Что лучше для больного стабильной ишемической болезнью сердца ― аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство?

Полный текст

Обоснование

Базисным подходом у больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) остается реваскуляризация миокарда, которая может быть проведена с помощью аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). При выполнении АКШ происходит дополнительное обеспечение коронарного кровотока по подшитым в обход пораженной коронарной артерии шунтам, и тем самым анастомоз обеспечивает проксимальную защиту артерии от последующего атеросклеротического прогрессирования [1−3]. При выполнении эндоваскулярных процедур, во время постановки стента полностью восстанавливается только локальная зона в месте наличия атеросклеротической бляшки. Процедура ЧКВ является малоинвазивной и сопряжена с быстрой реабилитацией больного. Однако данные преимущества ЧКВ могут нивелироваться при сравнении с долгосрочной эффективностью АКШ, что наглядно продемонстрировано в исследовании SYNTAX [4]. По данным этого исследования, кардиохирургическим сообществом был сделан вывод, что более 71% больных ИБС нуждаются в проведении коронарной хирургии на открытом сердце и только 29−30% из них могут рассматриваться кандидатами на эндоваскулярные вмешательства.

Цель исследования ― сопоставление отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с помощью АКШ и ЧКВ у больных ИБС.

Методы

Дизайн исследования

Данное исследование является проспективным одноцентровым когортным. Материалом для нашей работы послужили результаты лечения и обследования 369 пациентов с ИБС в возрасте от 33 до 79 лет (средний возраст больных 60,1 ± 5,4 года). С учетом европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда 2014 г. [3], поражения коронарного русла, сопутствующей патологии и предпочтений самого пациента участники исследования были распределены на 2 группы — АКШ (n = 196) и ЧКВ (n = 173).

Критерии соответствия

Для формирования однородных групп были определены критерии включения, невключения и исключения.

Критерии включения:

• наличие ИБС;
• наличие показаний к реваскуляризации миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий с подтвержденной инструментальными методами исследования ишемией миокарда).

Критерии невключения:

• возраст пациента менее 18 лет.

Критерии исключения:

• выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС;
• аневризма левого желудочка;
• острый период инфаркта миокарда (включение в исследование проводили через 3 мес после перенесенного острого инфаркта миокарда);
• тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 35%);
• значимое атеросклеротическое поражение каротидного бассейна (стеноз > 70%) [5].

Критерии проведения повторной реваскуляризации миокарда:

• ишемия миокарда и подтвержденный ангиографическим методом значимый стеноз коронарной артерии в бассейне ранее реваскуляризированной и/или в новой коронарной артерии на различном временном этапе в отдаленном периоде наблюдения.

Условия проведения

Исследование проводили на базе отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

Продолжительность исследования

Включение пациентов в исследование проводилось в период с декабря 2011 г. по январь 2014 г. Изучение результатов за пятилетний период имело следующие промежуточные точки ― 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после реваскуляризации миокарда. Средний срок наблюдения ― 54,3 ± 7 мес.

Описание медицинского вмешательства

Оперативное вмешательство осуществлялось с помощью АКШ (n = 196) и ЧКВ (n = 173). АКШ проводили по стандартной методике с использованием аутоартериальных шунтов в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. При выполнении ЧКВ использовали стенты с лекарственным покрытием Cypher (Cordis, Johnson & Johnson Ink., США), Taxus (Boston Scientific Ink., США), Xience V (Abbott Vascular, США), Promus Premier (Boston Scientific Ink., США), Endeavor Resolute (Medtronic, США) [2].

Исходы исследования

Смерть от всех причин, кардиальная летальность, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт через 60 мес послеоперационного наблюдения; проведение повторной коронарной реваскуляризации и/или наличие показаний к ее проведению в течение 60 мес после реваскуляризирующих операций [2]; госпитальные осложнения.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести поражения коронарного русла:

• 1-я группа ― пациенты с одно-/двухсосудистым поражением коронарной артерии: АКШ ― 84 (оценка по шкале SYNTAX Score, 15,2 ± 5,0); ЧКВ ― 99 (SYNTAX Score 12,4 ± 5,1);
• 2-я группа ― пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий: АКШ ― 112 (SYNTAX Score 26,9 ± 5,8); ЧКВ ― 74 (SYNTAX Score 25,7 ± 5,0).

Отдельно проанализированы результаты группы АКШ: операции с искусственным кровообращением (n = 111; 56,6%) и на работающем сердце (n = 85; 43,4%), которые также рассматривались в зависимости от комплексности поражения коронарных артерий. Основная часть пациентов находилась под интенсивным наблюдением, однако на различных сроках (до 5 лет) из исследования выбыли 12 человек из группы АКШ и 16 ― из группы ЧКВ: связь с ними была потеряна, судьба их неизвестна.

Группы АКШ и ЧКВ были сопоставимы по клиническим характеристикам (табл. 1).

 

Таблица 1. Общая клинико-инструментальная характеристика больных стабильной ишемической болезнью сердца с разной тяжестью поражения коронарного русла

Критерии	АКШ (n = 196)		ЧКВ (n = 173)
	П1 (n = 84)	П2 (n = 112)	П1 (n = 99)	П2 (n = 74)
Возраст, лет, M ± SD	57,8 ± 6,2*, **	62,5 ± 6,3**	59,7 ± 7,8*	61,3 ± 7,4
Мужской пол, n (%)	63 (75)	87 (77,7)	72 (72,7)	60 (81)
Индекс массы тела, кг/м2	25,6 ± 5,2	25,9 ± 6,6	24,7 ± 7,0**	26,9 ± 5,1**
Курение, n (%)	72 (85,7)	100 (89,3)*	85 (85,9)	59 (79,7)*
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	49 (58,3)*, **	93 (83,0)*, **	35 (35,4)*, **	50 (67,6)*, **
Сахарный диабет, n (%)	28 (33,3)	32 (28,6)	22 (22,2)	21 (28,4)
Артериальная гипертензия, n (%)	76 (90,4)*, **	85 (75,8)**	78 (78,8)*	65 (87,8)
Заболевания периферических артерий, n (%)	17 (20,2)	25 (22,3)*	21 (21,2)**	29 (39,2)*, **
ХОБЛ, n (%)	15 (17,9)	27 (24,1)	19 (19,2)	23 (31,0)
Перенесенный ОНМК, n (%)	1 (1,2)	6 (5,4)	2 (2,0)	6 (8,1)
ЧКВ в анамнезе, n (%)	4 (4,8)**	24 (21,4)*, **	2 (2,0)	5 (6,8)*
Фибрилляция предсердий, n (%)	20 (23,8)*	26 (23,2)	9 (9,1)*, **	14 (18,9)**
Фракция выброса левого желудочка, М ± SD	53,7 ± 6,0**	49,4 ± 5,6**	53,6 ± 5,9**	50,1 ± 5,3**
EuroSCORE II	1,8	2,2	2,0	2,4
STS Score	3,0	3,4	3,1	3,6
SYNTAX Score, М ± SD	15,2 ± 5,0*, **	26,9 ± 5,8*, **	12,4 ± 5,1*, **	25,7 ± 5,0*, **
Индекс коморбидности Charlson, М ± SD	3,58 ± 1,8*, **	4,6 ± 1,8**	4,1 ± 1,7*, **	4,9 ± 1,9**
Кумулятивный Frailty индекс, М ± SD	7,4 ± 2,2*, **	9,9 ± 2,5*, **	8,9 ± 2,6*, **	10,8 ± 2,8*, **

Примечание. П1 ― пациенты с одно-/двухсосудистым поражением; П2 ― пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением. * ― статистически значимые межгрупповые различия (p < 0,05); ** ― статистически значимые внутригрупповые различия (p < 0,05). АКШ ― аортокоронарное шунтирование, ЧКВ ― чрескожное коронарное вмешательство, ХОБЛ ― хроническая обструктивная болезнь сердца, ОНМК ― острое нарушение мозгового кровообращения.

 

Методы регистрации исходов

Все пациенты обследовались до операции и через 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после реваскуляризации миокарда. Было проведено комплексное общеклиническое обследование, включающее электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиографических изображений, трансторакальную эхокардиографию и нагрузочные пробы. В отдаленном периоде наблюдения пациентам с положительной нагрузочной пробой делали ангиографическое исследование (селективная коронароангиография/шунтография) (n = 64; 17,3%) [2].

С 2011 г. все пациенты находились на медикаментозной терапии с контролем показателей липидного профиля, артериальной гипертензии и антиагрегантной терапии в соответствии с общепринятыми рекомендациями [3, 6] (с рекомендацией достижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности < 1,8 ммол/л и артериального давления < 140/85 мм рт.ст., и изменением целевых нормативов при обновлении рекомендаций).

Этическая экспертиза

Протокол № 62 заседания Этического комитета ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России от 5 марта 2014 г.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: расчет размеров выборок осуществлялся при помощи модуля SampleSize программы COMPARE2 3.71 портала WinPEPI 11.61 для вероятности бета-ошибки 20% и альфа-ошибки 5%.

Методы статистического анализа данных

Выполнение статистической обработки данных производилось с использованием персонального компьютера. Массив данных собирался в базу, созданную в среде Microsoft Office Excel (Microsoft Corp., Редмонд, США). Все полученные данные были обработаны в IBM SPSS Statistics for Windows 23.0 IBM Ink. (Армонк, США) и WinPEPI Portal 11.61 (J.H. Abramson). Те же самые пакеты программ были использованы для создания таблиц и графических изображений.

Для статистического анализа данных были использованы следующие тесты для количественных переменных:

1) сравнение двух групп: тесты для независимых групп ― t-критерий Стьюдента и гетероскедастический критерий Саттертуайта для независимых выборок;

2) сравнение более двух групп: дисперсионный анализ (ANOVA) с апостериорным тестом Т3 Даннетта и непараметрический критерий Краскала−Уоллиса.

В качестве порогового значения при оценке статистической значимости использовалось значение ошибки первого рода 5% (р = 0,05).

Результаты

Объекты (участники) исследования

В отдаленном (пятилетнем) периоде мы наблюдали 338 из 369 первоначально включенных в исследование пациентов: после АКШ ― 181, после ЧКВ ― 157. Трое пациентов после АКШ умерли в госпитальном периоде; серьезных периоперационных осложнений после ЧКВ мы не наблюдали. Выбыли из исследования на различных сроках наблюдения по причине потери контакта с клиникой 28 человек, судьба их неизвестна: в группе АКШ ― 12, в группе ЧКВ ― 16. Госпитальные осложнения, такие как инфаркт миокарда (p = 0,03), кровотечения, потребовавшие проведения рестернотомии (p = 0,02), полиорганная недостаточность (p = 0,03), постгипоксическая энцефалопатия (p = 0,04), летальные исходы (имевшие статистически незначимые различия, p = ns), более часто регистрировались у больных стабильной ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий в подгруппе АКШ с искусственным кровообращением по сравнению с АКШ на работающем сердце. Периоперационные осложнения у больных после эндоваскулярных вмешательств были минимальными и не зависели от тяжести поражения коронарного русла.

Основные результаты исследования

Отдаленные результаты были проанализированы в зависимости от тяжести поражения коронарного русла.

Наблюдаемая отдаленная (пятилетняя) выживаемость статистически не различалась между группами АКШ и ЧКВ у больных с низкой комплексностью поражения коронарных артерий (SYNTAX Score 14,2 ± 4,8) ― 96,2 против 95,6% соответственно (p = ns). Не обнаружено различий ни по одной конечной точке исследования: показатели кардиальной летальности, частота наступления нефатального инфаркта миокарда и инсульта, проведение/потребность повторной реваскуляризации миокарда были сопоставимы между группами (табл. 2).

 

Таблица 2. Отдаленные (пятилетние) результаты реваскуляризации миокарда с помощью АКШ и ЧКВ у больных стабильной ишемической болезнью сердца с различной тяжестью поражения коронарного русла

Событие	АКШ	ЧКВ	р
Пациенты с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий: АКШ (n = 79) и ЧКВ (n = 91)
Кардиальная летальность, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,999
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	2 (2,5)	3 (3,3)	0,567
Нефатальный инсульт, n (%)	3 (3,8)	2 (2,2)	0,433
Повторная реваскуляризация миокарда и/или потребность в ней, n (%)	2 (2,5)	6 (6,6)	0,190
Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий: АКШ (n = 102) и ЧКВ (n = 66)
Кардиальная летальность, n (%)	4 (3,9)	6 (9,1)	0,147
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	3 (2,9)	5 (7,6)	0,157
Нефатальный инсульт, n (%)	4 (3,9)	4 (6,1)	0,388
Повторная реваскуляризация миокарда и/или потребность в ней, n (%)	3 (2,9)	16 (24,2)	< 0,001

Примечание. АКШ ― аортокоронарное шунтирование, ЧКВ ― чрескожное коронарное вмешательство.

 

Отдаленная (пятилетняя) выживаемость также статистически значимо не различалась среди больных со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий (SYNTAX Score 25,8 ± 5,0) в зависимости от метода коронарной реваскуляризации ― 94,4 против 87,8% соответственно при АКШ и ЧКВ (p = ns) [2]. Были получены сопоставимые отдаленные результаты между АКШ и ЧКВ по показателям кардиальной летальности, частоте наступления нефатального инфаркта миокарда и инсульта (см. табл. 2).

При этом отмечались статистически значимые различия между группами АКШ и ЧКВ у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий ― по показателю проведения и/или наличия показаний к проведению повторной реваскуляризации миокарда. Кривые потребности в повторной реваскуляризации миокарда достоверно начали различаться уже через 3 года после оперативного вмешательства, увеличиваясь к пятилетнему периоду: 24 мес (2,0 против 6,1%; p = ns), 36 мес (2,9 против 16,7%; p < 0,005), 48 мес (2,9 против 19,7%; p < 0,001), 60 мес (2,9 против 24,2%; p < 0,001) (рис.). Через 60 мес показания к повторной коронарной реваскуляризации имели 3 пациента из группы АКШ, 16 ― из группы ЧКВ. Трем пациентам в период наблюдения операция не была выполнена по различным причинам, остальным 16 (из группы ЧКВ) проведена полная повторная реваскуляризация миокарда.

 

Рис. Кривые свободы от повторной реваскуляризации миокарда у больных стабильной ишемической болезнью сердца со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий после АКШ и ЧКВ, построенные по методу Каплана−Мейера

Примечание. АКШ ― аортокоронарное шунтирование, ЧКВ ― чрескожное коронарное вмешательство.

 

Также нами проведен анализ отдаленных результатов АКШ в зависимости от метода (с/без искусственного кровообращения) в сопоставлении с тяжестью поражения коронарного русла.

Проанализированы результаты лечения 79 из 84 больных ИБС с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий после АКШ (АКШ с искусственным кровообращением: n = 41; 52,0%; АКШ на работающем сердце: n = 38; 48,0%): периоперационная летальность не зафиксирована; на разных этапах наблюдения из исследования выбыли 5 пациентов, судьба их неизвестна. Результаты лечения 102 из 112 больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий в отдаленном периоде (АКШ с искусственным кровообращением: n = 60; 58,8%; АКШ на работающем сердце: n = 42; 41,2%) были следующими: трое пациентов с искусственным кровообращением умерли в госпитальном периоде, 7 пациентов в различные сроки выбыли из-под наблюдения, судьба их неизвестна.

Показатели общей выживаемости в пятилетнем периоде не имели различий между группами АКШ с/без искусственного кровообращения как у пациентов с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий (97,3 против 97,5% соответственно; p = ns), так и со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий (96,7 против 95,3%; p = ns).

Как представлено в табл. 3, отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с помощью АКШ с искусственным кровообращением и на работающем сердце были сопоставимы у больных ИБС с разной комплексностью поражения коронарного русла.

 

Таблица 3. Отдаленные (пятилетние) результаты реваскуляризации миокарда с помощью АКШ с искусственным кровообращением и на работающем сердце у больных стабильной ишемической болезнью сердца с различной тяжестью поражения коронарного русла

Событие	АКШ с ИК	АКШ без ИК	р
Пациенты с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий: АКШ с ИК (n = 41) и АКШ без ИК (n = 38)
Кардиальная летальность, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,999
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	1 (2,4)	3 (2,6)	0,279
Нефатальный инсульт, n (%)	1 (2,4)	2 (5,3)	0,471
Повторная реваскуляризация миокарда и/или потребность в ней, n (%)	1 (2,4)	1 (2,6)	0,734
Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий: АКШ с ИК (n = 60) и АКШ без ИК (n = 42)
Кардиальная летальность, n (%)	2 (3,3)	2 (4,8)	0,547
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	1 (1,7)	2 (4,8)	0,368
Нефатальный инсульт, n (%)	2 (3,3)	2 (4,8)	0,547
Повторная реваскуляризация миокарда и/или потребность в ней, n (%)	2 (3,3)	2 (4,8)	0,547

Примечание. АКШ ― аортокоронарное шунтирование, ИК ― искусственное кровообращение.

 

Таким образом, пациенты с ИБС с различной тяжестью поражения коронарных артерий в отдаленном периоде не имели значимых различий ни по одной из конечных точек исследования в зависимости от метода АКШ (с искусственным кровообращением или на работающем сердце).

Обсуждение

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС на сегодняшний день может быть выполнена с помощью АКШ или ЧКВ, однако только процедура АКШ продемонстрировала улучшение выживаемости пациентов [7]. Оба метода оперативного вмешательства принципиально различны по технике выполнения. Проведение АКШ способствует дополнительной «хирургической коллатерализации» [7], обеспечивая проксимальную и дистальную защиту коронарной артерии: длина кондуита около 5−6 см почти полностью прикрывает пораженную артерию [1, 2]. При выполнении эндоваскулярных процедур во время постановки стента полностью восстанавливается только локальная зона в месте наличия атеросклеротической бляшки.

Морфологической основой стратегии реваскуляризации миокарда является атеросклероз коронарных артерий, что требует последующей вторичной профилактики. Обращает на себя внимание в нашем исследовании достаточно высокий процент курящих, пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий (см. табл. 1). Всем пациентам после оперативного вмешательства (при выполнении полной реваскуляризации миокарда) были даны рекомендации по оптимальной медикаментозной терапии, изменению образа жизни, однако высокая степень приверженности к назначениям и посещению врача отмечалась только у 108 из них (32%). Около 20% пациентов (68 человек) имели низкую приверженность к лечению, что у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий в подгруппе ЧКВ могло обусловливать повышение частоты кардиальной летальности, нефатального инфаркта миокарда и потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

Болезни системы кровообращения, половина из которых приходится на долю острого инфаркта миокарда, являются основной причиной смертности как во всем мире, так и в Российской Федерации. Зачастую виной острого инфаркта миокарда являются стенозы, не ограничивающие кровоток. Предотвращение развития острого состояния может спасти жизнь пациента, что не всегда можно спрогнозировать при лечении ИБС с помощью ЧКВ, которое предполагает лечение поток-лимитирующих стенозов, а операция АКШ способствует максимальной «хирургической коллатерализации» [7]. Так T. Doenst и соавт. [7] рассуждают о том, что защита от острого инфаркта миокарда при выполнении АКШ является недооцененным механизмом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что АКШ может снизить частоту наступления острого инфаркта миокарда и кардиальную летальность на 50%.

Данные собственных наблюдений демонстрируют сопоставимые отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с одно-/двухсосудистым поражением и низким индексом SYNTAX Score по всем конечным точкам исследования. L. McKeown [8] отмечает, что у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и/или сопутствующим сахарным диабетом существует преимущество выживаемости после операций АКШ в сравнении с ЧКВ, тогда как у больных с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий, низким SYNTAX Score, без сахарного диабета выживаемость примерно одинаковая.

В нашем исследовании кардиальная летальность и наступление нефатального инфаркта миокарда у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий наблюдались чаще после ЧКВ, но не достигали за пятилетний период статистически достоверных различий в сравнении с группой АКШ. Большинство крупных рандомизированных клинических исследований демонстрируют снижение тренда кардиальной летальности и нефатального инфаркта миокарда на длительных сроках наблюдения (более 5 лет) после АКШ, однако протоколом многих рандомизированных клинических исследований определены более короткие сроки наблюдения. Так, широко известное исследование STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), сравнивающее АКШ и медикаментозную терапию у больных с ишемической кардиомиопатией, продемонстрировало эффект улучшения выживаемости после АКШ только через 10 лет; эти различия не были выявлены при пятилетнем периоде наблюдения [9]. Поэтому мы не исключаем, что при более длительных сроках нашего исследования могли бы получить достоверные различия по показателям кардиальной летальности и наступлению нефатального инфаркта миокарда. При этом уже через 3 года нашего наблюдения были выявлены выигрышные позиции у пациентов после АКШ по потребности в повторной реваскуляризации миокарда (2,9 против 16,7% соответственно при АКШ и ЧКВ; p < 0,005), которые усилились к пятилетнему периоду (2,9 против 24,2%; p < 0,001). T. Doenst и соавт. считают [7], что пациентов необходимо информировать о том, что ЧКВ улучшает самочувствие, но не всегда защищает от наступления инфаркта миокарда в сравнении с АКШ.

За последнее время в авторитетных медицинских изданиях выходит все больше публикаций, посвященных тому, что исходы аортокоронарного шунтирования становятся все лучше [10, 11]. Так, R. Modolo и соавт. [12] представили анализ 5−7-летних результатов сравнения рандомизированных клинических исследований SYNTAX и EXCEL, которые четко продемонстрировали улучшение выживаемости после выполнения АКШ; у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии этот тренд отмечался уже через 3 года. При этом в ряде публикаций сообщается о неполной реваскуляризации в группе ЧКВ, что может ухудшать отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств [13]. Так M. Milojevic и соавт. продемонстрировали, что неполная реваскуляризация миокарда является предиктором смертности у больных после ЧКВ [14]. Достаточно сложно справиться с хронической тотальной окклюзией при эндоваскулярных вмешательствах, что способствует неполной реваскуляризации, усугубляющей гемодинамику пациента при последующем возникновении острого инфаркта миокарда [15]. Возможно, данный механизм является причиной, по которой ЧКВ не улучшают отдаленную выживаемость. При этом неполная реваскуляризация в группе АКШ не увеличивает общую смертность, что наглядно отражено в данных регистра NICOR, включающего больных, перенесших АКШ (n = 13 701) [16]. Известное рандомизированное клиническое исследование BARI (2009 г.) [17] давно продемонстрировало улучшение выживаемости при использовании внутренней грудной артерии независимо от использования других аутотрансплантатов: таким образом, нет прямой корреляции между числом шунтов и количеством пораженных коронарных артерий. Также возможной причиной улучшения результатов АКШ является механизм высвобождения большого количества оксида азота при трансплантации внутренней грудной артерии [18, 19]. Повышенная продукция оксида азота внутренней грудной артерией является индикатором ангиогенеза, и может обеспечить постоянный сосудорасширяющий эффект, защищая дистальное русло коронарной артерии от атеросклероза. Высказано предположение, что внутримиокардиальная доставка оксида азота через внутреннюю грудную артерию может способствовать развитию микрососудистой сети неокапилляров внутри пораженного миокарда, что в свою очередь способствует дополнительной коллатерализации кровотока нереваскуляризированных зон сердца [19, 20]. Конечно, необходимы дальнейшие исследования по выяснению патофизиологических механизмов улучшения результатов АКШ.

Сколько бы ни проводили сопоставления АКШ и ЧКВ, открытая операция на сердце является базисом современной кардиохирургии и наиболее частой операцией в практике кардиохирурга. В мировом кардиохирургическом сообществе не утихают споры на тему, что же лучше ― АКШ с искусственным кровообращением или на работающем сердце, но мы не можем игнорировать тот факт, что первое АКШ было проведено на работающем сердце [21, 22]. Наибольший интерес к операциям без искусственного кровообращения возник в 90-х годах, что привело к многочисленным рандомизированным клиническим исследованиям, сравнивающим две методики АКШ. Несмотря на продолжающиеся дебаты относительно превосходства или недостатков методики АКШ на работающем сердце, данная техника занимает около 15–30% всех случаев, варьируя в зависимости от различных национальных регистров.

Крупное рандомизированное клиническое исследование CORONARY, сравнивающее АКШ с/без искусственного кровообращения, не выявило существенных различий в показателях выживаемости при пятилетнем сроке наблюдения [23]. Несколько больших систематических обзоров и метаанализов ставили под сомнение превосходство АКШ на работающем сердце по сравнению с вмешательством с искусственным кровообращением [24−26]. B. Kirmani и соавт. [27] заявили, что основными проблемами худших результатов АКШ на работающем сердце стали нехватка хирургического опыта (в исследование ROOBY были включены хирурги с опытом выполнения АКШ без искусственного кровообращения менее 20 операций), а также включение в исследование центров с низким объемом подобных операций на работающем сердце, причем в некоторых из них было менее двух шунтирований без искусственного кровообращения в месяц. Также авторы провели серьезное сопоставление результатов АКШ с/без искусственного кровообращения и не обнаружили статистически значимых различий в выживаемости при длительном сроке наблюдения. Недавно опубликованная работа из Сербии [28], сравнивающая две методики выполнения шунтирования за период наблюдения 5 лет, показала, что операция на работающем сердце не уступает операции с искусственным кровообращением. Более того, эти результаты были получены даже несмотря на то, что пациенты, направленные на шунтирование без искусственного кровообращения, имели более высокий хирургический риск и более низкую фракцию выброса в сравнении с больными, прооперированными с искусственным кровообращением. Преимущества операций АКШ без искусственного кровообращения были продемонстрированы на разных когортах больных: у пожилых пациентов, с высоким хирургическим риском, с высоким индексом кальция коронарных артерий, сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка и хроническими заболеваниями почек [29, 30].

Исследования, проведенные R. Modolo и соавт. и E. Hannan и соавт. [12, 13], представляют пятилетние результаты АКШ; в них обсуждается преимущество выполнения операций на работающем сердце у пожилой когорты пациентов. В нашем исследовании сравнение шунтирования с/без искусственного кровообращения проводили на контингенте больных, чей средний возраст составлял 60,7 ± 6,1 года. Нами не получено различий в отдаленных результатах АКШ ни по одной конечной точке исследования. Результаты лечения пациентов были проанализированы с акцентом на тяжесть поражения коронарных артерий: получены данные по сопоставимой общей выживаемости, кардиальной летальности, частоте наступления нефатального инфаркта миокарда и инсульта, а также схожей потребности в повторной реваскуляризации миокарда. Необходимо отметить, что опыт выполнения АКШ на работающем сердце хирургами в нашем исследовании включал более 100 операций в год. Таким образом, полученные данные указывают на высокую ценность операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, не уступающую результатам вмешательств с искусственным кровообращением в опытных руках хирургов.

Ограничения исследования

Основным ограничением нашего исследования, способным сделать данную работу более масштабной, являлся относительно ограниченный срок наблюдения ― 5 лет. Мы предполагаем, что при дальнейшем наблюдении и экспозиции в 10 лет можно получить более выраженное расхождение трендов по «большим» неблагоприятным кардиальным событиям и потребности в повторной реваскуляризации миокарда в пользу пациентов после АКШ.

Заключение

Тяжесть поражения коронарного русла в значительной степени определяет результаты хирургических и интервенционных методов лечения больных ИБС. При проведении реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением коронарных артерий (SYNTAX Score > 22) частота развития периоперационных осложнений выше в группе АКШ. Отдаленные (пятилетние) результаты АКШ и ЧКВ в группе больных стабильной ишемической болезнью сердца с поражением ствола и/или многососудистым поражением коронарных артерий (SYNTAX Score 22−32) свидетельствуют о снижении частоты повторных процедур реваскуляризации миокарда после выполнения АКШ; при этом летальность от всех причин и число неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных исходов сопоставимы. Также сопоставимы отдаленные пятилетние результаты (общая и кардиальная летальность, частота наступления нефатального инфаркта миокарда и инсульта, проведение/потребность в повторной реваскуляризации миокарда), полученные при сравнении групп АКШ и ЧКВ у пациентов с одно-/двухсосудистым поражением коронарных артерий и при сопоставлении методики АКШ (с искусственным кровообращением и на работающем сердце) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с разной тяжестью поражения коронарных артерий.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Проведение исследования и подготовка текста осуществлялись за счет личных средств членов авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Н.Ю. Соколова ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Е.З. Голухова ― концепция и дизайн исследования, редактирование текста. Авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Об авторах

Наталья Юрьевна Соколова

Областная клиническая больница; Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Автор, ответственный за переписку.
Email: nsokolova1711@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5720-304X
SPIN-код: 6801-7937

к.м.н.

Россия, 170036, г. Тверь, Тверская область, Петербургское шоссе, 105; 121552, г. Москва, Рублевское ш., д. 135

Елена Зеликовна Голухова

Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Email: egolukhova@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-6252-0322
SPIN-код: 9334-5672

д.м.н., профессор, академик РАН

121552, г. Москва, Рублевское ш., д. 135

Список литературы

Дополнительные файлы