COVID-19 в России: эволюция взглядов на пандемию (часть 1)

Полный текст

Эпидемиология COVID-19 и молекулярно-генетический мониторинг SARS-CoV-2 на территории Российской Федерации

Изучение проявлений эпидемического процесса COVID-19 за 2020–2022 гг. позволило выделить два этапа развития эпидемиологической ситуации на территории Российской Федерации. На первом этапе эпидемии COVID-19 были зафиксированы два подъема уровня заболеваемости населения, регулируемых социальными и природными факторами. Второй этап эпидемии (январь 2021 г. по настоящее время) был обусловлен изменением биологических свойств вируса SARS-CoV-2 с последующей сменой превалирующих геновариантов (Alpha, Delta и Omicron). На втором этапе эпидемии COVID-19 в России были зафиксированы три подъема уровня заболеваемости населения [1–9].

За весь период наблюдения (30 марта 2020 — 17 мая 2022 гг.) в Российской Федерации зарегистрировано 18 268 958 случаев COVID-19, из них 377 869 (2,06%) закончилось летальным исходом. Среднее значение уровня заболеваемости COVID-19 в РФ за 2020–2022 гг. составило 112,5 на 100 тыс. населения. Максимальное значение показателя заболеваемости было зафиксировано в 5-й период подъема уровня заболеваемости (10 января 2021 — 27 февраля 2022 г.) и составило 905,37 на 100 тыс. населения.

В январе 2020 г. в открытых генетических базах данных стал доступен геном SARS-CoV-2. Оперативное обнаружение SARS-CoV-2 — один из ключевых факторов в борьбе с пандемией. В связи с этим возникла острая необходимость в чувствительных и недорогих методах диагностики COVID-19 для массового скрининга.

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (ЦНИИ эпидемиологии) был одним из первых в стране, кто зарегистрировал тест-систему на основе ПЦР для выявления РНК SARS-CoV-2 (АмплиСенс® Cov-Bat-FL, № РЗН 2014/1987 от 07.04.2020), которая обладает достаточно высокими показателями чувствительности и спе-цифичности. Чувствительность тест-системы составляет 0,1 TCID50/мл (1000 копий РНК/мл). Набор реагентов предназначен также для выявления РНК коронавирусов, вызывающих тяжелую респираторную инфекцию: MERS-Cov (Middle East respiratory syndrome coronavirus) и SARS (Severe acute respiratory syndrome coronavirus) методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной (ГФЛ) детекцией продуктов амплификации.

Все разработанные к середине 2020 г. тест-системы для обнаружения РНК SARS-CoV-2 на основе ПЦР в режиме реального времени являлись качественными. Поскольку что значение порогового цикла (Сt) дает только косвенную информацию о вирусной нагрузке, была необходима детализированная шкала, интерпретирующая это значение в понятной для принятия клинических и эпидемиологических решений форме. В связи с этим к концу 2020 г. в ЦНИИ эпидемиологии был разработан и зарегистрирован новый набор реагентов «АмплиСенс^® COVID-19-FL» (№ РЗН 2021/14026 от 09.04.2021) с возможностью количественного определения концентрации РНК вируса в исследуемых образцах, особенностью технологии которой является совмещение этапа обратной транскрипции (ОТ) с ПЦР с детекцией в режиме реального времени, обеспечивающее большую информативность в условиях клинической практики и более высокую чувствительность обнаружения РНК SARS-CoV-2. Набор «АмплиСенс^® COVID-19-FL» не имеет аналогов в мире [10, 11].

Во второй половине 2020 г. стало очевидным, что масштаб пандемии требует проведения массового молекулярно-генетического тестирования населения на наличие SARS-CoV-2. Прогрессивная технология петлевой изотермической амплификации позволяет исследовать образцы быстрее, чем в ПЦР, однако ни в России, ни в мире изотермическая амплификация, совмещенная с этапом обратной транскрипции (ОТ-ИТ), ранее в диагностических целях широко не использовалась. Этот метод сопоставим по стоимости с ПЦР и существенно увеличивает возможности диагностических лабораторий за счет сокращения в 3‒4 раза времени постановок реакций амплификации. В конце 2020 г. в ЦНИИ эпидемиологии в исключительно короткие сроки была завершена разработка и в начале 2021 г. налажено производство набора реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 методом ОТ-ИТ. Получено регистрационное удостоверение Рос-здравнадзора на медицинское изделие — набор реагентов «АмплиСенс^® SARS-CoV-2-IT» (№ РЗН 2021/13357 от 03.02.2021).

Одним из ключевых компонентов в наборе реагентов для создания тест-систем на основе метода ОТ-ИТ нуклеиновых кислот является Bst-полимераза, поэтому важнейшей задачей было получение фермента отечественного производства, не уступающего по качеству зарубежным аналогам. Отечественная технология производства Bst-полимеразы позволяет получать фермент, обладающий межсерийной воспроизводимостью качественных и количественных характеристик. Создание отечественной ферментной базы обеспечило полное импортозамещение и независимость от поставок ферментов для разработки и производства диагностических тест-систем из-за рубежа, что исключительно важно для сохранения биологической безопасности РФ. Крайне важно и то, что разработка набора реагентов «АмплиСенс^® SARS-CoV-2-IT» заложила фундамент нового научно-практического направления — создания и производства наборов реагентов на основе метода ИТ.

В начале 2021 г. после появления штамма Alpha вируса SARS-CoV-2 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) сообщило, что новый геновариант вируса способен ускользать от детекции рядом тест-систем. Чтобы снизить возможность получения ложноотрицательных результатов, связанных с новыми штаммами, специалисты ЦНИИ эпидемиологии разработали NGS-панель для выявления самых значимых мутаций в гене S-белка (АмплиСенс^® SARS-CoV-2-N501Y-IT по ТУ 21.20.23-416-01897593-2021 от 21.07.2021). Это достаточно быстрый, эффективный и дешевый способ секвенирования. На тот момент были известны геноварианты Alpha, Британский (B.1.1.7), Beta, Южноафриканский (B.1.351), Бразильский (P.1) и другие эпидемиологически значимые штаммы вируса N501Y, которые выявляются данной панелью.

Также был разработан и зарегистрирован набор реагентов AmpliSens® SC2-IT, который предназначен для качественного определения РНК SARS-CoV-2 в биологическом материале (мазки со слизистой оболочки носо- и ротоглотки) методом обратной транскрипции и изотермической амплификации (ОТ-ИТ) с флуоресцентной детекцией продуктов амплификации. Набор реагентов используется для комплексной лабораторной диагностики COVID-19.

Чрезвычайно важна оценка динамики распространения известных и новых геновариантов SARS-CoV-2, циркулирующих на территории России. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.03.2021 № 448 «Об утверждении Временного порядка предоставления данных расшифровки генома возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» в ЦНИИ эпидемиологии разработана и введена в действие Российская платформа агрегации информации о геномах вирусов (VGARus). База данных VGARus содержит информацию о нуклеотидных последовательностях вирусов SARS-CoV-2 и их мутациях, распространенных в различных регионах, и может быть использована для хранения, систематизации и выборки данных для выявления геновариантов вирусов [12].

VGARus дает возможность постоянно вести мониторинг мутационной изменчивости SARS-CoV-2, предоставляя важнейшие данные для обнаружения новых геновариантов и отслеживания их распространенности на территории РФ. Молекулярно-генетические исследования являются основой для принятия управленческих решений в области проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по предотвращению дальнейшего распространения SARS-CoV-2 и формируют платформу для создания новых вакцинных препаратов [12].

Динамический мониторинг мутационной изменчивости коронавирусов, выявленных на территории Российской Федерации, осуществляется с декабря 2020 г., при обнаружении первого случая геноварианта Alpha (B.1.1.7).

На 17 мая 2022 г. в национальной базе данных VGARus зарегистрировано 133 925 геномных последовательностей вируса SARS-CoV-2, полученных в результате полногеномного и фрагментного секвенирования, из них 67 209 (50,2%) полногеномных сиквенсов, 66 209 (49,8%) фрагментных сиквенсов. Среди загруженных в национальную базу данных VGARus полногеномных последовательностей 112 344 (86,2%) относится по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно пересмотру классификации от 11 апреля 2022 г., к вариантам VOCs (variants of concern) и VOIs (variants of interest). Каждый из этих вариантов отличается от «Уханьского» специфичным набором мутаций, из них к варианту Alpha относится 746 (1,1%) последовательностей, Beta — 54 (0,1%), Gamma — 28 (< 0,1%), Delta — 33 707 (50,2%), Omicron — 23 237 (34,5%); 9437 (14,1%) загруженных последовательностей не относится к вариантам VOCs и VOIs.

Геновариант Alpha был распространен на территории Российской Федерации зимой 2021 г. Геноварианты Beta и Gamma также встречались в начале 2021 г., однако заметного распространения не получили. Геновариант Delta распространился на территории страны во второй половине апреля 2021 г. и превалировал до января 2022 г., Omicron обнаружен в стране в декабре 2021 и с января 2022 г. является доминирующим.

В результате полногеномного секвенирования за период с 30 марта 2020 по 17 мая 2022 г. на платформу VGARus загружено 67 209 идентифицированных образцов. Из них 722 (1,07%) образца классифицировано как геновариант B.1.1.523; 1330 (1,98%) — B.1.1.317; 3907 (5,81%) — B.1.1; 746 (1,11%) — Alpha (B.1.1.7); 3560 (5,30%) — другие геноварианты; 23 237 (34,57%) — вариант Omicron (B.1.1.529+BA*); 33 707 (50,16%) образцов — вариант Delta (B.1.617.2+AY*).

Генетический вариант Delta (B.1.617.2 + AY*) с мая по декабрь 2021 г. превалировал — его доля среди всех выявленных вариантов составляла до 100%. Доминирующим во все месяцы наблюдения с момента начала регистрации геноварианта Delta являлся вариант, которому с 26 ноября 2021 г. классификатор Pangolin присвоил название AY.122 (82,0%).

Вариант Omicron начал стремительное распространение с декабря 2021 г., и в настоящее время он полностью доминирует на территории Российской Федерации (100% всех исследованных образцов). Анализ данных национальной базы VGARus позволил выявить диссоциацию генетической линии Omicron на территории России с наибольшей частотой циркуляции субвариантов BA.1 (13,1%); BA.1.1 (51,1%); BA.1.1.15 (4,8%); BA.1.1.17.2 (4,8%); BA.2 (17,2%). Субвариант BA.3 не получил столь значимого распространения и на сегодняшний день составляет 0,8% в общей структуре популяции Omicron. На долю других менее значимых субвариантов генетической линии Omicron приходится 8,2%.

Еще одна особенность реагирования на пандемию COVID-19 — широкое использование цифровизации для выявления контактных лиц, передачи и контроля тестирования граждан, формирования кодов здоровья. Специалистами ЦНИИ эпидемиологии в рамках постановления Правительства РФ от 27.03.2021 № 452, распоряжения Правительства РФ от 16.03.2020 № 635- р (ред. от 10.12.2021) создана Интеграционная платформа SOLAR для быстрой передачи результатов ПЦР-исследований всем заинтересованным гражданам. Время такой передачи составляет менее 60 мин с момента выгрузки информации в базу данных. В настоящий момент к данной платформе подключено более 1000 лабораторий (в том числе сетевых), 85 регионов передают данные в автоматическом режиме. Также создано приложение «Путешествую без COVID-19», в рамках которого более 6 тыс. результатов выгружается каждый месяц, 3200 точек забора биоматериала подключены к приложению, в которое занесено более 50 тыс. результатов.

Трансформация и развитие взглядов на COVID-19: лучевая диагностика

Характер течения пандемии новой коронавирусной инфекции укладывается в категорию масштабной эпидемической катастрофы, которая в течение второго года перешла границы ожидаемых событий. Опыт борьбы с пандемией COVID-19 систем здравоохранения разных стран подтвердил, что без современных методов визуализации изменений в органах-мишенях эффективных результатов в борьбе с этим заболеванием добиться невозможно. Методы лучевой диагностики применяют в первую очередь для выявления поражения легких при COVID-19, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также для определения степени выраженности и динамики изменений и оценки эффективности проводимой терапии. Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средство контроля при интервенционных медицинских вмешательствах [13]. По мере накопления опыта произошло закономерное изменение представлений об алгоритмах применения визуализационных технологий, понимание ожидаемых нозологий и их лучевой семиотики.

В настоящее время общие принципы применения лучевых методов исследований представлены следующим образом:

• лучевые методы являются важными, но не основными в диагностике новой коронавирусной инфекции (COVID-19), поскольку позволяют заподозрить поражение легких вирусной этиологии, в том числе COVID-19;
• выявляемые при лучевых исследованиях признаки неспецифичны для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз;
• данные лучевой визуализации позволяют влиять на ведение конкретного пациента, лечение осложнений или постановку альтернативного диагноза;
• отсутствие изменений при лучевых методах исследований не исключает наличие COVID-19 и возможность развития вирусного поражения легких после проведения исследования;
• при высокой вероятности поражения легких вирусной этиологии по данным компьютерной томографии (КТ) и при отрицательных данных ПЦР требуются совместная оценка в динамике анамнестических, клинических данных, результатов рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и по результатам оценки повторное выполнение ПЦР;
• не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов ОРВИ у пациентов с положительными результатами на РНК SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих на возможность инфицирования;
• применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой степени тяжести и в стабильном состоянии возможно только по конкретным клиническим показаниям, в том числе при наличии факторов риска;
• развитие осложнений, в том числе ятрогенных, диктует необходимость применения различных методов лучевой диагностики в зависимости от клинической ситуации, состояния пациента и оснащения лечебно-профилактического учреждения. Полученные дополнительные данные в сочетании с клинико-лабораторными и биохимическими особенностями течения COVID-19 позволяют оптимизировать индивидуальные подходы к прогнозу заболевания, выбору лечебных стратегий, определению принципов первичной и вторичной профилактики проявлений постковидного синдрома.

Методом выбора при обследовании органов грудной клетки при подозрении на COVID-19 стала РКТ. Быстро накапливаемый опыт показал, что все остальные лучевые технологии (рентгенография органов грудной клетки (РГ), УЗИ легких и плевральных полостей) демонстрируют меньшую чувствительность и специфичность либо малоэффективны [14–17]. УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19-пневмонией не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи и является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и РКТ. Результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование. Наиболее широкое применение этот метод нашел в педиатрической практике, а также при обследовании беременных женщин. При соблюдении методики, выборе правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при их субплевральном расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легких [18, 19].

Поражение легочной ткани находит отражение в закономерно сменяющих друг друга лучевых паттернах, отражающих патоморфологические изменения. Так, КТ-картина «матового стекла» обусловлена нарастающим отеком альвеол и интерстиция, а разная степень выраженности интенсивности «матового стекла» коррелирует со степенью заполнения альвеол. Ретикуляция в местах расположения «матового стекла» связана с визуализацией стенок ацинусов на фоне нарастания отека, клеточной инфильтрации и появлением внутриальвеолярного фибрина. Следующий паттерн — консолидация, которая отражает клеточную инфильтрацию, нарастание протяженности областей с внутриальвеолярным фибрином и пролиферацией фибробластов (морфологические начальные проявления легочного фиброза либо присоединение бактериальной инфекции) [20, 21]. Установлено, что возникновение паттерна организующейся пневмонии при повторном исследовании ассоциировано с хорошим прогнозом (p < 0,01), а появление новых и увеличение старых зон изменений по типу «булыжной мостовой» и больший объем поражения следует отнести к неблагоприятным прогностическим признакам (p < 0,01).

По итогам 2-й волны пандемии на основе совокупности клинико-лучевых характеристик были сформулированы модели, позволяющие прогнозировать дальнейшее развитие событий: модель 1 — появление участков уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с 4-го по 7-й дни с момента появления респираторной симптоматики — благоприятный прогноз; модель 2 — появление участков уплотнения по типу «матового стекла» и ретикулярных изменений в первые 5 дней, распространенность может составлять 25–75% — благоприятный прогноз; модель 3 — появление участков консолидации в первые дни заболевания, распространенность изменений 25–50% — неблагоприятный прогноз; модель 4 — тотальное/субтотальное уплотнение легочной ткани в первые 7 дней с начала заболевания — неблагоприятный прогноз. Но направленность процессов не столь однозначна. Это отчетливо прослеживалось во время 3-й и 4-й волн, когда отмечалось быстрое прогрессирование изменений с ранним присоединением бактериальных осложнений, резистентных в антибиотикотерапии, увеличении количества пациентов с длительным сроком пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а разработанные ранее клинико-лучевые модели оказались неэффективными.

Регресс изменений находит отражение в постепенном уменьшении объема и выраженности изменений. Формирование большой группы пациентов с постковидным синдромом заставило обратить внимание на лучевые сценарии последствий перенесенного COVID-19. Оказалось, что долгое (более 3 мес) сохранение участков «матового стекла» отражает минимальные интерстициальные изменения, обусловленные либо формированием пневмофиброза (проявления внутридолькового фиброза), либо сохранением активности вируса. Волнообразное течение заболевания с появлением и исчезновение участков «матового стекла» в разных местах связывают, как правило, с персистенцией вируса, и чаще оно встречается при иммуносупрессии. Возможно формирование в легочной ткани фиброзных изменений различной протяженности и выраженности. В таких случаях визуализируются остаточные проявления поражения крупных и мелких бронхов (тракционные бронхоэктазы, бронхиолоэктазы, признаки облитерирующего бронхиолита), а также сосудистые изменения (мозаичная перфузия легочной ткани, развитие легочной гипертензии). В подобных случаях диагностические алгоритмы должны быть расширены за счет включения МРТ, КТ-ангиографии, методов радионуклидной диагностики (ОФЭКТ/КТ).

Уже первые месяцы пандемии новой коронавирусной инфекции показали, что инфицирование SARS-CoV-2 приводит к сложному полиморфизму повреждений, когда спектр клинических симптомов COVID-19 не ограничивается респираторными проявлениями, а характеризуется вовлечением в процесс других органов-мишеней, а также системными осложнениями, которые развиваются у значительной части пациентов: желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 25–34%, сердечно-сосудистой системы — 32–75%, центральной нервной системы (ЦНС) — 22–75%. Применение лучевых технологий в указанных случаях определяется общепринятыми диагностическими алгоритмами. Особое внимание уделяется применению лучевых методов при симптомах поражения органов ЖКТ при условии достаточных технических и организационных возможностей. Подчеркивается важность анализа клинических показаний, в том числе факторов риска, свидетельствующих о возможном вовлечении органов ЖКТ, подозрении на острую хирургическую патологию. Методом выбора в этом случае является РКТ органов брюшной полости, обеспечивающая высокую информативность и скорость исследования, доступность и широкий диапазон программных возможностей обработки получаемых изображений, управление протоколами снижения лучевой нагрузки, особенно в процессе динамического наблюдения за пациентами, возможность выполнения исследований с искусственным контрастированием, в том числе КТ-ангиографии.

При выявлении гастроэнтерологических проявлений COVID-19 уже на этапе приемного отделения, особенно в случаях, требующих исключения острой хирургической патологии, КТ-исследование органов грудной клетки следует дополнять абдоминальным протоколом, что необходимо для первичной оценки состояния органов, а также для их дифференциальной диагностики и оценки динамики процесса. Среди нозологий особое место занимают энтероколиты с пневматозом кишечника, мезентериальные тромбозы с ишемизацией стенки кишки и возможной перфорацией, инфаркты печени и почек, панкреатиты и панкреонекрозы, абсцессы различной локализации, токсические гепатиты, холестаз. В системе воротной вены начинает визуализироватся газ. Анализ результатов КТ позволяет выявить качественные и количественные изменения размеров печени, поджелудочной железы и селезенки, а также их рентгеновской плотности (в единицах Хаунсфилда), билиарного тракта и кишечника. Особое внимание необходимо уделять количественной и качественной оценке состояния тонкой и толстой кишок, обращая внимание на диаметр просвета и толщину стенок (по данным КТ и УЗИ), наличие свободного газа (по данным КТ и РГ), свободной жидкости в брюшной полости (по данным КТ и УЗИ) и перистальтической активности (по данным УЗИ). Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки должны оцениваться только в совокупности с клиническими, клинико-лабораторными, вирусологическими и биохимическими проявлениями COVID-19. Повторное использование РКТ и рентгенологического обследования, а также УЗИ на стационарном этапе лечения COVID-19 показано только при ухудшении течения заболевания [23, 24].

УЗИ, наряду с рентгенографией органов брюшной полости, с использованием передвижных (палатных) аппаратов — основные методы инструментального обследования пациентов, находящихся в ОРИТ с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Причем диагностический потенциал УЗИ выше, поскольку стандартное рентгенологическое исследование применяется только для выявления признаков кишечной непроходимости и перфорации полых органов. В случаях когда клиническая симптоматика возникает на фоне лечения, а КТ уже выполнено ранее, методом выбора дифференциальной диагностики следует считать УЗИ.

Применение МРТ для изучения органов брюшной полости следует рекомендовать больным на этапе амбулаторного лечения и реабилитации после завершения стационарного лечения COVID-19. МРТ для исследований других органов и систем (головной и спинной мозг, позвоночник, органы малого таза и т.д.) у больных COVID-19, находящихся в «красной зоне», используется только по экстренным показаниям в специально выделенных для этой цели кабинетах с соблюдением всех мер защиты персонала отделений лучевой диагностики.

Неврологические проявления не лидируют в клинической картине заболевания, вызванного SARS-CoV-2. Вместе с тем клинически установлено, что поражение ЦНС ассоциировано с увеличением вероятности тяжелого течения у пациентов с инфекцией COVID-19 в 2,5 раза. Причины развития неврологических расстройств могут варьировать от метаболической энцефалопатии, связанной с тяжелой гипоксией, и постиктального состояния до острого цереброваскулярного заболевания, вызванного эндотелиитом. В основе развития вторичных и отсроченных нарушений в ЦНС после перенесенной коронавирусной инфекции лежит каскад взаимосвязанных процессов: прямое действие вируса на клетки, последствия диссеминированных микроциркуляторных расстройств и тканевой гипоксии, системное вирусное воспаление в органах, действие ряда токсичных ингредиентов, дисфункция вегетативной регуляции вследствие нарушений ЦНС, вторичные инфекции, заболевания и осложнения.

Накопленный опыт позволяет выделить следующие основные клинико-морфологические варианты поражения ЦНС при COVID-19. Прежде всего это типичный ишемический инсульт на фоне тромбоза проксимальных сегментов мозговых артерий. Острая церебральная ишемия нередко возникает вследствие множественного тромбоза дистальных сегментов мозговых артерий. Дополнительно вариантом поражения ЦНС может быть массивное диффузное повреждение эндотелия ГЭБ («молниеносное» течение васкулита, тромбоэндотелиита) как на фоне, так и без признаков тромбоза церебральных артерий. Для поражения головного мозга при COVID-19 характерны мелкие петехиальные кровоизлияния, поли-этиологичные по своей природе (повреждение эндотелия, острая гипоксия, микроэмболия). Синус-тромбозы, задняя обратимая лейкоэнцефалопатия, острая некротизирующая энцефалопатия, развивающаяся вследствие «цитокинового шторма», острый диссеминированный энцефалит/энцефаломиелит, отражающие запуск аутоиммунных процессов, миелиты, энцефалит дополняют перечень состояний, характеризующих поражения головного мозга при новой коронавирусной инфекции.

Незначительное количество сообщений об энцефалите или менингите у пациентов с COVID-19 довольно неожиданно, учитывая высокий нейротропный потенциал SARS-CoV-2. Хотя следует отметить, что отличительной особенностью последних волн пандемии стало повышение частоты формирования абсцессов головного мозга.

Неврологические осложнения, ассоциированные с COVID-19, в 20–40% случаев представлены расстройствами обоняния и вкуса (синдром Миллера–Фишера), периферической полинейропатией (синдром Гийена–Барре). Предполагается, что аносмия является маркером нейротропизма вируса и его способности индуцировать повреждение нервной ткани. При этом вирус SARS-CoV-2 может привести к инфильтрации и отеку обонятельного нерва (I черепной нерв), обонятельного мозга и затем ствола головного мозга, вызывая при этом расстройства дыхания и сердечно-сосудистой регуляции, типичные для тяжелого течения COVID-19.

Следует отметить, что основные жалобы относятся к психиатрии и клинической психологии. Известно, что нарушения эмоциональной сферы отмечаются у 88% больных (депрессия — 48%, апатия — 39%, суицидальные попытки — 11%, агрессия — 7%); когнитивные расстройства (туман в голове, снижение памяти, трудности с пониманием и принятием решений, замедление мыслительной деятельности) — 84%; патологическое бодрствование — 79%; головные боли — 77%; проблемы с речью и письмом — 49% и т.д.

В настоящее время ведется активный поиск и разработка методов оценки метаболических и микроструктурных повреждений ЦНС. В число перспективных неинвазивных методов входит МР-спектроскопия, которая хорошо зарекомендовала себя в оценке психоневрологических осложнений, развивающихся при ВИЧ-инфекции. Сопоставление COVID-19 и ВИЧ позволило выявить общие закономерности острой фазы заболевания и существенные различия, обусловленные особенностями и специфичностью экспрессии рецепторов к разным РНК-вирусам ВИЧ и SARS-CоV-2. Эти исследования имеют пока разную степень доказательности и являются предметом проводимых углубленных исследований. Появление пациентов с постковидным синдромом определило продолжение исследований ЦНС по выявлению последствий, определяющих качество жизни человека.

Заключение

Внедрение молекулярно-генетического мониторинга в систему эпидемиологического надзора за COVID-19 повысит его эффективность, позволит своевременно прогнозировать эпидемическую ситуацию и противостоять новым инфекциям с эпидемическим потенциалом. Пандемия COVID-19 дала огромный импульс не только развитию новых лабораторных технологий, но и совершенствованию клинико-диагностических исследований.

В настоящее время определены этапы формирования пандемии COVID-19, которые циклично повторяются во времени и эволюционируют. Анализ обширного материала позволил на основе комплексных клинико-лабораторных и лучевых исследований определить место визуализационных технологий в диагностических алгоритмах, а также валидировать значимость разработанных клинико-лучевых моделей поражения различных органов и систем в индивидуальном прогнозе.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Рукопись подготовлена (работа/исследования выполнены) и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. В.И. Стародубов — разработка концепции исследования; В.В. Береговых — разработка концепции исследования; В.Г. Акимкин — разработка концепции исследования, подбор методик; Т.А. Семененко — разработка дизайна исследования, подбор методик, редактирование текста статьи; С.В. Углева — разработка концепции исследования, написание текста, редактирование статьи на этапе подготовки к публикации; С.Н. Авдеев — разработка дизайна исследования; К.А. Зыков — разработка дизайна исследования; Т.Н. Трофимова — разработка дизайна исследования; Н.В. Погосова — разработка дизайна исследования; С.Н. Переходов — разработка дизайна исследования; С.Н. Кузин — разработка концепции исследования; С.Б. Яцышина — разработка концепции исследования, подбор методик; В.В. Петров — разработка концепции исследования, подбор методик; К.Ф. Хафизов — разработка концепции исследования, подбор методик; Д.В. Дубоделов — разработка концепции исследования, подбор методик; Г.А. Гасанов — проведение статистического анализа данных; С.Х. Сванадзе — проведение статистического анализа данных; А.С. Черкашина — разработка концепции исследования, подбор методик; Е.А. Синицын — разработка дизайна исследования; А.В. Рвачева — разработка дизайна исследования; Н.В. Сергеева — разработка дизайна исследования; Т.А. Полосова — разработка дизайна исследования; А.А. Зыкова — разработка дизайна исследования; Д.А. Зеленин — разработка дизайна исследования; М.Ю. Горбенко — разработка дизайна исследования; И.С. Родюкова — разработка дизайна исследования; Н.И. Чаус — разработка дизайна исследования; А.В. Сницарь — разработка дизайна исследования. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

Об авторах

Владимир Иванович Стародубов

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Email: starodubov@mednet.ru
ORCID iD: 0000-0002-3625-4278
SPIN-код: 7223-9834

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва

Валерий Васильевич Береговых

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: beregovykh@ramn.ru
ORCID iD: 0000-0002-0210-4570
SPIN-код: 5940-7554

д.т.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва

Василий Геннадьевич Акимкин

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: vgakimkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4228-9044
SPIN-код: 4038-7455

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва

Татьяна Анатольевна Семененко

Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи

Email: meddy@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6686-9011
SPIN-код: 8375-2270

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Светлана Викторовна Углева

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: uglevas@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1322-0155
SPIN-код: 8840-5814

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Сергей Николаевич Авдеев

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: serg_avdeev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150
SPIN-код: 1645-5524

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН

Россия, Москва

Кирилл Алексеевич Зыков

Научно-исследовательский институт пульмонологии; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: kiriliaz@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3385-2632
SPIN-код: 6269-7990

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Татьяна Николаевна Трофимова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ttrofimova@sogaz-clinic.ru
ORCID iD: 0000-0003-4871-2341
SPIN-код: 9733-2755

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Нана Вачиковна Погосова

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова

Email: nanapogosova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4165-804X
SPIN-код: 4168-6400

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Сергей Николаевич Переходов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; Туберкулезная клиническая больница № 3 имени профессора Г.А. Захарьина

Email: persenmd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7166-0290
SPIN-код: 8770-6877

д.м.н., доцент

Россия, Москва; Москва

Станислав Николаевич Кузин

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: kuzin@cmd.su
ORCID iD: 0000-0002-0616-9777
SPIN-код: 1372-7623

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Светлана Борисовна Яцышина

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: svetlana.yatsyshina@pcr.ms
ORCID iD: 0000-0003-4737-941X
SPIN-код: 7156-2948

к.б.н., с.н.с.

Россия, Moscow

Вадим Викторович Петров

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: petrov@pcr.ms
ORCID iD: 0000-0002-3503-2366
SPIN-код: 9852-8292

руководитель научной группы разработки новых молекулярно-биологических технологий

Россия, Москва

Камиль Фаридович Хафизов

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: khafizov@cmd.su
ORCID iD: 0000-0001-5524-0296
SPIN-код: 9082-5749

к.б.н.

Россия, Москва

Дмитрий Васильевич Дубоделов

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: dubodelov@cmd.su
ORCID iD: 0000-0003-3093-5731
SPIN-код: 4860-7909

к.м.н., с.н.с.

Россия, Москва

Гасан Алиевич Гасанов

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: gasanovgt500@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0121-521X
SPIN-код: 9726-9380

аспирант

Россия, Москва

Нино Хвичаевна Сванадзе

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: svanadze@cmd.su
ORCID iD: 0000-0001-7524-3080
SPIN-код: 2345-4460

врач-эпидемиолог

Россия, Москва

Анна Сергеевна Черкашина

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: cherkashina@pcr.ms
ORCID iD: 0000-0001-7970-7495
SPIN-код: 7854-7358

к.х.н.

Россия, Москва

Евгений Александрович Синицын

Научно-исследовательский институт пульмонологии; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: sinymlad@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8813-5932
SPIN-код: 3156-7024

главный врач

Россия, Москва; Москва

Анна Валерьевна Рвачева

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: arvatcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9277-2291
SPIN-код: 5267-9598

к.м.н.

Россия, Москва

Наталья Васильевна Сергеева

Туберкулезная клиническая больница № 3 имени профессора Г.А. Захарьина

Email: tkb_3@mail.ru
Россия, Москва

Татьяна Александровна Полосова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: f-therapy@mail.ru

к.м.н., доцент

Россия, Москва

Александра Алексеевна Зыкова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: zykova.aal@medsigroup.ru
ORCID iD: 0000-0001-9577-4815

к.м.н.

Россия, Москва

Дмитрий Александрович Зеленин

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница имени В.П. Демихова

Email: d_zelenin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6622-4734
SPIN-код: 9418-3070

к.м.н.

Россия, Москва; Москва

Михаил Юрьевич Горбенко

Городская клиническая больница имени В.П. Демихова

Email: gorbenko68gkb@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4678-5459

кардиохирург

Россия, Москва

Ирина Сергеевна Родюкова

Городская клиническая больница имени В.П. Демихова; Российский национальный исследовательский институт имени Н.И. Пирогова

Email: irina.rodyukova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9548-6426
SPIN-код: 8161-4082

к.м.н., доцент

Россия, Москва; Москва

Николай Иванович Чаус

Городская клиническая больница имени В.П. Демихова; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: nikchaus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5891-3417
SPIN-код: 3971-4607

к.м.н., доцент

Россия, Москва; Москва

Артем Владимирович Сницарь

Городская клиническая больница имени В.П. Демихова

Email: snitsarav@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6053-4651
SPIN-код: 3059-5317
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы