Исследование безопасности введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и поствакцинальный иммунный ответ к серотипам Streptococcus pneumoniae у взрослых больных с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

Полный текст

Обоснование

Streptococcus pneumoniae продолжает оставаться ведущей причиной летальных исходов (1 189 937 случаев) по сравнению с другими респираторными инфекциями, вызываемыми такими возбудителями, как респираторно-синтициальный вирус (76 612 случаев), гемофильная палочка типа b (48 011 случаев) и вирус гриппа (58 193 случаев) [1]. Коморбидные состояния, в том числе бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), увеличивают риск развития пневмококковой инфекции, частота заболеваемости которой на 100 тыс. населения составляет соответственно от 52 до 398 и от 126 до 516 случаев [2]. Вакцинация населения против пневмококковой инфекции в европейских странах сопровождалась значительным снижением частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами, входящими в состав вакцин [3]. В отличие от ранее применяемой в практике у взрослых полисахаридной пневмококковой вакцины (ППВ23), 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13) способствовала снижению числа не только инвазивных, но и неинвазивных заболеваний, вызванных S. pneumoniae [4–6]. При этом эпидемиологическая эффективность вакцинации напрямую зависит от иммуногенности препарата и уровня охвата населения вакцинацией, чем и объясняются полученные результаты исследований со значительным снижением циркуляции серотипов S. pneumoniae в популяции и, соответственно, заболеваемости. Однако известно, что существуют различия в формировании поствакцинального иммунитета, зависящие от возраста привитого, кратности и схемы введения препаратов, технологии производства вакцины и особенностей иммунной системы вакцинируемого [7–11]. Многие соматические и хронические заболевания, к которым, в частности, относятся БА и ХОБЛ, приводят к определенным транзиторным и постоянным дефектам в иммунной системе, которые могут отразиться на интенсивности и длительности сохранения поствакцинальных антител при введении вакцин, анатоксинов и других препаратов [12–15]. К тому же следует отметить, что имеются немногочисленные исследования по изучению довакцинального уровня антител к S. pneumoniae у взрослых с бронхолегочной патологией в отличие от публикаций по оценке иммунитета после введения ППВ23 [16–18]. Несмотря на полученные клинические эффекты после внедрения в практику здравоохранения конъюгированных пневмококковых вакцин, в том числе у взрослых с хроническими заболеваниями, возникает необходимость по изучению их влияния на течение основного заболевания и формирования поствакцинального иммунитета для выявления особенностей продукции антител к серотипам S. pneumoniae и, возможно, коррекции иммунного ответа.

Цель исследования — оценка уровня поствакцинальных антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у взрослых больных БА и ХОБЛ.

Методы

Дизайн исследования

В исследовании приняли участие 32 пациента, страдающих БА, и 33 больных с ХОБЛ, контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев в возрасте 18–21 года, не имеющих никаких сопутствующих заболеваний. Все участники исследования ранее не были вакцинированы против пневмококковой инфекции и подписывали информированное согласие для участия в исследовании. Пациенты, страдающие БА и ХОБЛ, получали основное лечение согласно принятым международным стандартам. Вакцинация проводилась вне острого периода заболевания. Переносимость вакцинации оценивали по частоте возникновения местных и системных реакций в течение месяца.

Забор крови проводили до и через 6 нед после внутримышечного однократного введения ПКВ13.

Сыворотки крови исследовали на наличие IgG-антител к иммуносорбенту на основе вакцины ПКВ13 по методике, описанной Н.Е. Ястребовой и др. [19].

Безопасность применения ПКВ13 у больных с ХОБЛ и БА оценивали с помощью специально разработанной анкеты, которая заполнялась исследуемыми пациентами в течение 7 дней после вакцинации.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследуемую группу:

• лица обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, имеющие установленный диагноз ХОБЛ и БА любой степени тяжести;
• отказ от вакцинации против вируса гриппа в течение четырех ближайших лет;
• наличие подписанного и датированного информированного согласия на участие в клиническом исследовании;
• способность выполнять требования протокола;
• для женщин детородного возраста — отрицательный результат теста на беременность перед вакцинацией (человеческий хорионический гонадотропин).

Критерии исключения:

• возраст моложе 18 и старше 80 лет;
• вакцинация против пневмококковой инфекции в анамнезе;
• планируемая вакцинация против вируса гриппа в течение четырех ближайших лет;
• применение препаратов иммуноглобулина или переливание крови в течение трех последних месяцев до начала клинического исследования;
• длительное применение (более 14 дней) иммуносупрессивных препаратов за 6 мес до начала исследования;
• любое подтвержденное или предполагаемое иммунодефицитное состояние;
• наличие дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений функции печени и почек, установленных физикальным обследованием при первом визите;
• выраженные врожденные дефекты или серьезные хронические заболевания в стадии обострения, включая любые клинически важные обострения хронических заболеваний легких, печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной систем, психических заболеваний или метаболических нарушений, подтвержденных данными анамнеза или объективным обследованием;
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе, аутоиммунные заболевания;
• наличие острых инфекционных и/или неинфекционных заболеваний в течение 1 мес до начала исследования;
• в анамнезе хроническое злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков;
• кормление грудью;
• беременность;
• участие в другом клиническом исследовании в течение последних 3 мес;
• наличие в анамнезе или в настоящее время онкогематологических и других онкологических заболеваний;
• положительная реакция на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С.

Условия проведения

Исследование выполнено в ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», Москва (Россия), и в отделении пульмонологии и аллергологии клиники ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (Самара) в 2012–2016 гг. и зарегистрировано на международном сайте Clinical Trials.gov (Clinical and Immunological Efficiency of Bacterial Vaccines at Adult Patients with Bronchopulmonary Pathology, номер регистрации NCT02787863, Национальный институт здоровья США).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с сентября 2012 г. по сентябрь 2016 г.

Описание медицинского вмешательства

Для вакцинации использовалась 13-валентная пневмококковая конъюгированная полисахаридная адсорбированная вакцина (ПКВ13, серия F96122, годна до 09.2014, «Пфайзер», США), которая содержит капсульные полисахариды 13 серотипов S. pneumoniae, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM₁₉₇ и адсорбированные на алюминия фосфате. Одна доза вакцины составляет 0,5 мл. Вакцина вводилась в/м однократно.

Методы исследования

Иммунологические методы исследования. Сыворотки крови исследовали на наличие IgG-антител к иммуносорбенту на основе вакцины ПКВ13 по методике, описанной Н.Е. Ястребовой и др. [19], и к 12 капсульным полисахаридам пневмококка серотипов 1, 3, 4, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F, входящим в состав ПКВ13, и 2 серотипам — 9N, 15В, не входящим в него. Капсульные полисахариды получали из культур свежевыделенных штаммов S. pneumoniae, выращенных на полусинтетической питательной среде. В работе использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа. С целью получения иммуносорбента лунки отдельных полистирольных пластин (Greiner, Германия) сорбировали каждым из препаратов капсульного полисахарида. Анализ проводили по описанной методике Н.П. Ванеева и др. [20]. Результаты выражали в величинах оптической плотности (ОП), ∆ОП (разность между анализируемой сывороткой и отрицательным контролем) и условных единицах (у.е.):

$\mathrm{Э}=\frac{{\mathbf{ОП}}_{\mathbf{ан}}\mathbf{-}{\mathbf{ОП}}_{\mathbf{К}\mathbf{-}}}{{\mathbf{ОП}}_{\mathbf{К}\mathbf{-}}}$,

где ОП_ан — ОП анализируемой сыворотки; ОП_К– — значение ОП отрицательного контроля.

В качестве отрицательного контроля (К–) использовали пул сывороток 100 здоровых доноров, стандартизованный по ОП в рабочем разведении. Величина разности оптической плотности более 0,20 свидетельствовала о положительном результате.

Методика оценки системных и местных реакций при вакцинации. Безопасность применения ПКВ13 у больных с ХОБЛ и БА оценивали с помощью специально разработанной анкеты, которая заполнялась исследуемыми пациентами в течение 7 дней после вакцинации: пациенты оценивали свое общее состояние (удовлетворительное или неудовлетворительное), местные реакции, возникшие при введении вакцинного препарата (болезненность, покраснение и наличие инфильтрата). Оценка системных симптомов включала определение температуры тела у исследуемых пациентов с ХОБЛ и БА в течение 7 дней после введения вакцинного препарата, а также наличие головной боли, недомогания, боли в суставах, боли в мышцах, боли в горле, катаральных явлений (насморк и кашель). Статистическая значимость различий оценивалась с помощью точного критерия Фишера (для независимых выборок).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 5 сентября 2012 г. (протокол № 122).

Статистический анализ

Обработку полученных данных проводили с использованием описательной статистики стандартного пакета анализа в Excel и SPSS 9.0. Групповые характеристики представлены медианой и интерквантильной широтой — Me (Q1–Q3), а также геометрическим средним и геометрическим стандартным отклонением — GM ± GSD. Статистическая значимость различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась медианным критерием Муда. Индивидуальные изменения представлены медианой ряда, характеризующего процентный сдвиг значений показателя через 6 нед по сравнению с исходным уровнем у каждого вакцинированного. Оценка медианы проводилась методом Ходжеса–Лемона с представлением ее 95%-го доверительного интервала — Me^HL[95%CI]. Статистическая значимость индивидуальных различий через 6 нед относительно исходного уровня (отличие медианы индивидуальных изменений от нуля) определялась парным критерием Уилкоксона. Сравнения нескольких групп по количественным показателям с ненормальным распределением проводили с помощью критерия Краскела–Уоллиса. Для множественных апостериорных сравнений использовали критерий Стила–Двасса. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Результаты

Участники исследования

В исследовании приняли участие 32 пациента, страдающих БА, и 33 больных с ХОБЛ (табл. 1, 2). Группу сравнения составили 20 здоровых добровольцев в возрасте 18–21 года без сопутствующих заболеваний. После получения письменного информированного согласия на участие в исследовании согласно протоколу проводили забор крови с последующей вакцинацией с использованием ПКВ13. Все участники исследования ранее не были вакцинированы против пневмококковой инфекции.

Основные результаты исследования

Частота возникновения местных и системных реакций у вакцинированных пациентов с БА. За время наблюдения в течение 6 нед после вакцинации у пациентов с БА были зарегистрированы следующие серьезные нежелательные явления (СНЯ): прогрессирующая стенокардия у пациентки с ишемической болезнью сердца (ИБС) на 2-й день после вакцинации, купировавшаяся увеличением дозы нитратов; острая распространенная крапивница на 4-й день после вакцинации, купировавшаяся приемом блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов. В поствакцинальном периоде у двух пациентов отмечено развитие по одному случаю лимфаденопатии левого подмышечного лимфатического узла (10 × 6 и 8 × 5 см) с 12-го по 27-й и с 15-го по 24-й дни соответственно, купировавшиеся на фоне приема блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов. Эти СНЯ могли иметь причинно-следственную связь с применением вакцинного препарата, о чем имеется указание в инструкции по применению лекарственного препарата.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов с БА по возрасту и тяжести заболевания

Тяжесть БА	II гр. (ПКВ13)
	Возраст, лет	Всего
		абс.	%
Легкое интермиттирующее течение	49,3 (14,9) [37;45;66]	3	9
Легкое персистирующее течение	53,7 (21,3) [19; 61, 5; 78]	10	30
Средней тяжести	53,6 (14) [22; 58; 73]	14	43
Тяжелое течение	49,5 (7,9) [40; 49; 61]	6	18
Итого	52,5 (15,3) [19; 55; 78]	33	100

Примечание. Данные нормально распределенных величин представлены в виде среднего (стандартное отклонение (СО)) [min; медиана; max].

 

Таблица 2. Характеристика пациентов с ХОБЛ, I гр. (ПКВ13), по возрасту и тяжести заболевания

Степень тяжести течения ХОБЛ	Возраст, лет	Всего
		абс.	%
1 — легкая	66 (9,9) [59; 66; 73]	2	6
2 — средней тяжести	61,4 (8,9) [40; 63; 75]	16	50
3 — тяжелая	64,1 (6,7) [52; 65; 73]	9	28
4 — крайне тяжелая	68,8 (10,8) [58; 72; 83]	5	16
Итого	63,6 (8,7) [40; 64; 83]	32	100

Примечание. Данные нормально распределенных величин представлены в виде среднего (стандартное отклонение (СО)) [min; медиана; max].

 

Частота возникновения местных и системных реакций у вакцинированных пациентов с ХОБЛ. Результаты анализа применения ПКВ13 у больных с ХОБЛ показали, что в раннем поствакцинальном периоде у одного пациента развилась распространенная крапивница на 2-й и 3-й дни после вакцинации, регрессировавшая на фоне приема блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов; у другого возникло легочное кровотечение (кровохарканье) с 11-го по 29-й день после вакцинации, потребовавшее госпитализации и купировавшееся на фоне консервативной терапии. Кроме того, отмечен один случай лимфаденопатии правого надключичного лимфатического узла (8 × 5 см) с 14-го по 22-й день после вакцинации ПКВ13, купировавшийся на фоне приема блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, что могло иметь причинно-следственную связь с вакцинацией, на что имеется указание в инструкции по применению лекарственного препарата.

 

Таблица 3. Уровень IgG-антител к капсульным полисахаридам (КПС) S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих бронхиальной астмой (n = 32)

КПС S.pn	Групповые характеристики уровня IgG, у.е.					Индивидуальные изменения
	Исходно		Через 6 нед		p	% от исходного уровня, MeHL [95%CI]	p
	Me (Q1–Q3)	GM ± GSD	Me (Q1–Q3)	GM ± GSD
ПКВ13	46,3 (34,9–59,4)	45,4±1,4	123,4 (109,8–137,3)	120,0±1,2	p<0,001	+160% [145; 175]	p<0,001
Pn-1	54,8 (47,3–70,2)	57,1±1,3	75,1 (63,0–89,6)	77,2±1,3	p=0,001	+34% [22; 49]	p<0,001
Pn- 3	62,0 (51,9–87,9)	65,2±1,6	114,7 (83,5–189,4)	118,8±1,8	p=0,001	+95% [60; 139]	p<0,001
Pn-4	61,2 (42,9–80,1)	60,7±1,6	167,4 (93,7–204,3)	138,5±1,8	p<0,001	+151% [114; 194]	p<0,001
Pn-6A	71,4 (49,5–92,8)	68,5±1,6	94,6 (63,8–158,3)	94,9±1,9	p=0,04	+38% [17; 73]	p<0,001
Pn-6B	77,5 (54,0–90,4)	70,5±1,6	128,7 (73,0–167,7)	109,2±1,8	p=0,01	+58% [34; 91]	p<0,001
Pn-7F	61,0 (49,1–81,0)	62,9±1,4	163,3 (111,2–248,6)	157,3±1,7	p<0,001	+185% [128; 235]	p<0,001
Pn-9N	67,7 (47,6–86,9)	64,1±1,5	78,3 (57,5–137,3)	82,3±1,8	p=0,21	+23% [8; 53]	p<0,001
Pn-9V	74,5 (46,6–94,8)	67,3±1,6	109,3 (73,1–150,0)	107,7±1,6	p=0,01	+50% [34; 74]	p<0,001
Pn-14	75,2 (56,9-89,1)	74,2±1,6	127,2 (81,8–175,3)	117,1±1,6	p=0,003	+63% [36; 88]	p<0,001
Pn-15B	60,4 (44,1–83,2)	58,1±1,5	64,6 (45,4–91,7)	64,6±1,6	p=0,32	+9% [2; 19]	p=0,010
Pn-18C	85,0 (58,5–118,9)	86,5±1,8	207,6 (165,9–259,8)	195,9±1,5	p<0,001	+127% [95; 161]	p<0,001
Pn-19A	72,5 (52,2–105,3)	72,9±1,7	181,9 (112,1–238,9)	158,0±1,8	p<0,001	+135% [93; 172]	p<0,001
Pn-19F	68,8 (46,9–91,2)	66,5±1,6	175,4 (127,0–255,6)	165,4±1,7	p<0,001	+163% [112; 204]	p<0,001
Pn-23F	64,5 (47,6–115,9)	74,5±1,9	191,8 (98,8–282,9)	173,2±1,9	p=0,001	+170% [109; 240]	p<0,001

Примечание. Групповые характеристики представлены медианой и интерквантильным размахом — Me(Q1–Q3), а также геометрическим средним и геометрическим стандартным отклонением — GM ± GSD. Статистическая значимость различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась медианным критерием Муда. Индивидуальные изменения представлены медианой ряда, характеризующего процентный сдвиг значений показателя через 6 нед по сравнению с исходным уровнем у каждого вакцинированного. Оценка медианы проводилась методом Ходжеса–Лемона с представлением ее 95%-го доверительного интервала — Me^HL [95%CI]. Статистическая значимость индивидуальных различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась парным критерием Вилкоксона. Статистически значимые различия между контрольными точками исследования (тест Муда). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Рис. 1. Групповая медиана уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих бронхиальной астмой (n = 32)

Примечание. Статистически значимые различия между контрольными точками исследования (тест Муда). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Рис. 2. Индивидуальные изменения уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих бронхиальной астмой (n = 32)

Примечание. Медиана изменений статистически значимо отлична от нуля (тест Вилкоксона для парных выборок). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Уровень поствакцинальных антител у пациентов с БА. Исследование уровня поствакцинальных антител у пациентов с БА выявило, что для всех капсульных полисахаридов, кроме серотипов 9N и 15B, отмечается статистически значимый рост индивидуальных значений уровня IgG-антител, который привел к значимому сдвигу групповых показателей (табл. 3, рис. 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что капсульные полисахариды серотипов 9N и 15B не входят в состав вакцины ПКВ13 и, соответственно, уровень антител к ним не изменялся в поствакцинальном периоде. Максимум нарастания в поствакцинальном периоде до 195,9 ± 1,5 у.е. отмечен для капсульного полисахарида серотипа 18С — в среднем на 125% от исходного уровня 86,5 ± 1,8 у.е. Тем не менее к капсульным полисахаридам серотипов 9N и 15B отмечается статистически значимый рост индивидуальных значений уровня IgG относительно исходного уровня, в среднем соответственно на 23% (p < 0,001) и 9% (p = 0,01), но этого роста недостаточно для изменения общегрупповых показателей относительно исходного уровня антител (соответственно p = 0,21 и p = 0,32). Следовательно, уровень IgG-антител к данным капсульным полисахаридам через 6 нед увеличился практически у всех вакцинированных относительно своих же значений до вакцинации, однако рост незначительный в рамках разброса между испытуемыми уровня IgG к капсульным полисахаридам данных серотипов до вакцинации.

Уровни поствакцинальных антител у пациентов с ХОБЛ. У больных с ХОБЛ через 1,5 мес после вакцинации было отмечено, что к капсульным полисахаридам всех исследуемых серотипов, кроме 15B, выявляется статистически значимый рост индивидуальных значений уровня IgG-антител, который привел к значимому увеличению средних по группе уровней IgG-антител (табл. 4, рис. 3, 4). Уровень IgG-антител к капсульному полисахариду серотипа 15B не продемонстрировал статистически значимых изменений ни на индивидуальном (соответственно p = 0,10 и p = 0,11), ни на групповом (соответственно p = 0,62 и p = 0,61) уровнях. Несмотря на то что капсульный полисахарид серотипа 9N, как и 15B, не входит в состав вакцины ПКВ13, после вакцинации отмечен прирост специфических IgG-антител к данному капсульному полисахариду.

 

Рис. 3. Групповая медиана уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (n = 33)

Примечание. Статистически значимые различия между контрольными точками исследования (тест Муда). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Рис. 4. Индивидуальные изменения уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (n = 33)

Примечание. Медиана изменений статистически значимо отлична от нуля (тест Вилкоксона для парных выборок). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Таблица 4. Уровень IgG-антител к капсульным полисахаридам (КПС) S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (n = 33)

КПС S.pn	Групповые характеристики уровня IgG, у.е.					Индивидуальные изменения
	Исходно		Через 6 нед		p	% от исходного уровня, MeHL [95%CI]	p
	Me (Q1–Q3)	GM ± GSD	Me (Q1–Q3)	GM ± GSD
ПКВ13	51,4 (39,4–76,9)	56,0±1,7	144,7 (121,7–217,3)	156,8±1,4	p<0,001	+186 [159; 226]	p<0,001
Pn-1	61,0 (40,0–74,0)	58,2±1,5	78,1 (58,8–93,5)	76,2±1,4	p=0,003	+27 [15; 40]	p<0,001
Pn-3	67,7 (35,4–115,9)	66,5±2,0	124,5 (64,9–165,4)	108,0±1,8	p=0,05	+58 [33; 83]	p<0,001
Pn-4	74,4 (38,3–115,6)	67,0±2,0	147,3 (97,8–228,0)	130,9±1,9	p=0,001	+91 [64; 122]	p<0,001
Pn-6A	69,6 (37,0–123,2)	71,1±2,0	132,7 (55,4–188,9)	110,1±2,0	p=0,01	+55 [33; 85]	p<0,001
Pn-6B	74,5 (43,3–125,3)	72,1±2,0	136,9 (61,4–171,0)	107,4±1,9	p=0,05	+51 [36; 69]	p<0,001
Pn-7F	65,7 (41,8–85,0)	60,5±1,7	168,9 (124,2–254,7)	166,6±1,7	p<0,001	+177 [123; 231]	p<0,001
Pn-9N	62,6 (44,7–101,4)	63,9±1,7	98,6 (47,0–133,3)	83,8±1,9	p=0,05	+28 [12; 51]	p<0,001
Pn-9V	79,2 (40,8–134,4)	75,6±2,0	147,3 (88,3–170,8)	125,6±1,6	p=0,01	+51 [37; 71]	p<0,001
Pn-14	77,1 (44,3–111,6)	71,4±1,9	123,8 (90,1–144,2)	110,5±1,6	p=0,05	+37 [19; 65]	p<0,001
Pn-15B	80,6 (44,0–113,6)	70,4±1,8	87,9 (47,9–118,6)	76,1±1,7	p=0,61	+4 [–2; 8]	p=0,11
Pn-18C	81,0 (43,7–120,1)	73,8±2,1	206,2 (137,3–226,8)	169,7±1,6	p<0,001	+121 [91; 145]	p<0,001
Pn-19A	81,0 (40,3–131,1)	77,0±2,0	182,6 (131,6–232,3)	167,9±1,6	p<0,001	+107 [79; 135]	p<0,001
Pn-19F	79,2 (40,4–121,7)	70,3±2,0	183,6 (115,4–233,6)	165,3±1,6	p=0,001	+118 [82; 153]	p<0,001
Pn-23F	96,2 (43,2–129,0)	81,2±2,0	173,1 (93,2–279,0)	158,2±2,0	p=0,01	+92 [55; 128]	p<0,001

Примечание. Групповые характеристики представлены медианой и интерквантильным размахом — Me (Q1–Q3), а также геометрическим средним и геометрическим стандартным отклонением — GM ± GSD. Статистическая значимость различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась медианным критерием Муда. Индивидуальные изменения представлены медианой ряда, характеризующего процентный сдвиг значений показателя через 6 нед по сравнению с исходным уровнем у каждого вакцинированного. Оценка медианы проводилась методом Ходжеса–Лемона с представлением ее 95%-го доверительного интервала — Me^HL [95%CI]. Статистическая значимость индивидуальных различий через 6 нед. относительно исходного уровня определялась парным критерием Вилкоксона.

 

Таблица 5. Уровень IgG-антител к капсульным полисахаридам (КПС) S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 здоровых взрослых (n = 20)

КПС S.pn	Групповые характеристики уровня IgG, у.е.					Индивидуальные изменения
	Исходно		Через 6 недель		p	% от исходного уровня, MeHL [95%CI]	p
	Me (Q1–Q3)	GM ± GSD	Me(Q1–Q3)	GM ± GSD
ПКВ13	46,6 (39,1–59,6)	48,5±1,3	66,7 (57,8–78,1)	69,4±1,2	p=0,004	+46 [31; 59]	p<0,001
Pn-1	57,2 (49,0–78,1)	63,9±1,4	86,6 (59,8–101,2)	79,8±1,4	p=0,03	+28 [8; 50]	p=0,02
Pn-3	43,6 (34,0–59,4)	44,3±1,5	79,3 (59,4–105,0)	76,8±1,5	p=0,002	+73 [41; 108]	p<0,001
Pn-4	61,9 (43,6–76,0)	58,1±1,4	109,7 (71,2–200,8)	119,2±1,8	p=0,01	+114 [56; 194]	p<0,001
Pn-6A	53,8 (36,5–66,0)	54,3±1,7	79,8 (50,0–111,8)	78,8±1,6	p=0,04	+46 [18; 82]	p=0,002
Pn-6B	60,0 (49,2–77,5)	63,8±1,5	109,2 (57,5–162,5)	100,7±1,7	p=0,04	+69 [14; 105]	p=0,002
Pn-7F	40,1 (32,3–51,9)	45,0±1,6	106,3 (71,8–147,8)	106,2±1,7	p<0,001	+155 [86; 241]	p<0,001
Pn-9N	38,1 (34,5–47,8)	40,3±1,2	43,5 (38,6–73,9)	51,9±1,5	p=0,05	+24 [9; 60]	p=0,003
Pn-9V	50,9 (41,8–58,2)	50,9±1,4	83,7 (62,0–113,6)	87,9±1,5	p=0,002	+80 [40; 118]	p<0,001
Pn-14	52,8 (45,3–60,4)	55,5±1,4	105,6 (74,5–143,9)	101,1±1,6	p<0,001	+100 [52; 137]	p<0,001
Pn-15B	53,3 (45,0–72,5)	56,6±1,4	57,5 (45,8–76,7)	58,9±1,4	p=0,75	+3 [–3; 11]	p=0,27
Pn-18C	50,9 (36,1–60,8)	50,1±1,5	149,1 (85,2–199,1)	136,1±1,8	p<0,001	+186 [125; 273]	p<0,001
Pn-19A	42,7 (36,3–57,3)	49,5±1,5	85,4 (55,6–132,3)	89,2±1,8	p=0,002	+107 [41; 180]	p<0,001
Pn-19F	54,8 (44,2–73,1)	59,1±1,5	125,0 (90,4–166,3)	126,4±1,5	p<0,001	+112 [74; 165]	p<0,001
Pn-23F	60,2 (47,6–84,5)	62,9±1,5	145,4 (94,9–286,0)	152,2±1,8	p<0,001	+180 [103; 265]	p<0,001

Примечание. Групповые характеристики представлены медианой и интерквантильным размахом — Me (Q1–Q3), а также геометрическим средним и геометрическим стандартным отклонением — GM ± GSD. Статистическая значимость различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась медианным критерием Муда. Индивидуальные изменения представлены медианой ряда, характеризующего процентный сдвиг значений показателя через 6 нед, по сравнению с исходным уровнем у каждого вакцинированного. Оценка медианы проводилась методом Ходжеса–Лемона с представлением ее 95%-го доверительного интервала — Me^HL [95%CI]. Статистическая значимость индивидуальных различий через 6 нед относительно исходного уровня определялась парным критерием Вилкоксона.

 

Уровень поствакцинальных антител у здоровых добровольцев. Результаты исследования уровня IgG-антител к S. pneumoniae у взрослых здоровых показали, что против всех изучаемых капсульных полисахаридов в поствакцинальном периоде синтезируются специфические антитела, за исключением капсульного полисахарида серотипа 15B, которые не продемонстрировали статистически значимых изменений ни на индивидуальном (соответственно p = 0,78 и p = 0,27), ни на групповом (соответственно p = 0,53 и p = 0,75) уровнях (табл. 5, рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Групповая медиана уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 здоровых взрослых (n = 20)

Примечание. Статистически значимые различия между контрольными точками исследования (тест Муда). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Рис. 6. Индивидуальные изменения уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 здоровых взрослых (n = 20)

Примечание. Медиана изменений статистически значимо отлична от 0 (тест Вилкоксона для парных выборок). * — p < 0,05; ** — p < 0,001.

 

Сравнительный анализ уровня поствакцинальных антител у пациентов с БА, ХОБЛ и здоровых добровольцев. Сравнительный анализ изменений поствакцинальных антител относительно исходного уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам S. pneumoniae у взрослых больных и здоровых привитых ПКВ13 отражен в табл. 6 и на рис. 7. Различие выявлено только в отношении IgG-антител к смеси полисахаридов, входящих в состав вакцины ПКВ13, которые у пациентов с БА и ХОБЛ в поствакцинальном периоде регистрировались выше (p < 0,001), чем у здоровых.

 

Таблица 6. Нарастание уровня IgG-антител к капсульным полисахаридам (КПС) S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, и здоровых относительно исходного уровня

КПС S.pn	Изменение относительно исходного уровня, %			H	p
	Здоровые (n=20)	ХОБЛ (n=33)	БА (n=32)
ПКВ13	+46 (31; 59)	+186 (159; 226)	+160 (145; 175)	37,75	<0,001 p1/2<0,001 p1/3<0,001 p2/3=0,99
Pn-1	+28 (8; 50)	+27 (15; 40)	+34 (22; 49)	0,42	0,81
Pn-3	+73 (41; 108)	+58 (33; 83)	+95 (60; 139)	2,17	0,34
Pn-4	+114 (56; 194)	+91 (64; 122)	+151 (114; 194)	2,35	0,31
Pn-6A	+46 (18; 82)	+55 (33; 85)	+38 (17; 73)	0,70	0,70
Pn-6B	+69 (14; 105)	+51 (36; 69)	+58 (34; 91)	0,39	0,82
Pn-7F	+155 (86; 241)	+177 (123; 231)	+185 (128; 235)	0,87	0,65
Pn–9N	+24 (9; 60)	+28 (12; 51)	+23 (8;53)	0,03	0,99
Pn-9V	+80 (40; 118)	+51 (37; 71)	+50 (34;74)	0,27	0,87
Pn-14	+100 (52; 137)	+37 (19; 65)	+63 (36;88)	2,62	0,27
Pn-15B	+3 (–3; 11)	+4 (–2; 8)	+9 (2; 19)	3,91	0,14
Pn-18C	+186 (125; 273)	+121 (91; 145)	+127 (95; 161)	1,53	0,47
Pn-19A	+107 (41; 180)	+107 (79; 135)	+135 (93; 172)	1,41	0,49
Pn-19F	+112 (74; 165)	+118 (82; 153)	+163 (112; 204)	1,09	0,58
Pn-23F	+180 (103; 265)	+92 (55; 128)	+170 (109; 240)	2,66	0,26

Примечание. Омнибусный тест проводился с использованием критерия Краскала–Уоллиса, в случае его статистической значимости на уровне p ≤ 0,05 проводились парные сравнения с использованием апостериорного критерия Стила–Двасса. p^1/2, p^1/3, p^2/3 — статистическая значимость различий между группами соответственно здоровых и ХОБЛ, здоровых и БА, ХОБЛ и БА.

 

Рис. 7. Индивидуальные изменения уровня IgG-антител к КПС S. pneumoniae у вакцинированных ПКВ13 взрослых, страдающих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, и здоровых относительно исходного уровня

Примечание. ** — интенсивность изменений статистически значимо отличается от группы здоровых на уровне p < 0,001 (тест Стила–Двасса).

 

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Доказаны безопасность и иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у пациентов с БА и ХОБЛ.

Обсуждение основного результата исследования

Полученные результаты вакцинации ПКВ13 пациентов с БА и ХОБЛ свидетельствуют о том, что применение препарата безопасно и характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных явлений. Случаев развития приступов БА или обострения ХОБЛ не зарегистрировано, тем не менее необходимо иметь в виду, что могут возникнуть другие явления, которые требуют проведения своевременного лечения и дифференциальной диагностики.

В настоящее время доказано, что конъюгированные пневмококковые вакцины оказывают влияние на показатели врожденного иммунитета, а также клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. По данным литературы, ПКВ13 сопровождается значительным увеличением числа CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD16+CD56+, CD19+, CD3-HLA DR+ и CD3+HLA DR+ лимфоцитов, тогда как полисахаридная пневмококковая вакцина вызывала только нарастание численности CD3+CD4+ и CD19+ клеток [21, 22]. При этом вакцинация ПКВ13 вызывала формирование клеток иммунологической памяти, экспрессирующих CD45RO-антиген. Наличие CD45RO+ клеток определялось у пациентов с ХОБЛ и БА в течение 4 лет после вакцинации [23]. Следовательно, введение конъюгированной пневмококковой вакцины у пациентов, страдающих БА и ХОБЛ, в процессе синтеза специфических антител оказывает дополнительно транзиторный иммуномодулирующий эффект (срок исследования — 6 нед), который может положительно отражаться на соматическом статусе привитого.

Исследование исходного уровня антител к 12 капсульным полисахаридам пневмококка, входящим в состав препарата, и 2 серотипам — 9N, 15В, не входящим в него, показало наличие IgG-антител ко всем изучаемым серотипам S. pneumoniae. Это косвенно отражает тот факт, что обследованные лица ранее «встречались» с инфекционным агентом. Следует отметить значительный прирост антител по сравнению с довакцинальными значениями к капсульным полисахаридам серотипов 7F, 18C, 19A, 19F, 23F во всех наблюдаемых группах и к капсульным полисахаридам серотипа 4 у пациентов с БА. Это свидетельствует о том, что высокий уровень антител после введения вакцины может обеспечить защиту не только от инвазивных, но и от неивазивных форм пневмококковой инфекции и предотвратить носительство штаммов указанных выше серотипов S. pneumoniae [24]. Важно подчеркнуть, что до сих пор остается актуальным серотип 19А в странах, использующих в национальных календарях прививок 10-валентную конъюгированную вакцину, в составе которой не содержится капсульного полисахарида указанного серотипа [24].

Кроме того, у пациентов с БА и ХОБЛ синтезируются антитела к капсульному полисахариду 3 серотипа, что подтверждает его актуальность, а ранее вызывало сомнения в необходимости его присутствия в составе ПКВ13 [25]. Хоть в работе исследовались два серотипа, не входящие в состав ПКВ13, было показано, что к серотипу 9N у пациентов с ХОБЛ в поствакцинальном периоде могут формироваться специфические антитела, что, вероятно, связано с перекрестной реакцией на 9V. Необходимо отметить, что исходя из данных литературы подобные антитела перекрестной защиты являются транзиторными и не могут обеспечить защиту от возбудителя, как антитела к серотипам, входящим в состав вакцины.

Интересны данные, где показано, что у пациентов, имеющих хронические заболевания (ХОБЛ, БА), определяются антитела к смеси полисахаридов ПКВ13 в значениях намного выше по сравнению со здоровыми. Вероятно, использование вакцины в качестве антигена для ИФА оказывало сочетанный эффект и способствовало регистрации повышенного уровня антител у 90–100% обследованных лиц. Эти данные требуют дальнейшего исследования. Нельзя исключить тот факт, что исходно у таких пациентов имеются нарушения различных звеньев иммунной системы, а вакцинация, как было показано выше, оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект, который мог отразиться на интенсивности синтеза специфических IgG-антител.

Важно отметить, что пациенты с хронической патологией способны формировать специфические антитела на введение ПКВ13, достоверно не отличающиеся от таковых в группе здоровых добровольцев [26–28].

Заключение

Вакцинация ПКВ13 пациентов с БА и ХОБЛ сопровождается синтезом IgG-антител к капсульным полисахаридам серотипов S. pneumoniae, входящим в состав вакцины, и достоверно не отличается от показателей группы здоровых добровольцев. В поствакцинальном периоде возможна продукция IgG-антител к капсульным полисахаридам серотипа, не входящим в состав препарата, что и было доказано в нашем исследовании на примере капсульного полисахарида серотипа 9N.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Исследование было выполнено за счет бюджетных средств организаций.

Участие авторов. М.П. Костинов — руководитель исследования, разработка протокола исследования, анализ и описание полученных результатов; А.Д. Протасов — ответственный исполнитель исследования, отвечающий за подготовку и клиническую характеристику добровольцев, участвующих в исследовании, забор и анализ биологического материала; А.В. Жестков — соруководитель исследования; Н.Е. Ястребова — получение сыворотки, расшифровка нумераций сывороток и постановка реакций; А.М. Костинов — получение сыворотки, расшифровка нумераций сывороток и постановка реакций; В.Б. Полищук — получение сыворотки, расшифровка нумераций сывороток и постановка реакций; А.А. Рыжов — организация мероприятия по обеспечению материалами и реактивами для постановки реакций, транспортировка биоматериала; А.Е. Власенко — статистическая обработка результатов; А.Д. Шмитько — статистическая обработка результатов; Е.С. Коровкина — поиск и анализ источников литературы по теме исследования и отправка статьи в печать; А.М. Костинова — поиск и анализ источников литературы по теме исследования и отправка статьи в печать.

Об авторах

Михаил Петрович Костинов

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: monolit.96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1382-9403
SPIN-код: 5081-0740

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний; профессор кафедры эпидемиологии и современных технологий вакцинации

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А; 119048, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2

Андрей Дмитриевич Протасов

Самарский государственный медицинский университет

Email: crosss82@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8452-5776
SPIN-код: 1058-2937

доктор медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии

Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89

Александр Викторович Жестков

Самарский государственный медицинский университет

Email: avzhestkov2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3960-830X
SPIN-код: 2765-9617

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии

Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89

Наталья Евгеньевна Ястребова

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Email: yastreb03@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6911-1345
SPIN-код: 4909-3156

доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией иммунохимической диагностики

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А

Антон Михайлович Костинов

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Email: mono469@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9665-1382
SPIN-код: 1156-1500

студент

Россия, 119991, Москва, ГСП-1, Ленинские горы, МГУ, д. 1, стр. 51, биотехнологический факультет

Анна Егоровна Власенко

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: vlasenkoanna@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6454-4216
SPIN-код: 3109-3024

кандидат технических наук, преподаватель кафедры медицинской кибернетики и информатики

Россия, 654005, Кемеровская область, Новокузнецк, проспект Строителей, д. 5

Валентина Борисовна Полищук

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Email: polischook@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0533-0909
SPIN-код: 6294-9253

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А

Аристица Михайловна Костинова

Институт иммунологии ФМБА России

Email: aristica_kostino@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0584-2376
SPIN-код: 2922-5274

аспирант

Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24

Елена Сергеевна Коровкина

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Email: eskorovkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8896-5808
SPIN-код: 2909-0767

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А

Алексей Анатольевич Рыжов

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Email: 5231201@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7759-2003
SPIN-код: 7238-8285

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А

Анна Дмитриевна Шмитько

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Email: violadellanna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7280-6877
SPIN-код: 5915-6625

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний

Россия, 105064, Москва, пер. Малый Казенный, д. 5А

Список литературы

Дополнительные файлы