Отправить статью по E-mail 
Влияние сверки лекарственных назначений на преемственность фармакотерапии в периоперационном периоде
- Авторы: Нигматкулова М.Д.1,2, Клейменова Е.Б.1,2,3, Яшина Л.П.1,3, Сычев Д.А.2
-
Учреждения:
- Многопрофильный медицинский центр Банка России
- Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
- Федеральный исследовательский центр «Информатика и управление» РАН
- Выпуск: Том 77, № 1 (2022)
- Страницы: 53-61
- Раздел: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- Дата публикации: 18.04.2022
- URL: https://vestnikramn.spr-journal.ru/jour/article/view/1676
- DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1676
- ID: 1676
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Лекарственные ошибки и связанные с ними нежелательные лекарственные события (НЛС) возникают при смене места и уровня оказания медицинской помощи и медицинского персонала. До 67% листов лекарственных назначений в стационаре содержат, как минимум, одно непреднамеренное расхождение с ранее назначенной терапией, а доля клинически значимых расхождений составляет 11–59%. Исследования в развитых странах продемонстрировали эффективность сверки лекарственных назначений в снижении количества лекарственных ошибок, частоты НЛС и затрат на медицинскую помощь. Для разработки эффективных программ по улучшению качества и безопасности медицинской помощи необходимо проведение исследований сверки лекарственных назначений. Цель исследования — оценить влияние сверки лекарственных назначений, проводимой клиническим фармакологом, на частоту возникновения и структуру непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях для лечения хронических заболеваний, структуру связанных с ними потенциальных НЛС. Методы. В проспективном рандомизированном исследовании, включавшем 410 хирургических пациентов, сравнивались частота возникновения и структура непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях в группе, где клиническим фармакологом с использованием электронной формы проводилась сверка лекарственных назначений при поступлении и при выписке из стационара, и в группе, где сверка не проводилась. Конечные точки исследования оценивались по данным электронной медицинской документации. Результаты. В группе, где проводилась сверка лекарственных назначений, частота непреднамеренных расхождений при поступлении снизилась с 32,68 до 16,86%, доля пациентов с расхождениями — с 64,9 до 44,9%, среднее количество расхождений на одного пациента — с 1,5 до 0,66. При выписке из стационара частота расхождений снизилась с 82,90 до 43,29%, доля пациентов с расхождениями — с 95,61 до 52,68%, среднее количество расхождений на одного пациента — с 2,79 до 1,67. Проведение сверки лекарственных назначений клиническим фармакологом способствовало снижению частоты неплановых обращений за медицинской помощью после выписки из стационара с 7,32 до 2,93%. Определены факторы риска возникновения непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при поступлении: прием сердечно-сосудистых, эндокринологических препаратов и влияющих на ЦНС. Сверка лекарственных назначений является фактором, снижающим риск возникновения непреднамеренных расхождений при поступлении и выписке из стационара. Заключение. Сверка лекарственных назначений при поступлении пациентов хирургического профиля в стационар и при выписке из него способствует уменьшению частоты непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях на 16 и 40% соответственно. Внедрение сверки в клиническую практику способствует снижению обращаемости за медицинской помощью после выписки из стационара.
Полный текст
Обоснование
Лекарственные ошибки — довольно частое и клинически значимое явление при оказании медицинской помощи. Наиболее часто лекарственные ошибки и связанные с ними нежелательные лекарственные события (НЛС) возникают в моменты смены места и уровня оказания медицинской помощи, лечащего врача и другого медицинского персонала, оказывающего помощь пациенту. Большая доля лекарственных ошибок при госпитализации в стационар и при выписке из него связана с нарушением преемственности и информационного обмена между стационарным и амбулаторным этапами оказания помощи [1, 2]. До 67% листов лекарственных назначений в стационаре содержат по крайней мере одно непреднамеренное расхождение с ранее назначенной терапией, при этом доля клинически значимых расхождений составляет 11–59% [3]. Неполная и некорректная информация о лекарствах, принимаемых до поступления в стационар, ведет к медикаментозным ошибкам во время госпитализации и к непреднамеренному изменению ранее подобранной лекарственной терапии хронических заболеваний после выписки из стационара [4, 5].
Было отмечено, что частота возникновения непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях выше у госпитализированных пациентов хирургического профиля [6]. Несмотря на то что оперативное вмешательство часто рассматривается как изолированный эпизод оказания медицинской помощи, подготовка к нему и периоперационный период включают множество этапов, большое количество задействованных медицинских работников и значительное число переводов пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой [7]. Перед выполнением операции требуются также коррекция постоянной терапии хронических заболеваний и временная отмена или замена некоторых лекарственных препаратов.
Проведение сверки лекарственных назначений при поступлении и выписке из стационара, а также при переводах пациента внутри медицинской организации рекомендовано для сокращения количества непреднамеренных расхождений в фармакотерапии и связанных с ними ошибок и является обязательным требованием для международной аккредитации медицинского учреждения [8–10]. При госпитализации пациента сверка лекарственных назначений должна быть проведена в первые 24 ч его нахождения в стационаре [11].
С начала 2000-х годов по настоящее время проведено множество оригинальных исследований и метаанализов, посвященных эффективности сверки лекарственных назначений в снижении количества лекарственных ошибок, частоты НЛС и уменьшения затрат на медицинскую помощь. Часть исследований и метаанализов была посвящена эффективности различных подходов к внедрению сверки в клиническую практику, проведение сверки клиническими фармакологами/фармацевтами [12, 13] и с использованием электронных форм [14]. Большая часть этих исследований проведена в США и странах Западной Европы. В последние годы появляются работы из развивающихся стран, посвященные сверке лекарственных назначений. Учитывая различия в организации здравоохранения, для разработки эффективных программ по улучшению качества и безопасности отечественной медицинской помощи необходимо проведение исследований сверки лекарственных назначений в условиях российской клинической практики.
Цель исследования — оценить влияние сверки лекарственных назначений, проводимой клиническим фармакологом, на частоту возникновения, структуру непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях для лечения хронических заболеваний, структуру связанных с ними потенциальных НЛС, а также частоту НЛС, неплановых обращений за медицинской помощью и госпитализаций, связанных с непреднамеренными расхождениями в лекарственных назначениях у планово госпитализированных пациентов хирургического профиля. Дополнительная цель — выявить факторы, влияющие на возникновение непреднамеренных расхождений. Данное исследование представляет собой второй этап внедрения процесса сверки лекарственных назначений в работу хирургических отделений многопрофильного стационара.
Методы
Дизайн исследования
В проспективное, рандомизированное, открытое одноцентровое исследование были включены пациенты, которым было запланировано хирургическое вмешательство в многопрофильном стационаре г. Москвы в период с января 2020 по март 2021 г.
Критерии соответствия
Критерии включения в исследование:
1) пациенты, госпитализируемые для планового внекардиального хирургического вмешательства;
2) возраст на момент госпитализации 18 лет и старше;
3) планируемый срок госпитализации > 24 ч.
Критерии исключения:
1) пациенты, не получавшие фармакотерапию до госпитализации;
2) планируемый срок госпитализации ≤ 24 ч;
3) пациенты, которым не выполнено запланированное оперативное вмешательство;
4) пациенты, переведенные в другой стационар для проведения запланированного оперативного вмешательства.
Условия проведения
Исследование было проведено в Многопрофильном медицинском центре Банка России в отделениях хирургии, гинекологии, травматологии и урологии стационара.
Продолжительность исследования
Исследование проведено в период с 13 января 2020 по 30 апреля 2021 г. Изменений во врачебном составе отделений в период проведения исследования не было.
Описание вмешательства
За месяц до запланированной операции все пациенты, включенные в исследование, прошли необходимое предоперационное обследование и подготовку в амбулаторных условиях. Пациентов рандомизированно делили на основную и контрольную группы. Пациентам основной группы, помимо заполнения стандартного направления на госпитализацию, также был составлен список постоянно принимаемых лекарственных препаратов (ЛП). Эти списки и рекомендации по предоперационной коррекции фармакотерапии были занесены в единую для поликлиники и стационара электронную форму сверки лекарственных назначений. В первые 24 ч после госпитализации пациента врач — клинический фармаколог проводил сверку лекарственных назначений, включая уточнение списка постоянно принимаемых ЛП и информацию о проведенной коррекции фармакотерапии, сроках отмены ЛП, а также о дополнительной коррекции фармакотерапии непосредственно перед, во время и после оперативного вмешательства. Результаты сверки лекарственных назначений обсуждались с лечащим врачом и анестезиологом, а при необходимости и с другими профильными специалистами (эндокринологом, кардиологом, гастроэнтерологом, психиатром). Далее результаты заносились в единую электронную форму. После выполненного хирургического вмешательства накануне выписки из стационара пациентам основной группы также проводилась сверка лекарственных назначений, результаты сверки обсуждались с лечащим врачом и пациентом, рекомендации по фармакотерапии на амбулаторный этап указывали в выписном эпикризе.
Пациентам контрольной группы список постоянно принимаемых ЛП и рекомендации по их коррекции не вносились в единую форму. При госпитализации пациента в стационар лечащим врачом хирургического профиля собирался стандартный фармакологический анамнез. Решение о предоперационной коррекции и послеоперационной фармакотерапии хронических заболеваний принималось лечащим врачом хирургического профиля. Рекомендации по лекарственной терапии после выписки из стационара лечащий врач формулировал самостоятельно.
Полипрагмазия определялась по формальному признаку — постоянный прием 5 лекарственных препаратов и более. Случаи полипрагмазии были проверены на межлекарственные взаимодействия с помощью электронной базы данных (www.drugs.com/drug_interactions.html). Взаимодействий высокой клинической значимости выявлено не было.
Исходы исследования
Основные исходы исследования — частота и структура непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при поступлении и выписке из стационара, частота и структура потенциальных НЛС.
Дополнительные исходы — количество развившихся НЛС, неплановых обращений за медицинской помощью на амбулаторном этапе, повторных госпитализаций вследствие непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях.
Длительность наблюдения за каждым пациентом после выписки из стационара составила 30 дней. Дополнительным результатом исследования были также факторы, влияющие на возникновение непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при поступлении в стационар и при выписке из него.
Определение и классификация расхождений в лекарственных назначениях. Расхождением в лекарственных назначениях считалось любое несоответствие между ЛП, принимаемыми до госпитализации, назначенными в период стационарного лечения и при выписке из стационара. Все расхождения в лекарственных назначениях были разделены на две основные категории: намеренные и непреднамеренные. Намеренным считалось расхождение в лекарственных назначениях, которое было документировано и объяснено в медицинской карте. Эта категория расхождений далее не анализировалась. Все необъяснимые и недокументированные расхождения считались непреднамеренными. Они были разделены на шесть типов: 1) неназначение ранее принимаемого ЛП; 2) несоответствие в дозе ЛП; 3) несоответствие в кратности или пути введения ЛП; 4) несоответствие лекарственной формы; 5) замена в пределах АТХ-группы; 6) назначение нового ЛП. Тяжесть потенциальных НЛС оценивали по алгоритму, предложенному J.R. Pippins et al. [16].
В нашем исследовании НЛС считался вред пациенту, связанный с ошибками при применении лекарственных средств, в том числе события, связанные с неназначением постоянно принимаемых ЛП, неблагоприятные лекарственные реакции и передозировки ЛП.
Для оценки вреда здоровью пациента, возникшего в результате медикаментозной ошибки, использовалась классификация Национального координационного совета по регистрации и предотвращению ошибок применения лекарств (NCC MEPR) [17].
Этическая экспертиза
Проведение научного исследования «Профилактика нежелательных лекарственных событий, связанных с нерациональной фармакотерапией хронических заболеваний у пациентов при плановых хирургических вмешательствах: значение информационных технологий» одобрено Комитетом по этике научных исследований Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 10 заседания Комитета по этике научных исследований РМАНПО от 13 сентября 2017 г.).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics V-20 (IBM, США). Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, распределение которых не соответствовало нормальному, представлены как медиана, первый и третий квартили (Q1 и Q3).
Для сравнения количественных переменных, распределение которых соответствовало нормальному, применялся t-тест Стьюдента, для сравнения данных, распределение которых было отлично от нормального, применялся U-критерий Манна–Уитни, для категориальных переменных — тест χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Для анализа факторов, влияющих на возникновение непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях, использовался многофакторный регрессионный анализ. Выявленные при однофакторном регрессионном анализе параметры в дальнейшем были включены во многофакторную модель. Результаты регрессионных анализов приведены как нескорректированные отношения шансов (OR) при 95%-м доверительном интервале (95%-й ДИ). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p <0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
Всего в исследование было включено 410 пациентов: 205 в основной и 205 в контрольных группах. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование
Показатель | Группа | p | |
Основная (n=205) | Контрольная (n=205) | ||
Пол женский, n (%) | 106 (51,7) | 122 (59,5) | 0,112 |
Возраст, среднее (SD) | 64,24 (±9,72) | 64,13 (±9,90) | 0,908 |
Количество принимаемых ЛП | 3,7 (±2,36) | 3,5 (±2,08) | 0,259 |
Полипрагмазия, n (%) | 67 (32,68) | 53 (25,85) | 0,129 |
Индекс коморбидности Charlson медиана (Q1; Q3) | 3 (2; 5) | 3 (2; 4) | 0,370 |
Хронические заболевания, %: | |||
• сердечно-сосудистые | 89,76 | 83,41 | 0,060 |
• эндокринные (СД и заболевания щитовидной железы) | 42,93 | 38,05 | 0,316 |
• респираторные (ХОБЛ и БА) | 10,24 | 6,83 | 0,217 |
• ЖКТ (ГЭРБ, ЯБЖДК) | 52,68 | 61,95 | 0,058 |
• ЦНС (цереброваскулярные заболевания, последствия ОНМК) | 22,44 | 25,85 | 0,420 |
• умеренная и тяжелая ХБП | 6,34 | 4,88 | 0,521 |
• костно-мышечные (артрозы крупных суставов, дегенеративные изменения позвоночника) | 32,68 | 29,27 | 0,456 |
Прочие (глаукома, ДГПЖ) | 13,46 | 14,70 | 0,345 |
Длительность госпитализации, дни | 8,34 (±5,69) | 7,28 (±4,76) | 0,064 |
Профиль госпитализации, n (%) | |||
Хирургия | 83 (40,5) | 84 (41,0) | 0,920 |
Травматология | 31 (15,1) | 34 (16,6) | 0,686 |
Гинекология | 33 (16,1) | 39 (19,0) | 0,437 |
Урология | 58 (28,3) | 48 (23,4) | 0,260 |
Примечание. СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; БА — бронхиальная астма; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЯБЖДК — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы; SD — стандартное отклонение; Q1 и Q3 — первый и третий квартили соответственно.
Основные исходы исследования
Всего при поступлении в стационар было проанализировано 1519 лекарственных назначений, 800 — в основной группе и 719 — в контрольной. При выписке из стационара было проанализировано 1480 лекарственных назначения, 790 — в основной группе и 690 — в контрольной. Анализировались только ЛП для лечения сопутствующих заболеваний. Препараты, назначенные в связи с хирургическим вмешательством (например, средства для наркоза, для периоперационной антимикробной профилактики и т.п.), не анализировались. Количество выявленных непреднамеренных расхождений, их структура при поступлении в стационар и при выписке из него представлены в табл. 2, 3 соответственно.
Таблица 2. Количество и структура непреднамеренных расхождений при поступлении
Показатель | Группа | |
Основная | Контрольная | |
Общее количество назначений | 800 | 719 |
Количество непреднамеренных расхождений, n (% от общего числа назначений) | 135 (16,86) | 235 (32,68) |
Доля пациентов с расхождениями*, % (n) | 44,9 (92) | 64,9 (133) |
Количество расхождений, медиана (IQR): | 1 (1; 2) | 1 (1; 2) |
• одно | 63 (68,5%) | 71 (53,4%) |
• два | 18 (19,6%) | 35 (26,3%) |
• три | 8 (8,7%) | 20 (15,0%) |
• четыре и более | 3 (3,3%) | 7 (5,3%) |
Количество расхождений на одного пациента* | 0,66 (±0,063) | 1,5 (±0,084) |
Типы расхождений, n (% от общего количества ошибок) | ||
Неназначение ЛП | 74 (54,81) | 127 (54,04) |
Несоответствие дозы ЛП | 37 (27,41) | 48 (20,43) |
Несоответствие кратности / пути введения ЛП | 7 (5,19) | 11 (4,68) |
Несоответствие лекарственной формы | 0 | 0 |
Замена в пределах АТХ-группы | 4 (2,96) | 22 (9,36) |
Назначение не применяемого ранее ЛП | 13 (9,63) | 27 (11,49) |
Тяжесть потенциальных НЛС, n (% от общего числа ошибок) | ||
Значимые | 115 (85,19) | 203 (86,38) |
Серьезные | 20 (14,81) | 32 (13,62) |
Жизнеугрожающие | 0 | 0 |
* p <0,05.
Таблица 3. Количество и структура непреднамеренных расхождений при выписке
Показатель | Группа | |
Основная | Контрольная | |
Общее количество назначений | 790 | 690 |
Количество непреднамеренных расхождений, n (% от общего числа назначений) | 342 (43,29) | 572 (82,90) |
Доля пациентов с расхождениями*, % (n) | 52,68 (108) | 95,61 (196) |
Количество расхождений, медиана (IQR): | 3 (1; 4) | 2 (1; 4) |
• одно | 35 (32,4%) | 62 (31,6%) |
• два | 15 (13,9%) | 38 (19,4%) |
• три | 15 (13,9%) | 36 (18,4%) |
• четыре и более | 43 (39,8%) | 60 (30,6%) |
Количество расхождений на одного пациента* | 1,67 (±0,158) | 2,79 (±0,146) |
Типы расхождений, n (% от общего числа ошибок) | ||
Неназначение | 331 (96,78) | 558 (97,55) |
Несоответствие дозы ЛП | 6 (1,75) | 4 (0,70) |
Несоответствие кратности / пути введения ЛП | 1 (0,29) | 2 (0,35) |
Несоответствие лекарственной формы | 0 | 0 |
Замена в пределах АТХ-группы | 2 (0,58) | 5 (0,87) |
Назначение неприменяемого ранее ЛП | 2 (0,58) | 3 (0,52) |
Тяжесть потенциальных НЛС, n (% от общего количества ошибок) | ||
Значимые | 327 (95,61) | 566 (98,95) |
Серьезные | 14 (4,09) | 5 (0,87) |
Жизнеугрожающие | 0 | 0 |
*p <0,05.
При поступлении в стационар количество непреднамеренных расхождений на одного пациента в основной группе было статистически значимо ниже, чем в контрольной (0,66±0,063 и 1,5±0,084 соответственно; p <0,01). Количество пациентов с непреднамеренными расхождениями было также статистически значимо ниже в основной группе, чем в контрольной, — соответственно 92 (45%) и 133 (65%) пациента (p <0,01). Самым частым расхождением в обеих группах было неназначение постоянно принимаемого ЛП — 54,81% (74 назначения) и 54,04% (127 назначений) соответственно в основной и контрольной группах. Чаще всего неназначения касались препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний — 87 (64,44%) и 183 (75,00%) всех расхождений соответственно в основной и контрольных группах. Вероятно, это связано с преобладанием сердечно-сосудистых средств в общей структуре лекарственных назначений — соответственно 480 (60,00%) и 470 (65,37%) от всех назначений в основной и контрольной группах.
При выписке из стационара количество непреднамеренных расхождений на одного пациента было также статистически значимо ниже в основной группе — 1,67±0,158 против 2,79±0,146 расхождения (p <0,01). Доля пациентов с минимум одним непреднамеренным расхождением в основной группе составила 52,68% (108 пациентов), в контрольной — 95,61% (196 пациентов) (p <0,01). В структуре расхождений подавляющее большинство также составило неназначение постоянно принимаемых ЛС — 96,78% (331 расхождение) и 97,55% (558 расхождений) соответственно в основной и контрольной группах. Как и при поступлении в стационар, наибольшее количество непреднамеренных расхождений относилось к сердечно-сосудистым ЛП — 207 (60,53%) и 403 (70,45%) соответственно в основной и контрольной группах. При выписке из стационара препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний также преобладали в общей структуре назначений — 470 (59,49%) и 447 (64,78%).
Дополнительные исходы исследования
За время исследования выявлено одно предотвратимое НЛС, связанное с непреднамеренными расхождениями в лекарственных назначениях. Пациентке во время госпитализации не был назначен анксиолитический препарат, который принимался постоянно на амбулаторном этапе, в день планируемой выписки пациентка пожаловалась на беспокойство, тремор рук, бессонницу и головную боль. Потребовались дополнительные консультации невролога и психотерапевта, что привело к продлению госпитализации на 1 день. По классификации ошибок применения лекарственных средств NCC MERP выявленное НЛС относились к категории F (лекарственная ошибка привела к временному вреду для пациента, потребовала госпитализации или ее продления).
Доля пациентов, непланово обратившихся за медицинской помощью после выписки из стационара, составила в основной группе 2,93% (6 пациентов) и 7,32% (15 пациентов) в контрольной (p=0,044). По классификации ошибок применения ЛП все неплановые обращения за медицинской помощью вследствие непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях относятся к категории D (нет вреда здоровью, потребовались мониторинг и/или вмешательство для предотвращения вреда здоровью).
Повторных госпитализаций, связанных с нарушением преемственности в лекарственной терапии и развитием НЛС, в обеих группах отмечено не было.
Факторы риска возникновения непреднамеренных расхождений
С помощью методов бинарной логистической регрессии были проанализированы факторы, влияющие на риск развития непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при поступлении в стационар и при выписке из него. В качестве метода использования переменных в вычислениях при однофакторном анализе использовался метод вложения (Enter), при многофакторном анализе — метод прямой селекции: функция правдоподобия (Forward Stepwise: Likelihood Ratio).
Таблица 4. Факторы риска возникновения непреднамеренных расхождений при поступлении в стационар
Параметр | Анализ OR (95%-й ДИ) | |
Однофакторный | Многофакторный | |
Пол1: • мужской • женский | Реф. 1,227 (0,829–1,817) | Не тестировался |
Возраст | 1,022 (1,002–1,043)* | 1,003 (0,964–1,045) |
Индекс Charlson | 1,153 (1,049–1,267)* | 1,057 (0,902–1,239) |
Сверка лекарственных назначений1 | 0,441 (0,296–0,656)** | 0,371 (0,242–0,568)** |
Количество ЛП | 1,183 (1,077–1,301)** | 0,783 (0,607–1,009) |
Полипрагмазия1 | 0,475 (0,304–0,742)* | 0,699 (0,294–1,658) |
Антикоагулянты и антиагреганты | 0,982 (0,682–1,416) | Не тестировался |
Сердечно-сосудистые препараты | 1,516 (1,300–1,769)** | 1,543 (1,311–1,817)** |
Эндокринологические препараты | 1,441 (1,104–1,880)* | 1,399 (1,042–1,878)* |
Препараты, влияющие на ЖКТ | 1,343 (0,757–2,382) | Не тестировался |
Ингаляционные препараты для лечения ХОБЛ и БА | 1,251 (0,709–2,207) | Не тестировался |
Препараты, влияющие на ЦНС | 2,785 (1,109–6,995)* | 3,050 (1,258–7,398)* |
Отделение госпитализации1: | Не тестировался | |
• урология | Реф. | |
• хирургия | 1,419 (0,868–2,319) | |
• травматология | 1,151 (0,619–2,140) | |
• гинекология | 0,785 (0,431–1,430) | |
1 Параметр включен как категориальный.
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; БА — бронхиальная астма; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЦНС — центральная нервная система; Реф. — референтная группа; полужирным выделены статистически значимые факторы. * p <0,05; ** p <0,001.
Таблица 5. Факторы риска возникновения непреднамеренных расхождений при выписке из стационара
Параметр | Анализ OR (95%-й ДИ) | |
Однофакторный | Многофакторный | |
Пол1: • мужской • женский | Реф. 0,905 (0,580–1,410) | Не тестировался |
Возраст | 1,027 (1,004–1,050)* | 1,039 (1,011–1,068)* |
Индекс Charlson | 1,062 (0,956-1,180) | Не тестировался |
Сверка лекарственных назначений1 | 0,051 (0,025–0,105)** | 0,048 (0,023–0,099)** |
Количество ЛП | 1,066 (0,961–1,182) | Не тестировался |
Полипрагмазия1 | 0,827 (0,504–1,359) | Не тестировался |
Антикоагулянты и антиагреганты | 1,251 (0,813–1,924) | Не тестировался |
Сердечно-сосудистые препараты | 1,166 (0,993–1,368) | Не тестировался |
Эндокринологические препараты | 0,971 (0,749–1,259) | Не тестировался |
Препараты, влияющие на ЖКТ | 1,591 (0,771–3,281) | Не тестировался |
Ингаляционные препараты для лечения ХОБЛ и БА | 1,677 (0,744–3,779) | Не тестировался |
Препараты, влияющие на ЦНС | 2,245 (0,736–6,844) | Не тестировался |
Отделение госпитализации1: | Не тестировался | |
• урология | Реф. | |
• хирургия | 1,086 (0,627–1,883) | |
• травматология | 1,255 (0,612–2,574) | |
• гинекология | 1,051 (0,534–2,066) | |
Длительность госпитализации | 0,980 (0,940–1,021) | |
1 Параметр включен как категориальный.
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; БА — бронхиальная астма; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЦНС — центральная нервная система; реф. — референтная группа. * p <0,05; ** p <0,001.
В табл. 4, 5 представлены результаты одно- и многофакторного регрессионного анализа. При однофакторном анализе возраст, индекс коморбидности Charlson и количество принимаемых ЛП являлись факторами, статистически значимо повышающими риск возникновения непреднамеренных расхождений. При многофакторном анализе влияние данных факторов было статистически незначимо. Факторами риска возникновения непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при поступлении являются: прием сердечно-сосудистых препаратов (OR=1,543; 95%-й ДИ: 1,311–1,817; p <0,001), прием эндокринологических препаратов (OR=1,300; 95%-й ДИ: 1,042–1,878; p <0,05), прием препаратов, влияющих на ЦНС (OR=3,050; 95%-й ДИ: 1,258–7,398; p <0,05). Фактором, снижающим риск возникновения непреднамеренных расхождений при поступлении, является проведение сверки лекарственных назначений (OR=0,371; 95%-й ДИ: 0,242–0,568; p <0,001).
При выписке из стационара фактором риска возникновения непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях был возраст пациента (OR=1,039; 95%-й ДИ: 1,011–1,068; p <0,05). Фактором, значительно снижающим риск возникновения непреднамеренных расхождений при выписке из стационара, также было проведение сверки лекарственных назначений клиническим фармакологом (OR=0,048; 95%-й ДИ: 0,02–0,099; p <0,001).
Обсуждение результатов исследования
В данном исследовании оценивалось влияние сверки лекарственных назначений, проводимой клиническим фармакологом, на количество непреднамеренных расхождений фармакотерапии при госпитализации и выписке из стационара, а также влияние этих расхождений на развитие НЛС и количество обращений за медицинской помощью.
По результатам ранее проведенных метаанализов сверка лекарственных назначений, проводимая клиническими фармакологами при поступлении и выписке из стационара, снижала количество расхождений соответственно на 42% [13] и 66% [12].
В данной работе проведение сверки лекарственных назначений способствовало снижению частоты непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях как при поступлении в стационар, так и при выписке из него. Частота непреднамеренных расхождений при поступлении снизилась с 32,68 до 16,86%, доля пациентов с расхождениями — на 20% (с 64,9 до 44,9%), при этом более чем в 2 раза снизилось среднее количество расхождений на одного пациента — с 1,5 до 0,66. Наиболее заметен эффект сверки на количество непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях при выписке из стационара: частота расхождений снизилась с 82,90 до 43,29%, доля пациентов с расхождениями — более чем на 40% (с 95,61 до 52,68%), при этом среднее количество расхождений на одного пациента снизилось более чем в 1,5 раза — с 2,79 до 1,67. Полученный результат согласуется с данными литературы: в исследовании Е.М. Murphy et al. при выписке из хирургического стационара сверка лекарственных назначений способствовала снижению непреднамеренных расхождений с 90 до 47 % [18].
В данной работе сверка лекарственных назначений не оказала значимого влияния на структуру непреднамеренных расхождений. В обеих группах — как при поступлении в стационар, так и при выписке — подавляющая доля расхождений пришлась на неназначение постоянно принимаемых ЛП, среди которых лидировали сердечно-сосудистые средства.
Проведение сверки лекарственных назначений клиническим фармакологом статистически значимо способствовало снижению частоты неплановых обращений за медицинской помощью после выписки из стационара почти в 2,5 раза — с 7,32 до 2,93%. По данным метаанализа E. Cheema et al. сверка лекарственных назначений, проводимая клиническим фармакологом, способствовала сокращению обращаемости за медицинской помощью на 22% (RR=0,78; 95%-й ДИ: 0,61–1,00; p=0,05) [13]. В этой работе статистическая значимость не была достигнута ввиду разнородности результатов отдельных исследований. Работы, включенные в метаанализ, показали, как снижение повторных обращений за медицинской помощью, так и отсутствие значимого эффекта на использование ресурсов [19].
В нашем исследовании по данным многофакторной логистической регрессии статистически значимыми факторами риска возникновения расхождений в лекарственных назначениях при поступлении в стационар были назначения сердечно-сосудистых, эндокринологических препаратов и препаратов, влияющих на ЦНС. Наибольшее повышение риска расхождений наблюдалось при назначении препаратов, влияющих на ЦНС (в 3 раза), хотя по частоте назначений они занимали последнее место среди проанализированных групп ЛП. Этот риск реализовался в единственное зарегистрированное в данном исследовании НЛС, приведшее к продлению госпитализации пациента. Сердечно-сосудистые препараты были самыми часто назначаемыми ЛП, лекарственные ошибки при их назначении тоже встречались чаще, однако риск возникновения расхождений при назначении этих препаратов был выше в 1,5 раза.
При выписке из стационара только возраст пациента статистически значимо повышал риск расхождений, однако данный фактор повышал риск расхождений всего на 4%. При поступлении и выписке из стационара сверка лекарственных назначений, проводимая клиническим фармакологом, способствовала снижению риска возникновения расхождений примерно на 63 и 95% соответственно.
Ограничения исследования
Одним из ограничений нашего исследования было его проведение во время снижения доступности плановой медицинской помощи в связи с эпидемиологической ситуацией, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Отсутствие системы активного выявления НЛС после выписки из стационара на амбулаторном этапе могло повлиять на выявляемость НЛС, связанных с непреднамеренными расхождениями в лекарственных назначениях.
Заключение
Данная работа продемонстрировала, что проводимая клиническими фармакологами сверка лекарственных назначений при поступлении пациентов хирургического профиля в стационар и при выписке из него способствует снижению частоты непреднамеренных расхождений в лекарственных назначениях на 16 и 40% соответственно. Значимыми факторами риска возникновения расхождений при поступлении в стационар было назначение препаратов, влияющих на ЦНС, сердечно-сосудистые и эндокринологические средства. Эти факторы целесообразно учитывать при определении групп пациентов, на которых следует в первую очередь обращать внимание клинического фармаколога при обеспечении безопасности лекарственной терапии. Внедрение электронной формы сверки в повседневную клиническую практику способствует снижению обращаемости за медицинской помощью после выписки из стационара.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-315-90014.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Участие авторов. М.Д. Нигматкулова — разработка дизайна исследования, сбор, анализ, статистическая обработка и интерпретация данных, поисково-аналитическая работа, написание текста рукописи; Е.Б. Клейменова — разработка концепции исследования, внесение методологических правок, проверка критически важного интеллектуального содержания, утверждение на представление рукописи; Л.П. Яшина — поисково-аналитическая работа, статистическая обработка, проверка критически важного интеллектуального содержания; Д.А. Сычев — внесение методологических правок, проверка критически важного интеллектуального содержания, утверждение на представление рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Об авторах
Мария Дмитриевна Нигматкулова
Многопрофильный медицинский центр Банка России; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
Email: mnigmatkulova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8840-4904
SPIN-код: 2263-3980
аспирант кафедры клинической фармакологии и терапии РМАНПО; врач-клинический фармаколог отдела управления качеством медицинской помощи ММЦ БР
Россия, 117647, Москва, Севастопольский пр., 66; 125993, Москва ул. Баррикадная, д.2/1, стр.1Елена Борисовна Клейменова
Многопрофильный медицинский центр Банка России; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; Федеральный исследовательский центр «Информатика и управление» РАН
Email: e.kleymenova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8745-6195
SPIN-код: 2037-7164
доктор медицинских наук
Россия, 117647, Москва, Севастопольский пр., 66; 125993, Москва ул. Баррикадная, д.2/1, стр.1; 119333, Москва, ул. Вавилова, 44, корп. 2Любовь Петровна Яшина
Многопрофильный медицинский центр Банка России; Федеральный исследовательский центр «Информатика и управление» РАН
Email: lyashina1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1357-0056
SPIN-код: 1910-0484
кандидат биологических наук
Россия, 117647, Москва, Севастопольский пр., 66; 119333, Москва, ул. Вавилова, 44, корп. 2Дмитрий Алексеевич Сычев
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
Автор, ответственный за переписку.
Email: dimasychev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680
SPIN-код: 4525-7556
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, профессор РАН
Россия, 125993, Москва ул. Баррикадная, д.2/1, стр.1Список литературы
- Mueller SK, Sponsler KC, Kripalani S, et al. Hospital-based medication reconciliation practices: A systematic review. Arch Intern Med. 2012;172(14):1057–1069. doi: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2012.22462
- Kwan JL, Lo L, Sampson M, et al. Medication reconciliation during transitions of care as a patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern Med. 2013;158(5Pt2):397–403. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00006
- Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: A systematic review. CMAJ. 2005;173(5):510–515. doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.045311
- Climente-Martí M, García-Mañón ER, Artero-Mora A, et al. Potential risk of medication discrepancies and reconciliation errors at admission and discharge from an inpatientmedical service. Ann Pharmacother. 2010;44(11):1747–1754. doi: https://doi.org/10.1345/aph.1P1846
- Cornu P, Steurbaut S, Leysen T, et al. Effect of medication reconciliation at hospital admission on medication discrepancies during hospitalization and at discharge. Ann Pharmacother. 2012;46(4):484–494. doi: https://doi.org/10.1345/aph.1Q594
- Mazhar F, Akram S, Al-Osaimi YA, et al. Medication reconciliation errors in a tertiary care hospital in Saudi Arabia: Admission discrepancies and risk factors. Pharm Pract (Granada). 2017;15(1):864. doi: https://doi.org/10.18549/PharmPract.2017.01.864
- de Vries EN, Prins HA, Crolla RMPH, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med. 2010;363(20):1928–1937. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMsa0911535
- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Using medication reconciliation to prevent errors. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(4):230–232. doi: https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32030-2
- Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Medication reconciliation. Available from: http://www.safetyandquality. gov.au/our-work/medication-safety/medication-reconciliation
- Canadian Council on Health Services Accreditation. Required Organizational Practices (ROP) Handbook 2020. Available from: https://store.accreditation.ca/products/required-organizational-practices-handbook-2017-version-2?_pos=1&_sid=a14190c97&_ss=r
- WHO Collaborating Centre for Patient Safety. The High 5s Project — Standard Operating Protocol for Medication Reconciliation. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. WHO, 2014. 36 p. Available from: https://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/h5s-sop.pdf
- Mekonnen AB, McLachlan AJ, Brien J-A. Pharmacy-led medication reconciliation programmes at hospital transitions: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2016;41(2):128–144. doi: https://doi.org/10.1111/jcpt.12364
- Cheema E, Alhomoud FK, Kinsara ASA, et al. The impact of pharmacists-led medicines reconciliation on healthcare outcomes in secondary care: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2018;13(3):e0193510. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193510
- Mekonnen AB, Abebe TB, McLachlan AJ, et al. Impact of electronic medication reconciliation interventions on medication discrepancies at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2016;16(1):112. doi: https://doi.org/10.1186/s12911-016-0353-9
- Schnipper JL, Hamann C, Ndumele CD, et al. Effect of an electronic medication reconciliation application and process redesign on potential adverse drug events: A cluster-randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169(8):771–780. doi: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.51
- Pippins JR, Gandhi TK, Hamann C, et al. Classifying and predicting errors of inpatient medication reconciliation. J Gen Intern Med. 2008;23(9):1414–1422. doi: https://doi.org/10.1007/s11606-008-0687-9
- NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors. 1996, Revised: February 20, 2001. Available from: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexColor2001-06-12.pdf (accessed: 02.08.2021).
- Murphy EM, Oxencis CJ, Klauck JA, et al. Medication reconciliation at an academic medical center: implementation of a comprehensive program from admission to discharge. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(23):2126–2131. doi: https://doi.org/10.2146/ajhp080552
- Al-Hashar A, Al-Zakwani I, Eriksson T, et al. Impact of medication reconciliation and review and counselling, on adverse drug events and healthcare resource use. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1154–1164. doi: https://doi.org/10.1007/s11096-018-0650-8
Дополнительные файлы
