7П-педиатрия — медицина развития и программирования здоровья

Полный текст

Введение

Значимые изменения, произошедшие за последнее время в медицине, ознаменовались четко наметившимся переходом к персонализированной, прогностической, профилактической и партисипативной медицине (4П-медицина, P4-Medicine). Формирование нового подхода обусловлено достижениями фундаментальной науки (полным секвенированием генома человека), развитием информационно-коммуникационных технологий (широким использованием сети Интернет) и инструментов визуализации (компьютерной томографии, магнитной резонансной и позитронно-эмиссионной томографии), а также разработкой и интеграцией концептуально новых инженерно-физических решений (сложных систем и нейросетей) [1].

4П-медицина

Термин «4П-медицина» принадлежит Дэвиду Галасу и Лерою Худу из Института системной биологии Сиэтла (США) [2, 3]. Системная биология как междисциплинарное научное направление, образовавшееся на стыке биологии и теории сложных систем и ориентированное на изучение сложных взаимодействий в живых системах, предоставило возможность более верного осмысления структуры, динамики и функций как отдельной клетки, так и организма в целом [4, 5]. В то же время совершенствование компьютерных технологий обусловило появление и внедрение таких методик, как транскриптомика, метаболомика, протеомика, необходимых для реализации принципов холистичности, интеграционализма и эмерджентности¹ в построении механистической модели сложной биологической системы.

В эволюционном аспекте, сформированном в том числе на основании появления системной биологии, 4П-медицина является:

• Персонализированной, поскольку основывается на генетической информации конкретного человека;
• Прогностической — потому что именно персонализированная информация позволяет определить индивидуальный прогноз по риску развития той или иной болезни;
• Профилактической — так как на основании выявленного риска могут быть сформированы профилактические меры (рекомендации как по изменению образа жизни, так и терапевтические) для его снижения;
• Партисипативной — поскольку большинство профилактических вмешательств неизбежно требует непосредственного участия (партисипации) пациента и его родителей / законных представителей, нивелируя один из традиционных аспектов клинической практики — медицинский патернализм [1].

Таким образом, сформировавшиеся принципы 4П-медицины изначально предполагали целый ряд несомненных преимуществ как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом, среди которых основоположники данного термина Д. Галас и Л. Худ особенно выделяли следующие [3]:

1) возможность получения и обработки миллиардов данных от каждого индивидуума;

2) получение и анализ лонгитюдных параметров информации для своевременного выявления заболевания и осуществления динамичного мониторинга эффективности конкретных методов лечения;

3) стратификацию пациентов по нозологическим группам, для каждой из которых конкретный патологический процесс может быть определен наиболее точно (идентификация клинических фенотипов болезни) в целях разработки новых, узко направленных и фенотипически обусловленных методов лечения для достижения наилучшего успеха терапии;

4) оптимизацию процесса разработки новых лекарственных средств за счет выявления новых терапевтических мишеней, снижения риска нежелательных явлений (фармакогенетические исследования), сокращения времени, стоимости и количества неудачных клинических испытаний [1].

Эволюция 4П-медицины

Следующий шаг — трансформация 4П-здравоохране-ния в направлении прецизионной медицины (5P Medicine) — потребовал организационных, методологических и технологических изменений, в том числе для обеспечения высокодинамичного, адаптированного и одновременно персонализированного подхода — в любом месте и в любое время [6]. Реализация этой глобальной трансформации получила шанс благодаря значимому расширению возможностей информационно-коммуникационных технологий (ИКТ): появлению мобильных, нано-, био- и молекулярных технологий, внедрению методов искусственного интеллекта, в том числе интеллектуальной обработки клинических данных и облачных вычислений big data, развитию робототехники и биоинформатики, прогнозной аналитики, разработке нейросетей, когнитивных и психосоциальных моделей, киберфизических систем и интернета вещей [6, 7]. В современных условиях концепция интернета вещей заключается в объединении в единую коммуникационную/вычислительную сеть физических объектов (так называемых вещей, в том числе лекарственных препаратов, с устройством доставки с идентификационной меткой), оснащенных встроенными средствами и технологиями для взаимодействия друг с другом или с внешней средой, бытовых приборов (например, кондиционера), домашних систем (охранной, освещения), датчиков (тепловых, освещенности и движения), что обеспечивает полностью автоматическое выполнение процессов (не только изменяет уровень освещенности, но и напоминает о приеме лекарств и т.п.). Сегодня это система беспроводных, взаимосвязанных и подключенных цифровых устройств, в том числе медицинских, которые могут собирать, отправлять и хранить данные по сети, не требуя взаимодействия человека с человеком или человека с компьютером [8–11].

Ни одно экономически благополучное государство даже с самой эффективной системой здравоохранения не в силах обеспечить абсолютно для каждого своего гражданина весь индивидуальный комплекс медицинских и социальных услуг, разместив весь спектр специалистов в шаговой доступности в полном объеме. Доступность 5П-медицины должна быть основана на повсеместном развертывании возможностей робототехники и широком использовании технологий искусственного интеллекта, в том числе дистанционно, что в комплексе действительно сможет [12–14]:

• независимо от местоположения обеспечить каждого пациента персонифицированной медицинской помощью, мероприятиями ухода и социальным сопровождением, образовательными услугами;
• достичь необходимый уровень взаимодействия пациента и медицинского специалиста / сотрудника социальной сферы / работника системы образования;
• повысить уровень и качество медицинской помощи / социально-адаптационных услуг / образовательных мероприятий;
• сформировать индивидуальный оптимальный комплекс наиболее эффективных мероприятий для конкретного пациента;
• оптимизировать процесс принятия решений, в том числе в случае неблагоприятного прогноза, для улучшения взаимодействия как с пациентом, так и с его родителем / законным представителем.

Развитие технологий искусственного интеллекта и интернета вещей и их широкое внедрение потенциально смогут на глобальном уровне изменить здравоохранение, скоординировав и обеспечив непрерывность медицинского сопровождения в формировании и поддержании здоровья населения [11].

Изменения в системе здравоохранении потребовали закономерных действий и инициатив в отношении совершенствования правовых регулирующих актов, необходимых для соблюдения в новых условиях правовых, моральных и этических принципов просвещенного демократического государства [15]. Междисциплинарная формализация и гармонизация пространства знаний в целях соблюдения этих принципов осознанно поддержаны международными сообществами, о чем свидетельствуют объединенные проекты, направленные на обеспечение единой спецификации при разработке ИКТ-решений. Стандартизация в области искусственного интеллекта и данных реализуется крупной международной организацией — Институтом инженеров в области электротехники и электроники (Institute of Electrical and Electronics Engineers, IEEE); технический комитет Международной организации по стандартизации (ИСО, ISO) разрабатывает стандарты в области информатизации здравоохранения (health informatics). Соблюдение правовых и этических норм в условиях внедрения новых подходов, а именно обеспечение безопасности и сохранения конфиденциальности, закономерно сопровождают обновленные правовые документы и соответствующие усовершенствованные технические решения. Образцом зарубежного подхода стал недавно введенный европейский Общий регламент защиты данных (GDPR) [15]. В Российской Федерации совершенствование регулирующей правовой базы определено целым рядом поправок к федеральным законам (в том числе в Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных») и разработкой соответствующих подзаконных актов. Кроме того, несомненна роль сформированной к настоящему моменту многоуровневой системы оценки технологий здравоохранения и подходов к стандартизации, разработанных на основании единых методологических требований Минздрава России.

Еще одной важной составляющей, необходимой для осуществления трансформации здравоохранения, стала потребность в появлении целого пула специалистов новой формации, готовых к работе в новых условиях — как к участию в исследованиях фундаментальной науки, так и к внедрению инновационных методов в клиническую практику, медико-социальное сопровождение и образовательный процесс [16]. Именно мультипрофессиональная команда (плюриэкспертная, по мнению некоторых авторов [16]) представляет собой абсолютно необходимое звено в цепи последовательных изменений — совершенствования модели охраны здоровья.

Трансформация 5П-медицины в NP медицину

Варианты определений «П» в новых трактовках современной медицины различных авторов немного отличаются, однако в используемых терминах четко прослеживается единство мнения о стремительном совершенствовании отрасли:

• «Pertinent» — пертинентная, т.е. наиболее подходящая, или релевантная, и при этом основанная на доказательствах [17, 18];
• «Persistent» — характеризует непрерывность/постоянство процесса медицинского наблюдения [19];
• «Patient-centered» — пациент-центрированная или пациент-ориентированная [20];
• «Purpose-Driven» — целенаправленная [21];
• «Psychological support» — включающая психологическое сопровождение пациента [22];
• «Platform» — подразумевает согласно интерпретациям различных ученых как формирование глобальной сети обмена знаниями и данными, так и интеграцию телемедицинских данных в цифровую платформу — приложение [18, 23].

В связи с этим появилось новое определение «NP Medicine», само название которого подразумевает бесконечность включения новых компонентов, его образующих.

Интересной и, несомненно, перспективной стала инициация внедрения концепции NP Medicine в область медицинского образования. Принципиальные 4П (Персонализированная, Прогностическая, Профилактическая, Партисипативная) были дополнены следующими составляющими:

• «Providing» (обеспечивающая), т.е. подготавливающая соответствующие кадры для смены парадигмы медицинского образования;
• «Preemptive» (упреждающая) — развивающаяся на основе новых фундаментальных и прикладных исследований в области трансляционной медицины и социогуманитарных областей;
• «Point of care» (точка ухода за пациентом) — медицинская помощь не только «у постели больного», дистанционная диагностика и телемониторинг позволяют специалисту управлять процессом вне зависимости от местонахождения врача.

Трансляционная 7П-медицина — имплементация новых образовательных, в том числе междисциплинарных, программ и трансферт научных, высокотехнологичных разработок в сектор медицинского образования — трансдисциплинарное научно-образовательное пространство по подготовке специалистов для отрасли здравоохранения, сформированное на базе Казанского федерального университета [24].

Трансформация детского здравоохранения

Особое место в новой формирующейся модели здравоохранения занимает педиатрия, важнейшая область клинической медицины, традиционно включающая изучение здоровья ребенка в процессе его развития, физиологии и патологии детского возраста, а также разработку методов диагностики, профилактики и лечения детских болезней. В современных условиях именно перед педиатрией поставлена стратегическая цель — проанализировать абсолютно все аспекты здоровья (соматического, нервно-психического, эмоционального и психосоциального) в процессе роста и развития ребенка — от зачатия/рождения до юношеского возраста / взрослого состояния. Причем акцент делается не только и столько на обсуждении парадигмы программирования здоровья с детских лет и до глубокой старости («здоровое долголетие»), сколько на определении «окна программирования» для направленного воздействия в этот период.

Достижение поставленной цели состоит из решения целого ряда основополагающих и смежных задач, таких как:

• разработка и совершенствование методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и абилитации детских болезней;
• междисциплинарные исследования и анализ в области физиологии и патологии нервной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, костно-мышечной, эндокринной систем и половых органов, мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта, органов пищеварения и микробиоты, патологии соединительной ткани и крови, кожных покровов и подкожной клетчатки, органов чувств, когнитивного развития и поведенческих особенностей младенцев, детей и подростков;
• разработка методологических подходов к изучению клинических, функциональных и лабораторно-инструментальных параметров онтогенеза и формирования дисгенетических отклонений, роста и задержки развития, особенностей состояния до/после трансплантации органов и тканей;
• принципы жизнеобеспечения новорожденных, в том числе рожденных раньше срока гестации, до подросткового возраста;
• организация и обеспечение неотложной помощи и ухода;
• комплексное изучение влияния врожденных пороков развития и наследственно обусловленных нарушений обмена веществ, хронических болезней и острых состояний, инфекций, приобретенных состояний и травм, внешнего воздействия, в том числе социального и экологического, на развивающийся организм и формирование соматического, интеллектуального и психосоциального статуса будущего взрослого.

Педиатрия развития и программирования здоровья ребенка

В ответ на современные вызовы здравоохранению в 2020 г. инициировано новое направление клинической и фундаментальной медицины — педиатрия развития и программирования здоровья ребенка. Новая концепция, представляя одновременно значимый прорыв в развитии педиатрической науки и детского здравоохранения и современное логичное развитие традиционного российского холистического подхода к пациенту, получила название «7П-педиатрия» (Программирующая развитие и здоровье ребенка, Профилактическая, Предиктивная, Персонализированная, Партисипативная, Полипрофессиональная (Плюриэкспертная), Прогрессивная медицина для детей).

Педиатрия развития и программирования здоровья является реализованной на практике концепцией мультидисциплинарного ведения детей с различными нозологиями и продвижения 7П детского здравоохранения: программирующего развитие и здоровье ребенка, прогрессивного, профилактического, предиктивного, персонифицированного, прецизионного, партисипативного (с активным участием в достижении контроля над болезнью пациента и его семьи). В новом направлении клинической медицины мультидисциплинарное воздействие включает не только диагностические, терапевтические, профилактические и реабилитационные мероприятия, но и программирование траектории формирования когнитивно-поведенческого фенотипа, основанное на фундаментальных представлениях нейронаук о прогрессивном развитии и современной методологии образовательного сопровождения всего медицинского процесса. Органичный биопсихосоциальный подход к сохранению здоровья заключается в интеграции в комплексную медицинскую помощь психосоциальных и правовых мероприятий.

Принципы 7П-педиатрии легли в основу научных исследований, получивших развитие в реальной клинической практике в головном учреждении педиатрического профиля Министерства науки и высшего образования РФ. Так, особенно четко новая концепция нашла свое отражение в изучении патологических состояний перинатального периода, сопряженных с риском отсроченной реализации нейросоматических заболеваний, которые приводят к инвалидности, у детей, рожденных раньше срока, что позволило определить персонализированные «окна абилитации». Доказана необходимость и кратность повторных (этапных) курсов восстановительного лечения: дети с неблагоприятным прогнозом нуждаются в наиболее интенсивной и целенаправленной этапной абилитации, значимость повторных циклов которой возрастает, начиная со 2-го полугодия жизни ребенка. Предложенная модель персонифицированного выбора методов коррекции полисистемных нарушений, включающая динамический анализ состояния пациента на всех этапах наблюдения, дает возможность прогрессивно реализовать индивидуальный потенциал компенсации у каждого новорожденного и у значительной доли пациентов — почти у 75,6% детей, родившихся с гестационным возрастом более 32 нед, и у 38,2% детей, родившихся с гестационным возрастом 28–32 нед, — предотвратить развитие инвалидности. У тех детей, которые все же сформировали тяжелые неврологические нарушения, реабилитационные мероприятия способствовали существенному смягчению выраженности инвалидизирующего дефекта и улучшению качества жизни [25]. В условиях высокой частоты последствий перинатальной патологии у крайне незрелых недоношенных детей научное обоснование программ направленной абилитации обладает крайне высокой медико-социальной значимостью. Достижение значительного улучшения прогноза развития младенцев с негрубыми (функциональными) нарушениями будет возможно благодаря широкому внедрению принципов семейно-ориентированного выхаживания и медико-педагогического сопровождения семьи [25].

Комплементарным результатом разработки и научного обоснования методов максимально естественной, неинвазивной коррекции уже возникших у новорожденных детей патологических кожных процессов и их профилактики выступила инновационная мультидисциплинарная разработка, содержащая активное вещество лактоферрин [26]. Техническим решением стала специальная формула детской присыпки, включившая биоаналог данного естественного протеин-трасферрина, который обладает способностью связывания и транспорта ионов железа (а также других металлов) в виде как моно-, так и полимерных форм и присутствует в плазме и многих других жидкостях организма, но в наибольшей концентрации — в грудном молоке. Научным обоснованием разработки послужили доказательства каталитической, иммуномодулирующей, противовирусной, бактерицидной, а также противогрибковой активности лактоферрина, зафиксированной in vitro и in vivo ранее (работа выполнялась с использованием Уникальной научной установки «Трансгенбанк»).

Для персонифицированного конструирования траектории оптимального интеллектуального развития ребенка с применением искусственного интеллекта изучены возможности современных методов нейровизуализации для определения изменений нейронных сетей (коннектома) как морфологического субстрата когнитивных нарушений ребенка, а также сформирован комплекс параметров (факторов пренатальных событий, сопровождающих натальный и постнатальный периоды), позволяющих рассчитать вероятный прогноз интеллектуального развития человека [27]. Дополнительно с применением методов интеллектуального анализа доказаны корреляции когнитивных и соматических показателей, а также социокультурных, когнитивных и соматических характеристик здоровья и жизнедеятельности семьи. Полученные данные позволяют впервые провести расчет комплексных соматических, неврологических и социокультурных маркеров когнитивной успешности детей и осуществить прогнозирование формирования психического здоровья и психологического благополучия нации [28]. В условиях воздействия технологий цифровой среды определены ключевые когнитивные и эмоционально-личностные параметры детей и разработаны инструменты максимально ранней идентификации изменений в целях дальнейшего своевременного осуществления профилактических мероприятий [29, 30]. Выявлена связь между когнитивными функциями и жизненными стилями: так, сочетание учебы в музыкальной школе и занятий определенными видами спорта, а также отдых со сверстниками в различных классических лагерях для младших подростков коррелируют с высокой когнитивной успешностью; для старших подростков музыкальная школа и плавание, горные лыжи вместе с репетиторами и компьютерным программированием показали более высокие результаты по уровню когнитивной успешности, чем другие сочетания [29, 30].

Вектор программирования здорового развития четко прослеживается в результатах проведенного анализа взаимосвязи когнитивных функций с соматическим статусом: выявлена прямая связь между концентрацией внимания и зрительно-пространственной памятью с успеваемостью по трем основным предметам — математике, русскому языку и литературе и параметрами соматического статуса. Для целого ряда показателей, таких как количество и средний объем эритроцитов, концентрация глюкозы и общего белка в сыворотке крови, содержание железа и гемоглобина, обнаружена прямая связь сильной и умеренной силы как с уровнем произвольного внимания, так и с академической успеваемостью (высокие уровни данных соматических показателей сочетались с наилучшими результатами указанных когнитивных функций) [грант РФФИ 17-29-02501].

Для пациентов с нарушениями речи разработан дифференцированный подход к лечению с применением метода транскраниальной магнитной стимуляции в зависимости от нейропсихологических характеристик речевого расстройства и сопутствующих когнитивных нарушений, с максимальным использованием резерва нейропластичности мозга. Первые результаты эффективности и безопасности лечения зафиксировали существенное клиническое улучшение у 95% пациентов детского возраста, что открывает широкие перспективы реализации на практике принципов программирующей развитие персонализированной педиатрии [31].

В целях совершенствования ведения детей с сенсоневральной тугоухостью разработана оригинальная методика верификации корректности настройки системы кохлеарной имплантации с первых месяцев жизни, что повышает потенциал пациента в достижении оптимального когнитивного развития и наилучшей социальной адаптации [32, 33]. Разработана персонифицированная технология предиктивной верификации уровней звуковосприятия у пациентов — пользователей систем кохлеарной имплантации методом регистрации стационарных слуховых потенциалов на акустическую стимуляцию. Перспективный подход позволяет осуществлять объективную оценку слухопротезирования (настройки процессора кохлеарного импланта) и формировать индивидуальные профилактические программы. Профилактическая концепция сохранения здоровья и программирования наилучшего интеллектуального развития реализована в разработанной методике скринингового исследования слуховой функции в группах подростков в условиях общеобразовательных учреждений для максимально раннего выявления лиц с возможным нарушением слуха без необходимости посещения специализированного медицинского учреждения [34]. Результаты исследования автоматической аудиометрии свидетельствуют о высокой точности метода у пациентов с патологией слуха, в том числе при отсутствии активных жалоб, что подтверждено для значений на частотах 1000, 2000, 4000 Гц в сравнении с показателями тональной пороговой аудиометрии. Проведенное исследование демонстрирует широкие перспективы применения автоматизированной аудиометрии как скринингового метода исследования слуха, который позволяет выявлять лиц с возможным отклонением от нормы [35].

Интеграция в практику апробированных методов анализа данных и текстов в разработанной системе интеллектуальной обработки клинических данных обеспечивает своевременность, качество и в то же время позволяет осуществлять аудит и контроль оказания медицинской помощи пациентам детской возрастной категории [36, 37]. Разработанная модель системы удаленного мониторинга здоровья пациентов детской возрастной категории и алгоритмы прогнозирования состояния пациента — ключевые шаги на пути реализации программирующего развитие и здоровье ребенка, прогрессивного, профилактического, предиктивного, персонифицированного, прецизионного, партисипативного (7П) подхода, что особенно значимо для отечественного здравоохранения как в медицинском, так и в экономическом плане.

В целях реализации в клинической практике мультидисциплинарного принципа ведения детей разработан алгоритм оптимального взаимодействия врача и пациента с помощью системы удаленного наблюдения, в которую включены блоки анализа состояния больного, динамики качества жизни, приверженности терапии и контроля над заболеванием [36, 37]. Научно обоснована роль пациентского регистра в системе оценки технологий в современном здравоохранении как инструмента длительного динамического мониторинга эффективности и безопасности медицинских вмешательств [36, 38–40]. Клинико-экономический анализ данных реальной клинической практики — регистра детей с тяжелой бронхиальной астмой, неконтролируемой стандартной терапией, получавших генно-инженерный биологический препарат анти-IgE, показал улучшение контроля над заболеванием, уменьшение объема ежедневной базисной терапии, сокращение количества тяжелых обострений (через 16 нед от начала терапии ГИБП — на 86%, p < 0,001, через 6 мес — на 95%, p < 0,001) и потребности в применении короткодействующих ß2-агонистов (через 16 нед — на 72%, p < 0,001; через 6 мес — на 80,3%, p < 0,001), повышение качества жизни пациентов (через 16 нед от начала терапии по результатам вопросника PAQLQ(S) зафиксировано повышение на 18%, р = 0,000, через 6 мес — на 23,82%, р = 0,000), хороший профиль безопасности (в 0,1–0,01% от общего числа инъекций отмечались местные реакции в виде гиперемии и уплотнения в месте подкожного введения препарата) и экономическую целесообразность данной стратегии при 5-летнем горизонте моделирования; проведенный анализ влияния на бюджет не выявил значимой нагрузки на него [41, 42].

Внедрены технологии и методы удаленного наблюдения и длительного мониторинга показателей состояния пациента, что позволило значимо повысить приверженность назначенному лечению, уменьшить количество незапланированных госпитализаций (предотвращено благодаря своевременной коррекции базисной терапии за контрольный период наблюдения 6 мес — 18 эпизодов), незапланированных визитов к врачу (на 38%) и обращений за неотложной медицинской помощью (на 25%) у детей с мультиморбидным атопическим фенотипом, зафиксировано снижение количества клинически значимых обострений на 87%, улучшение контроля над болезнью у 100% пациентов, повышение качества жизни (опросник PAQLQ(S)) на 20,4% [36]. В условиях высокой распространенности хронических болезней у детей и неуклонного утяжеления патологии дистанционная ранняя диагностика, телемониторирование состояния, анализ приверженности терапии абсолютно необходимы для улучшения прогноза больным с любой нозологией, а для 7П-педиатрии — это незаменимые необходимые компоненты, обеспечивающие принципы профилактики, предикции, партисипативности [44].

Создание алгоритма ведения детей с тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, минимизирующего риск дефектов оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией в клинической практике вследствие несвоевременного контроля приверженности и отсутствия пересмотра стратегии лечения — неназначения персонифицированной биологической терапии по имеющимся показаниям, явилось закономерным шагом трансляции прецизионности в детскую аллергологию-иммунологию [36].

В условиях повсеместного роста заболеваемости аллергическими заболеваниями специально для пациентов детского возраста разработаны и транслированы в практику алгоритмы определения профиля сенсибилизации на основании клинико-анамнестических характеристик и проявлений мультиморбидного фенотипа как на донозологическом этапе для персонификации профилактических мероприятий, так и для детей с аллергией [36, 45–47]. Результаты донозологической диагностики и исследования распространенных фенотипов атопии у детей подтвердили значимую роль в реализации аллергии таких факторов, как наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (у большинства — 74,5% пациентов), ранний дебют атопического марша с проявлений атопического дерматита (у каждого второго пациента); именно в данной группе пациентов было выявлено наличие эпидермальной сенсибилизации (чаще к аллергенам кошки), бытовой сенсибилизации к домашней пыли, пыльцевой сенсибилизации — при сезонных проявлениях аллергии [45]. Определена предиктивная роль идентификации индивидуального профиля аллергии на донозологическом этапе с целью выбора профилактических мероприятий, а для больных с реализованным фенотипом атопии научно обоснован оптимальный диагностический алгоритм для выбора стратегии ведения, улучшения контроля над болезнью, программирования прогноза дальнейшего состояния здоровья пациента[45].

Научно обоснован экономически оптимизированный подход к использованию ограниченного набора аллерготестов в лабораторной диагностике сенсибилизации у детей, что позволяет уменьшить объем исследования и его стоимость. Так, научно обосновано использование показателя «концентрация специфических IgE к аллергенам ежи сборной» в сыворотке крови детей для прогнозирования содержания sIgE к аллергенам родственных еже луговой злаковых трав (овсянице луговой, тимофеевке луговой, мятлику луговому, костру полевому, лисохвосту луговому, райграсу французскому) [36, 44, 47].

Профилактическое партисипативное направление 7П-педиатрии реализовано в усовершенствовании методов иммунопрофилактики для детей, страдающих хроническими заболеваниями и имеющих отклонения в состоянии здоровья. Научно обоснованы и внедрены в практику рекомендации по усовершенствованию иммунизации детей, страдающих различными хроническим заболеваниями, что позволило как оптимизировать подходы к профилактике различных контролируемых инфекций у детей, так и персонифицировать алгоритмы превентивных вмешательств у пациентов детского возраста с различными хроническими заболеваниями. Кроме того, представлены конкретные обоснованные предложения по совершенствованию Национального календаря профилактических прививок Российской Федерации [48, 49].

В условиях сегодняшней действительности, когда весь мир столкнулся c коронавирусной инфекцией нового типа SARS-CoV-2, именно вакцинация выступает кардинальным решением этой глобальной проблемы — рычагом воздействия на пандемию COVID-19.

Комплексный анализ возможности внедрения дополнительной вакцины для защиты детей подросткового возраста в Национальный календарь профилактических прививок включил масштабную оценку текущей ситуации и локальные особенности нашего региона, а также определил барьеры для внедрения вакцинации для всех групп респондентов: экспертов, врачей первичного звена, родителей, пациентов, основным из которых явилась недостаточная информированность (лишь с некоторым отличием в отношении целесообразности, значимости, безопасности, доступности) [50, 51]. Были разработаны индивидуальные пути и механизмы взаимодействия с целевой аудиторией (пациентами, родителями, врачами первичного звена и экспертами), и выделен ряд ключевых особенностей, характерных для Российской Федерации, которые мешают быстрому повышению охвата вакцинацией при расширении Национального календаря [51]. Научно обоснован алгоритм мероприятий по достижению оптимального уровня приверженности вакцинации среди всех групп респондентов для включения новых прививок в Национальную программу иммунизации [51–55].

Впервые в отечественной педиатрической практике реализован комплексный подход к проблеме анализа качества оказания медицинской помощи детям — разработан метод, который включает изучение объективных и субъективных критериев, характеризующих качество оказания медицинской помощи, и оценку их в баллах [36].

Этапы комплексного анализа включают:

• оценку проведенных мероприятий медицинской помощи по профилю нозологии (в том числе объем вмешательств и степень достижения запланированного результата);
• анализ организационно-технических возможностей медицинской организации в соответствии с клиническими рекомендациями и порядком оказания медицинской помощи по профилю (определяют соответствие условий);
• оценку дополнительных параметров и дополнительных этапов оказания медицинской помощи (маршрутизацию, наличие рекомендаций и осуществление информирования пациента);
• определение эффективности взаимодействия врача-специалиста и пациента / его родителей или законных представителей (достижение приверженности), что позволяет определить уровень качества оказания медицинской помощи детям, выявить ее дефекты, предупредить развитие возможных осложнений и проанализировать причины их возникновения, точечно принять конкретные меры по улучшению ситуации [56].

Для пациентов детского возраста с хронической кардиоваскулярной патологией разработана персонифицированная технология ведения, позволяющая на основе индивидуального диагностического алгоритма минимизировать риск жизнеугрожающих тромботических осложнений и выбрать оптимальную, эффективную схему фармакотерапевтической поддержки [57]. Разработанная методика определения функции тромбоцитов дает возможность подобрать наиболее эффективную дозу ß-адреноблокаторов, оптимизировать объем фармакотерапевтической поддержки у детей с кардиомиопатиями [57]. Научно обоснованная оптимизированная стратегия контроля позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого лечения, предотвратить развитие тромбоэмболии, венозных и артериальных тромбозов, улучшить качество жизни и прогноз для детей с данной патологией (что особенно актуально в эру COVID-19).

Относительно важнейших для современной педиатрической науки и детского здравоохранения пациентов с болезнями накопления разработаны принципы мультидисциплинарного ведения, включающие диагностику нарушений гемостаза для повышения эффективности и безопасности проводимой ферментной заместительной терапии и своевременного лечения сопутствующей патологии [57–61]. Внедрена усовершенствованная технология диагностики на основе результатов массивного параллельного секвенирования нового поколения, позволяющая идентифицировать не только истинную частоту орфанной нозологии, но и характерные особенности российской популяции детей. Изучены эффективность ферментной заместительной терапии (ФЗТ) идурсульфазой и ее влияние на сердечно-сосудистую систему у 55 пациентов с мукополисахаридозом II типа (МПС II, синдром Хантера) — наследственным заболеванием из группы лизосомных болезней накопления вследствие дефицита фермента идуронат-2-сульфатазы и нарушения катаболизма гликозаминогликанов. Несмотря на то что основными клиническими проявлениями заболевания являются поражение центральной нервной системы, костно-суставного аппарата, патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гепатоспленомегалия, нарушение слуха, именно кардиоваскулярные осложнения выступают основной причиной летального исхода у пациентов с МПС. ФЗТ, проводимая с раннего возраста, существенно улучшает состояние детей, предотвращает/уменьшает прогрессирование поражение сердца, а также препятствует прогрессированию обструкции дыхательных путей (по результатам динамики индекса апноэ сна и по индексам апноэ-гипопноэ и десатурации (SpO₂), средней/минимальной SpO₂, продолжительности эпизодов SpO₂ < 90% и степени гипертрофии небных миндалин и аденоидов) [62, 63]. Оптимизирована тактика ведения пациентов с мукополисахаридозами, выявлены факторы, приводящие к прогрессирующему ухудшению состояния, внедрены методы профилактики развития тяжелых осложнений.

Закономерный этап трансляции принципов педиатрии, программирующей развитие и здоровье, в отношении распространенных, в том числе острых, состояний — комплексный алгоритм диагностики патологии полости носа и носоглотки у детей [64]. Идентификация корреляции нарушений обоняния и иных, объективных, изменений при различных патологических состояниях полости носа и носоглотки дает возможность дополнительного контроля уровня терапевтической коррекции выявленных изменений. Перспективный подход к диагностике сенсорных нарушений на примере гипо- и аносмии, сопровождающих различные заболевания, разработан и используется для оптимизации комплекса мероприятий ведения пациентов. Технология, особенно актуальная в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, применяется как для дополнительного мониторинга уровня достигнутого контроля над болезнью, так и для уточнения выраженности изменений когнитивной сферы, последовавших на фоне длительной ольфакторной недостаточности [65]. Так, анализ функции обоняния у детей (n = 81) после перенесенной COVID-19 показал, что у детей и подростков еще не менее чем через 3–4 нед после выздоровления сохраняются изменения обоняния: порог обоняния у переболевших оказался выше, чем у детей, не перенесших инфекцию, и не зависел от субъективного восприятия, тяжести инфекции или преморбидного неврологического повреждения [65].

Партисипативность — важнейший знаковый элемент инновационного 7П детского здравоохранения и наиболее закономерный показатель холистической медицины для детей — свое масштабное отражение обрела в разработанной концепции социальной педиатрии (целостном подходе к сохранению здоровья и улучшению качества жизни детей, подвергающихся неблагоприятным социальным факторам или имеющих потенциальный риск такого воздействия), которая реализует комплексные профилактические мероприятия мультипрофессиональной направленности (медицинские, социальные, психологические и правовые) на индивидуальном, групповом, региональном, национальном и глобальном уровнях [66, 67]. Социальная педиатрия в соответствии с ее понятийно-категориальным аппаратом, сферами научных исследований и областями практического применения выступает концептуальной основой развития медико-психолого-социальной помощи детскому населению. В современном обществе, особенно в условиях пандемии COVID-19, обострились многие социальные проблемы, и именно специалисты детского здравоохранения должны обладать необходимыми знаниями для выявления жестокого и ненадлежащего обращения с детьми. Результаты одномоментного опроса педиатров с использованием международного стандартизированного инструмента выявили недостаточную компетентность педиатров, прежде всего участковой службы, в вопросах выявления и сопровождения случаев насилия (физического и психологического) над детьми (с физическим и психологическим видами насилия над детьми встречались 40 и 53% опрошенных соответственно; инициировали разбирательство по каждому случаю физического насилия 28% специалистов) [68].

Колоссальная работа по агрегации и тщательному научному анализу всех доступных мировых данных по новой коронавирусной инфекции у детей (SARS-CoV-2) были положены в основу методических рекомендаций по ведению детей с COVID-19 Минздрава России. Это позволило уже в апреле 2020 г. подготовить образовательный цикл (постоянно обновляющийся) для специалистов и врачей первичного звена, доступ к которому осуществляется как на сайте профессионального сообщества — Союза педиатров России, так и на других образовательных площадках, а также сформировать обоснованный проект диспансерного наблюдения детей, перенесших коронавирусную инфекцию нового типа, независимо от степени тяжести болезни [69–72].

Все научные результаты, полученные благодаря революционным разработкам, выполненным на надежном фундаменте педиатрической науки отечественного детского здравоохранения, являются основой нового направления — педиатрии развития и программирования здоровья и внедрены коллективом специалистов НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН (руководитель — академик РАН Л.С. Намазова-Баранова) в ежедневную практику, что позволило обеспечить пациентов детской возрастной категории медицинской помощью наивысшего качества.

Заключение

Несомненно, в настоящее время решение проблемы охраны здоровья детей является стратегическим фактором в достижении оптимальных показателей младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности, в борьбе с инфекционными и онкологическими заболеваниями, решении социокультурных и образовательных потребностей детей и подростков с острыми и хроническими, в том числе жизнеугрожающими, состояниями, остро необходимым для формирования общественной политики, научно-технического прогресса и достижений в области профилактических и здоровьесберегающих технологий, спортивной медицины.

В новом направлении медицины — 7П-педиатрии — результаты научной работы, основанные на фундаментальных данных и представлениях нейронаук о прогрессивном развитии и современной методологии образовательного сопровождения всего медицинского процесса, транслированы в клиническую практику и не только охватывают диагностические, терапевтические, профилактические и реабилитационные воздействия, но и сосредоточены на программировании здорового развития и формировании оптимальной траектории когнитивно-поведенческого фенотипа растущего поколения России — основы сохранения здоровья и достижения здорового долголетия российского народа.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена за счет бюджетных средств организаций.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Л.С. Намазова-Баранова — формирование концепции, структуры публикации и научное редактирование статьи; А.А. Баранов — формулирование актуальности статьи и научное редактирование; Е.А. Вишнёва — подготовка аналитических материалов, формулирование структуры, написание статьи; В.Ю. Альбицкий — формулирование актуальности и научное редактирование статьи; А.А. Алексеева — анализ источников литературы по направлениям, подготовка публикации; И.А. Беляева — анализ источников литературы по направлениям, подготовка публикации; В.А. Булгакова — анализ источников литературы по направлениям, подготовка публикации; Н.Д. Вашакмадзе — анализ источников литературы по направлениям, подготовка публикации; О.Б. Гордеева — поисково-аналитическая работа; И.В. Зеленкова — поисково-аналитическая работа; Е.В. Кайтукова — поисково-аналитическая работа; Г.А. Каркашадзе — поисково-аналитическая работа; Е.В. Комарова — поисково-аналитическая работа; Ю.Г. Левина — анализ источников литературы по направлениям; А.В. Пашков — анализ источников литературы по направлениям; Т.Е. Привалова — анализ источников литературы по направлениям; Г.В. Ревуненков — анализ источников литературы по направлениям; Л.Р. Селимзянова — анализ источников литературы по направлениям; Н.В. Устинова — анализ источников литературы по направлениям и подготовка рукописи; М.В. Федосеенко —подготовка рукописи к публикации; К.Е. Эфендиева — подготовка рукописи к публикации. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

 

¹ Эмерджентность — появление у системы новых свойств, не присущих ранее ее отдельным компонентам

Об авторах

Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Email: orgkomitet@pediatr-russia.ru
ORCID iD: 0000-0002-2209-7531
SPIN-код: 1312-2147
Scopus Author ID: 48761908100
ResearcherId: C-9485-2019

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1; Белгород

Александр Александрович Баранов

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: baranov@pediatr-russia.ru
ORCID iD: 0000-0003-3987-8112
SPIN-код: 3570-1806
Scopus Author ID: 57201770953
ResearcherId: O-4882-2019

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1; Москва

Елена Александровна Вишнева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: vishneva.e@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7398-0562
SPIN-код: 1109-2810
Scopus Author ID: 6712891600
ResearcherId: X-6339-2019

д.м.н., профессор

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Анна Александровна Алексеева

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: aleksaa06@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5665-7835
SPIN-код: 7253-7970

к.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Валерий Юрьевич Альбицкий

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: albicky1941@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4314-8366
SPIN-код: 4960-1279
Scopus Author ID: 504016948

д.м.н., профессор

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Ирина Александровна Беляева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: irinaneo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8717-2539
SPIN-код: 4869-6271
Scopus Author ID: 55913280900

д.м.н., профессор

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Виля Ахтямовна Булгакова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: irvilbulgak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4861-0919
SPIN-код: 3055-0580
Scopus Author ID: 56612299300
ResearcherId: D-2615-2019

д.м.н., профессор

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Нато Джумберовна Вашакмадзе

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: nato-nato@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8320-2027
SPIN-код: 2906-9190
Scopus Author ID: 56092558900

д.м.н., профессор

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Ольга Борисовна Гордеева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: obr@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8311-9506
SPIN-код: 2562-7725
Scopus Author ID: 57220374393

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Ирина Владимировна Зеленкова

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: izelen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6158-9064
SPIN-код: 6206-6040
Scopus Author ID: 57189330920

к.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Елена Владимировна Кайтукова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: dr.gastro@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-8936-3590
SPIN-код: 1272-7036

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Георгий Арчилович Каркашадзе

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: karkga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8540-3858
SPIN-код: 6248-0970
Scopus Author ID: 57201139299

к.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Елена Владимировна Комарова

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: dr.klv-27@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6000-5418
SPIN-код: 2581-8021
Scopus Author ID: 23497466700

д.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Юлия Григорьевна Левина

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: julia.levina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2460-7718
SPIN-код: 4626-2800
Scopus Author ID: 57201847039

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Александр Владимирович Пашков

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Email: avpashkov.mail@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3197-2879
SPIN-код: 2779-8496
Scopus Author ID: 57205689913

д.м.н., профессор

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1; Москва

Татьяна Евгеньевна Привалова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: privalova-tatyana@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4680-2925
SPIN-код: 7879-4299

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Григорий Валерьевич Ревуненков

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Автор, ответственный за переписку.
Email: rgv07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7834-213X
SPIN-код: 9754-3642
Scopus Author ID: 23499064900

к.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Лилия Робертовна Селимзянова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: lilysir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9332-0622
SPIN-код: 5508-1689
Scopus Author ID: 57196038936

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1; Москва

Наталья Вячеславовна Устинова

Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: ust-doctor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3167-082X
SPIN-код: 5003-3852
Scopus Author ID: 6506802044

д.м.н.

Россия, 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Марина Владиславовна Федосеенко

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: titovamarina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0797-5612
SPIN-код: 6339-5386
Scopus Author ID: 57196040890

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Камилла Евгеньевна Эфендиева

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Email: kamillaef@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0317-2425
SPIN-код: 5773-3901
Scopus Author ID: 57193930367

к.м.н., доцент

Россия, Москва; 119333, Москва, ул. Фотиевой, д. 10, с. 1

Список литературы

Дополнительные файлы