Эпидемиологические аспекты распространения mpox на неэндемичных территориях

Полный текст

В настоящее время численность населения Земли достигла 8 млрд человек, более 50% которых родилось после завершения Программы глобальной ликвидации натуральной оспы и никогда не прививалось против данного заболевания [1].

Среди заболеваний, вызываемых ортопоксвирусами, наибольшим эпидемическим потенциалом по отношению к человеку обладает оспа обезьян (с 28 ноября 2022 г. оспа обезьян называется mpox) [2].

Вирус оспы обезьян (ВОО) впервые идентифицирован как агент заболевания человека в 1970 г., когда было показано, что данный возбудитель является этиологическим агентом вспышки в Западной Африке и в бассейне реки Конго [2, 3].

Характерная особенность ортопоксвирусов — узкий круг хозяев, сужение которого произошло за счет прогрессирующей утраты генов вследствие накопления делеций и других механизмов усечения и потери открытых рамок считывания (Open Reading Frame, ORF), многие из которых определяют особенности врожденного иммунитета хозяина [4, 5].Занимаемая ниша mpox на филогенетическом древе ортопоксвирусов Старого Света представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Филогенетическое древо ортопоксвирусов Старого Света [9]

 

Для mpox выявлены две различные монофелитические линии (клады) — бассейна реки Конго и Западной Африки. Штаммы, относящиеся к первой группе, более вирулентны по сравнению со штаммами западноафриканской группы, летальность среди заболевших — соответственно10,6 и 3,6% [3].

12 августа 2022 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) переименовала клад бассейна реки Конго во клад один (I), а западноафриканский клад — в клад два (II). Последний состоит из двух субкладов (IIa и IIb). Филогенетическое древо mpox представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Филогенетическое древо вируса оспы обезьян [13]

 

Резервуаром выступают различные виды млекопитающих, обитающих в зоне влажных тропических лесов, — полосатые и древесные белки, гамбийские хомяковые крысы и др. При обследовании различных видов животных, обитающих в эндемичных по mpox регионах, показано наличие антител к mpox у белок Funisciurus spр. [3, 6]. Длительное время считали, что эпидемической опасности за пределами Африки данная нозологическая форма не представляет [7].

Первая завозная вспышка оспы обезьян зарегистрирована в мае–июне 2003 г. в США среди людей, имевших контакт с больными домашними луговыми собачками (грызунами из семейства беличьих, род Cynomys). Mpox была выявлена в клеточных культурах инфицированных пробами образцов, взятых у больных людей и у луговых собачек. Было установлено, что заражение людей было связано с прямым контактом с больными луговыми собачками, которых держали в качестве домашних животных [8].

Вирус, вероятно, был занесен в США через партию импортированных африканских грызунов — гамбийских крыс, которые содержались в питомнике вместе с луговыми собачками [10].

Показано, что на тяжесть заболевания влияет способ заражения. Так, при «неинвазивном» воздействии (прикосновение к зараженному животному, чистка клетки, в которой содержалось зараженное животное, нахождение на расстоянии менее 2 м от зараженного животного) наблюдали менее выраженные признаки заболевания, чем при «инвазивном» воздействии (укусе или царапине больной луговой собачки) (р = 0,041), заболевшим реже требовалась госпитализация (р < 0,001) [11].

Инкубационный период составлял от 5 до 21 сут, основными симптомами заболевания являлись температура, боли в спине и мышцах, озноб и усталость.

В заболевании выделяются две временных фазы:

• фаза инвазии (первые 5 сут), для которой характерны лихорадочное состояние, сильная головная боль, лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов), боль в спине, миалгия (мышечная боль) и сильная астения (слабость);
• фаза высыпаний на коже (через 1–3 сут после возникновения лихорадки), когда появляются различные стадии высыпаний, которые часто вначале возникали на лице и затем распространялись на другие части тела. Чаще всего они появлялись на лице (в 95% случаев), а также на ладонях и ступнях (в 75% случаев).

Заболевание передавалось от человека к человеку через прямой физический контакт и воздушно-капельным путем. Вирус также может передаваться от матери к плоду через плаценту. Группой риска являются люди с иммунодефицитными состояниями [3].

Проявления mpox у человека локализовались в виде кожных высыпаний: 95% случаев — лицо, 75% — ступни и ладони, 70% — слизистая ротовой полости, 30% — репродуктивные органы, 20% случаев — конъюнктива и роговица глаз [8]. Тяжесть болезни зависит от величины заражающей дозы, состояния здоровья пациента и природы возникающих осложнений, включающих вторичные инфекции, бронхопневмонию, энцефалит, а также инфекцию роговицы, которая может привести к потере зрения. Встречается также и геморрагическая форма заболевания, которая в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [8, 11].

До 2022 г. случаи mpox были зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Кот-д’Ивуаре, Нигерии, Камеруне, Габоне, Конго, Демократической Республике Конго, Центральноафриканской Республике, Бенине, США [12]. Случаи заболевания в неэндемичных по mpox регионах, кроме рассмотренной ранее вспышки в США, в основном связаны с поездками в страны Западной Африки. В начале мая 2022 г. в Великобритании и Испании возникла и широко распространилась по всему свету эпидемия оспы обезьян, которая вскоре приобрела такой масштаб, что 23 июля 2022 г. ВОЗ объявила вспышку оспы обезьян чрезвычайной ситуацией в сфере здравоохранения [8].

Первый случай заражения (предполагаемый «нулевой» пациент) выявлен 7 мая 2022 г. у туриста из Великобритании, вернувшегося из Нигерии [14]. Высыпания на коже у него начались 29 апреля, а 4 мая 2022 г. он был госпитализирован. В следующие 10 сут в Лондоне и северо-восточной Англии были выявлены новые случаи заражения [15].

В настоящее время случаи mpox выявлены в 116 странах на шести континентах. В ВОЗ сообщили об обнаружении почти 92 тыс. случаев mpox в мире с января 2022 г. Летальным исходом закончилось 167 случаев заболевания. При этом большая часть их была зарегистрирована в странах, где ранее не регистрировались случаи заболевания оспой обезьян. Данные о зарегистрированных в различных регионах ВОЗ случаях оспы обезьян (по состоянию на 16 марта 2023 г.) представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Зарегистрированные ВОЗ в различных регионах случаи оспы обезьян

Континент	Количество случаев заболевания		Количество летальных исходов	Тенденция к изменению числа случаев заболевания с начала 2023 г.
	Подтвержденных	Предполагаемых
Америка	58 987	1265	86	Снижение
Европа	25 852	0	6
Африка	1448	0	18
Западно-Тихоокеанский регион	280	0	0	Возрастание
Восточное Средиземноморье	83	0	1	Без изменения
Юго-Восточная Азия	41	0	1
Всего	86 601	1265	112	Снижение

 

Самое большое число случаев заболевания было зарегистрировано в США (n = 30 048), Бразилии (n = 10 878), Испании (n = 7546), Франции (n = 4128), Колумбии (n = 4088), Мексике (n = 3928), Перу (n = 3776), Великобритании (n = 3738). Среди всех заболевших оспой обезьян 96,4% — мужчины, средний возраст которых составлял 34 года (диапазон — 29–41 год). Самый распространенный из всех зарегистрированных типов передачи — сексуальный контакт — 82,1% (15 365 / 18 716). Среди случаев с известными данными о сексуальной ориентации заболевших 84,2% (25 538 / 30 340) — мужчины, имевшие половые контакты с мужчинами. Среди лиц с известным ВИЧ-статусом 28,7% (1079/3756) были ВИЧ-положительными.

Первые результаты секвенирования геномов mpox из проб от пациентов из Португалии, Бельгии, Германии и США в ходе вспышки 2022 г. были получены уже 24 мая 2022 г. Результаты изучения филогенетического древа, представленные на рис. 2, свидетельствуют о том, что они имеют общее происхождение и сходны со штаммами mpox, ранее выделенными от людей вне Африканского континента. Геномы mpox из проб, выделенных в 2022 г., представлены в верхнем правом углу рис. 2.

Филогенетический анализ установил, что изоляты mpox, выделенные в 2022 г., относятся к западноафриканскому кладу и имеют высокий уровень гомологии с изолятами mpox, выделенными в 2018 и 2019 гг. в Великобритании у лиц, прибывших из Нигерии, Израиля и Сингапура [16]. Изоляты западноафриканского клада вызывают более легкое заболевание, чем изоляты центральноафриканского клада. Ортопоксвирусы (как вирусы с двухцепочечным ДНК-геномом) менее изменчивы, чем РНК-вирусы (например, коронавирусы). По данным J. Isidroetal [17, 18], внутри кластера 2022 г. уже есть признаки микроэволюции. Это позволит отслеживать распространение вируса по геномным последовательностям.

В настоящее время все вновь секвенированные геномные последовательности mpox связаны с субкладом IIb, причем подавляющее большинство из них относится к линии B.1 данного субклада. Последовательности, относящиеся к линии A.2 субклада IIb, выявляют значительно реже.

Специалисты в области молекулярной биологии из КНР обнаружили, что образцы mpox вспышки 2022 г. содержат сдвиг в трехмерной структуре гена C9L, который отвечает за подавление врожденного иммунитета. Данные, полученные при секвенировании геномов 200 изолятов mpox из Африки и Европы, позволили реконструировать трехмерную форму геномной ДНК вируса и матричной РНК. Установлено, что участок матричной РНК вируса, расположенный внутри гена С9L, содержит последовательность нуклеотидов, которая способствует образованию так называемого G-квадруплекса (трехмерной структуры, по форме напоминающей три петли, расположенные рядом друг с другом). Появление таких структур внутри нити РНК резко снижает вероятность успешного «прочтения» соседних с ними генов.

База данных геномной ДНК mpox обновляется постоянно. Тот факт, что указанный сдвиг выявлен во всех изученных изолятах 2022 г., привлекает пристальное внимание специалистов. Именно он мог сыграть ведущую роль в повышении заразности mpox и быстром распространении вызываемого ею заболевания [19].

Сходство между геномными последовательностями mpox от больных в разных регионах мира позволяет предположить, что вспышка 2022 г. не связана с множественными зоонозными побочными явлениями, а передача возбудителя поддерживалась за счет передачи от человека к человеку, причем главным образом в группах нетрадиционной сексуальной ориентации.

Основной причиной того, что mpox распространяется чаще всего среди мужчин нетрадиционной сексуальной ориентации, выступает то, что мужчины данной ориентации в среднем гораздо мобильнее и активнее остальных групп населения. У них, как правило, нет семей (поскольку однополые браки признаны далеко не везде), они больше передвигаются, чаще вступают в контакты. При попадании mpox в эту группу возрастает риск ее трансмиссии, анальные половые контакты сопряжены с риском микротравм, что облегчает попадание возбудителей инфекции в чувствительные клетки. Из общих соображений при массовых мероприятиях типа Pride Maspolamas на Канарских островах, в котором приняли участие 80 тыс. представителей движения ЛГБТ [20], риск заражения подобного рода многократно возрастает.

Первый случай заражения оспой обезьян в России был зарегистрирован 12 июля 2022 г. у мужчины, посетившего Португалию. Болезнь протекала в легкой форме [21].

Необходимо обратить внимание, что в ходе вспышки 2022 г. произошло распространение mpox, относящейся к западноафриканскому кладу. При распространении возбудителя, относящегося к кладу бассейна реки Конго, негативные последствия для здравоохранения были бы гораздо более значимыми.

Меры борьбы с возможным распространением в России вирулентного штамма mpox должны включать: создание наборов реагентов для специфичного выявлении mpox и диагностики; своевременное выявление фактов распространения mpox; установление возможных зоонозных хозяев и механизмов поддержания mpox в экосистемах в России; разработку вакцин нового поколения в отношении ортопоксвирусов, вызывающих заболевания, обладающие возможным пандемическим потенциалом.

Заключение

Вспышка оспы обезьян, произошедшая в США в 2003 г., показала возможность распространения заболевания за пределами Африканского континента.

Второй и в настоящее время более вероятной возможностью возникновения вспышек mpox является распространение заболевания вследствие контактов с людьми, посещавшими эндемичные по mpox регионы Тропической Африки. При этом преобладающий в ходе вспышки 2022 г. механизм заражения mpox позволяет отнести данную нозологическую форму к болезням, передающимся в том числе и половым путем (рубрика 1B2Y в Международной классификации болезней).

Дополнительная информация

Источник финансирования. Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Г.Г. Онищенко — обоснование концепции проводимого изучения и мер борьбы с возможным распространением mpox в России; Т.Е. Сизикова — анализ и обобщение данных литературы по вспышкам mpox; В.Н. Лебедев — анализ эпидемиологических аспектов распространения mpox на неэндемичных территориях и результатов секвенирования геномов вируса mpox в ходе вспышки 2022 г.; С.В. Борисевич — анализ эпидемиологических аспектов распространения mpox на неэндемичных территориях, редактирование и переработка текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Об авторах

Геннадий Григорьевич Онищенко

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Российская академия наук

Email: 48cnii@mil.ru
ORCID iD: 0000-0003-0135-7258

д.м.н, профессор, академик РАН

Россия, Москва; Москва

Татьяна Евгеньевна Сизикова

48 Центральный научно-исследовательский институт

Email: 48cnii@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-1817-0126
SPIN-код: 7768-3290

к.б.н., с.н.с.

Россия, Сергиев Посад, Московская область

Виталий Николаевич Лебедев

48 Центральный научно-исследовательский институт

Email: 48cnii@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-6552-4599

д.б.н., профессор, в.н.с.

Россия, Сергиев Посад, Московская область

Сергей Владимирович Борисевич

Российская академия наук; 48 Центральный научно-исследовательский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: 48cnii@mil.ru
ORCID iD: 0000-0002-6742-3919
SPIN-код: 5753-3400

д.б.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва; Сергиев Посад, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы