Habitual Accommodative Excess: Current State of the Problem

Full Text

Введение

Распространенность рефракционных нарушений, в частности миопии, с каждым годом неуклонно растет. Согласно современным исследованиям, в мировой популяции частота встречаемости миопии среди взрослых составляет около 28,3% [1]. Повсеместное распространение факторов риска, приводящих к развитию миопии, таких как наличие миопии у родителей, длительные периоды работы на близком расстоянии, в том числе с электронными устройствами, малое время, проводимое на свежем воздухе вне помещений, женский пол, проживание в городских агломерациях и др., приводит к распространению миопии по всему земному шару [2]. По данным систематических обзоров и метаанализов, к 2030 г. заболеваемость миопией может составить 3361 млн человек (39,9% мировой популяции), а к 2050 г. — 4758 млн (49,8% мировой популяции), в том числе миопией высокой степени — 938 млн человек (9,8% мировой популяции) [1].

На сегодняшний день известно, что в патогенезе прогрессирующей миопии у детей и подростков большую роль играют аккомодационные нарушения. Еще в 1965 г. профессор Э.С. Аветисов предложил трехфакторную теорию происхождения миопии, компонентами которой являются ослабление аккомодации, наследственная предрасположенность и слабость прочностных свойств склеры [3]. Эта теория не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Однако в возникновении и прогрессировании миопии может участвовать не только слабость аккомодации. В частности, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) является достоверным предиктором прогрессирования миопической рефракции [4–7].

В связи с высокой распространенностью электронных устройств в жизни человека, повышением количества времени, проводимого за работой на близком расстоянии, ростом числа людей, занятых напряженным зрительным трудом, ПИНА в настоящее время повсеместно распространено не только среди детей, но и у взрослых. Понимание процессов патогенеза, ведущих к развитию ПИНА, установление единых критериев диагностики и разработка протоколов и стандартов лечения и профилактики ПИНА могут стать ключевым звеном в повышении эффективности оказания офтальмологической помощи при данной патологии, повышении качества жизни пациентов и их удовлетворенности оказанием медицинской помощи, в том числе кераторефракционных вмешательств, а также позволят пересмотреть устоявшиеся подходы ведения пациентов с ПИНА в классической офтальмологии.

Цель исследования — на основании анализа профильных научных публикаций и собственного клинического опыта изучить особенности этиопатогенеза ПИНА, вы-явить сложности, с которыми сталкиваются офтальмологи при диагностике и лечении ПИНА, разработать и предложить собственный подход к классификации и ведению пациентов с ПИНА.

Материал и методы исследования

Анализировались современные источники литературы, полученные из отечественных и зарубежных баз данных, по проблеме этиопатогенеза, диагностики и лечения ПИНА, а также база данных по аккомодографии рефракционно-лазерного отделения Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Поиск источников информации проводился с использованием электронных ресурсов PubMed по ключевым словам «accommodative excess», «spasm of accommodation», «accommodation disorders» и eLIBRARY.RU по ключевым словам «привычно-избыточное напряжение аккомодации», «ПИНА», «нарушения аккомодации». Историческая глубина поиска не ограничивалась. Всего рассмотрено 47 источников, для обзора отобрана 31 релевантная публикация.

Результаты исследования

Согласно классификации нарушений аккомодации, принятой в нашей стране Экспертным советом по аккомодации и рефракции в 2009 г., выделяют следующие виды аккомодационных нарушений [8]:

• ПИНА;
• спазм аккомодации;
• слабость аккомодации;
• парез (паралич) аккомодации;
• аккомодационная астенопия;
• пресбиопия;
• нарушения аккомодации после рефракционных операций.

При этом под ПИНА понимается длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимально корригированную остроту зрения [8]. Однако текущая классификация не выделяет разновидности ПИНА, которые встречаются в клинической практике.

К критериям постановки диагноза ПИНА относят разницу между манифестной и циклоплегической рефракцией более 0,5 дптр. Данную разницу определяют при сравнении циклоплегической рефракции и рефракции, полученной при субъективной коррекции с узким зрачком или по показаниям одного и того же авторефрактометра [9]. Более точным методом диагностики ПИНА, на наш взгляд, является компьютерная аккомодография, которая позволяет диагностировать ПИНА в большем числе случаев. Для ПИНА при проведении компьютерной аккомодографии характерны преобладание желто-красных тонов аккомодограммы, повышение коэффициента аккомодационного ответа выше 0,65 и коэффициента аккомодативных микрофлюктуаций более 62 в минуту (рис. 1, табл. 1) [8]. При длительном существовании ПИНА возможно его сочетание со слабостью аккомодации, когда аккомодограмма характеризуется отсутствием нарастающего хода кривой, преобладанием желто-красной палитры цветов, снижением коэффициента аккомодационного ответа и повышением коэффициента аккомодативных микрофлюктуаций (рис. 2, табл. 2).

 

Рис. 1. Аккомодограмма при привычно-избыточном напряжении аккомодации. Характерно преобладание желто-красных тонов в сочетании с нарастающим ходом кривой аккомодограммы

 

Рис. 2. Аккомодограмма при привычно-избыточном напряжении аккомодации в сочетании со слабостью аккомодации. Характерно преобладание желто-красных тонов в сочетании с отсутствием нарастающего хода аккомодационной кривой, аккомодограмма становится «плоской»

 

Таблица 1. Коэффициенты аккомодограммы у пациента с привычно-избыточным напряжением аккомодации

Коэффициент аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,88	0,25–0,65	0,95
Коэффициент устойчивости	0,19	0,00–0,30	0,24
Коэффициент роста аккомодограммы	0,70	0,60–0,90	0,61
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	64,66	< 62	64,40

 

Таблица 2. Коэффициенты аккомодограммы у пациента с привычно-избыточным напряжением аккомодации в сочетании со слабостью аккомодации

Коэффициенты аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,14	0,25–0,65	0,29
Коэффициент устойчивости	0,21	0,00–0,30	0,20
Коэффициент роста аккомодограммы	0,48	0,60–0,90	0,48
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	68,28	< 57	65,89

 

Зарубежный подход к классификации нарушений аккомодации значительно отличается от российского. Американская оптометрическая ассоциация выделяет следующие виды нарушений аккомодации [11]:

• accommodative insufficiency — аккомодационная недостаточность;
• ill-sustained accommodation — аккомодационное утомление;
• accommodative infacility — неспособность к аккомодации;
• paralysis of accommodation — паралич аккомодации;
• spasm of accommodation (accommodative excess) — спазм аккомодации, избыток аккомодации.

Такого понятия, как ПИНА, в классификации Американской оптометрической ассоциации нет, и все случаи с повышенным сокращением цилиарной мышцы в ответ на аккомодационный стимул определяются как спазм аккомодации.

К причинам возникновения ПИНА относят высокий уровень зрительной нагрузки вследствие длительной избыточной работы на близком расстоянии, в результате которой глазу постоянно предъявляется аккомодационный стимул, цилиарная мышца тонически напряжена и отсутствуют условия для ее расслабления. Хрусталик постоянно находится в состоянии аккомодации и имеет более выпуклую форму. Дальнейшая точка ясного видения приближена к глазу, объем абсолютной аккомодации и запас относительной аккомодации снижены. Нередки случаи развития ПИНА после чрезмерного эмоционального перенапряжения.

В результате формирования ПИНА передне-задний размер хрусталика увеличен, вследствие чего возникает отрицательная сферическая аберрация, когда лучи, проходящие через центральные отделы хрусталика, преломляются сильнее, чем лучи, проходящие через его периферические отделы. Отрицательная сферическая аберрация создает на периферии сетчатки гиперметропический дефокус, индуцирующий рост глаза и прогрессирование осевой миопии [4, 6, 7].

Среди методов лечения ПИНА наряду с гигиеной зрительных нагрузок и подбором адекватной оптической коррекции зрения широко используются инстилляции мидриатиков, а также методы функционального лечения. Для купирования ПИНА назначают очки, обеспечивающие слабый миопический дефокус, используют положительные линзы для чтения. Широкое распространение получили домашние тренировки аккомодации: упражнение «метка на стекле», занятия на аккомодотренере [8].

Медикаментозное лечение направлено на снятие длительного перенапряжения меридиональной и циркулярной порций цилиарной мышцы (мышцы Брюкке и Мюллера), а также на стимуляцию радиальной порции цилиарной мышцы (мышцы Иванова). Среди медикаментозного лечения применяются симпатомиметические препараты фенилэфрин 2,5% (или реже 10%) [12–16], М-холиноблокаторы циклопентолат 1%, тропикамид 0,5% и 1%, атропина сульфат 0,5% и 1% [8]. Большинство исследователей рекомендуют назначать комбинированные формы глазных капель, например комбинацию фенилэфрина гидрохлорида 5% с тропикамидом 0,8%, показавшую бóльшую эффективность по сравнению с монотерапией [15, 17]. Сроки назначения медикаментозной терапии широко варьируют от 2 нед до нескольких месяцев в зависимости от клинической ситуации и наличия положительного ответа на проводимое лечение, большинство клиницистов предпочитает назначать терапию в течение 1,0–1,5 мес [18].

Для купирования ПИНА в резистентных случаях применяют функциональное лечение: лазер-стимуляцию цилиарной зоны на аппарате «МАКДЭЛ», аппараты для тренировки аккомодации «Оксис», «Ручеек», интраназальный электрофорез спазмолитиков (эуфиллина, папаверина, дротаверина), массаж шейно-воротниковой зоны, иглорефлексотерапию. Пациентам рекомендуют занятия спортом (особенно такими видами, как бадминтон или теннис, способствующими нормализации работы аккомодационного аппарата глаза) [19], пребывание на свежем воздухе, посещение бассейна. Применяются оптико-рефлекторные тренировки аккомодации, включающие в себя тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову — К.А. Мац, метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому, метод дивергентной дезаккомодации, метод «раскачки» по В.В. Волкову — Л.Н. Колесниковой, оптико-рефлекторные тренировки на аппарате «Визотроник» [8].

К критериям эффективности лечения ПИНА относят снижение сфероэквивалента манифестной рефракции по отношению к циклоплегической рефракции, нормализацию показателей аккомодограммы, включающую возвращение коэффициента аккомодационного ответа и коэффициента аккомодативных микрофлюктуаций к нормальным значениям, улучшение цветовой палитры аккомодограммы с преобладанием зеленых тонов с незначительными вкраплениями желтого и красного, повышение запаса относительной и объема абсолютной аккомодации, приближение к глазу ближайшей и отдалению от него дальнейшей точек ясного видения, повышение некорригированной остроты зрения, а также снижение выраженности астенопических жалоб. Следует сказать, что ПИНА отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивированию, поэтому требует многомесячной упорной и разноплановой терапии, которая должна проводиться повторяющимися курсами [8]. Представленное выше лечение является общим для всех пациентов с ПИНА и не дифференцировано по отношению к этиологическому фактору, ставшему его причиной.

С учетом большого разнообразия этиопатогенетических факторов нарушений работы цилиарной мышцы и собственного клинического опыта мы разработали свою классификацию, согласно которой целесообразно выделить следующие семь вариантов ПИНА:

1) в сочетании с прогрессирующей миопией;

2) на фоне некорригированной гиперметропической рефракции и/или астигматизма;

3) на фоне анизометропии;

4) в предпресбиопическом возрасте;

5) у пациентов, принимающих психотропные лекарственные средства;

6) как следствие острого цилиарного стресса после кераторефракционных операций;

7) у пациентов с кератоконусом.

ПИНА на фоне прогрессирующей миопии чаще встречается в детском и подростковом возрасте [10, 17, 20], однако нельзя исключить прогрессирование миопии и у взрослых при длительном существовании ПИНА [20, 21]. Помимо прогрессирования близорукости, к негативным эффектам данной разновидности ПИНА можно отнести астенопические жалобы, включающие жалобы на головную боль, боли в глазах, снижение некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи, нарушение стереозрения, нарушение конвергенции, неправильный подбор средств оптической коррекции зрения на фоне ПИНА (рис. 3, табл. 3).

 

Рис. 3. Аккомодограмма при привычно-избыточном напряжении аккомодации на фоне прогрессирующей миопии. Преобладают желто-красные тона аккомодограммы, неярко выражен нарастающий ход аккомодационной кривой

 

Таблица 3. Коэффициенты аккомодограммы у пациента с прогрессирующей миопией и привычно-избыточным напряжением аккомодации

Коэффициенты аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,52	0,25–0,65	0,86
Коэффициент устойчивости	0,25	0,00–0,30	0,35
Коэффициент роста аккомодограммы	0,52	0,60–0,90	0,57
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	68,24	< 62	68,95

 

Особой формой функционирования аккомодационного аппарата глаза является ПИНА на фоне гиперметропической рефракции и/или астигматизма. У пациентов с гиперметропией длина передне-задней оси глаза недостаточна по отношению к силе преломляющего аппарата глаза, и фокус параллельных лучей, проходящих через оптическую систему гиперметропического глаза, находится за сетчаткой. Поэтому, чтобы поддерживать фокус лучей на сетчатке и иметь четкое изображение предметов, гиперметропический глаз находится в постоянном ПИНА, что приводит к некоторой гипертрофии цилиарной мышцы. При некорригированном астигматизме аккомодационный аппарат глаза также стремится частично компенсировать имеющийся астигматизм, чтобы приблизить фокус лучей к сетчатке. Методом лечения ПИНА у пациентов с гиперметропией и/или астигматизмом является постоянная адекватная оптическая коррекция имеющейся аномалии рефракции, включающая в себя очковую, контактную коррекцию и кераторефракционные операции, что способствует постепенной разгрузке аппарата аккомодации и его нормальному функционированию.

Прослеживается четкая взаимосвязь повышения частоты развития ПИНА с началом развития пресбиопии. В возрасте 35–45 лет вследствие того, что вещество хрусталика становится более плотным и он перестает также легко менять свою кривизну и преломляющую силу при перемещении взгляда на близкое расстояние, как это происходит в более молодом возрасте, цилиарной мышце требуется приложить бóльшие усилия, чтобы изменить кривизну подвергающегося склерозу хрусталика. Кроме того, процесс усугубляется утолщением капсулы хрусталика и снижением ее эластичности, а также развитием возрастных изменений в связочном аппарате хрусталика. Все это наряду с избыточными зрительными нагрузками вблизи может спровоцировать развитие длительного избыточного тонического сокращения цилиарной мыщцы — ПИНА (рис. 4, табл. 4). В качестве метода лечения важно рекомендовать гигиену и рациональное планирование зрительных нагрузок, адекватную коррекцию имеющейся аномалии рефракции. Упражнения и методы аппаратного лечения в данном случае будут иметь малую эффективность.

 

Рис. 4. Аккомодограмма у пациента 37 лет с миопией средней степени и привычно-избыточным напряжением аккомодации. Аккомодационная кривая меняется скачкообразно, на правом глазу встречаются «провалы аккомодограммы», свидетельствующие о неустойчивости аккомодации

 

Таблица 4. Коэффициенты аккомодограммы у пациента 37 лет с миопией средней степени и привычно-избыточным напряжением аккомодации

Коэффициенты аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,47	0,25–0,65	0,95
Коэффициент устойчивости	0,38	0,00–0,30	0,88
Коэффициент роста аккомодограммы	0,51	0,60–0,90	0,47
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	68,90	< 62	72,65

 

Нередко ПИНА встречается у пациентов, принимающих психотропные лекарственные средства: антидепрессанты, транквилизаторы и др. По данным исследований, люди с эмоционально лабильной нервной системой больше подвержены возникновению ПИНА [22], также отмечена прямая корреляционная связь между частотой встречаемости ПИНА и уровнем стресса [23]. Однако необходимо учитывать прямое влияние психотропных лекарственных средств на работу цилиарной мышцы. Трициклические и тетрациклические антидепрессанты, в частности имипрамин и миансерин соответственно, обладают способностью блокировать α1- и α2-адренорецепторы, находящиеся в цилиарной мышце и в радиальной мышце дилататора зрачка радужной оболочки [24]. Как известно, это имеет важное практическое значение в хирургии катаракты, поскольку может привести к развитию интраоперационного синдрома атоничной радужки с прогрессирующим интраоперационным миозом, развитием дряблости стромы радужной оболочки и ее выпадением через операционные разрезы. Вследствие прямого блокирующего эффекта антидепрессантами α1- и α2-адренорецепторов цилиарной мышцы их длительный прием может привести к развитию ПИНА. Поэтому, на наш взгляд, с позиции этиопатогенеза схему лечения ПИНА у данной группы пациентов надо дополнять сменой антидепрессантов на препараты другой группы в случаях, когда это представляется возможным, а также инстилляцией симпатомиметиков, в частности препаратов на основе фенилэфрина или имеющих в своем составе фенилэфрин.

По нашим наблюдениям ПИНА нередко диагностируется после рефракционно-лазерных операций. Современные методы кераторефракционной хирургии, такие как клапанные технологии и методы рефракционной экстракции лентикулы, характеризуются наличием периода фемтодиссекции, требующего постановки на глаз вакуумного кольца фемтосекундного лазера. Данный период времени начинается с момента набора вакуума и продолжается до окончания фемтодиссекции, может варьировать в значительных пределах в зависимости от применяемой технологии лазерной коррекции зрения. При методе ЛАЗИК он занимает до 10 с, при ФемтоЛАЗИК — около 15–25 с, тогда как при технологии рефракционной экстракции лентикулы методом CLEAR — до 75–85 с. Вакуумное кольцо присасывается к глазному яблоку в области лимба, в результате в сосудах глаза возникает кратковременное нарушение микроциркуляции, в том числе в сосудах краевой петлистой сети роговицы. В литературе описаны случаи появления геморрагий в макулярной зоне сетчатки и окклюзии центральной артерии сетчатки, а также развития ишемической оптической нейропатии [25]. Внутриглазное давление при использовании старых моделей микрокератомов повышалось до 60–75 мм рт. ст. [25]. Современные фемтосекундные лазеры вызывают меньший подъем внутриглазного давления во время фемтодиссекции, однако это не исключает его негативное влияние на сосудистую оболочку и цилиарную мышцу. На наш взгляд, после операции происходит развитие острого цилиарного стресса — острой дисфункции цилиарной мышцы в раннем послеоперационном периоде кераторефракционных вмешательств вследствие наложения вакуумного кольца (рис. 5, табл. 5). Острый цилиарный стресс сопровождается жалобами на нечеткость и затуманенное зрение, боли в глазах, головные боли, снижение остроты зрения вдаль и особенно вблизи, объективно может проявляться миопизацией манифестной рефракции и наличием хрусталикового астигматизма, отсутствовавшего до операции. Факторами риска выступают наличие ПИНА в анамнезе, отсутствие адекватной очковой или контактной коррекции до операции, а также длительный период фемтодиссекции с высоким уровнем вакуума, множественные попытки аппланации фемтосекундного лазера. К послеоперационным факторам риска развития данного состояния можно отнести ранние зрительные нагрузки. К методам лечения ПИНА, развившегося на фоне острого цилиарного стресса, необходимо добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию, возможно введение в схему лечения метаболических препаратов и антиоксидантов.

 

Рис. 5. Аккомодограмма у пациента с привычно-избыточным напряжением аккомодации, развившимся в раннем послеоперационном периоде после CLEAR

 

Таблица 5. Коэффициенты аккомодограммы у пациента с привычно-избыточным напряжением аккомодации, развившимся в раннем послеоперационном периоде после CLEAR

Коэффициенты аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,67	0,25–0,65	0,55
Коэффициент устойчивости	0,21	0,00–0,30	0,14
Коэффициент роста аккомодограммы	0,60	0,60–0,90	0,55
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	67,13	< 62	64,49

 

Следующий вариант развития ПИНА — напряжение аккомодации на фоне анизометропии. Анизометропия характеризуется наличием разницы в рефракции двух глаз 1 дптр и более [25]. Наличие анизометропии приводит к разобщению работы аккомодационного аппарата двух глаз, в результате чего глаз с меньшей степенью аметропии берет на себя бóльшую аккомодационную нагрузку, чем глаз с большей степенью аметропии. Это также способствует развитию ПИНА. Сначала ПИНА возникает на ведущем глазу, но при длительном его существовании может поражаться и глаз с большей степенью аметропии. Основное место в лечении ПИНА, развившегося на фоне анизометропии, занимает правильная оптическая коррекция имеющейся аметропии. Предпочтение следует отдать контактной коррекции, поскольку контактные линзы не меняют размер изображения на сетчатке и не приводят к формированию анизейконии, затрудняющей процесс фузии, поэтому легко переносятся при анизометропии любой степени. Очковая коррекция зрения не способна обеспечить максимальную коррекцию зрения пациента при анизометропии более 2 дптр за счет плохой переносимости вследствие формирования анизейконии. Развитие ПИНА на фоне анизометропии позволяет сделать важный практический вывод для рефракционной хирургии о необходимости одномоментного вмешательства на обоих глазах.

Достаточно часто аккомодационные нарушения, в том числе ПИНА, наблюдаются у пациентов с кератоконусом [26–28]. Кератоконус относится к классу первичных кератэктазий и характеризуется развитием прогрессирующих дистрофических изменений в роговице невоспалительного характера с развитием ее истончения и формированием иррегулярного астигматизма, причем в большинстве случаев процесс асимметричный и сопровождается развитием рефракционной анизометропии. Чаще всего заболевание развивается у пациентов молодого трудоспособного возраста. Все это наряду с интенсивными зрительными нагрузками, которые присущи данной группе пациентов, способствует формированию ПИНА (рис. 6, табл. 6). На сегодняшний день существует большое количество теорий возникновения кератоконуса. С нашей точки зрения, можно выдвинуть гипотезу, согласно которой кератоконус может быть крайним вариантом прогрессирования рефракционной миопии. Лечение кератоконуса должно включать не только операции, направленные на остановку прогрессирования заболевания, но и правильную оптическую коррекцию имеющейся аметропии, а также лечение ПИНА.

 

Рис. 6. Аккомодограмма у пациента с кератоконусом II стадии. Преобладают желто-красные тона аккомодограммы, отсутствует ярко выраженное нарастание аккомодационной кривой

 

Таблица 6. Коэффициенты аккомодограммы у пациента с кератоконусом II стадии

Коэффициенты аккомодограммы	Левый глаз (OS)	Норма	Правый глаз (OD)
Коэффициент аккомодационного ответа	0,22	0,25–0,65	0,21
Коэффициент устойчивости	0,42	0,00–0,30	0,28
Коэффициент роста аккомодограммы	0,57	0,60–0,90	0,52
Коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций	67,37	< 62	68,81

 

Обсуждение

Следует отметить, что ПИНА является хорошо и давно известным клиницистам состоянием нарушения аккомодационного аппарата глаза. Термин «ПИНА» предложен Е.Е. Сомовым еще в 1993 г. Отечественная школа офтальмологов, в отличие от наших зарубежных коллег, выделяет ПИНА как отдельный вид нарушений аккомодации и разделяет понятия «спазм аккомодации» и «ПИНА», поскольку они отличаются не только клиническими проявлениями, но также этиопатогенезом и дифференцированными подходами к лечению. Проблема нарушений аккомодации не теряет своей актуальности и на сегодняшний день, так как с каждым днем появляется все больше пациентов с прогрессирующей миопией не только в детском возрасте, но и во взрослом, когда, казалось бы, рефрактогенез и рост глазного яблока уже должны были завершиться.

Предложенная классификация ПИНА с выделением семи этиопатогенетических форм отличается дифференцированным подходом к лечению этого состояния. Так, лечение ПИНА в предпресбиопическом возрасте в первую очередь должно быть направлено на адекватную очковую коррекцию имеющейся аметропии как для дали, так и для близи. С повышением современного темпа и уровня жизни все больше пациентов пресбиопического возраста желает отказаться от очковой коррекции. В литературе появляются первые сообщения об эффективности глазных капель для коррекции пресбиопии, которые включают в себя две группы препаратов: пилокарпин и его производные, эффект которых основан на миотическом действии, и капли, способствующие восстановлению эластичности хрусталика [29]. Закапывание капель на основе пилокарпина и его производных вызывает сужение зрачка, создающее эффект диафрагмирования, увеличивающий естественную глубину фокуса. Вторая группа включает препараты на основе производных липоевой кислоты. Липоевая кислота является антиоксидантом, разрушающим дисульфидные связи между белками хрусталика, и продуцируется митохондриями всех клеток организма человека. Сама по себе липоевая кислота при инстилляциях в конъюнктивальную полость отличается низким уровнем проникновения во влагу передней камеры, однако холиновый эфир липоевой кислоты увеличивает ее проникновение через роговицу во влагу передней камеры. За счет разрушения дисульфидных связей волокон хрусталика в клинических испытаниях доказано небольшое увеличение его эластичности [30].

Вызывает настороженность клиницистов рост частоты встречаемости аккомодационных нарушений у пациентов с кератоконусом, а также увеличение случаев заболевания самим кератоконусом. Кератоконус чаще всего манифестирует во второй и третьей декадах жизни и поражает наиболее активные социальные слои населения, вызывая большие экономические потери [31]. С нашей точки зрения, наряду с другими общепризнанными теориями происхождения кератоконуса одним из вариантов его возникновения является крайняя степень прогрессирования рефракционной миопии.

Развитие аккомодационных нарушений вследствие острого цилиарного стресса после рефракционно-лазерных операций требует пересмотра длительности периода фемтодиссекции и уровня вакуума при различных технологиях лазерной коррекции зрения. Решение проблемы должно быть направлено не только на совершенствование самих методов кераторефракционных операций, но также на минимизацию длительности периода фемтодиссекции и минимальный уровень вакуума, позволяющий безопасно провести фемтоэтап без потери вакуума. Все это должно стать возможным с ростом технического прогресса и усовершенствованием фемтосекундного лазерного оборудования, повышением частоты нанесения фемтосекундных импульсов и уменьшением энергии импульсов лазеров. Глубокий анализ происхождения аккомодационных нарушений при различных клинических состояниях требует разных подходов к лечению, особенно у пациентов с кератоконусом и после кераторефракционных операций. Данный вопрос требует дальнейшего изучения и анализа клинических результатов.

Заключение

ПИНА представляет собой сложную медико-социальную проблему, требующую современных подходов к своевременному выявлению и лечению. Предлагаем разделять ПИНА на семь различных вариантов: 1) при прогрессирующей миопии; 2) на фоне некорригированной гиперметропической рефракции и/или астигматизма; 3) на фоне анизометропии; 4) в предпрес-биопическом возрасте; 5) у пациентов, принимающих психотропные лекарственные средства; 6) как следствие острого цилиарного стресса после кераторефракционных операций; 7) у пациентов с кератоконусом.

Также предлагаем ввести понятие острого цилиарного стресса, характеризующегося острой дисфункцией цилиарной мышцы в раннем послеоперационном периоде кераторефракционных вмешательств вследствие наложения вакуумного кольца. Предложенная этиопатогенетическая классификация ПИНА позволяет соединить все возможные причины развития данного патологического состояния аккомодационного аппарата глаза, а также подобрать соответствующее лечение в зависимости от вызвавшего его этиологического фактора.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

About the authors

Tatiana A. Morozova

Cheboksary Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: tatmorozova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3320-5366
SPIN-code: 3459-3956

MD, PhD

Russian Federation, Cheboksary

Svetlana M. Pikusova

Cheboksary Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: pikusova_svetlana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3999-1369
SPIN-code: 3327-5234

MD

Russian Federation, Cheboksary

References

Supplementary files