Характеристика первичной заболеваемости населения Дальневосточного федерального округа (ретроспективный анализ)

Полный текст

Обоснование

Современный этап развития Российской Федерации характеризуется возрастающей ролью человека, которому отводится ключевая роль в формировании экономического потенциала государства. При этом возможность участия индивидуума в различных видах деятельности в первую очередь обусловлена состоянием его здоровья [1, 2]. Одновременно в геополитическом масштабе устойчивое развитие региона определяется качеством популяционного здоровья, одним из основных критериев оценки которого является анализ заболеваемости населения [3, 4]. В то же время изучение распространенности и структуры патологии имеет приоритетное значение для планирования и оценки эффективности организационно-профилактических мероприятий в условиях конкретного региона [5, 6]. Подобные комплексные исследования в последние десятилетие в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) не проводились, а представлены лишь работами, посвященными изучению отдельных нозологий в обособленных группах населения.

Дальний Восток России — особенный регион. К его ключевым конкурентным преимуществам относятся непосредственная близость к самому большому в мире и быстро растущему рынку Азиатско-Тихоокеанского региона, расположение в естественном транспортном коридоре между Азией и Европой, а также наличие крупнейших в мире запасов природных ресурсов, в частности уникального набора рекреационных ресурсов [7]. Особенности экономико-географического положения ДФО обу-словливают климатические, социально-биологические и медико-организационные характеристики, влияющие на ведущие критерии здоровья населения [3].

Изложенные обстоятельства определяют актуальность исследования основных индикаторов популяционного здоровья, отражающих организационно-экономический потенциал региона, а также сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

Цель исследования — изучить и проанализировать первичную заболеваемость взрослого населения ДФО.

В исследовании проверялась следующая гипотеза: показатели первичной заболеваемости в ДФО и его субъектах имеют характерную вариабельность уровня, динамики, структуры.

Методы

Дизайн исследования

Ретроспективное аналитическое исследование.

Критерии соответствия

В качестве критерия оценки состояния здоровья популяции рассмотрена первичная заболеваемость и заболеваемость населения по основным классам болезней с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 человек. Были учтены I–IV, VI–XIV, XVII, XIX классы болезней согласно Международной классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Условия проведения

В данном исследовании решается частная научная задача. Даны характеристики уровня, динамики и структуры показателей первичной заболеваемости взрослого населения в макрорегионе в целом и 11 его субъектах.

Продолжительность исследования

Анализ структуры первичной заболеваемости охватывал период с 2016 по 2021 г. Для Амурской, Магаданской, Сахалинской областей, Чукотского автономного округа VII и VIII классы болезней и для Забайкальского края все перечисленные классы болезней изучены за 2016–2020 гг.

Этическая экспертиза

Методология исследования была составлена в соответствии с Правилами клинической практики в Российской Федерации и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и утверждена на заседании междисциплинарного комитета по этике ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 27 марта 2023 г.).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка материала заключалась в анализе динамики первичной заболеваемости по показателю темпа прироста (убыли) (Т_пр), проверке анализируемых выборок на нормальность распределения с помощью критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова и сравнительном анализе среднегодовой первичной заболеваемости, в том числе по основным классам болезней, с диагнозом, установленным впервые в жизни (рассчитывались среднее значение за анализируемый период (M), ошибка средней (m_p)), с помощью критерия Стьюдента (t) при нормальном распределении показателя в выборке [8]. Анализ различий среднегодовой заболеваемости среди регионов ДФО осуществлялся методом множественного сравнения с помощью критерия Краскела–Уоллиса и последующих апостериорных сравнений региональных значений показателей между собой, для чего применялся критерий Манна–Уитни. В исследовании проверялась статистическая значимость полученных коэффициентов с указанием достигнутого уровня значимости (p) и фактическим значением критерия. Различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,05. Для множественного сравнительного анализа был выполнен расчет поправки Сидака (Шидака) и уровень значимости составлял p < 0,001 [9–11]. При статистической обработке полученных материалов использован пакет прикладных программ Statistica 10.0 в операционной среде Windows 2010.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Для реализации цели выполнено ретроспективное аналитическое исследование, базирующееся на системном изучении данных, представленных Федеральной службой государственной статистики и ее территориальными органами.

Основные результаты исследования

Анализ полученных данных показал, что ДФО занимал 5-е ранговое место в порядке убывания по уровню первичной заболеваемости населения среди других макрорегионов России на протяжении всего исследуемого периода.

Среди субъектов ДФО наблюдалась изменчивость в ранжировании по уровню первичной заболеваемости. Лидерами по числу заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, на протяжении всего анализируемого периода были Чукотский автономный округ и Республика Саха (Якутия), занимая 1-е и 2-е ранговые места соответственно. На 3-м месте в 2016 г. была Сахалинская область, а в последующие годы — Амурская область. Самая низкая первичная заболеваемость (11-е место среди регионов ДФО) с 2016 по 2019 г. отмечалась в Республике Бурятия, а в 2020 г. — в Еврейской автономной области. Стабильная ранговая позиция более двух лет отмечалась также в Магаданской области (в 2016, 2018–2020 гг. — 9-е место, 2017 г. — 10-е) и Хабаровском крае (2016–2018 гг. — 8-е место, 2019–2020 гг. — 7-е). Остальные регионы удерживали занимаемое ранговое место не более двух лет. Среди таковых следует отметить регионы, в которых наблюдалось постепенное перемещение на более высокое ранговое место с 2016 по 2020 г., т.е. снижение первичной заболеваемости относительно других субъектов, и регионы, которые переместились в обратном направлении. Так, Сахалинская область перешла с 3-го на 10-е место, Еврейская автономная область — с 7-го на 11-е, Камчатский край — с 5-го на 6-е, Забайкальский край — с 10-го на 5-е, Приморский край — с 6-го на 4-е место.

В динамике первичной заболеваемости ДФО в 2017 г. наблюдалась умеренная тенденция к росту, далее следовали два года стабильной тенденции, а в 2020 г. была умеренная тенденция к снижению. Такие изменения уровня первичной заболеваемости приближены к общероссийским, отличаясь тем, что в 2017 г. в России в целом отмечалась стабильная тенденция (табл. 1). Распространенность заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, среди населения других федеральных округов страны характеризовалась индивидуальной вариабельностью. Вместе с тем в большинстве макрорегионов в 2020 г. установлено умеренное и выраженное снижение первичной заболеваемости (Т_пр от –2,3% до –7,2%), за исключением Центрального (Т_пр = –0,1%) и Уральского (Т_пр = –0,2%) федеральных округов, в которых данный показатель оставался на стабильном уровне.

Среди субъектов ДФО умеренная и выраженная тенденция к снижению заболеваемости фиксировалась: на протяжении всего анализируемого периода в Сахалинской области и Еврейской автономной области (соответственно Т_пр от –6,4 до –7,9% и от –2,8 до –2,3%); в Камчатском крае с 2017 по 2020 г. (Т_пр от –2,1 до –6,9%); на протяжении двух лет подряд в 2018–2019 гг. — в Камчатском крае (Т_пр от –4,8 до –10,1%). Умеренная и выраженная тенденция к росту на протяжении двух лет и более наблюдалась с 2017 по 2019 г. в Забайкальском (Т_пр = 7,1–4,1%) и в 2018–2019 гг. в Приморском (Т_пр = 2,8–3,2%) краях. В Республике Бурятия, Хабаровском крае и Амурской области в 2018–2019 гг. отмечался период стагнации первичной заболеваемости — Т_пр соответственно 0,0–0,2%; от –0,5 до –0,9%; от 0,5 до –0,7%. В Республике Саха (Якутия) и Магаданской области в 2016–2020 гг. было чередование умеренно выраженной и стабильной тенденции. Также следует отметить, что в 2020 г. в большинстве субъектов ДФО, как и в целом по России и ее макрорегионам, отмечалась умеренная и выраженная тенденция к снижению первичной заболеваемости (Т_пр от –2,3 до –12,9%). Исключение составили Приморский (Т_пр = 0,0%) и Хабаровский (Т_пр = 1,3%) края, Чукотский автономный округ (Т_пр = 2,9%) и Республика Бурятия (Т_пр = 4,8%) (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика тенденций первичной заболеваемости в субъектах Дальневосточного федерального округа, 2016–2020 гг.

Административно-территориальная единица	Первичная заболеваемость населения, ‰					Темп прироста, %
	2016	2017	2018	2019	2020	2016	2017	2018	2019	2020
Российская Федерация	785,3	778,9	782,1	780,2	759,9	—	–0,8	0,4	–0,2	–2,6*
Дальневосточный федеральный округ	755,0	765,0	770,1	772,1	748,0	—	1,3*	0,7	0,3	–3,1*
Республика Бурятия	614,	632,5	632,7	633,9	664,5	—	3,0*	0,0	0,2	4,8*
Республика Саха (Якутия)	1043,8	1021,1	1015,3	1032,9	899,6	—	–2,2*	–0,6	1,7*	–12,9**
Забайкальский край	660,5	707,7	726,9	756,9	727,6	—	7,1**	2,7*	4,1*	–3,9*
Камчатский край	776,3	817,1	799,6	776,2	722,3	—	5,3**	–2,1*	–2,9*	–6,9**
Приморский край	730,3	734,1	764,7	778,5	778,6	—	0,5	2,8*	3,2*	0,0
Хабаровский край	673,4	695,4	691,6	685,4	694,0	—	3,3*	-0,5	–0,9	1,3*
Амурская область	836,2	848,8	852,9	846,8	807,1	—	1,5*	0,5	–0,7	–4,7*
Магаданская область	671,9	679,4	657,6	679,1	644,9	—	1,1*	–3,2*	3,3*	–5,0*
Сахалинская область	839,9	786,0	755,0	683,7	629,6	—	–6,4**	–3,9*	–9,4**	–7,9**
Еврейская автономная область	707,7	687,7	657,2	639,7	625,3	—	–2,8*	–4,4*	–2,7*	–2,3*
Чукотский автономный округ	1289,4	1342,9	1278,3	1149,2	1182,2	—	4,1*	–4,8*	–10,1**	2,9*

Примечание. * — умеренная тенденция к росту (снижению) заболеваемости; ** — выраженная тенденция к росту (снижению) заболеваемости. Градации темпа роста (снижения) (В.Д. Беляков с соавт., 1981): при Т_пр (уб.) от 0 до 1% — тенденция отсутствует (стабильна); при Т_пр (уб.) от 1,1 до 5% — тенденция умеренная; при Т_пр (уб.) более 5% — тенденция выраженная.

 

Определено, что среднегодовой уровень первичной заболеваемости в ДФО не имел значимых отличий с общероссийским, значимо превалировал над аналогичными показателями в Центральном, Южном и Северо-Кавказском федеральных округах (t = 7,2–16,49; p < 0,001) и был достоверно ниже, чем в Северо-Западном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах (t = 6,2–13,6; p < 0,001) (табл. 2). Множественный сравнительный анализ среднегодового уровня первичной заболеваемости среди субъектов ДФО показал наличие значимых различий (H = 50,76; df = 11; p < 0,001). Вместе с тем апостериорные попарные сравнения с учетом поправки Сидака (Шидака) не выявили значимых различий анализируемого показателя в субъектах макрорегиона.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ среднегодовой первичной заболеваемости, 2016–2020 гг.

Административно-территориальная единица	Среднегодовые значения, M ± m	Сравнительный анализ с уровнем среднегодовой первичной заболеваемости в ДФО*, t, p
Российская Федерация	777,28 ± 5,0	2,13; 0,07
В том числе федеральные округа: Центральный	701,56 ± 1,83	11,1; < 0,001
Северо-Западный	921,82 ± 10,57	13,6; < 0,001
Южный	685,02 ± 9,39	7,2; < 0,001
Северо-Кавказский	634,76 ± 5,77	16,49; < 0,001
Приволжский	839,32 ± 7,47	8,53; < 0,001
Уральский	832,36 ± 3,09	11,74; < 0,001
Сибирский	851,04 ± 13,86	6,02; < 0,001

* Уровень среднегодовой первичной заболеваемости в Дальневосточном федеральном округе — 762,04 ± 5,13.

 

Изучение среднегодовой первичной заболеваемости по классам болезней показало, что лидирующие позиции занимали классы X «Болезни органов дыхания», XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», XI «Болезни органов пищеварения» (1-, 2- и 3-е ранговые места соответственно). Наименьшее число случаев заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни, установлено по следующим классам: IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (13-е место); III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (14-е место); XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (15-е место). Такое распределение аналогично общероссийскому, за исключением 13-го рангового места, которое в России в целом занимал II класс болезней «Новообразования» (табл. 3).

 

Таблица 3. Характеристика структуры и динамики первичной заболеваемости населения Дальневосточного федерального округа по классам, 2016-2020 гг.

Класс болезней по МКБ-10	Ранг	Среднегодовые значения, M ± m	Темп прироста, %
			2016	2017	2018	2019	2020
I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»	6	28,14 ± 2,05	—	–11,8**	–3,8*	1,8*	–24,1**
II «Новообразования»	12	9,9 ± 0,52	—	–3,7*	–3,8*	2,0*	–20,6**
III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»	14	3,22 ± 0,19	—	16,1**	–5,6**	0,0	--23,5**
IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ»	13	9,74 ± 0,67	—	28,7**	–14,3**	14,6**	–25,5**
VI «Болезни нервной системы»	11	12,26 ± 0,35	—	–4,7*	1,6*	3,2*	–13,3**
VII «Болезни глаза и его придаточного аппарата»	7	26,92 ± 1,62	—	2,8*	–0,7	–3,5*	–23,5**
VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка»	10	20,68 ± 0,79	—	1,9*	1,4*	0,5	–17,5**
IX «Болезни системы кровообращения»	8	24,88 ± 0,96	—	5,5**	3,2*	5,4**	–18,3**
X «Болезни органов дыхания»	1	371,30 ± 1,57	—	–1,6*	2,1*	–0,4	0,2
XI «Болезни органов пищеварения»	3	39,74 ± 1,41	—	–4,9*	0,2	–2,7*	–11,4**
XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки»	5	37,4 ± 2,08	—	–15,1**	–0,5	1,1*	–14,2**
XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»	9	22,46 ± 0,68	—	1,8*	4,0*	2,1*	–14,6**
XIV «Болезни мочеполовой системы»	4	37,44 ± 2,07	—	–9,4**	–2,3*	–1,3*	–16,4**
XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения»	15	1,92 ± 0,11	—	–9,1**	–5,0*	0,0	–15,8**
XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»	2	93,24 ± 2,75	—	–9,0**	0,3	2,4*	–9,2**

Примечание. Тенденция к росту (снижению) заболеваемости: * — умеренная; ** — выраженная.

 

Определено, что умеренная и выраженная тенденция к снижению на протяжении всего анализируемого периода была характерна для класса XIV «Болезни мочеполовой системы» и чередовалась с периодом стабильности в классах XI «Болезни органов пищеварения» и XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения». В других классах болезней отмечалось чередование периодов роста и снижения. Следует отметить, что в 2020 г. была выраженная тенденция к снижению по всем классам болезней, кроме класса X «Болезни органов дыхания», в котором сохранялась стабильность (см. табл. 3).

Сравнительный анализ среднегодовой первичной заболеваемости по классам болезней в ДФО с общероссийским уровнем выявил, что анализируемый показатель был значимо ниже в макрорегионе по следующим классам: III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (3,22 ± 0,19 против 4,2 ± 0,27; t = 2,97; p = 0,02); IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (9,74 ± 0,67 против 13,28 ± 0,68; t = 3,71; p = 0,007); VI «Болезни нервной системы» (12,26 ± 0,35 против 14,46 ± 0,55; t = 3,37; p = 0,01); VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка» (20,68 ± 0,79 против 24,64 ± 1,18; t = 2,79; p = 0,03); IX «Болезни системы кровообращения» (24,88 ± 0,96 против 32,16 ± 1,0; t = 5,25; p = 0,001); XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (22,46 ± 0,68 против 28,82 ± 1,08; t = 4,98; p = 0,002). Значимо превалировали классы X «Болезни органов дыхания» (371,30 ± 1,57 против 358,34 ± 3,76; t = 3,18; p = 0,02) и XI «Болезни органов пищеварения» (39,74 ± 1,41 против 32,2 ± 1,78; t = 3,32; p = 0,01).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Гипотеза о том, что в ДФО и его субъектах имеется характерная вариабельность уровня, динамики, структуры первичной заболеваемости населения, доказана. Тенденции первичной заболеваемости в регионах ДФО отличаются разнообразием. Вместе с тем определена общая закономерность, в том числе и с общероссийскими показателями, которая заключалась в снижении заболеваемости по большинству классов болезней в 2020 г. Кроме того, выявленные значимые различия как в среднегодовом уровне первичной заболеваемости в целом, так и по классам болезней свидетельствуют о своеобразии факторов, формирующих здоровье популяции, в условиях территориальной общности ДФО.

Обсуждение основного результата исследования

Полагаем, что выявленные особенности среднегодовых уровней первичной заболеваемости в ДФО и его субъектах могут свидетельствовать об уникальности факторов, формирующих здоровье населения макрорегиона. ДФО — крупнейший макрорегион, занимающий более 40% территории Российской Федерации. При этом плотность населения крайне низка, в среднем составляя 1,17 чел./км², что является самым низким показателем в стране. Отметим также, что территория ДФО характеризуется сложным рельефом, находится в зоне трех климатических поясов (арктического, субарктического, умеренного) и пяти типов климата (континентального, резко континентального, умеренно континентального, морского муссонного, муссонного). Годовая амплитуда температуры воздуха — самая большая на земном шаре — до 750 °С. Данные территориальные и демографические факторы детерминируют характерные условия формирования заболеваемости населения в субъектах макрорегиона [3, 7].

Установленные статистически значимые различия первичной заболеваемости по классам болезней в исследуемом округе с общероссийскими могут свидетельствовать об эффективности реализуемых мер по медицинской профилактике и укреплению здоровья населению [5]. Вместе с тем значимое превалирование заболеваемости населения по другим классам болезней с диагнозом, установленным впервые в жизни, на наш взгляд, может указывать направления профилактической работы, требующие особого внимания. Считаем важным и первоочередным совершенствование мероприятий по формированию и укреплению материально-технической базы службы общественного здоровья и медицинской профилактики на уровне каждого субъекта в макрорегионе. Особое внимание необходимо уделить созданию условий, обеспечивающих возможность вести здоровый образ жизни, систематически заниматься физической культурой и спортом, а также проведению коммуникационных кампаний, направленных на повышение ответственности граждан за свое здоровье, осознание ценности человеческой жизни и здоровья. Не менее важным представляется организация обучения врачей первичного звена вопросам организации и проведения профилактической работы в здравоохранении. Улучшение работы службы медицинской профилактики позволит обновлять концептуальные подходы к выявлению и коррекции факторов риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний у населения в постоянно меняющихся социально-экономических условиях макрорегиона [12].

Динамика распределения ранговых мест по уровню первичной заболеваемости среди субъектов ДФО характеризуется индивидуальной вариабельностью. Отсутствие положительных показателей в динамике первичной заболеваемости в некоторых регионах округа может быть связано с проблемами анализа статистических данных в органах государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при планировании оказания медицинской помощи и разработке мер профилактики.

Снижение первичной заболеваемости в целом и по большинству классов болезней в ДФО, возможно, обусловлено началом пандемии СOVID-19 и ограничительными мерами, направленными на сдерживание распространения заболевания, а также перепрофилированием медицинских организаций под временные госпитали [13]. Считаем, что такая тенденция к снижению заболеваемости носила формальный характер ввиду недополучения населением плановой медицинской помощи. Возможно, стабильность в динамике класса X «Болезни органов дыхания» в 2020 г. обусловлена трудностями в диагностике СOVID-19 в самом начале пандемии и ошибочным отнесением его случаев к указанному классу, в частности дефектами кодирования, и отдаленными последствиями [3, 14].

Заключение

Анализ основных индикаторов популяционного здоровья может применяться для прогнозирования состояния здоровья населения и определения стратегического направления развития в области системы здравоохранения в макрорегионе. Считаем, что достаточно высокий уровень первичной заболеваемости в целом и по большинству классов болезней, а также наличие умеренных и устойчивых тенденций к росту данного показателя обусловливают целесообразность совершенствования профилактических направлений в ДФО. А именно развивать действующий комплекс мероприятий, реализуемых в рамках Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г. (приказ Минздрава России от 15 января 2020 г. № 8) и региональных программ укрепления общественного здоровья.

Выявленные особенности рангового распределения первичной заболеваемости по классам болезней в субъектах ДФО позволят базироваться на принципе целевого распределения средств при планировании объемов оказания медицинской помощи населению. Данное исследование служит научным обоснованием для изучения приоритетных факторов нарушения популяционного здоровья, что в дальнейшем позволит объединить в конгломераты регионы ДФО при разработке и стратегическом планировании профилактических мер на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи населению. При анализе региональных особенностей заболеваемости населения для каждого региона были выявлены основные классы заболеваний, требующие особого внимания системы здравоохранения конкретного субъекта.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. В.Б. Шуматов — разработка концепции и дизайна исследования, написание и редактирование текста; Л.В. Транковская — анализ полученных данных, написание текста и редактирование рукописи; О.П. Грицина — обзор научных публикаций по данной тематике и их анализ, статистическая обработка, написание текста; А.К. Яценко — обзор научных публикаций по данной тематике и их анализ, написание текста. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Валентин Борисович Шуматов

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: shumatov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9645-3471

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН

Россия, Владивосток

Лидия Викторовна Транковская

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Email: trankovskaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4883-4525

д.м.н., профессор 

Россия, Владивосток

Ольга Павловна Грицина

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Email: g2010o@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2484-9442

к.м.н., доцент 

Россия, Владивосток

Анна Константиновна Яценко

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Email: annakonstt@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4326-1801

к.м.н., доцент

Россия, Владивосток

Список литературы

Дополнительные файлы