The Effect of Cyp2d6 Gene Polymorphism on the Efficacy and Safety of Mirtazapine in Patients with Depressive Disorders Comorbid with Alcohol

Full Text

Обоснование

На сегодняшний день имеются данные эпидемиологических исследований о том, что алкогольная зависимость часто коморбидно встречается у пациентов с иными психическими заболеваниям [1], что негативно сказывается на прогнозе течения обоих заболеваний и их исходов, проявляясь увеличением риска алкогольного эксцесса и рецидива психического расстройства [2]. Самыми часто встречающимися коморбидными расстройствами у пациентов с алкогольной зависимостью являются расстройства аффективного спектра [3]. Терапия пациентов данной группы остается непростой задачей для врачей психиатров-наркологов.

Миртазапин рекомендуется для лечения пациентов с депрессивным расстройством [4]. При этом исследования показывают, что частота встречаемости случаев первичной фармакорезистентности пациентов с депрессивным расстройством составляет почти 40% [5].

Ген CYP2D6 обладает выраженным полиморфизмом [6]. Выделяют четыре основные группы носителей различных полиморфизмов в зависимости от уровня активности CYP2D6: нормальные (распространенные), медленные, промежуточные, ультрабыстрые метаболизаторы. К медленным метаболизаторам относят носителей аллельных вариантов *3, *4, *5 и *6. Быстрые метаболизаторы являются носителями мультипликаций нормальных генов: (CYP2D6*1)xN и (CYP2D6*2)xN. Данные о влиянии активности CYP2D6 на показатели индивидуального ответа для некоторых антидепрессантов уже имеются: для пароксетина [7], флуоксетина [7, 8], флувоксамина [9−11], нортриптилина [12], амитриптилина [12].

Замена азотистого основания гуанина на аденин в 1846-й позиции CYP2D6 (CYP2D6*4, CYP2D6 1846G>T, rs3892097) приводит к нарушению процесса сплайсинга и снижению активности CYP2D6, что в свою очередь обусловливает замедление скорости элиминации ксенобиотиков-субстратов CYP2D6 из организма [1]. Таким образом, у пациентов, являющихся носителями мутантного аллеля A, будет наблюдаться замедление биотрансформации и элиминации миртазапина [13].

Несмотря на относительно частое применение миртазапина врачами, в настоящее время отсутствуют данные о связи полиморфного маркера с эффективностью и безо-пасностью миртазапина в популяции русских пациентов. Актуальности теме добавляет проведение данного исследования на пациентах с алкоголизмом, так как частота встречаемости депрессивных расстройств у пациентов указанной категории намного выше, чем в общей популяции: по данным сравнительного исследования L. Boschloo и соавт. [3], количество пациентов с тревогой и депрессией в группе больных алкогольной зависимостью составляет 20,3%, в то время как при отсутствии патологической зависимости ― лишь 5,5%. При этом наличие зависимости от алкоголя может негативно сказываться на течении депрессивного расстройства, и наоборот, депрессивное расстройство может усугублять течение заболевания [2]. Помимо этого, у большинства пациентов с алкогольной зависимостью имеется в той или иной степени выраженный алкогольный гепатит или иная патология печени, что теоретически может оказывать влияние на метаболизм ксенобиотиков. Данные факты свидетельствуют об актуальности проведения исследования среди представителей русской популяции ввиду особенностей генетического профиля, связанных с уникальным распределением частоты встречаемости отдельных полиморфизмов.

Основной целью исследования было изучить влияние полиморфного маркера CYP2D6*4 на профиль эффективности и безопасности миртазапина у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с алкоголизмом.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено обсервационное многоцентровое проспективное неконтролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• диагноз «Депрессивное расстройство (F.32)» и коморбидное расстройство «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя; синдром зависимости средней стадии неосложненный; воздержание в условиях, ограничивающих потребление алкоголя (F.10.212)»;
• терапия, содержащая миртазапин в таблетированной форме в дозировке 30 [15; 45] мг/сут длительностью 16 дней;
• наличие подписанного информированного согласия.

Критерии невключения:

• использование в качестве терапии иных психотропных препаратов, помимо миртазапина (за исключением получаемого в период лечения синдрома отмены алкоголя бромдигидрохлорфенилбензодиазепина);
• наличие иных психических расстройств;
• масса тела <60 или >100 кг с целью исключения пациентов с крайними значениями показателя объема распределения;
• клиренс креатинина <50 мл/мин, концентрация креатинина в плазме крови >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л);
• наличие противопоказаний к применению миртазапина.

Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) назначался всем пациентам в течение 5 дней, предшествующих терапии миртазапином (в период терапии синдрома отмены алкоголя), в дозе 4,0 [2, 0; 6, 0] мг/сут.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе круглосуточных стационаров ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ, включая два клинических филиала.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с октября 2016 по октябрь 2017 г. В исследование включали всех пациентов, которые в этот период соответствовали критериям включения/исключения.

Исследование проводилось в течение 16 дней. Промежуточный контроль осуществлялся на 9-й день исследования.

Описание медицинского вмешательства

Пациенты с целью терапии депрессивной симптоматики в течение 16 сут получали терапию миртазапином в таблетированной форме в дозе 15−45 мг/сут. В первые сутки пациентов обследовали с помощью психометрических шкал и шкалы оценки выраженности нежелательных лекарственных реакций (НЛР), брали анализ мочи. На 9-й и 16-й дни пациенты повторно проходили опрос с помощью указанных шкал. На 16-й день пациенты сдавали мочу и кровь.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Безопасность терапии миртазапином, оцененная с помощью шкалы оценки выраженности НЛР (Udvalg for kliniske undersogelser side-effect rating scale, UKU).

Дополнительные исходы исследования

Эффективность терапии миртазапином, оцененная с помощью психометрических шкал.

Анализ в подгруппах

Подгруппы сформированы в соответствии с генетическим полиморфизмом CYP2D6: пациенты с генотипами GG, GA и AA.

Методы регистрации исходов

Для оценки эффективности миртазапина применяли международные психометрические шкалы: Пенсильванскую шкалу патологического влечения (Penn alcohol craving scale, PACS) [14], Шкалу общего клинического впечатления (Clinical global impression scale, CGI) [15], Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale, HADS) [16], Шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton rating scale for depression, HAMD) [17], визуально-аналоговую шкалу оценки влечения к алкоголю (ВАШ). Профиль безопасности исследовали с помощью шкал оценки побочного действия (UKU) [18]. Исследование пациентов с помощью данных шкал проводили на 1-й, 9-й и 16-й дни терапии ввиду того, что редукция депрессивной симптоматики при применении антидепрессантов у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с алкогольной зависимостью, развивается быстрее, чем у пациентов с люцидной депрессией.

Генотипирование проводили с использованием венозной крови, собранной на 16-й день от начала проведения исследования. Кровь собиралась в пробирки фирмы VACUETTE (Greiner Bio-One, Австрия). Для изучения однонуклеотидного генетического полиморфизма CYP2D6*4 (1846G>A, rs3892097) применяли метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PCR). Использовали амплификаторы Dtlite (ДНК-Технология, Россия) и CFX96 Touch Real Time System с ПО CFX Manager (BioRad, США), а также наборы SNP-Скрин (ЗАО «Синтол», Россия). Методика была отработана в наших более ранних исследованиях [19, 20].

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России (Протокол № 6 от 16.05.2017).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Расчет размера выборки производился с использованием пакета pwr на основе данных, полученных в ранее проведенном исследовании с участием 45 пациентов, получавших флувоксамин [9].

Методы статистического анализа данных

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием языка программирования R [версии MRAN 3.3.2 (2016-10-31)] с установленным пакетом checkpoint с целью контроля версий используемых пакетов. Для программирования использовали RStudio версии 1.0.136. При выборе метода учитывали нормальность распределения данных в выборках, оценку которой осуществляли с помощью W-теста Шапиро–Уилка. Различия считали статистически значимыми при р<0,05 (при мощности более 80%). Выборки непрерывных независимых данных сравнивали с помощью U-теста Манна−Уитни с последующей поправкой на множественное сравнение (тест Бенджамина−Хохберга). Данные в работе представлялись в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Q1; Q3]) либо среднего арифметического и стандартного отклонения (Mean±SD) в случае нормального характера их распределения. Сравнение частоты осуществляли с помощью теста χ² Пирсона.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 109 пациентов мужского пола (средний возраст 36,22±8,34 года). Клинико-демографические характеристики включенных пациентов представлены в табл. 1. Отсутствие статистически значимых различий по изучаемым показателям подтверждает репрезентативность сравниваемых выборок пациентов.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика испытуемых пациентов

Шкала	GG, n=81	GA, n=28	p*
Возраст, лет	36,4±9,8	35,7±8,9	>0,05
Масса, кг	84,8±17,7	86,5±20,38	>0,05
Рост, см	178,9±19,2	175,4±18,62	>0,05
Индекс массы тела, кг/м2	27,6±3,4	27,8±3,8	>0,05
Доза миртазапина, мг/сут	30,5±14,5	30,5±14,6	>0,05
Алкогольный стеатогепатит, n (%)	79 (97,53)	26 (92,86)	>0,05
Токсическая энцефалопатия, n (%)	74 (91,36)	26 (92,86)	>0,05
Токсическая полинейропатия верхних конечностей, n (%)	21 (25,93)	6 (21,43)	>0,05
Токсическая полинейропатия нижних конечностей, n (%)	6 (7,41)	3 (10,71)	>0,05
Вирусный гепатит C, n (%)	4 (4,94)	2 (7,14)	>0,05
Язвенная болезнь желудка, n (%)	8 (9,88)	3 (10,71)	>0,05
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, n (%)	0 (0,00)	1 (3,57)	>0,05
Артериальная гипертензия, n (%)	15 (18,52)	7 (25,00)	>0,05
Активное курение, n (%)	76 (93,83)	27 (96,43)	>0,05

Примечание.*p ― p-value по результатам теста Бенджамина−Хохберга (на основе результатов t-теста Стьюдента для независимых переменных с поправкой Уэлча для количественных переменных и двустороннего теста Фишера для качественных признаков).

 

Основные результаты исследования

По результатам проведенного генотипирования по полиморфному маркеру 1846G>A (rs3892097) гена CYP2D6 были получены следующие данные:

• пациенты, являющиеся носителями генотипа GG, ― 81 (74,3%);
• пациенты, являющиеся носителями генотипа GA, ― 28 (25,7%);
• пациентов с генотипом AA не обнаружено.

Распределение подчинялось закону Харди−Вайнберга (χ² Пирсона = 2,37, p=0,12).

Результаты анализа данных психометрических шкал и шкалы оценки выраженности нежелательных лекарственных реакций для пациентов, получавших миртазапин, представлены в табл. 2−4.

 

Таблица 2. Данные психометрических шкал и шкалы оценки выраженности нежелательных лекарственных реакций у пациентов, получавших миртазапин (баллы), на 1-й день исследования

Шкала	GG, n=81	GA, n=28	p*
PACS	7,0 [6, 0; 7, 0]	6,0 [6, 0; 7, 0]	0,600
ВАШ	30,0 [27, 0; 32, 0]	30,5 [29, 0; 32, 0]	0,373
CGI	3,0 [3, 0; 3, 0]	3,0 [3, 0; 3, 0]	0,610
HADS	22,0 [21, 0; 24, 0]	22,0 [20, 0; 23, 2]	0,341
HAMD	13,0 [12, 0; 14, 0]	13,0 [12, 0; 13, 0]	0,194
UKU	1,0 [1, 0; 1, 0]	1,0 [1, 0; 2, 0]	0,774

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: p ― p-value по результатам теста Бенджамина−Хохберга (на основе результатов U-теста Манна−Уитни), PACS ― Пенсильванская шкала патологического влечения, VAS ― Визуальная аналоговая шкала оценки влечения к алкоголю, CGI ― Шкала общего клинического впечатления, HADS ― Госпитальная шкала тревоги и депрессии, HAMD ― Шкала депрессии Гамильтона, UKU ― Шкала оценки выраженности нежелательных реакций.

 

Таблица 3. Данные психометрических шкал и шкалы оценки выраженности нежелательных лекарственных реакций у пациентов, получавших миртазапин (баллы), на 9-й день исследования

Шкала	GG, n=81	GA, n=28	p*
PACS	4,0 [3, 0; 4, 0]	2,0 [2, 0; 2, 0]	<0,001
ВАШ	17,0 [14, 0; 18, 0]	11,0 [9, 8; 12, 0]	<0,001
CGI	2,0 [2, 0; 2, 0]	1,0 [1, 0; 1, 0]	<0,001
HADS	12,0 [10, 0; 14, 0]	7,5 [4, 0; 9, 2]	<0,001
HAMD	7,0 [6, 0; 8, 0]	4,0 [3, 8; 5, 0]	<0,001
UKU	3,0 [3, 0; 3, 0]	4,0 [4, 0; 5, 0]	<0,001

 

Таблица 4. Данные психометрических шкал и шкалы оценки выраженности нежелательных лекарственных реакций у пациентов, получавших миртазапин (баллы), на 16-й день исследования

Шкала	GG, n=81	GA, n=28	p*
PACS	2,0 [2, 0; 3, 0]	1,0 [1, 0; 2, 0]	<0,001
ВАШ	11,0 [9, 0; 13, 0]	4,5 [2, 0; 6, 5]	<0,001
CGI	1,0 [1, 0; 1, 0]	0,0 [0, 0; 1, 0]	<0,001
HADS	8,0 [6, 0; 10, 0]	4,0 [2, 0; 6, 0]	<0,001
HAMD	5,0 [3, 0; 6, 0]	1,5 [0, 8; 3, 2]	<0,001
UKU	6,0 [6, 0; 7, 0]	8,5 [8, 0; 10, 0]	<0,001

 

На рис. 1 представлено графическое отображение изменения суммарного балла по шкале депрессии Гамильтона (HAMD) у пациентов с разными генотипами. Как видно, на момент начала исследования сравниваемые группы были сопоставимы по изучаемому показателю: (GG) 13,0 [12, 0; 14, 0], (GA) 13,0 [12, 0; 13, 0], p=0,194. К 9-му дню исследования выраженность депрессивной симптоматики по шкале HAMD статистически значимо отличалась у пациентов с разными генотипами: (GG) 7,0 [6, 0; 8, 0], (GA) 4,0 [3, 8; 5, 0], p<0,001. Наличие различий сохранялось и на 16-й день: (GG) 5,0 [3, 0; 6, 0], (GA) 1,5 [0, 8; 3, 2], p<0,001. По другим психометрическим шкалам также наблюдалось наличие статистически значимой разницы у пациентов с разными генотипами по полиморфному маркеру 1846G>A гена CYP2D6 (rs3892097) на 9-й и 16-й дни исследования.

 

Рис. 1. Динамика симптоматики по шкале депрессии Гамильтона (HAMD) у пациентов с разными генотипами

Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (цветные линии соединяют медианы в разные дни исследования).

 

Сравнение баллов по шкале выраженности нежелательных лекарственных реакций UKU у пациентов с разными генотипами представлено на рис. 2. На момент начала исследования сравниваемые группы были сопоставимы по данному показателю: (GG) 1,0 [1, 0; 1, 0], (GA) 1,0 [1, 0; 2, 0], p=0,774. К 9-му дню исследования выраженность НЛР по шкале UKU статистически значимо различалась в группах пациентов с разными генотипами: (GG) 3,0 [3, 0; 3, 0], (GA) 4,0 [4, 0; 5, 0], p<0,001. Разница нарастала на 16-й день терапии: (GG) 6,0 [6, 0; 7, 0], (GA) 8,5 [8, 0; 10, 0], p<0,001.

 

Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (цветные линии соединяют медианы в разные дни исследования).

 

Нежелательные явления

Было зарегистрировано развитие следующих нежелательных явлений: седативный эффект, сонливость, заторможенность, головные боли, эмоциональная лабильность, ажитация, тревожность, апатия, головокружение, гиперестезия, тошнота, рвота, запоры, повышение аппетита, сухость во рту, жажда, боли в животе.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В ходе исследования статистически показано, что профиль эффективности и безопасности миртазапина у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с алкогольной зависимостью, различался у пациентов с разными генотипами по полиморфному маркеру 1846G>A (rs3892097) гена CYP2D6. У пациентов-носителей генотипов GA отмечалось более быстрое нарастание баллов по шкале UKU: это свидетельствует о том, что у пациентов, носителей минорного аллеля A, терапия миртазапином сопряжена с развитием более выраженных нежелательных реакций, чем у носителей аллеля A. При этом эффективность терапии миртазапином, оцененная с помощью психометрических шкал, была более выражена у пациентов с генотипом GA в сравнении с пациентами, имеющими генотип GG.

Обсуждение основного результата исследования

Результаты нашей работы совпадают с данными метаанализа, опубликованного Каролинским фармакогенетическим консорциумом: исследования, вошедшие в него, были проведены с участием европейских пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством [7].

Анализируя показатель безопасности миртазапина, можно предположить, что у пациентов, являющихся носителями минорного аллеля A, повышается риск развития нежелательных реакций. Вероятнее всего, это может быть связано с замедлением активности изофермента CYP2D6, что способствует замедлению биотрансформации и элиминации миртазапина из организма, нарастанию его плазменной концентрации, что в свою очередь приводит к тому, что до рецепторов-мишеней может дойти больше активного лекарства, а это может повысить риск развития нежелательных лекарственных реакций. Аналогичным механизмом можно объяснить и более выраженный эффект терапии миртазапином пациентов с депрессивными расстройствами.

В дальнейшем, когда будут получены результаты фармакометаболомного исследования (оценка активности изоферментов с помощью метаболических отношений концентраций субстратов и метаболитов), фармакокинетического исследования (плазменные уровни равновесных концентраций миртазапина, полученные с помощью терапевтического лекарственного мониторинга), а также данные фармакотранскриптомного исследования (уровни равновесных концентрация микро-РНК, с помощью которых возможно произвести оценку активности CYP2D6), мы планируем улучшить доказательную базу данного исследования.

Ограничения исследования

Основными ограничениями исследования являются небольшой объем выборки, малая продолжительность лечения миртазапином, которая не позволяет в полной мере оценить эффективность и безопасность препарата. Дополнительным ограничением является отсутствие результатов терапевтического лекарственного мониторинга, что позволяет лишь предполагать изменение скорости метаболизма миртазапина путем оценки эффективности и безопасности терапии.

Заключение

В исследовании пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с алкогольной зависимостью, было изучено влияние полиморфизма CYP2D6 на показатель эффективности и безопасности терапии миртазапином. По результатам показано существование разницы в показателях эффективности и безопасности у пациентов с разными генотипами по полиморфному маркеру CYP2D6 1846G>A. Проанализировав полученные данные и на основании имеющихся результатов других исследований, мы предположили, что носительство аллеля A пациентами в положении 1846G>A гена CYP2D6 может приводить к замедлению скорости элиминации миртазапина, что клинически может выражаться повышенным риском развития нежелательных лекарственных реакций, но в то же время и более выраженным эффектом препарата.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено за при поддержке Российского научного фонда (грант № 18-75-10073).

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов: Застрожин М.С. — разработка дизайна исследования, набор участников исследования, взятие биоматериала, проведение генотипирования, статистическая обработка данных, написание статьи; Смирнов В.В. — проведение фенотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Сорокин А.С., Рыжикова К.А. — проведение генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Гришина Е.А. — разработка дизайна лабораторной части исследования, проведение генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Шипицын В.В., Бузик О.Ж. — участие в наборе участников исследования, проверка и редактирование текста статьи; Савченко Л.М. — разработка дизайна клинической части исследования, проверка и редактирование текста статьи; Копоров С.Г. — разработка дизайна исследования, помощь в решении административных и этических вопросов, проверка и редактирование текста статьи; Брюн Е.А. — разработка дизайна исследования, проверка и редактирование текста статьи; Сычёв Д.А. — идея проведения исследования, разработка дизайна исследования, проверка и редактирование текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.

Благодарности. Авторы выражают глубокую благодарность всем врачам и заведующим Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы за неоценимую помощь в проведении данного исследования, а также сотрудникам и администрации учреждений, на базе которых проводились лабораторные исследования.

About the authors

Mikhail S. Zastrozhin

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: mszastrozhin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0607-4812
SPIN-code: 5681-4767

MD, PhD

Россия, 37/1 Lyublinskaya street, 109390 Moscow

Valery V. Smirnov

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vvsmirnov@gmal.com
ORCID iD: 0000-0002-8232-6682
SPIN-code: 4171-3871

PhD

 

 

Россия, Moscow

Alexander S. Sorokin

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health

Email: assorokin@gmal.com
ORCID iD: 0000-0002-0053-8252
SPIN-code: 5874-3924
Россия, Moscow

Elena A. Grishina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: eagrishina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5621-8266
SPIN-code: 3357-3591

PhD

Россия, Moscow

Kristina A. Ryzhikova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: karyzhikova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3505-8520
SPIN-code: 2604-1922
Россия, Moscow

Valery V. Shipitsyn

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health

Email: vvshiptsyn@gmail.com
SPIN-code: 2261-1516

MD

Россия, Moscow

Ludmila M. Savchenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: lmsavchenko@gmai.com
ORCID iD: 0000-0002-2411-3494
SPIN-code: 6638-6651

MD, PhD, Professor

 

 

Россия, Moscow

Oleg Z. Buzik

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: ozhbuzik@gmail.com
SPIN-code: 2747-6209

MD, PhD, assistant professor

Россия, 37/1 Lyublinskaya street, 109390 Moscow

Sergey S. Koporov

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health

Email: sgkoporov@gmail.com
SPIN-code: 2747-6209

MD, PhD

Россия, Moscow

Evgeny A. Bryun

Moscow Research and Practical Centre for Narcology of the Department of Public Health; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: eabryn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8366-9732
SPIN-code: 6736-7656

MD, PhD, Professor

Россия, 37/1 Lyublinskaya street, 109390 Moscow

Dmitry A. Sychev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: dasychev@gmai.com
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680
SPIN-code: 4525-7556

MD, PhD, Professor

 

Россия, Moscow

References

Supplementary files