Фрагментация QRS-комплексов — перспективы использования в клинической практике

Полный текст

Введение

В 1893 г. В. Эйнтховеном был предложен термин «электрокардиограмма» для описания электрической активности сердца. Спустя несколько лет исследователю впервые удалось зарегистрировать привычную нам PQRST-электрокардиограмму (ЭКГ), а также передать полученную запись на расстояние [1]. По прошествии более 100 лет ЭКГ покоя остается неотъемлемой частью обследования больного кардиологического профиля и наиболее распространенным диагностическим методом в кардиологии [2]. В частности, регистрация ЭКГ рекомендуется всем лицам, обратившимся за медицинской помощью по поводу болей в грудной клетке (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) [3]. В то же время вне ангинозного приступа наиболее специфичными ЭКГ-признаками ишемической болезни сердца (ИБС) остаются патологические зубцы Q — следствие перенесенного инфаркта миокарда [4]. На ЭКГ покоя также могут быть выявлены изменения конечной части желудочкового комплекса (в том числе в рамках безболевой ишемии миокарда) и нарушения проводимости различной выраженности и локализации, однако указанные ЭКГ-находки не позволяют однозначно судить о наличии ИБС [3, 5].

Сегодня наравне с традиционными ЭКГ-паттернами предлагаются новые критерии выявления электрической неоднородности миокарда, одним из которых выступает фрагментация QRS-комплексов (fQRS) [6–8]. Авторы статьи полагают, что использование данного критерия (как на амбулаторном, так и на стационарном этапах) будет способствовать улучшению диагностики и стратификации риска при ИБС, не требуя дополнительных материальных и временных ресурсов.

В нашей работе проанализированы данные основных зарубежных публикаций и обзоров, посвященных перспективам оценки фрагментации в условиях реальной кардиологической практики. Поиск информации проводился по базе данных PubMed (период — с 1970 по март 2020 г.) по следующим ключевым словам: fragmented QRS, QRS-fragmentation.

Терминология, диагностические критерии

FQRS, описанная как RSR` в ≥ 1 ЭКГ-отведении, соответствующем боковой стенке левого желудочка (ЛЖ), была впервые оценена в 1970-е годы у 18 пациентов кардиологического стационара, имевших клинические и/или рентгенологические признаки аневризмы ЛЖ. Результаты постмортальной морфологической диагностики указывали на наличие значимого атеросклероза в системе передней межжелудочковой артерии и подтверждали предполагаемый диагноз в 11 из 12 случаев [9]. Спустя 20 лет P. Varriale et al. обратили внимание на наличие уширенных, расщепленных QRS-комплексов (не вписывающихся в ЭКГ-критерии блокады правой и/или левой ножки пучка Гиса) у 26 пациентов с коронарным анамнезом, подтвержденным данными визуализирующих методов диагностики [10]. Для описания подобных деформированных комплексов в стандартных ЭКГ-отведениях было предложено использовать термин «фрагментация QRS-комплексов».

 

Рис. 1. Варианты фрагментированных узких (А–В) и широких (Г) QRS-комплексов

 

О наличии fQRS могут свидетельствовать следующие паттерны: RSR´ с ≥ 1 зубцом R´, а также ≥ 1 зазубрина зубца R или S на ЭКГ покоя (за исключением случаев, удовлетворяющих критериям блокады правой или левой ножки пучка Гиса). В случае если длительность QRS-комплекса составляет ≥ 120 мс (полные внутрижелудочковые блокады, желудочковая экстрасистолия), необходимо зарегистрировать > 2 зубцов R´ или > 2 зазубрин зубца R или S в ≥ 2 последовательных отведениях, относящихся к одной из стенок ЛЖ (передней, боковой, нижней) [8, 11]. Диагностические критерии fQRS представлены в табл. 1 и на рис. 1. Рисунки 2, 3 иллюстрируют возможности определения fQRS по данным ЭКГ покоя.

 

Рис. 2. Фрагментация QRS-комплексов по нижней стенке левого желудочка (комплексы QRS типа RSR´ в III стандартном отведении, расщепленные зубцы R — в отведении aVF)

 

Рис. 3. Фрагментированные QRS-комплексы в грудных отведениях у пациента с многососудистым поражением коронарных артерий: V4 — зазубрина зубца S; V5-6 — расщепление зубцов R; скорость записи — 50 мм/с

 

FQRS и патологические зубцы Q: о новых возможностях ЭКГ-диагностики постинфарктного кардиосклероза

FQRS в ≥ 2 стандартных ЭКГ-отведениях свидетельствует о локальном замедлении процессов деполяризации и, как и патологические зубцы Q, представляется одним из маркеров ранее перенесенного инфаркта [12–17]. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата в неинвазивной диагностике рубцовых изменений миокарда составляют соответственно 86, 89 и 93% при изолированном определении fQRS и соответственно 91, 90 и 94% при совместном использовании fQRS и патологических зубцов Q, что было подтверждено результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии 479 больных с ИБС [13]. При наличии уширенных (> 120 мс) QRS-комплексов показатели были сопоставимы и оказались равными соответственно 87, 93 и 88% [16].

Сопоставив ЭКГ-картину с данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и коронарографии 79 пациентов с хронической окклюзией в одном из крупных сосудистых бассейнов, H. Bonakdar et al. подтвердили высокую чувствительность, специфичность и отрицательную прогностическую ценность fQRS (соответственно 89,4; 87,5 и 84,8%) в выявлении локальных рубцовых изменений [18].

В то же время стоит обратить внимание на данные, опубликованные D.D. Wang et al. Опираясь на результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии 460 больных, авторы указывали на низкую чувствительность fQRS в диагностике постинфарктного кардиосклероза как в качестве изолированного маркера, так и в сочетании с патологическими зубцами Q (соответственно 31,7 и 1,7%) [19]. В другой работе было отмечено отсутствие статистически значимой корреляции между fQRS и объемом рубцовой ткани, рассчитанным при помощи позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов с ишемической кардиомиопатией [20].

Следует отметить, что исследования D. Wang и M. Das, продемонстрировавшие столь существенные различия в отношении диагностической значимости fQRS, имели сопоставимые исходные характеристики: количество участников, критерий включения (коронарный анамнез или подозрение на ИБС), основной диагностический метод (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), а также одинаковые критерии диагностики fQRS (см. табл. 1) [13, 19]. Вместе с тем, на наш взгляд, важным ограничением данных работ является отсутствие ангиографических данных и сведений о реваскуляризации, что, вероятно, могло бы объяснить полученные различия.

 

Таблица 1. Диагностические критерии фрагментированных QRS-комплексов

Критерий	Комплекс
	Узкий	Широкий
Ширина комплексов базового ритма, мс	< 120	≥ 120
Количество зазубрин зубца R	≥ 1	> 2
Количество зазубрин зубца S	≥ 1	> 2
Количество зубцов R´	≥ 1	> 2

 

Перспективность использования fQRS в диагностике стабильной ИБС подтверждается результатами, опубликованными E. Tusun et al. Авторы отмечают, что использование показателя позволяет увеличить положительную предсказательную ценность результатов нагрузочного ЭКГ-тестирования с 53,7 до 85,1%. Более того, наличие fQRS ассоциируется с почти трехкратным увеличением шансов выраженного коронарного атеросклероза, подтвержденного результатами коронароангиографии (ОШ = 2,84; p < 0,001) [21].

В другом исследовании fQRS рассматривалась в качестве независимого предиктора ишемии миокарда у пациентов с пограничными стенозами коронарных сосудов (ОШ = 7,2; 95%-й ДИ: 4,2–12,4; p < 0,001) [22]. H. Yilmaz et al. обратили внимание на более частую встречаемость fQRS у пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока (coronary slow flow), характеризующимся замедленной эвакуацией контраста в отсутствие стенозирующего коронарного атеросклероза (p = 0,005), однако значимой корреляции между вышеуказанными параметрами выявить не удалось [23]. Впрочем, диагностическое значение fQRS у данной категории пациентов остается неясным и, на наш взгляд, требует дальнейшего изучения.

FQRS — предиктор неблагоприятного течения ИБС

Результаты небольшого (998 участников) одноцентрового ретроспективного исследования продемонстрировали возможность использования fQRS в качестве одного из предикторов осложненного течения ИБС. В основной группе (fQRS в ≥ 2 смежных ЭКГ-отведениях) была выявлена более высокая смертность от всех причин (34,1 против 25,9%; p = 0,01), а также сердечно-сосудистая смертность (19,7 против 13,4%; p = 0,02) в сравнении с контрольной группой, при этом fQRS оказалась независимым фактором риска крупных сердечно-сосудистых событий, наравне с фракцией выброса и результатами ОФЭКТ [14].

В другом исследовании fQRS оказалась ассоциирована с многососудистым поражением коронарных сосудов (ОШ = 3,7; 95%-й ДИ: 1,4–10,1; p = 0,011) и снижением глобальной циркулярной деформации миокарда (ОШ = 1,2; 95%-й ДИ: 1,1–1,3; p = 0,03) — еще одним негативным предиктором течения ИБС у пациентов с инфарктом в анамнезе [24, 25].

1. F. Allattar et al. обратили внимание на наличие статистически значимой взаимосвязи между fQRS и величиной фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, p = 0,002) в ретроспективном исследовании, где были проанализированы данные 339 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В группе с распространенной (≥ 2 локализаций) fQRS регистрировались более низкие значения ФВ ЛЖ в сравнении с группой без fQRS (p < 0,05). Однако, на наш взгляд, существенным ограничением вышеуказанной работы является включение участников с ХСН различной этиологии (ИБС, артериальная гипертензия, токсическая кардиомиопатия), что не позволяет объяснять полученные различия исключительно распространенностью рубцовых изменений миокарда [26].
2. K. Torigoe et al. провели ретроспективный анализ частоты неблагоприятных исходов — госпитализаций, смертей от сердечно-сосудистых причин, в том числе внезапных, — в отдаленные (> 6 мес) сроки после инфаркта миокарда. Период наблюдения составил 6,4±2,9 года. В регрессионной модели Кокса количество отведений с fQRS (ОР = 1,33; 95%-й ДИ: 1,11–1,60; p = 0,002) и возраст (ОР = 1,09; 95%-й ДИ: 1,04–1,14; p < 0,001) оказались независимыми предикторами наступления конечных точек, при этом fQRS в ≥ 3 отведениях представлялась ключевым показателем, свидетельствующим в пользу неблагоприятного отдаленного прогноза [27].

По данным метаанализа, включившего 16 обсервационных исследований (3997 пациентов с ИБС), вероятность развития переднего инфаркта повышалась более чем в 2 раза при наличии fQRS (ОШ = 2,4; 95%-й ДИ: 1,1–5,5; p = 0,03). В свою очередь, частота развития крупных сердечно-сосудистых катастроф и смертность оказались значимо выше в группе с fQRS в сравнении с группой без fQRS (соответственно ОШ = 3,2; p < 0,00001 и ОШ = 2,2; p < 0,0001) [28].

В целом следует отметить, что представленные результаты внушают оптимизм в отношении целесообразности определения fQRS у больных с верифицированной и в особенности с подозреваемой ИБС, однако сохраняется необходимость в проведении крупных проспективных рандомизированных клинических исследований по данной теме.

Диагностическая роль fQRS у пациентов с острым инфарктом миокарда

Большинство изученных нами публикаций посвящено оценке fQRS у пациентов с нестабильной ИБС. В первую очередь обращают на себя внимание различия в частоте встречаемости данного показателя при разных вариантах острого коронарного синдрома. Так, fQRS была выявлена у 51% пациентов с острым инфарктом миокарда и лишь у 4% — с нестабильной стенокардией. Чувствительность в диагностике острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST составила 55%, специфичность — 96% [29].

В ретроспективном исследовании, включавшем 209 больных с острым инфарктом миокарда, fQRS была зарегистрирована в 54% случаев и ассоциировалась с более низкими значениями ФВ ЛЖ, а также с большей распространенностью инфарктной и перинфарктной зон, определенных по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением гадолинием, различия были статистически значимы (p < 0,05) [30].

Основными индикаторами успешной реперфузионной терапии считаются: уменьшение интенсивности болевого синдрома, возврат сегмента ST на изолинию, возникновение реперфузионных аритмий. В то же время чувствительность и специфичность данных критериев ограничены. С учетом вышесказанного F.H. Erdem et al. предложили использовать fQRS в качестве одного из дополнительных критериев неэффективности тромболизиса, что было подтверждено данными коронарографии (TIMI 0–2), выполненной спустя 2,1±1,8 дня с момента постановки диагноза острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Авторы указывали на наличие умеренной корреляции между fQRS и оценкой кровотока по TIMI (r = –0,347; p < 0,001). Сравниваемые группы (с и без fQRS) существенно различались не только по ангиографическим, но и по эхокардиографическим характеристикам, обнаруживая более низкие значения ФВ ЛЖ у пациентов с fQRS (p = 0,02) [31]. В то же время, проанализировав результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с полной реваскуляризацией миокарда (TIMI 3), A.M. Daszyk et al. обратили внимание на отсутствие значимых различий между лицами с и без fQRS в отношении частоты регистрации основных нарушений ритма и проводимости [32].

Оценка ранних и отдаленных исходов при инфаркте миокарда

В одной из работ была обозначена возможность использования fQRS, определенной к концу 2-х сут инфаркта миокарда, в качестве независимого предиктора крупных сердечно-сосудистых событий — повторного инфаркта, реваскуляризации, смерти от сердечно-сосудистых причин — у 85 пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ОР = 7,2; 95%-й ДИ: 3,2–20,1; p = 0,006). Период наблюдения составил 6,6±2,3 мес [6].

Результаты шести небольших исследований, опубликованных за последние 10 лет, также свидетельствуют о негативном прогностическом значении fQRS у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с или без подъема сегмента ST, по прошествии 1–1,5 года [33–39]. Впрочем, по мнению ряда авторов, определение fQRS может оказаться полезным не только для прогнозирования отдаленных исходов, но и для стратификации риска неблагоприятных событий в раннем постинфарктном периоде (на стационарном этапе) [7, 33, 36, 40–43]. Дополнительно следует отметить, что fQRS ассоциировалась с повышением внутрибольничной смертности только при наличии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [40].По данным Z. Tanriverdi et al. [44], fQRS наравне с еще одним ЭКГ-феноменом — искажением конечной части QRS-комплекса помогает своевременно идентифицировать осложненное течение инфаркта. У пациентов с fQRS выявлялись более низкие значения ФВ ЛЖ, более высокие уровни тропонина, отмечался более медленный возврат сегмента ST на изолинию, чаще встречались проксимальные и множественные поражения коронарных сосудов (в сравнении с пациентами без fQRS, p < 0,001). Авторы обращают внимание на наличие прямой умеренной взаимосвязи между количеством отведений с fQRS и числом сосудов с выраженным атеросклеротическим поражением (r = 0,50; p < 0,001) и обратной взаимосвязи между распространенностью fQRS и величиной ФВ ЛЖ (r = −0,63; p < 0,001). Показатели внутрибольничной смертности оказались выше в группе с fQRS (14,3 против 4,5% в группе без fQRS, p = 0,006) [44].

В работе, опубликованной G. Pietrasik et al., fQRS сама по себе не являлась маркером неблагоприятного прогноза, однако ее регистрация в подгруппе с регрессировавшими в постинфарктном периоде патологическими зубцами Q указывала на повышенный риск повторных сердечно-сосудистых катастроф (скорректированное ОР = 2,7; p = 0,004). В вышеупомянутой подгруппе fQRS представляется единственным фактором, свидетельствующим в пользу ранее перенесенного инфаркта миокарда [45].

Основные работы, посвященные прогностической роли fQRS у пациентов с острым инфарктом миокарда, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Прогностическая роль фрагментации у пациентов с острым инфарктом миокарда (данные литературы)

Авторы	Характеристика исследования	Количество участников	Диагноз	Период наблюдения	Конечные точки
M.K. Das et al.	Ретроспективное	896	ИМпST, ИМбпST, НС	34±16 мес	Смертность от всех причин (ОР = 1,7; 95%-й ДИ: 1,9–2,4; p = 0,003)
H. Ari et al.	Проспективное	85	ИМпST после ЧКВ	6,6±2,3 мес	Крупные сердечно-сосудистые события — повторный ИМ, реваскуляризация, смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 7,2; 95%-й ДИ: 3,2–20,1; p = 0,006; Se = 77%; Sp = 67%; AUC = 0,71 (0,57–0,86); p = 0,01)
O. Akgul et al.	Проспективное	414	ИМпST		Смертность от всех причин в течение 1 года (ОР = 5,2; 95%-й ДИ: 1,4–19,2; p = 0,01); внутрибольничная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 24,4; 95%-й ДИ: 4,0–149,9; p < 0,001)
A. Bekler et al.	Ретроспективное	149	ИМбпST	18 (13–24) мес	Смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 2,77; 95%-й ДИ: 1,02–7,50; p = 0,044)
E. Bozbeyoğlu et al.	Проспективное	433	ИМбпST	≥ 1 года	Внутрибольничная, 30-дневная смертность (p > 0,05); смертность в течение 12 мес (15,2% vs. 5,4%; p = 0,006)
R. Guo et al.	Ретроспективное	179	ИМбпST	10, 2±2,6 мес	Смерть от сердечно-сосудистых причин (17,0% vs. 5,5%; p = 0,011); крупные сердечно-сосудистые события — НС, повторный ИМ, реваскуляризация (43,4% vs. 30,1%; p = 0,03)
B. Redfors et al.	Проспективное	421	Передний ИМпST после ЧКВ	1 год	Композитная конечная точка (реваскуляризация, повторный ИМ, смерть от сердечно-сосудистых причин) в течение 1 года (cкорректированное ОР = 0,3; 95%-й ДИ: 1,1–4,9; p = 0,036)
N. Uslu et al.	Ретроспективное	542	ИМпST после ЧКВ	566,1±160,2 дня (в группе с fQRS), 563,7±168,7 дня (в группе без fQRS)	Cмертность от всех причин (13,1% vs. 6,9%; p = 0,022; ОШ = 1,9; 95%-й ДИ: 1,0–3,3; p = 0,036); сердечно-сосудистая смертность (11,8% vs. 6,2%; p = 0,028); внутрибольничная сердечно-сосудистая смертность (5,2% vs. 2,1%; p = 0,05)
T. Attachaipanich et al.	Ретроспективное	452	ИМпST	Период госпита-лизации	Жизнеугрожающие нарушения ритма (ОШ = 4,2; 95%-й ДИ: 1,7–10,4; p = 0,002)
Q.H. Sheng et al.	Ретроспективное	300	ИМпST, ИМбпST	15,1±0,8 дня	Внутрибольничная смертность (ОШ = 1,8; 95%-й ДИ: 1,0–3,3; p = 0,048), в том числе у пациентов с ИМпST (ОШ = 2,4; 95%-й ДИ: 1,0–5,7; p = 0,006), у пациентов с ИМбпST (p > 0,05)
B. Stavileci et al.	Ретроспективное	296	ИМпST	Период госпита-лизации	Композитная конечная точка: внутрибольничная смертность, гемодинамическая и электрическая нестабильность (ОШ = 2,5; 95%-й ДИ: 1,0–6,2; p = 0,05)
E. Yildirim et al.	Проспективное	355	ИМпST после ЧКВ	Период госпита-лизации	Крупные сердечно-сосудистые события — ЖТ, ФЖ, кардиогенный шок, остановка сердца (25,3% vs. 7,6%; p = 0,001); внутрибольничная смертность (6,5% vs. 0%; p = 0,003)
Q. Zhao et al.	Ретроспективное	216	ИМпST после ЧКВ	Период госпита-лизации	Сердечно-сосудистая смертность (p > 0,05); композитная конечная точка — сердечно-сосудистая смертность, рецидив ИМ, реваскуляризация, желудочковые нарушения ритма, АВ-блокады, прогрессирование СН, ОНМК (50,8% vs. 30,0%; p = 0,003)
Z. Tanriverdi et al.	Ретроспективное	248	ИМпST	Период госпита-лизации	Внутрибольничная смертность (14,3% vs. 4,5%; p = 0,006)
G. Pietrasik et al.	Проспективное	350	Q-образующий ИМ	686±280 дня	Крупные сердечно-сосудистые события — ИМ, НС, смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 0,9; 95%-й ДИ: 0,5–1,6; p > 0,05); скорректированное ОР = 2,7; 95%-й ДИ: 1,4–5,2; p = 0,004 — в подгруппе с регрессом патологических зубцов Q

Примечание. В указанных исследованиях пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия fQRS. ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; НС — нестабильная стенокардия; ИМ — инфаркт миокарда; ОР — отношение рисков; 95%-й ДИ — 95%-й доверительный интервал; Se — чувствительность; Sp — специфичность; AUC — площадь под кривой; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; СН — сердечная недостаточность; ОНМК — острое мозговое нарушение кровообращения.

 

Таким образом, в большинстве рассмотренных публикаций fQRS представлялась неблагоприятным предиктором как в раннем, так и в отдаленном постинфарктном периоде, что, на наш взгляд, позволяет рекомендовать использование данного показателя для идентификации больных высокого риска, требующих более активной тактики ведения. В первую очередь речь идет о случаях острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Заключение

Фрагментация QRS-комплексов представляется доступным и перспективным инструментом в неинвазивной диагностике локальных рубцовых изменений миокарда у больных с ИБС. Ее наличие ассоциируется с осложненным течением заболевания, высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий, повторных (в том числе фатальных) сердечно-сосудистых катастроф, ростом общей и сердечно-сосудистой смертности. Использование фрагментации в рутинной клинической практике позволит улучшить диагностику и стратификацию риска у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена за счет бюджетных средств организаций.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Ю.Н. Федулаев — главный исследователь, разработка дизайна статьи, критический анализ результатов; И.В. Макарова — поисково-аналитическая работа, написание статьи (резюме, введение, терминология, разделы по стабильной ИБС), перевод, оформление статьи согласно требованиям журнала; Т.В. Пинчук — поисково-аналитическая работа, написание статьи (разделы по инфаркту миокарда); Г.А. Чувараян — поисково-аналитическая работа, перевод. Все авторы прочли и одоб-рили направление рукописи на публикацию и разделяют ответственность за изложенные данные.

Об авторах

Юрий Николаевич Федулаев

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4040-2971
SPIN-код: 2764-7250

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Ирина Владимировна Макарова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irina-makarova93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5127-1300
SPIN-код: 3525-1775
ResearcherId: ABE-1969-2020

ассистент кафедры факультетской терапии педиатрического факультета

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Татьяна Витальевна Пинчук

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: doktor2000@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7877-4407
SPIN-код: 1940-2017

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Григорий Асватурович Чувараян

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Городская клиническая больница № 13

Email: grigoriy.chuvarayan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4503-6280
SPIN-код: 1333-2511

кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии педиатрического факультета; заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1; 115280, Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1

Список литературы

Дополнительные файлы