QRS-Fragmentation: Perspectives for Use in Clinical Practice

Full Text

Введение

В 1893 г. В. Эйнтховеном был предложен термин «электрокардиограмма» для описания электрической активности сердца. Спустя несколько лет исследователю впервые удалось зарегистрировать привычную нам PQRST-электрокардиограмму (ЭКГ), а также передать полученную запись на расстояние [1]. По прошествии более 100 лет ЭКГ покоя остается неотъемлемой частью обследования больного кардиологического профиля и наиболее распространенным диагностическим методом в кардиологии [2]. В частности, регистрация ЭКГ рекомендуется всем лицам, обратившимся за медицинской помощью по поводу болей в грудной клетке (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) [3]. В то же время вне ангинозного приступа наиболее специфичными ЭКГ-признаками ишемической болезни сердца (ИБС) остаются патологические зубцы Q — следствие перенесенного инфаркта миокарда [4]. На ЭКГ покоя также могут быть выявлены изменения конечной части желудочкового комплекса (в том числе в рамках безболевой ишемии миокарда) и нарушения проводимости различной выраженности и локализации, однако указанные ЭКГ-находки не позволяют однозначно судить о наличии ИБС [3, 5].

Сегодня наравне с традиционными ЭКГ-паттернами предлагаются новые критерии выявления электрической неоднородности миокарда, одним из которых выступает фрагментация QRS-комплексов (fQRS) [6–8]. Авторы статьи полагают, что использование данного критерия (как на амбулаторном, так и на стационарном этапах) будет способствовать улучшению диагностики и стратификации риска при ИБС, не требуя дополнительных материальных и временных ресурсов.

В нашей работе проанализированы данные основных зарубежных публикаций и обзоров, посвященных перспективам оценки фрагментации в условиях реальной кардиологической практики. Поиск информации проводился по базе данных PubMed (период — с 1970 по март 2020 г.) по следующим ключевым словам: fragmented QRS, QRS-fragmentation.

Терминология, диагностические критерии

FQRS, описанная как RSR` в ≥ 1 ЭКГ-отведении, соответствующем боковой стенке левого желудочка (ЛЖ), была впервые оценена в 1970-е годы у 18 пациентов кардиологического стационара, имевших клинические и/или рентгенологические признаки аневризмы ЛЖ. Результаты постмортальной морфологической диагностики указывали на наличие значимого атеросклероза в системе передней межжелудочковой артерии и подтверждали предполагаемый диагноз в 11 из 12 случаев [9]. Спустя 20 лет P. Varriale et al. обратили внимание на наличие уширенных, расщепленных QRS-комплексов (не вписывающихся в ЭКГ-критерии блокады правой и/или левой ножки пучка Гиса) у 26 пациентов с коронарным анамнезом, подтвержденным данными визуализирующих методов диагностики [10]. Для описания подобных деформированных комплексов в стандартных ЭКГ-отведениях было предложено использовать термин «фрагментация QRS-комплексов».

 

Рис. 1. Варианты фрагментированных узких (А–В) и широких (Г) QRS-комплексов

 

О наличии fQRS могут свидетельствовать следующие паттерны: RSR´ с ≥ 1 зубцом R´, а также ≥ 1 зазубрина зубца R или S на ЭКГ покоя (за исключением случаев, удовлетворяющих критериям блокады правой или левой ножки пучка Гиса). В случае если длительность QRS-комплекса составляет ≥ 120 мс (полные внутрижелудочковые блокады, желудочковая экстрасистолия), необходимо зарегистрировать > 2 зубцов R´ или > 2 зазубрин зубца R или S в ≥ 2 последовательных отведениях, относящихся к одной из стенок ЛЖ (передней, боковой, нижней) [8, 11]. Диагностические критерии fQRS представлены в табл. 1 и на рис. 1. Рисунки 2, 3 иллюстрируют возможности определения fQRS по данным ЭКГ покоя.

 

Рис. 2. Фрагментация QRS-комплексов по нижней стенке левого желудочка (комплексы QRS типа RSR´ в III стандартном отведении, расщепленные зубцы R — в отведении aVF)

 

Рис. 3. Фрагментированные QRS-комплексы в грудных отведениях у пациента с многососудистым поражением коронарных артерий: V4 — зазубрина зубца S; V5-6 — расщепление зубцов R; скорость записи — 50 мм/с

 

FQRS и патологические зубцы Q: о новых возможностях ЭКГ-диагностики постинфарктного кардиосклероза

FQRS в ≥ 2 стандартных ЭКГ-отведениях свидетельствует о локальном замедлении процессов деполяризации и, как и патологические зубцы Q, представляется одним из маркеров ранее перенесенного инфаркта [12–17]. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата в неинвазивной диагностике рубцовых изменений миокарда составляют соответственно 86, 89 и 93% при изолированном определении fQRS и соответственно 91, 90 и 94% при совместном использовании fQRS и патологических зубцов Q, что было подтверждено результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии 479 больных с ИБС [13]. При наличии уширенных (> 120 мс) QRS-комплексов показатели были сопоставимы и оказались равными соответственно 87, 93 и 88% [16].

Сопоставив ЭКГ-картину с данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и коронарографии 79 пациентов с хронической окклюзией в одном из крупных сосудистых бассейнов, H. Bonakdar et al. подтвердили высокую чувствительность, специфичность и отрицательную прогностическую ценность fQRS (соответственно 89,4; 87,5 и 84,8%) в выявлении локальных рубцовых изменений [18].

В то же время стоит обратить внимание на данные, опубликованные D.D. Wang et al. Опираясь на результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии 460 больных, авторы указывали на низкую чувствительность fQRS в диагностике постинфарктного кардиосклероза как в качестве изолированного маркера, так и в сочетании с патологическими зубцами Q (соответственно 31,7 и 1,7%) [19]. В другой работе было отмечено отсутствие статистически значимой корреляции между fQRS и объемом рубцовой ткани, рассчитанным при помощи позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов с ишемической кардиомиопатией [20].

Следует отметить, что исследования D. Wang и M. Das, продемонстрировавшие столь существенные различия в отношении диагностической значимости fQRS, имели сопоставимые исходные характеристики: количество участников, критерий включения (коронарный анамнез или подозрение на ИБС), основной диагностический метод (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), а также одинаковые критерии диагностики fQRS (см. табл. 1) [13, 19]. Вместе с тем, на наш взгляд, важным ограничением данных работ является отсутствие ангиографических данных и сведений о реваскуляризации, что, вероятно, могло бы объяснить полученные различия.

 

Таблица 1. Диагностические критерии фрагментированных QRS-комплексов

Критерий	Комплекс
	Узкий	Широкий
Ширина комплексов базового ритма, мс	< 120	≥ 120
Количество зазубрин зубца R	≥ 1	> 2
Количество зазубрин зубца S	≥ 1	> 2
Количество зубцов R´	≥ 1	> 2

 

Перспективность использования fQRS в диагностике стабильной ИБС подтверждается результатами, опубликованными E. Tusun et al. Авторы отмечают, что использование показателя позволяет увеличить положительную предсказательную ценность результатов нагрузочного ЭКГ-тестирования с 53,7 до 85,1%. Более того, наличие fQRS ассоциируется с почти трехкратным увеличением шансов выраженного коронарного атеросклероза, подтвержденного результатами коронароангиографии (ОШ = 2,84; p < 0,001) [21].

В другом исследовании fQRS рассматривалась в качестве независимого предиктора ишемии миокарда у пациентов с пограничными стенозами коронарных сосудов (ОШ = 7,2; 95%-й ДИ: 4,2–12,4; p < 0,001) [22]. H. Yilmaz et al. обратили внимание на более частую встречаемость fQRS у пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока (coronary slow flow), характеризующимся замедленной эвакуацией контраста в отсутствие стенозирующего коронарного атеросклероза (p = 0,005), однако значимой корреляции между вышеуказанными параметрами выявить не удалось [23]. Впрочем, диагностическое значение fQRS у данной категории пациентов остается неясным и, на наш взгляд, требует дальнейшего изучения.

FQRS — предиктор неблагоприятного течения ИБС

Результаты небольшого (998 участников) одноцентрового ретроспективного исследования продемонстрировали возможность использования fQRS в качестве одного из предикторов осложненного течения ИБС. В основной группе (fQRS в ≥ 2 смежных ЭКГ-отведениях) была выявлена более высокая смертность от всех причин (34,1 против 25,9%; p = 0,01), а также сердечно-сосудистая смертность (19,7 против 13,4%; p = 0,02) в сравнении с контрольной группой, при этом fQRS оказалась независимым фактором риска крупных сердечно-сосудистых событий, наравне с фракцией выброса и результатами ОФЭКТ [14].

В другом исследовании fQRS оказалась ассоциирована с многососудистым поражением коронарных сосудов (ОШ = 3,7; 95%-й ДИ: 1,4–10,1; p = 0,011) и снижением глобальной циркулярной деформации миокарда (ОШ = 1,2; 95%-й ДИ: 1,1–1,3; p = 0,03) — еще одним негативным предиктором течения ИБС у пациентов с инфарктом в анамнезе [24, 25].

1. F. Allattar et al. обратили внимание на наличие статистически значимой взаимосвязи между fQRS и величиной фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, p = 0,002) в ретроспективном исследовании, где были проанализированы данные 339 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В группе с распространенной (≥ 2 локализаций) fQRS регистрировались более низкие значения ФВ ЛЖ в сравнении с группой без fQRS (p < 0,05). Однако, на наш взгляд, существенным ограничением вышеуказанной работы является включение участников с ХСН различной этиологии (ИБС, артериальная гипертензия, токсическая кардиомиопатия), что не позволяет объяснять полученные различия исключительно распространенностью рубцовых изменений миокарда [26].
2. K. Torigoe et al. провели ретроспективный анализ частоты неблагоприятных исходов — госпитализаций, смертей от сердечно-сосудистых причин, в том числе внезапных, — в отдаленные (> 6 мес) сроки после инфаркта миокарда. Период наблюдения составил 6,4±2,9 года. В регрессионной модели Кокса количество отведений с fQRS (ОР = 1,33; 95%-й ДИ: 1,11–1,60; p = 0,002) и возраст (ОР = 1,09; 95%-й ДИ: 1,04–1,14; p < 0,001) оказались независимыми предикторами наступления конечных точек, при этом fQRS в ≥ 3 отведениях представлялась ключевым показателем, свидетельствующим в пользу неблагоприятного отдаленного прогноза [27].

По данным метаанализа, включившего 16 обсервационных исследований (3997 пациентов с ИБС), вероятность развития переднего инфаркта повышалась более чем в 2 раза при наличии fQRS (ОШ = 2,4; 95%-й ДИ: 1,1–5,5; p = 0,03). В свою очередь, частота развития крупных сердечно-сосудистых катастроф и смертность оказались значимо выше в группе с fQRS в сравнении с группой без fQRS (соответственно ОШ = 3,2; p < 0,00001 и ОШ = 2,2; p < 0,0001) [28].

В целом следует отметить, что представленные результаты внушают оптимизм в отношении целесообразности определения fQRS у больных с верифицированной и в особенности с подозреваемой ИБС, однако сохраняется необходимость в проведении крупных проспективных рандомизированных клинических исследований по данной теме.

Диагностическая роль fQRS у пациентов с острым инфарктом миокарда

Большинство изученных нами публикаций посвящено оценке fQRS у пациентов с нестабильной ИБС. В первую очередь обращают на себя внимание различия в частоте встречаемости данного показателя при разных вариантах острого коронарного синдрома. Так, fQRS была выявлена у 51% пациентов с острым инфарктом миокарда и лишь у 4% — с нестабильной стенокардией. Чувствительность в диагностике острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST составила 55%, специфичность — 96% [29].

В ретроспективном исследовании, включавшем 209 больных с острым инфарктом миокарда, fQRS была зарегистрирована в 54% случаев и ассоциировалась с более низкими значениями ФВ ЛЖ, а также с большей распространенностью инфарктной и перинфарктной зон, определенных по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением гадолинием, различия были статистически значимы (p < 0,05) [30].

Основными индикаторами успешной реперфузионной терапии считаются: уменьшение интенсивности болевого синдрома, возврат сегмента ST на изолинию, возникновение реперфузионных аритмий. В то же время чувствительность и специфичность данных критериев ограничены. С учетом вышесказанного F.H. Erdem et al. предложили использовать fQRS в качестве одного из дополнительных критериев неэффективности тромболизиса, что было подтверждено данными коронарографии (TIMI 0–2), выполненной спустя 2,1±1,8 дня с момента постановки диагноза острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Авторы указывали на наличие умеренной корреляции между fQRS и оценкой кровотока по TIMI (r = –0,347; p < 0,001). Сравниваемые группы (с и без fQRS) существенно различались не только по ангиографическим, но и по эхокардиографическим характеристикам, обнаруживая более низкие значения ФВ ЛЖ у пациентов с fQRS (p = 0,02) [31]. В то же время, проанализировав результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с полной реваскуляризацией миокарда (TIMI 3), A.M. Daszyk et al. обратили внимание на отсутствие значимых различий между лицами с и без fQRS в отношении частоты регистрации основных нарушений ритма и проводимости [32].

Оценка ранних и отдаленных исходов при инфаркте миокарда

В одной из работ была обозначена возможность использования fQRS, определенной к концу 2-х сут инфаркта миокарда, в качестве независимого предиктора крупных сердечно-сосудистых событий — повторного инфаркта, реваскуляризации, смерти от сердечно-сосудистых причин — у 85 пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ОР = 7,2; 95%-й ДИ: 3,2–20,1; p = 0,006). Период наблюдения составил 6,6±2,3 мес [6].

Результаты шести небольших исследований, опубликованных за последние 10 лет, также свидетельствуют о негативном прогностическом значении fQRS у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с или без подъема сегмента ST, по прошествии 1–1,5 года [33–39]. Впрочем, по мнению ряда авторов, определение fQRS может оказаться полезным не только для прогнозирования отдаленных исходов, но и для стратификации риска неблагоприятных событий в раннем постинфарктном периоде (на стационарном этапе) [7, 33, 36, 40–43]. Дополнительно следует отметить, что fQRS ассоциировалась с повышением внутрибольничной смертности только при наличии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [40].По данным Z. Tanriverdi et al. [44], fQRS наравне с еще одним ЭКГ-феноменом — искажением конечной части QRS-комплекса помогает своевременно идентифицировать осложненное течение инфаркта. У пациентов с fQRS выявлялись более низкие значения ФВ ЛЖ, более высокие уровни тропонина, отмечался более медленный возврат сегмента ST на изолинию, чаще встречались проксимальные и множественные поражения коронарных сосудов (в сравнении с пациентами без fQRS, p < 0,001). Авторы обращают внимание на наличие прямой умеренной взаимосвязи между количеством отведений с fQRS и числом сосудов с выраженным атеросклеротическим поражением (r = 0,50; p < 0,001) и обратной взаимосвязи между распространенностью fQRS и величиной ФВ ЛЖ (r = −0,63; p < 0,001). Показатели внутрибольничной смертности оказались выше в группе с fQRS (14,3 против 4,5% в группе без fQRS, p = 0,006) [44].

В работе, опубликованной G. Pietrasik et al., fQRS сама по себе не являлась маркером неблагоприятного прогноза, однако ее регистрация в подгруппе с регрессировавшими в постинфарктном периоде патологическими зубцами Q указывала на повышенный риск повторных сердечно-сосудистых катастроф (скорректированное ОР = 2,7; p = 0,004). В вышеупомянутой подгруппе fQRS представляется единственным фактором, свидетельствующим в пользу ранее перенесенного инфаркта миокарда [45].

Основные работы, посвященные прогностической роли fQRS у пациентов с острым инфарктом миокарда, представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Прогностическая роль фрагментации у пациентов с острым инфарктом миокарда (данные литературы)

Авторы	Характеристика исследования	Количество участников	Диагноз	Период наблюдения	Конечные точки
M.K. Das et al.	Ретроспективное	896	ИМпST, ИМбпST, НС	34±16 мес	Смертность от всех причин (ОР = 1,7; 95%-й ДИ: 1,9–2,4; p = 0,003)
H. Ari et al.	Проспективное	85	ИМпST после ЧКВ	6,6±2,3 мес	Крупные сердечно-сосудистые события — повторный ИМ, реваскуляризация, смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 7,2; 95%-й ДИ: 3,2–20,1; p = 0,006; Se = 77%; Sp = 67%; AUC = 0,71 (0,57–0,86); p = 0,01)
O. Akgul et al.	Проспективное	414	ИМпST		Смертность от всех причин в течение 1 года (ОР = 5,2; 95%-й ДИ: 1,4–19,2; p = 0,01); внутрибольничная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 24,4; 95%-й ДИ: 4,0–149,9; p < 0,001)
A. Bekler et al.	Ретроспективное	149	ИМбпST	18 (13–24) мес	Смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 2,77; 95%-й ДИ: 1,02–7,50; p = 0,044)
E. Bozbeyoğlu et al.	Проспективное	433	ИМбпST	≥ 1 года	Внутрибольничная, 30-дневная смертность (p > 0,05); смертность в течение 12 мес (15,2% vs. 5,4%; p = 0,006)
R. Guo et al.	Ретроспективное	179	ИМбпST	10, 2±2,6 мес	Смерть от сердечно-сосудистых причин (17,0% vs. 5,5%; p = 0,011); крупные сердечно-сосудистые события — НС, повторный ИМ, реваскуляризация (43,4% vs. 30,1%; p = 0,03)
B. Redfors et al.	Проспективное	421	Передний ИМпST после ЧКВ	1 год	Композитная конечная точка (реваскуляризация, повторный ИМ, смерть от сердечно-сосудистых причин) в течение 1 года (cкорректированное ОР = 0,3; 95%-й ДИ: 1,1–4,9; p = 0,036)
N. Uslu et al.	Ретроспективное	542	ИМпST после ЧКВ	566,1±160,2 дня (в группе с fQRS), 563,7±168,7 дня (в группе без fQRS)	Cмертность от всех причин (13,1% vs. 6,9%; p = 0,022; ОШ = 1,9; 95%-й ДИ: 1,0–3,3; p = 0,036); сердечно-сосудистая смертность (11,8% vs. 6,2%; p = 0,028); внутрибольничная сердечно-сосудистая смертность (5,2% vs. 2,1%; p = 0,05)
T. Attachaipanich et al.	Ретроспективное	452	ИМпST	Период госпита-лизации	Жизнеугрожающие нарушения ритма (ОШ = 4,2; 95%-й ДИ: 1,7–10,4; p = 0,002)
Q.H. Sheng et al.	Ретроспективное	300	ИМпST, ИМбпST	15,1±0,8 дня	Внутрибольничная смертность (ОШ = 1,8; 95%-й ДИ: 1,0–3,3; p = 0,048), в том числе у пациентов с ИМпST (ОШ = 2,4; 95%-й ДИ: 1,0–5,7; p = 0,006), у пациентов с ИМбпST (p > 0,05)
B. Stavileci et al.	Ретроспективное	296	ИМпST	Период госпита-лизации	Композитная конечная точка: внутрибольничная смертность, гемодинамическая и электрическая нестабильность (ОШ = 2,5; 95%-й ДИ: 1,0–6,2; p = 0,05)
E. Yildirim et al.	Проспективное	355	ИМпST после ЧКВ	Период госпита-лизации	Крупные сердечно-сосудистые события — ЖТ, ФЖ, кардиогенный шок, остановка сердца (25,3% vs. 7,6%; p = 0,001); внутрибольничная смертность (6,5% vs. 0%; p = 0,003)
Q. Zhao et al.	Ретроспективное	216	ИМпST после ЧКВ	Период госпита-лизации	Сердечно-сосудистая смертность (p > 0,05); композитная конечная точка — сердечно-сосудистая смертность, рецидив ИМ, реваскуляризация, желудочковые нарушения ритма, АВ-блокады, прогрессирование СН, ОНМК (50,8% vs. 30,0%; p = 0,003)
Z. Tanriverdi et al.	Ретроспективное	248	ИМпST	Период госпита-лизации	Внутрибольничная смертность (14,3% vs. 4,5%; p = 0,006)
G. Pietrasik et al.	Проспективное	350	Q-образующий ИМ	686±280 дня	Крупные сердечно-сосудистые события — ИМ, НС, смерть от сердечно-сосудистых причин (ОР = 0,9; 95%-й ДИ: 0,5–1,6; p > 0,05); скорректированное ОР = 2,7; 95%-й ДИ: 1,4–5,2; p = 0,004 — в подгруппе с регрессом патологических зубцов Q

Примечание. В указанных исследованиях пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия fQRS. ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; НС — нестабильная стенокардия; ИМ — инфаркт миокарда; ОР — отношение рисков; 95%-й ДИ — 95%-й доверительный интервал; Se — чувствительность; Sp — специфичность; AUC — площадь под кривой; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; СН — сердечная недостаточность; ОНМК — острое мозговое нарушение кровообращения.

 

Таким образом, в большинстве рассмотренных публикаций fQRS представлялась неблагоприятным предиктором как в раннем, так и в отдаленном постинфарктном периоде, что, на наш взгляд, позволяет рекомендовать использование данного показателя для идентификации больных высокого риска, требующих более активной тактики ведения. В первую очередь речь идет о случаях острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Заключение

Фрагментация QRS-комплексов представляется доступным и перспективным инструментом в неинвазивной диагностике локальных рубцовых изменений миокарда у больных с ИБС. Ее наличие ассоциируется с осложненным течением заболевания, высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий, повторных (в том числе фатальных) сердечно-сосудистых катастроф, ростом общей и сердечно-сосудистой смертности. Использование фрагментации в рутинной клинической практике позволит улучшить диагностику и стратификацию риска у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена за счет бюджетных средств организаций.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Ю.Н. Федулаев — главный исследователь, разработка дизайна статьи, критический анализ результатов; И.В. Макарова — поисково-аналитическая работа, написание статьи (резюме, введение, терминология, разделы по стабильной ИБС), перевод, оформление статьи согласно требованиям журнала; Т.В. Пинчук — поисково-аналитическая работа, написание статьи (разделы по инфаркту миокарда); Г.А. Чувараян — поисково-аналитическая работа, перевод. Все авторы прочли и одоб-рили направление рукописи на публикацию и разделяют ответственность за изложенные данные.

About the authors

Yuri N. Fedulaev

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: kuwert@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4040-2971
SPIN-code: 2764-7250

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 1 Ostrovitianov street, Moscow, 117997

Irina V. Makarova

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: irina-makarova93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5127-1300
SPIN-code: 3525-1775
ResearcherId: ABE-1969-2020

assistant, Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 1 Ostrovitianov street, Moscow, 117997

Tatiana V. Pinchuk

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: doktor2000@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7877-4407
SPIN-code: 1940-2017

MD, PhD, Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 1 Ostrovitianov street, Moscow, 117997

Grigoriy A. Chuvarayan

Pirogov Russian National Research Medical University; City Clinical Hospital №13

Email: grigoriy.chuvarayan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4503-6280
SPIN-code: 1333-2511

MD, PhD; Head of Department of X-ray endovascular diagnosis and treatment

Russian Federation, 1 Ostrovitianov street, Moscow, 117997; 1/1 Velozavodskaja street, Moscow, 115280

References

Supplementary files