публикаций не была определена авторами как исследование безопасности минимально инвазивных методик для коррекции деформаций пальцев в клинических условиях.

Множество работ, которые исследуют минимально инвазивные методики, отмечают снижение потенциала сосудисто-нервных осложнений [54, 55]. Так, в исследовании M. Gilheany и соавт. (2015) [57] ни у одного пациента не развились неврологические или сосудистые осложнения, что согласуется с предыдущим утверждением, что минимально инвазивные методики связаны с меньшим количеством ятрогенных осложнений, особенно с участием кожи и сосудов [58]. Не отмечалось также побледнений или цианозов в раннем послеоперационном периоде, которые в различной степени свойственны открытой операции и фиксации спицей Киршнера.

В исследовании T. Roukis и V. Schade (2008) 45% всех процедур были выполнены в процедурном кабинете. Однако интраоперационный рентген-контроль может повышать точность выполнения методики хирургом, но не являться заменой опыта [53].

Чрескожные хирургические техники особенно подходят для коррекции деформаций малых пальцев стопы и особенно эффективны в предотвращении кожных или сосудистых осложнений (рубцовая контрактура, некроз кожи) у пациентов с угрозой риска таких осложнений.

В настоящее время возможно выполнение следующих хирургических процедур:

1) манипуляции на мягких тканях:

а) тенотомии сгибателей: короткого сгибателя пальцев, длинного сгибателя пальцев;

б) тенотомии разгибателей: длинного разгибателя пальцев, короткого разгибателя пальцев;

в) релиз суставов: плюснефалангового, проксимального межфалангового сустава;

2) манипуляции на костях:

а) внесуставные: остеотомия фаланг пальцев;

б) внутрисуставные: кондилэктомия, кондилопластика, артродез проксимального и дистального межфаланговых суставов.

Осложнения хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп при использовании минимально инвазивных методик

Случаи инфекции после малоинвазивных операций на малых пальцах стоп встречаются редко. Риск сосудисто-нервного повреждения также низок, если процедуры выполняются внимательно по отношению к анатомии и при очень низкой скорости бура. Некоторое снижение чувствительности может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, но обычно это является нейропраксией с возвращением чувствительности в срок от 4 до 6 нед. Бывают случаи неполной коррекции, новой деформации или рецидива деформации, если хирург не выполняет фиксацию пальцев с помощью тейпирования.

Результаты хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп при использовании минимально инвазивных методик

В 2009 г. B. Piclet [59] представила результаты чрескожной операции на пальцах 112 стоп с коррекцией деформации второго пальца при помощи тенотомии короткого сгибателя пальцев, релиза проксимального межфалангового сустава и остеотомии проксимальной фаланги; послеоперационное наблюдение выполнено в 6 и 36 мес. Сообщается, что у 97% пациентов получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. В 19% клинических наблюдений сохранялись остаточные безболезненные деформации пальцев. Рецидивы наблюдались в 3% случаев.

Дальнейшее исследование было представлено в апреле 2013 г. с послеоперационным наблюдением более 2 лет (в среднем 30,7 мес): выполнена проспективная оценка 57 стоп, которые подверглись чрескожной хирургической коррекции второго пальца без хирургии на плюсневых костях. Отмечена 90% удовлетворенность пациентов результатами коррекции по всем параметрам, из них почти 98% были довольны косметическим эффектом, 98% — повышением комфорта и уменьшением боли при использовании обуви, 75% не сообщили об ограничении ношения обуви, а 77% не имели болей. Нормальная амплитуда движений проксимального межфалангового сустава была сохранена в 88% случаев, касание пальцем поверхности наблюдалось в 86%, схватывающая способность пальца стопы присутствовала у 86% пациентов [60].

Заключение

В настоящее время имеется широкий спектр хирургических техник, направленных на коррекцию молоткообразной деформации пальцев. Каждый из используемых методов лечения имеет свои результаты лечения, риск специфических осложнений и особенности послеоперационного ведения пациентов.

В настоящее время недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения и взаимосвязь восстановления опорной функции пальцев стоп с развитием метатарзалгии при коррекции молоткообразной деформации пальцев.

Методика восстановления капсульно-связочного аппарата является наиболее функциональной, но вместе с тем не может быть использована у пациентов с выраженными дегенеративными изменениями подошвенной связки. Такая процедура показана пациентам с высоким уровнем двигательной активности, а также при наличии деформации не более 3 лет. В более поздние сроки происходит значительное изменение окружающих сустав мягких тканей.

Очевидные преимущества минимально инвазивных доступов по сравнению с традиционными открытыми операциями для стопы и голеностопного сустава включают снижение травматизации мягких тканей, уменьшение послеоперационной боли, риска инфицирования; сокращение времени операции и, следовательно, пребывания в стационаре; улучшение косметических результатов (значительное уменьшение размеров послеоперационных рубцов), снижение затрат, относящихся к хирургическим расходным материалам.

Ценность традиционных хирургических доступов заключается в возможности непосредственной визуализации анатомических структур, что имеет первостепенное значение при коррекции деформаций пальцев минимально инвазивными методами, особенно при отсутствии электронно-оптического преобразователя (интраоперационный рентген).

Информированное согласие

Пациенты дали письменное добровольное согласие на использование их данных в научных целях и для публикации с условием соблюдения правил конфиденциальности.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликты интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов: сбор и анализ результатов клинических исследований и обзоров литературы по теме публикации в информационных базах данных Embase, Medline, Cochrane, Scopus, eLibrary, сбор и анализ тезисов и докладов научных конгрессов и конференций по теме публикации в сети Интернет на профильных сайтах и в информационных базах данных Embase, Medline, Cochrane, Scopus, eLibrary — Бобров Д.С., Шубкина А.А.; предоставление баз данных пациентов (копии историй болезней, результатов магнитно-резонансной томографии и рентгенографии, результатов хирургического лечения пациентов), формирование дизайна статьи, основных разделов публикации — Лычагин А.В., Бобров Д.С.; формирование выводов обзора литературы, практической значимости проведенной работы, обеспечение этических норм публикации (предоставление выписки ЛЭК, информированные письменные согласия на публикацию фотографий пациентов с соблюдением правил конфиденциальности) — Слиняков Л.Ю., Якимов Л.А.; перевод текста, придание смыслового единства, стилистический контроль научной публикации, редакция текста в соответствии с нормами русского языка, орфографическая, синтаксическая и пунктуационная корректура — Слиняков Л.Ю., Шубкина А.А.; оформление текста в соответствии с требованиями журнала «Вестник РАМН», обеспечение единства оформления текста, ссылок на рисунки и подписей к ним, оформление списка литературы — Лычагин А.В., Якимов Л.А. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и публикацию статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors

Dmitry S. Bobrov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dsbmed@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1190-7498
SPIN-code: 2712-8348

MD, PhD, Associate Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Alena A. Shubkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: alenashubkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9650-4822
SPIN-code: 5722-6680

MD, postgraguate

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Alexey V. Lychagin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dr.lychagin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2202-8149
SPIN-code: 3268-8609

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Leonid Yu. Slinyakov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: slinyakovleonid@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1088-5522
SPIN-code: 7483-3524

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Leonid A. Yakimov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dr.yakimov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6272-5048
SPIN-code: 9191-8848

MD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

References

Supplementary files