Differential Diagnosis of Lungs Lesions in a New Coronavirus Infection COVID-19 and Diseases of Non-Viral Etiology on the Clinical Cases by Computed Tomography Scans in Outpatient CT Centers

Full Text

31 декабря 2019 г. Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) оповестили о нескольких случаях респираторного заболевания неизвестного происхождения в г. Ухань (Китай, провинция Хубэй), клинические проявления которого напоминали симптомы вирусной пневмонии, такие как повышенная температура тела, кашель и одышка. Заболевание было типировано как разновидность коронавирусной инфекции COVID-19. Эта потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, представляет собой опасное заболевание, которое может протекать в форме острой респираторной вирусной инфекции как легкого течения, так и в тяжелой форме. В целом пневмония развивается у 15–20% заболевших, а от 5 до 30% больных требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила вспышку нового типа коронавируса COVID-19 пандемией [9].

Диагностика новой коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется путем оценки эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований. Опыт пострадавших стран показывает, что компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) может играть ключевую роль в диагностике вирусной пневмонии. Поскольку подтвержденные случаи заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 диагностируются во всем мире, врачи-рентгенологи играют ведущую роль в постановке своевременного клинического диагноза, потому что они могут столкнуться с подозрительными изменениями по данным лучевых исследований раньше клиницистов. Однако при ряде заболеваний, в том числе при заболеваниях неинфекционной невирусной этиологии с соответствующей клинической картиной, в условиях достаточно низкой чувствительности ПЦР-тестов и с учетом рентгенологической картины могут возникнуть затруднения в корректности оценки изменений.

В этом обзоре на клинических примерах мы описываем основные рентгенологические признаки проявления заболевания при коронавирусной инфекции COVID-19 и ряда заболеваний неинфекционной невирусной природы со схожей рентгенологической картиной, в том числе при наличии сопутствующей патологии органов грудной клетки, выявленной по результатам КТ ОГК у пациентов в условиях амбулаторных КТ-центров.

Применение компьютерной томографии органов грудной клетки в диагностике коронавирусной инфекции COVID-19

Основным методом для диагностики, подтверждения и оценки динамики вирусной пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией COVID-19 (с учетом клинических и лабораторных данных), является КТ, которая рекомендована к применению для установления клинически подтвержденного случая COVID-19 в амбулаторных и стационарных условиях, а также для оценки динамических изменений, в том числе для контроля терапевтической эффективности, и оценки готовности к выписке.

КТ ОГК выполняется в высоком разрешении с применением стандартного протокола. Оценка выраженности изменений проводится исходя из процента вовлечения в патологический процесс паренхимы легкого (учитывается состояние легкого с наибольшим поражением).

Основные изменения легочной ткани при коронавирусной инфекции COVID-19

Типичные симптомы поражения легочной ткани при коронавирусной инфекции COVID-19 на КТ ОГК были описаны Cases Xiaoqi Lin, Zhenyu Gong, Zuke Xiao, Xingzhi Xie, Zheng Zhong, Wei Zhao et al. [10, 11] при анализе результатов лучевого исследования у пациентов с первоначально негативным тестом ПЦР. Это позволило сделать вывод о том, что проявления вирусной пневмонии на КТ могут предшествовать положительным результатам теста ПЦР.

К основным типичным рентгенологическим проявлениям вирусной пневмонии COVID-19 при проведении КТ можно отнести: многочисленные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности, с наличием или отсутствием участков консолидации, утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой». Изменения располагаются преимущественно в периферических отделах с захватом нескольких долей легких. Поражение чаще носит двусторонний характер.

В качестве дополнительных признаков СOVID-19 отмечаются симптом воздушной бронхограммы, симптом «обратного хало», двусторонний гидроторакс различной степени выраженности с преобладанием слева.

Нетипичными или редкими проявлениями для вирусной пневмонии COVID-19 на КТ ОГК являются уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации, единичные солидные узелки, наличие кавитаций, лимфоаденопатия, очаговая диссеминация, симптом «дерево в почках» [1, 3–6].

Симптом «матового стекла» определяется как «туманное» повышение плотности легочной паренхимы с визуализацией на этом фоне элементов легочного рисунка, обусловленное частичным снижением воздушности легочных альвеол, их частичным спадением (гиповентиляцией) или утолщением их стенок. В представленном примере у пациента 45 лет были лихорадка (до 38,2 °C) на протяжении 3 дней, кашель и озноб. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Сопутствующих заболеваний легких нет (рис. 1).

 

Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки: А — аксиальная проекция; Б — увеличенное изображение очага пора- жения. С двух сторон в легких определяются уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» различной протяженности в задних сегментах легких

 

Симптом «булыжной мостовой» (англ. crazy paving) определяется как утолщение меж- и внутридольковых перегородок на фоне уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла», напоминающее брусчатку неправильной формы. В представленном примере пациент 50 лет обратился с жалобами на лихорадку (38,7 °C), кашель, одышку и перемежающуюся боль в груди. При аускультации легких жесткое дыхание (рис. 2).

 

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция. В задних сегментах нижней доли правого легкого определяется зона «матового стекла», на фоне которой четко прослеживается утолщение внутридолькового интерстиция — уплотнение легочной паренхимы по типу «булыжной мостовой» (стрелки)

 

Консолидация визуализируется как однородное уплотнение легочной паренхимы, на фоне которого не визуализируются элементы легочного рисунка. На фоне консолидации может присутствовать воздушная бронхограмма. Симптом консолидации, характерной для пневмонии, вызванной COVID-19, можно продемонстрировать на примере пациента 63 лет, который обратился в поликлинику с лихорадкой (до 37,7 °С), кашлем с трудноотделяемой мокротой, выраженной слабостью лишь на 14-е сут болезни (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях. С двух сторон в легких определяются характерные участки консолидации полигональной и тяжистой конфигурации, небольшие локальные зоны «матового стекла» (стрелки). Симптом «обратного хало» — округлые участки слабоинтенсивного «матового стекла», окруженные полоской кон- солидации (стрелки)

 

В нашем обзоре мы остановились на основных симптомах повреждения легочной ткани при новой коронавирусной инфекции. Спектр компьютерно-томографических проявлений пневмонии COVID-19 очень широк. КТ-картина, безусловно, имеет ряд характерных черт, однако в большой степени зависит от стадии процесса, объема поражения легочной паренхимы, а также наличия сопутствующих заболеваний.

В условиях сложной эпидемиологической обстановки, когда основная масса пациентов поступает с вирусной пневмонией, мы хотим привести конкретные клинические примеры неинфекционных заболеваний, имеющих сходные клинико-рентгенологические проявления, с которыми мы столкнулись в своей практике.

Изменения легочной ткани при заболеваниях неинфекционной этиологии

Клиническое наблюдение 1

Отек легких

Пациент 28 лет на амбулаторном этапе имел клиническую картину развивающейся одышки, с наличием гипертермии выше 37,1 °С. После проведения КТ были заподозрены изменения, характерные для кардиогенного отека легких: утолщенные междольковые перегородки в передних и базальных отделах; небольшие участки альвеолярной инфильтрации в нижних отделах обоих легких, плевральный выпот и увеличение в размерах сердца. КТ-картина не характерна для вирусной пневмонии.

Пациент был госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования, в ходе которого диагноз отека легких был подтвержден по результатам осмотра кардиолога и данных натрийуретического пептида В (NT-proBNP).

Отек легких — острое состояние, в основе которого лежит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональной способности легких. Клинически отек легких может проявляться одышкой, чувством нехватки воздуха, тахикардией, болью за грудиной и т.п., в редких случаях может сопровождаться и подъемом температуры. Вызванный сердечной недостаточностью отек легких проявляется по-разному на разных стадиях заболевания. Он может быть разделен на два подтипа: альвеолярный и интерстициальный [12].

Компьютерно-томографические проявления альвеолярного отека также, как и вирусная пневмония, включают локальные или множественные зоны снижения воздушности по типу «матового стекла», «пятнистые» участки консолидации от небольших до обширных прикорневых сливных зон консолидации (паттерн по типу «крыльев бабочки»), в то время как у большинства пациентов с пневмонией COVID-19 зоны «матового стекла» и участки консолидации расположены в субплевральных, периферических отделах легочных полей. КТ-признаками интерстициального отека является утолщение междольковых перегородок (рис. 4).

 

Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция; А — «легочное» окно; Б — «медиастинальное» окно. С двух сторон в легких отмечаются утолщение междольковых перегородок в обоих легких, зоны снижения прозрачности по типу «матового стекла» и небольшие участки консолидации в пределах вторичных долек (стрелки) (А). Жидкость в полости перикарда, пре- имущественно в правой плевральной полости, увеличение размеров сердца (Б)

 

При вирусной пневмонии субстратом ретикулярной исчерченности (помимо утолщения междольковых перегородок) является утолщение и внутридольковой интерстициальной ткани. Наличие жидкости в плевральных полостях, увеличение размеров сердца также выступают дополнительными признаками отека. Все эти дифференциально-диагностические КТ-критерии позволили заподозрить невирусную природу поражения легочной ткани, что и было подтверждено при госпитализации пациента.

Клиническое наблюдение 2

Тромбоэмболия легочной артерии

В следующем клиническом наблюдении (рис. 5, А) представлен пациент 38 лет с жалобами на кашель и одышку. Клиническая картина включала в себя также повышение температуры, что было расценено как возможное поражение легких при вирусной пневмонии. При КГ ОГК в нижней доле правого легкого определен обширный участок консолидации, окруженный зоной «матового стекла». Кроме того, в язычковых сегментах левого легкого, также субплеврально, были выявлены изменения по типу «матового стекла», располагающиеся в пределах одной-двух вторичных долек (рис. 5, Б).

 

Рис. 5. Фрагменты компьютерных томограмм органов грудной клетки, нативное исследование, аксиальная проекция: А — инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, окруженные зоной по типу «матового стекла»; Б — участок снижения воздушности по типу «матового стекла»

 

 Однако при дальнейшем проведении контрастного исследования была выявлена массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с поражением легочного ствола, главных легочных артерий, а также долевых артерий (рис. 6).

 

Рис. 6. Фрагмент КТ-ангиопульмонографии, аксиальная про- екция. Множественные дефекты контрастирования легочного ствола, главных легочных артерий, а также долевых артерий справа и слева, массивная ТЭЛА, тромб «наездник», расположенный на бифуркации ствола легочной артерии

 

Характерная клиническая картина при таком жизнеугрожающем состоянии, как ТЭЛА, часто неспецифична и включает в себя одышку, кашель, кровохарканье, боль за грудиной, в некоторых случаях — подъем температуры. В условиях пандемии COVID-19 при поступлении пациентов в приемное отделение амбулаторной клиники с подобной симптоматикой в части случаев необходимо проводить дифференциальный диагноз между вирусной пневмонией и ТЭЛА.

«Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА является КТ-ангиопульмонография (КТ-АПГ). Диагностировать тромбы внутри просвета легочных артерий возможно при внутривенном болюсном введении контрастного препарата. При проведении этого исследования обязательна оценка легочной паренхимы.

Компьютерно-томографические симптомы ТЭЛА и вирусной пневмонии могут иметь схожий характер. Типичным для ТЭЛА изменением в легочной паренхиме является наличие участка «матового стекла» или участка консолидации легочной паренхимы, обращенного широким основанием к плевре и имеющего треугольную форму, в то время как зоны «матового стекла» и консолидации при вирусной пневмонии в большинстве случаев имеют округлую, неправильно овальную, полигональную конфигурацию. Размеры, количество и расположение (одно- или двустороннее) зависят от объема окклюзированных легочных артерий [2].

При дифференциальной диагностике вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, и ТЭЛА информативен повышенный уровень D-димера в крови, однако быстро определить его уровень не всегда возможно [13]. Тщательный расспрос больного о наличии поражения глубоких вен, главным образом нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, длительного приема комбинированных пероральных контрацептивов чрезвычайно полезен. Названные данные анамнеза, а также характерные для ТЭЛА КТ-признаки при нативном исследовании должны насторожить рентгенолога, и провести КТ-исследования нужно в полном объеме.

Клиническое наблюдение 3

Острый гиперчувствительный пневмонит

В представленном наблюдении пациент 35 лет обратился с возникшими 7 дней назад жалобами на затрудненное дыхание, чувство «заложенности» в груди, боль в области рукоятки грудины при глубоком вдохе, однократный подъем температуры тела до 38,3 °С. В общем анализе крови отмечались: лейкоцитоз до 16,5 на 109 ст./л, с повышением эозинофилов до 0,4 на 109 ст./л, СОЭ до 29 мм/ч. В биохимическом анализе крови — подъем С-реактивного белка до 122 мг/л. А при оценке функции дыхания SpO₂ был понижен до 93%. После осмотра терапевтом была назначена КТ ОГК. При выполнении исследования были выявлены субплеврально и центрально расположенные участки снижения воздушности по типу «матового стекла» и наличие на этом фоне усиленного интерстициального рисунка — симптом «булыжной мостовой» (рис. 7). Кроме того, отмечался двусторонний плевральный выпот.

 

Рис. 7. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция. В верхних отделах обоих легких отмечаются субплев- рально и центрально расположенные участки снижения воздушности по типу «матового стекла» и наличие на этом фоне усиленного интерстициального рисунка — симптом «булыжной мостовой», наличие жидкости в обеих плевральных полостях

 

Пациент предоставил КТ-исследование в динамике, выполненное 5 дней назад, с полностью идентичными изменениями в легочной паренхиме.

При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что пациент за неделю до обращения начал активно использовать так называемый вейп (приспособление для вдыхания никотина в виде пара), было сделано предположение о развитии гиперчувствительного пневмонита [21]. На контрольном исследовании КТ ОГК, выполненном через 14 дней после лечения глюкокортикостероидами, отмечаются полный регресс изменений в легких и остаточный двусторонний плевральный выпот (рис. 8).

 

Рис. 8. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция: А — «легочное» окно; Б — «медиастинальное» окно. Исследование через 14 дней после лечения глюкокортикостероидами, полный регресс изменений в легких, остаточная жидкость в плевральных полостях

 

Клиническая картина пациента также с выраженной положительной динамикой в виде полного разрешения симптомов, повышением SpO₂ до 98–99%, лабораторные показатели в пределах нормальных величин.

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — это диффузное поражение паренхимы легких вследствие ингаляции или сенсибилизации к определенным органическим или неорганическим антигенам [7, 14]. Симптомы острого ГП неспецифичны и могут включать частый кашель, боль или сдавление в грудной клетке, подъем температуры. Подобные неспецифичные симптомы в случае с ГП могут быть связаны с воздействием на легкие различных веществ, в том числе популярных в последнее время электронных сигарет. Однако не всегда четко удается выявить вдыхание антигена и связать его с развившимся состоянием [15].

Типичными находками у пациентов с острым ГП являются также участки «матового стекла», в этом случае расположенные, как правило, в верхних отделах легких, могут встречаться плохо очерченные внутридольковые очажки, а также участки повышенной воздушности по типу «воздушной ловушки» [16].

Таким образом, при сохранении/нарастании клинических симптомов, отсутствии динамики на КТ и специфических данных анамнеза (в нашем случае — курение электронных сигарет) можно заподозрить остро развившееся интерстициальное заболевание, с учетом данных литературы [14, 16, 22], вероятнее всего, острый гиперчувствительный пневмонит.

Клинические наблюдения 4, 5

Лекарственно-индуцированный пневмонит

Пациент в возрасте 71 года, в анамнезе метастатический рак почки, проходил терапию ниволумабом (более 30 курсов), обратился с жалобами на непродуктивный кашель, одышку и подъем температуры до 38,5 °С [8]. Диагностический интерес данного случая состоит в том, что указанная клиническая симптоматика началась через 2 мес после отмены иммунотерапии.

Приведем другой пример. Пациент 33 лет предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5 °С, ночную потливость, потерю массы тела более 10%. Пациент страдает лимфомой Ходжкина, неделю назад закончил очередной курс иммунотерапии ниволумабом. При проведении КТ были выявлены односторонние изменения с расположением участков «матового стекла» в периферических отделах правого легкого (рис. 9).

 

Рис. 9. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция. Зоны «матового стекла» слабой интенсивности в S2 (А) и S3 (Б) правого легкого (стрелки), одностороннее поражение правого легкого

 

Важную роль в оценке подобного поражения играют наличие соответствующих анамнестических данных и возможность проведения динамического наблюдения.

Злокачественные новообразования любой локализации часто становятся причиной госпитализации пациентов в стационары, а также занимают одну из первых позиций в смертности. За последние два десятилетия иммунотерапия сделала качественный рывок в лечении онкологических заболеваний. Селективная лекарственная модуляция иммунного противоопухолевого ответа эффективно преодолевает резистентность опухоли, в ряде случаев полностью элиминируя клон злокачественных клеток. Тем не менее современные препараты для иммунотерапии могут вызвать серьезные побочные эффекты, которые связаны с активацией иммунной системы. Наиболее грозным из таких осложнений является пневмонит. Дифференциальная диагностика прогрессирования опухолевого процесса, воспаления (в том числе обусловленного вирусной пневмонией и вирусом SARS-CоV-19), а также лекарственно-индуцированного пневмонита — чрезвычайно актуальная и сложная проблема [17]. В настоящее время не существуют четких дифференциально-диагностических критериев по данным рентгенологических исследований, а лабораторные показатели неинформативны. Таким образом, при подозрении на вирусную пневмонию у пациентов, проходящих курс иммунотерапии, необходимо в первую очередь исключить лекарственный токсический пневмонит.

Наиболее часто встречаемый паттерн поражения — диффузные области снижения воздушности по типу «матового стекла», зоны консолидации, уменьшение объема легких. В приведенных выше примерах выявлялись типичные случаи лекарственного пневмонита, в том числе и в виде паттерна организующей пневмонии (рис. 10).

 

Рис. 10. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция. Зона консолидации вытянутой формы, неоднородной структуры, расположенная в субплевральных отделах верхней доли справа. Кроме того, в правом и левом легком выявляются локальные участки «матового стекла», на фоне некоторых участков «матового стекла» — центральная зона консолидации (стрелки) (А). Зона консолидации легочной паренхимы неоднородной плотности в задних верхних отделах правого легкого, симптом «обратного хало» — зоны «матового стекла», окруженные по периферии ободком консолидации (стрелки) (Б)

 

Клиническое наблюдение 6

Неспецифическая интерстициальная пневмония

В представленном клиническом наблюдении пациентка 68 лет обследуется в связи с ухудшением самочувствия. Больной себя считает в течение последнего года, когда отметила резкое ухудшение состояния (периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, одышка, потливость). На КТ ОГК (рис. 11)

 

Рис. 11. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция в положении пациента на спине (А) и на животе (Б). В средней доле справа и в базальных отделах обоих легких представлены ретикулярные изменения, обширные зоны «матового стекла», выраженные тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы (стрелки), признаки ахалазии пищевода

 

изменения локализуются в наибольшей степени в нижних долях обоих легких. На фоне обширных зон «матового стекла» определяются выраженные ретикулярные изменения. В зоне усиленного интерстициального легочного рисунка неравномерно расширенные и деформированные просветы субсегментарных бронхов можно проследить до периферических отделов легочных полей — признак фиброзных тракционных изменений; зона треугольной консолидации в левом легком — проявление паттерна организующей пневмонии. Заключение: КТ-картина с учетом данных анамнеза и клинической картины соответствует интерстициальной пневмонии (наиболее вероятный вариант — неспецифическая интерстициальная пневмония).

Большую часть интерстициальных заболеваний легких составляют интерстициальные пневмонии (ИП), представляющие группу гетерогенных заболеваний неопухолевой и неинфекционной природы. Сюда относятся обычная ИП, лежащая в основе идиопатического легочного фиброза, неспецифическая ИП, организующая пневмония и другие менее встречаемые поражения. Наибольший интерес в плане дифференциальной диагностики вирусной пневмонии представляет организующая пневмония, вызванная неинфекционными причинами, а также неспецифическая ИП. У пациентов с ИП на первый план выходят такие клинические жалобы, как одышка и сухой кашель, слабость, потливость. Большинство пациентов называют симптомы острого респираторного вирусного заболевания (ОРВЗ) c подъемом температуры, имевшие место 2–3 мес назад, с которыми пациенты и связывают начало заболевания.

Характерные КТ-признаки неспецифической ИП включают зоны «матового стекла», ретикулярные изменения [18]. Как и при вирусной пневмонии COVID-19, изменения чаще носят субплевральныий и перибронхиальный характер. При этом дифференциально-диагностическими признаками, помогающими отличить неспецифическую ИП, являются преобладающая локализация в нижних отделах, а также признаки фиброзных изменений, проявляющиеся в виде нарушения легочной архитектоники; тракционных бронхо- и бронхиолоэктазов — резкой фиброзной деформации стенок и просветов бронхов, в некоторых случаях — в виде формирования сотового легкого.

Таким образом, дифференциальная диагностика неспецифической интерстициальной пневмонии и вирусной пневмонии COVID-19 включает несколько критериев:

• давность выявляемых изменений;
• их постепенное прогрессирование;
• отсутствие лихорадки;
• наличие вышеописанных фиброзных КТ-изменений типичной локализации в легочной ткани.

Клиническое наблюдение 7

Аденокарцинома

Пациент 67 лет был доставлен для проведения КТ ОГК с жалобами на непродуктивный кашель и однократный подъем температуры до 38,5 °С. При проведении исследования были выявлены два образования овальной формы, наибольшее из образований имело смешанное строение — солидный компонент, в центральных отделах окруженный «матовым стеклом», и наличие тяжей к плевральным листкам (рис. 12).

 

Рис. 12. Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальная проекция, в верхней доле левого легкого определяется образование неоднородной плотности с наличием солидного компонента и «матового стекла» по периферии и тяжа к плевре (А), также в верхней доле левого легкого (стрелка) — дополнительный очаг «матового стекла», который может быть расценен как отсев первичной опухоли (Б)

 

По КТ-картине нельзя исключить новообразования левого легкого (аденокарцинома). Пациенту выполнена левосторонняя пульмонэктомия, гистологическое заключение: «Опухолевые узлы имеют морфологическое строение неинвазивной неслизеобразующей аденокарциномы без убедительных признаков проращения плевры (PL0)».

Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль, поражающая легкие. В 2011 г. классификация опухолевого поражения легких была пересмотрена, и из классификации был исключен бронхиолоальвеолярный рак (БАР). Вместо БАР было включено четыре новых термина: 1) аденокарцинома in situ (AIS), 2) минимально инвазивная аденокарцинома (MIA), 3) инвазивная муционозная аденокарцинома и 4) лепидическая предоминантная аденокарцинома. Клиническая картина при злокачественных поражениях легких разнообразна и может включать кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, слабость, потерю аппетита и другие симптомы. В некоторых случаях у пациентов выявляется повышение температуры, которое может быть вызвано как распадом первичной или вторичной опухоли, так и присоединением параканкрозного воспаления [20].

Особенность отображения данных подтипов аденокарциномы легких заключается в том, что для них характерны изменения по типу «матового стекла» в различной пропорции с солидным компонентом, при этом в некоторых случаях (более справедливо для AIS и MIA, однако не исключает и другие виды аденокарциномы) изменения могут быть ограничены только проявлениями по типу «матового стекла». Более того, в ряде случаев аденокарцинома может проявляться изменениями по типу «булыжной мостовой» и поражать достаточно большой объем легких [19].

Таким образом, очень важно проводить дифференциальную диагностику между опухолевым поражением и другими неопухолевыми изменениями, которые могут иметь схожее отображение на томограммах легких. Для решения этой непростой задачи может быть очень полезен ретроспективный анализ предшествующих КТ-изображений, выполненных ранее, до 5 лет, отсутствие в лабораторных показателях признаков острого вирусного воспаления и тщательный сбор анамнеза.

Заключение

Типичные симптомы поражения при вирусной пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, сводятся к наличию симптомов «матового стекла», их трансформации в участки консолидации легочной паренхимы, а также в некоторых случаях имеются участки усиления легочного интерстиция по типу «булыжной мостовой» (crazy paving) и участки «обратного хало» (reversed halo sign). Указанные изменения не являются специфическими для вирусных пневмоний и могут присутствовать при ряде заболеваний, в том числе при заболеваниях неинфекционной невирусной природы со схожей клинической картиной, которые в условиях достаточно низкой чувствительности ПЦР-тестов ставят врача-рентгенолога и КТ ОГК на первое место в диагностике коронавирусной пневмонии. Знание нюансов дифференциальной диагностики коронавирусной пневмонии и неинфекционных заболеваний у экстренно поступающих в амбулаторные КТ-центры пациентов повысит количество правильных заключений и позволит избежать госпитализации пациентов без вирусной патологии в инфекционный стационар.

Участие авторов. М.Н. Лобанов — концепция и дизайн, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи; О.Ю. Бронов — концепция и дизайн, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи; Ю.А. Абович — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Н.В. Ледихова — концепция и дизайн, поисково-аналитическая работа, редактирование; Е.В. Туравилова — концепция и дизайн, поисково-аналитическая работа, редактирование; С.П. Морозов — организация и контроль работы группы авторов, концепция и дизайн, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи; Н.Н. Камынина — научное руководство исследованием.

About the authors

Mikhail N. Lobanov

State Budget-Funded Health Care Institution of the City of Moscow "Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies of Moscow Health Care Department"

Author for correspondence.
Email: m.lobanov@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0003-4748-7808
SPIN-code: 4898-1926

MD, PhD

Россия, 28 bld. 1 Srednyaya Kalitnikovskaya str., 109029, Moscow

Oleg Y. Bronov

Federal State Budgetary Institution "National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: bronovou@pirogov-center.ru
ORCID iD: 0000-0002-2784-302X
SPIN-code: 7429-7993

MD, PhD, Associate Professor

Россия, Moscow

Yuliya A. Abovich

Federal State Budgetary Institution "National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: abovich@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9446-2163
SPIN-code: 2344-8317

MD, PhD, Associate Professor

Россия, Moscow; Moscow

Nataliya V. Ledikhova

State Budget-Funded Health Care Institution of the City of Moscow "Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies of Moscow Health Care Department"

Email: n.ledikhova@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-1446-424X
SPIN-code: 6907-5936

MD

Россия, Moscow

Elena V. Turavilova

State Budget-Funded Health Care Institution of the City of Moscow "Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies of Moscow Health Care Department"

Email: e.turavilova@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0002-2403-8332
SPIN-code: 2770-1799

MD

Россия, Moscow

Sergey P. Morozov

State Budget-Funded Health Care Institution of the City of Moscow "Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies of Moscow Health Care Department"

Email: morozov@npcmr.ru
ORCID iD: 0000-0001-6545-6170
SPIN-code: 8542-1720

MD, PhD, Professor

Россия, Moscow

Natalya N. Kamynina

State-financed Institution of Moscow city "Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Department of Healthcare"

Email: KamyninaNN@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-0925-5822
SPIN-code: 2031-6825

MD, PhD, Professor

Россия, Moscow

References

Supplementary files