The lasers in urology

Dmitry V. Enikeev; Еникеев Дмитрий Викторович; Ekaterina А. Laughtin; Лаухтина Екатерина Александровна; Magomed R. Arshiev; Аршиев Магомед Русланович; Mark S. Taratkin; Тараткин Марк Сергеевич; Yuri G. Alyaev; Аляев Юрий Геннадьевич; Leonid M. Rapoport; Рапопорт Леонид Михайлович; Petr V. Glybochko; Глыбочко Петр Витальевич

doi:10.15690/vramn1196

Лазеры в урологии

Авторы: Еникеев Д.В.¹, Лаухтина Е.А.¹, Аршиев М.Р.¹, Тараткин М.С.¹, Аляев Ю.Г.¹, Рапопорт Л.М.¹, Глыбочко П.В.¹
Учреждения:
1. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Выпуск: Том 75, № 2 (2020)
Страницы: 162-168
Раздел: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Дата публикации: 18.06.2020
URL: https://vestnikramn.spr-journal.ru/jour/article/view/1196
DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1196
ID: 1196

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

С момента внедрения лазерных технологий в медицину многие из них заменили хирургам привычный скальпель. Лазеры также нашли свое применение почти во всех направлениях урологии. Особенности физического воздействия лазерного излучения (коагуляция, достаточные гемостаз и режущие свойства) позволяют характеризовать лазерные операции как безопасные для пациента и удобные для врача, поэтому постоянно проводится не только усовершенствование старых лазерных аппаратов, но и разработка и испытание новых. На сегодняшний день наиболее известные аппараты в урологии ― это неодимовый лазер (Nd:YAG), зеленый лазер (Greenlight), диодные лазеры, гольмиевый лазер (Ho:YAG), тулиевый лазер (Tm:YAG) и новый отечественный тулиевый волоконный лазер (TFL). Лазерные технологии прочно занимают свое место среди рекомендуемых методик диагностики и лечения различных урологических заболеваний, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря. Наряду с этим проводятся лабораторные исследования по применению лазеров в области лапароскопической хирургии и фокальной абляции опухоли простаты. Цель нашей работы ― рассказать об устройствах, уже занявших свое место в арсенале уролога, и о наиболее интересных разработках в области лазерной хирургии.

Ключевые слова

лазер, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, лазерная энуклеация, литотрипсия, опухоль мочевого пузыря

Полный текст

Исторические аспекты

Первое изложение принципа работы лазерного излучения осуществлено в 1917 г. Альбертом Эйнштейном в одном из исследований, посвященных квантовой теории относительности. Знаменитый физик рассматривал его как «феномен сверхсфокусированных световых лучей» и установил, что при столкновении фотона света с атомом той же длины волны (в возбужденном состоянии) последний испускает еще один фотон той же длины волны и в том же направлении, откуда пришел фотон света. Эта концепция описана как «вынужденное испускание атомами вещества квантов электромагнитного излучения». Именно этот принцип положен в основу создания лазеров [1].

Изначально был создан MASER (от англ. microwaves amplifacation by the stimulated emission ― усиление микроволн путем стимулирования излучения) ― устройство, работающее по описанному выше принципу, но с использованием другого вида излучения. Технология MASER строилась на слегка измененном принципе, описанном Эйнштейном, при котором частицы вещества стимулировались микроволнами, а не светом. Эта технология создавалась параллельно двумя группами ученых: группой американских физиков под руководством Ch. Townes и A. Schawlow (1954) и независимо от них группой советских физиков во главе с А. Прохоровым и Н. Басовым [1]. Обе группы ученых в 1964 г. получили Нобелевскую премию по физике [2].

Только по прошествии трех лет после появления MASER американский физик G. Gould разработал оптический квантовый генератор, преобразующий энергию накачки в энергию узконаправленного потока излучения, и первым предложил назвать это устройство LASER (от англ. light amplification by stimulated emission of radiation ― усиление света, стимулированное эмиссионным излучением) [1]. Первый работающий лазер создан в 1960 г. группой ученых во главе с T. Maiman; в качестве активной среды использовался кристалл искусственного рубина.

Все особенности лазера связаны со средой, на базе которой формируется луч, так называемым активным центром лазера. Некоторые активные центры можно стимулировать, воздействуя на них излучением множества частот. Но у каждого вещества есть своя специфическая длина волны, которой обладает луч, сформированный на его основе. Так, в качестве активных центров первого поколения лазеров использовались различные газы ― азот, углекислый газ, гелий. В конце 1961 г. исследователи A. Javan, W. Bennett и D. Harriot продемонстрировали первый в мире газовый лазер, в котором активной средой являлись гелий и неон [1].

Один из первых лазеров, созданных на основе твердых кристаллов, ― неодимовый лазер ― создан на основе кристаллов иттрий-алюминиевого граната. Первые данные о его успешном применении опубликованы в 1964 г. [3].

Потенциал лазеров в медицине раскрылся практически моментально, когда стало понятно, с какой легкостью они прорезают ткани. Сегодня лазер используется как для диагностики, так и во многих сферах практической медицины ― хирургии, дерматологии, стоматологии. Нашли лазеры свое применение почти во всех направлениях урологии.

Впервые Parsons провел серию экспериментов по изучению действия лазерного излучения на ткани мочевого пузыря собаки (1966). Спустя два года Mulvany, используя тот же рубиновый лазер в импульсном режиме, попытался впервые фрагментировать конкремент мочевых путей [1].

Первый лазер, работающий через канал эндоскопа (1968) [4], продемонстрировал возможность совмещения работы лазера с технологиями эндоскопии, необходимыми в решении большинства урологических проблем. Именно этот факт явился ключевым моментом к широкому применению лазеров в урологии.

Лазеры в эндоурологии

Хирургия гиперплазии предстательной железы

В хирургии гиперплазии предстательной железы небольшого объема (до 80 см³) трансуретральная резекция простаты, которая дает развитие таких осложнений, как большой объем кровопотери, синдром трансуретральной резекции, является основной методикой. Именно поэтому в течение последних 20 лет ведется активное изучение и внедрение лазерных технологий, при помощи которых возможно устранение негативных последствий такого вмешательства.

Из первого поколения лазерных систем, широко используемых в настоящий момент в хирургии аденомы простаты, неодимовый лазер (Nd:YAG) вызывал глубокий некроз ткани, поэтому в общемировой практике (с 1980-х годов) от его использования отказались [1]. Несмотря на это, российские ученые показали результаты успешного применения неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм [5].

На смену неодимовому лазеру пришли 5 основных групп лазерных систем: лазеры с генерацией излучения на основе титанил-фосфата калия (potassium titanyl phosphate, KTP) и лития бората (borate lithium, LBO), более известного как зеленый лазер (Greenlight); диодные лазеры; гольмиевый лазер Ho:YAG (с иттрий-алюминиевым гранатом); тулиевый лазер Tm:YAG (с иттрий-алюминиевым гранатом) и совсем недавно ― новый отечественный тулиевый волоконный лазер (thule fiber laser, TFL) (табл.) [6].

Таблица. Характеристики различных видов лазеров, используемых в урологии

Вид лазера	Длина волны, μm	Целевой хромофор	Режимы	Глубина проникновения излучения, мм
KTP/LBO (зеленый лазер)	0,53	Гемоглобин	Полунепрерывный	0,8
Diode	0,94; 0,98; 1,3; 1,4	Вода и гемоглобин	Импульсный и непрерывный	0,5–5
Nd:YAG	1,0	Вода и гемоглобин	Импульсный и непрерывный	4−18
Holmium:YAG	2,1	Вода	Импульсный	0,4−0,7
Thulium:YAG	2,0	Вода	Непрерывный	0,4
Tm-fiber	1,9	Вода	Непрерывный	0,15−0,2

На сегодняшний день возможно выполнение целого ряда методик с использованием лазерного излучения: вапоризация (испарение ткани под действием сверхвысоких температур), резекция, энуклеация и их комбинации ― вапоэнуклеация и вапорезекция [7].

Вапоризация ― одна из первых лазерных методик, разработанных для удаления гиперплазии простаты. Техника вапоризации (или абляции) применялась с середины 80-х годов XX века, однако только с появлением зеленого лазера (KTP:YAG или LBO:YAG) она стала по-настоящему безопасной и эффективной, что дало право рассматривать ее как альтернативу трансуретральной резекции [8]. Американская ассоциация урологов рекомендует проведение вапоризации гиперплазии простаты размером не более 80 см³. Следует отметить, что одним из недостатков методики является высокий процент (до 20%) развития рецидива [9]. По данным систематического обзора, проведенного V. Misrai и соавт. [10], методика фотоселективной вапоризации простаты (photoselective vaporization of the prostate, PVP) характеризуется значительным гемостатическим эффектом, что может быть крайне важно для пациентов с высоким риском возникновения кровотечений, например пациентов, принимающих антикоагулянты.

Первую гольмиевую энуклеацию гиперплазии простаты (HoLEP) с последующей морцелляцией (удаление по частям) аденоматозных узлов провели P. Gilling и соавт. в 1998 г. [11]. Широкое распространение техника энуклеации получила именно с появлением этапа морцелляции.

Длина волны гольмиевого лазера, равная 2,1 μm, приводит к значительному поглощению лазерного излучения молекулами воды (глубина проникновения лазерного излучения в ткани 0,4 мм). Однако установлено, что во время экспериментов на мягких тканях гольмиевый лазер (Ho:YAG) преимущественно «разрывает» ткань формирующимися на конце волокна пузырьками воды, создавая тем самым нежелательные глубокие «резы» без достаточной зоны коагуляции [11]. Результаты метаанализов показали, что HoLEP ассоциирована с высокими функциональными результатами и меньшим количеством осложнений [9]. Результаты сравнения HoLEP со стандартной трансуретральной резекцией простаты подтвердили высокую эффективность и безопасность методики вкупе с низким риском развития рецидива (менее 3% в сравнении с 10−15% при резекции) [12].

Наряду с HoLEP развивалась и тулиевая энуклеация (Tm:YAG). Физические свойства тулия (длина волны 2,0 μm, что еще ближе к пиковому поглощению воды), а также главная особенность ― возможность работы в непрерывном режиме (continuous mode) ― позволили хирургам точнее работать с тканью простаты, снизить частоту и выраженность кровотечений [13].

G. Pirola и соавт. [13] сравнили интра- и послеоперационные результаты HoLEP и тулиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты (ThuLEP). В результате сравнения интраоперационных показателей, таких, например, как время проведения непосредственно энуклеации (75,5 мин при использовании HoLEP и 70,5 мин с ThuLEP) и морцеляции (11,5 мин с использованием HoLEP и 10 мин с ThuLEP), можно говорить об их сопоставимости. Контроль эффективности методик проводился по прошествии 3; 6 и 12 мес наблюдения. Обе техники проявили себя как эффективные и сравнимые между собой в отношении их функциональных результатов (IPSS и Qmax).

Выполнение энуклеации возможно и с использованием диодного лазера (1,4 μm). Сравнительный анализ техники диодной энуклеации и плазмокинетической трансуретральной резекции проведен J. Zhang и соавт. [14]; такие показатели, как длительность операции, продолжительность катетеризации и госпитализации у пациентов, прошедших диодную энуклеацию, выше, при этом показатели IPSS, Qmax, QoL в долгосрочной перспективе (после 12 мес наблюдения) сопоставимы.

Новый отечественный тулиевый волоконный хирургический лазер (TFL) имеет длину волны 1,9 μm, что приводит к четырехкратному увеличению поглощения водой и к меньшей глубине проникновения (до 0,15 мм) по сравнению с гольмиевым лазером (Ho:YAG). Во время лабораторных экспериментов на мягких тканях установлено, что Ho:YAG-лазер «разрывает» ткань формирующимися на конце волокна пузырьками воды, создавая тем самым нежелательные глубокие «резы» (до 1,1 мм) без достаточной зоны коагуляции (максимум до 0,1 мм) [15], в то время как лазер TFL позволяет выполнять максимально точные надрезы мягких тканей без «разрывов» и без повреждения подлежащих структур с одновременной эффективной коагуляцией (до 0,5 мм), что в свою очередь позволяет точно выделить аденоматозный узел в пределах хирургической капсулы [16].

Другая принципиальная особенность нового российского лазера ― отказ от использования лампы накачки и стандартных кристаллов (yttrium-aluminium-garnet ― иттрий-алюминиевый гранат, YAG), применяемых в твердотельных лазерах Ho:YAG, Tm:YAG и GreenLight (KTP:YAG). В новом тулиевом волоконном лазере функцию кристаллов выполняет специальное волокно, легированное тулием, эффективнее передающее энергию, а значит, не требующее водяного охлаждения, что позволяет значительно уменьшить размер лазерного аппарата.

При сравнении функциональных показателей оба источника энергии продемонстрировали схожие результаты. Так, при ретроспективной оценке 551 пациента, 202 из которых выполнена тулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии простаты (ThuFLEP), 254 ― HoLEP, 95 ― монополярная энуклеация гиперплазии простаты (monopolar enucleation of the prostate, MEP), выявлены сравнимые послеоперационные функциональные результаты; минимальные отличия ― в продолжительности операций в пользу ThuFLEP, которая составила 72; 76 и 86 мин соответственно (p < 0,01) [17]. Также ThuFLEP демонстрирует высокую эффективность в лечении рецидива гиперплазии простаты [18].

Лазерная литотрипсия

Впервые лазерная литотрипсия (Nd:YAG) была представлена в конце 80-х годов прошлого столетия [19]. Гольмиевый лазер (Ho:YAG) после успешного использования в хирургии простаты нашел применение и в лечении уролитиаза [20]. Механизм интенсивной вапоризации воды внутри камня, приводящий к дефрагментации [21], ― основное достоинство гольмиевого лазера. Метаанализ исследований гибкой уретерореноскопии с использованием Ho:YAG-лазера и наружной ударно-волновой литотрипсии проведен Y. Mi и соавт. [22]. Так, при проведении гольмиевой литотрипсии наблюдалась значительно бо`льшая эффективность в stone-free rate (состояние, свободное от камней), нежели при выполнении ударно-волновой литотрипсии при удалении камней размером 1−2 см; при этом частота осложнений в обеих группах сравнима.

Кроме того, преимуществом Ho:YAG-лазера является возможность удаления камней всех типов и локализаций [23]. Но результаты отечественных научных работ по применению трансуретральной уретеролитотрипсии при камнях верхней трети мочеточника показывают, что данная процедура сопряжена с определенными техническими трудностями ввиду ограничений процедуры уретероскопии и возможного смещения фрагментов камня в чашечно-лоханочную систему почки, что нередко требует выполнения пиелокаликолитотрипсии и/или литоэкстракции [23]. В других работах показано еще одно преимущество этого лазера ― высокая способность к гемостазу вследствие полной коагуляции сосудов небольшого диаметра, что предотвращает возможность вторичного кровотечения [24].

Спектр возможностей Ho:YAG-лазера при литотрипсии не так давно пополнила так называемая Moses technology ― излучение двух лазерных импульсов за короткий период времени для максимальной доставки энергии и, как следствие, более эффективная литотрипсия [25]. Первые проведенные эксперименты показывают возможное ускорение литотрипсии в 2−3 раза и снижение при этом ретропульсии (отбрасывание камня под воздействием лазерных импульсов, мешающего операции) [25].

В настоящее время тулиевый волоконный лазер является потенциальной альтернативой гольмиевому лазеру Ho:YAG, широко применяемому при дроблении конкрементов. Как упоминалось ранее, длина волны тулиевого волоконного лазера (1,9 μm) позволяет добиться абсорбции, в 4 раза превышающей абсорбцию, наблюдаемую при работе Ho:YAG-лазера, что приводит к повышению эффективности абляции камня в 4 раза [26].

R. Blackmon и соавт. [27] в своем исследовании оценили результаты гольмиевой и тулиевой волоконной литотрипсии. В сравнении с литотрипсией, выполненной Ho:YAG-лазером при одинаковой энергии импульса, литотрипсия, выполненная тулиевым волоконным лазером, характеризуется примерно двух-четырехкратным уменьшением ретропульсии [28, 29]. Кроме того, тулиевый волоконный лазер (TFL) позволяет работать в широком спектре лазерных параметров: например, частота лазерного излучения может варьироваться от 1 до 2000 Гц, что является оптимальным условием работы в режиме распыления (dusting). Дальнейшая оптимизация параметров лазерного излучения в рамках лабораторных исследований позволит врачам в большей степени использовать потенциал TFL.

Одно из первых клинических исследований лазера TFL проведено O. Traxer и соавт. [30] на 268 больных: аппарат показал высокую эффективность при литотрипсии конкрементов плотностью до 1960 HU. Несмотря на отсутствие таких осложнений, как стриктуры или повреждение мочеточника, безопасность TFL нуждается в дальнейшем изучении.

Хирургия опухоли мочевого пузыря

Почти 75% случаев диагностируемого рака мочевого пузыря имеют мышечно-неинвазивную стадию (Та, Т1 или карциному in situ) [31]. Для выбора правильной тактики лечения необходима точная верификация диагноза; для этого патоморфолог должен получить качественный образец резецируемой ткани. Однако, зачастую стандартная трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью не позволяет получить гистологический материал с мышечным слоем, что может приводить к ошибочному диагнозу. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, наличие мышечного слоя в макропрепарате является также показателем эффективной резекции опухоли [32]. В связи с этим у пациента, перенесшего трансуретральную резекцию, существует больший риск развития рецидива опухоли [33].

Появление техники en-bloc-резекции (единым блоком) позволило во многом избежать вышеописанных проблем. Лазерную гольмиевую en-bloc-резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря стали применять с начала 2000-х годов [34], и она уже показала высокую эффективность.

En-bloc-резекция с Tm:YAG-лазером впервые описана в работе M. Wolters и соавт. [35] (в исследовании участвовало 6 пациентов). Во всех морфологических образцах, полученных в работе, был представлен мышечный слой.

К. Li и соавт. [36] в своем исследовании провели ретроспективный анализ 256 пациентов (136 пациентов после тулиевой en-bloc, 120 ― после биполярной трансуретральной резекции). Группы сравнимы по возрасту и характеристикам опухолевого узла. Анализ результатов показал, что продолжительность операции, госпитализации и катетеризации в группе en-bloc-резекции значительно ниже, чем в группе биполярной трансуретральной резекции. Кроме того, образцы, полученные при тулиевой en-bloc-резекции, имели более выраженный мышечный слой, что позволило с большей точностью определить степень инвазии злокачественного образования.

При сравнении эффективности и безопасности en-bloc-резекции, выполненной различными источниками энергии в мультицентровом исследовании М. Kramer и соавт. [37], оценены результаты 221 пациента. В качестве источников энергии выбраны моно- и биполярные электроинструменты (156 пациентов), а также гольмиевый и тулиевый лазеры (65 пациентов). Средний размер опухоли ― 2,1 см. В группе моно- и биполярной en-bloc-резекции частота конверсии составила 26,3% случаев, в то время как в лазерной группе ― всего 1,5%. Мышечный слой представлен в 97,3% без статистической разницы между группами. Послеоперационные показатели (периоды катетеризации и госпитализации) практически не отличались. Авторы делают вывод, что en-bloc-резекция стенки мочевого пузыря с опухолью может проводиться как лазерным, так и электрохирургическим источником энергии.

Новые возможности лазерных технологий

Лазеры в лапароскопии

Одна из первых экспериментальных работ по применению лазерного излучения в лапароскопии представлена В. Barzilay и соавт. [38]: 4 пациентам выполнена лазерная резекция опухоли почки СО₂-лазером, при этом отмечены эффективный гемостаз и отличные режущие свойства лазера.

Спустя четыре года Т. Malloy и соавт. [39] представили опыт резекции опухоли почки неодимовым лазером (Nd:YAG) 6 пациентам. Через 28 мес после операции у 3 пациентов, доступных на момент обследования, не было выявлено остаточной опухоли или рецидива заболевания, что может быть объяснено данными отечественных работ, показавших не только отсутствие стимуляции диссеминации опухолевого процесса под воздействием лазера, но и подавление размножения опухолевых клеток [40].

Исследование Y. Lotan и соавт. [41] показало, в свою очередь, эффективность и отличные гемостатические свойства Ho:YAG-лазера при резекции опухоли почки у 3 пациентов. Все операции проводились в условиях «нулевой» ишемии.

В одной из последних работ N. Knezevic и соавт. [42] представили использование в лапароскопической хирургии диодного лазера: 17 пациентам была выполнена резекция опухоли почки. Изучение гистологического материала продемонстрировало отсутствие положительного хирургического края, а хирургами отмечены хорошие гемостатические свойства лазера.

В настоящий момент ведутся экспериментальные работы по изучению тулиевого лазера. А. Thomas и соавт. [43] выполнили тулиевую лазерную резекцию опухоли почки в условиях «нулевой» ишемии 15 пациентам. Время операции составило в среднем 168 мин, а средняя кровопотеря ― 340 мл. Гистологическое исследование проиллюстрировало наличие отрицательного хирургического края во всех образцах.

Однако все лазерные лапароскопические вмешательства в воздушной среде характеризуются интенсивным дымообразованием и чрезмерной карбонизацией ткани, что значительно ухудшает видимость и качество реза. Решить эти проблемы, возможно, поможет комбинация современных лазерных аппаратов с определенной системой удаления дыма из операционного поля.

Лазерная абляция

Лазерная абляции в последнее время набирает все бо`льшую популярность как одна из методик фокальной терапии рака простаты и опухоли почки.

U. Lindner и соавт. [44] оценили эффективность лазерной абляции при лечении рака простаты низкого риска у 12 пациентов, диагноз которых подтвержден биопсией. Для контроля зоны абляции использовались термодатчики, проведенные с помощью решетки для трансперинеальной биопсии. Оценка онкологической эффективности проводилась при помощи мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и биопсии. Авторы отметили высокую безопасность процедуры: осложнений не выявлено ни у одного пациента; 75% пациентов выписаны из стационара спустя несколько часов после процедуры, а оставшиеся 25% ― на следующий день; эректильная функция и удержание мочи остались неизменными у всех пациентов.

В работе А. Oto и соавт. [45] контрольная биопсия выполнялась 9 пациентам через 6 мес после проведения лазерной абляции рака простаты (не более 7 баллов по шкале Глисона): у 7 пациентов следов опухоли не обнаружено, у 2 обнаружена остаточная опухоль (6 баллов по шкале Глисона).

Стоит отметить, что фокальная терапия стремительно набирает популярность в лечении рака простаты низкого риска [46]. Лазерная абляция является перспективным методом, обладающим низкой частотой осложнений (недержание мочи, эректильная дисфункция, острая задержка мочи), а более детальное изучение этого метода позволяет подобрать оптимальные параметры для успешного лечения не только предстательной железы, но и опухолей почек [47].

М. de Jode и соавт. [48] сообщили об опыте проведения лазерной абляции опухоли почки под контролем магнитно-резонансной томографии в режиме реального времени. При магнитно-резонансном исследовании в послеоперационном периоде у всех пациентов в месте абляции выявлена зона некроза, что было расценено как успешное лечение. Однако Европейская ассоциация урологов рекомендует проведение лазерной абляции опухоли почки только в рамках клинических исследований ввиду небольшого опыта проведения подобных операций [49].

Заключение

С момента внедрения лазерных технологий в урологию многие из них заменили хирургам привычный для них скальпель. Особенности физического воздействия лазерного излучения (коагуляция, достаточные гемостаз и режущие свойства) позволяют характеризовать лазерные операции как безопасные для пациента и удобные для врача, поэтому постоянно проводится не только усовершенствование старых лазерных аппаратов, но и разработка и испытание новых. Лазерные технологии прочно занимают свое место среди рекомендуемых методик диагностики и лечения различных урологических заболеваний.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Нет

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Д.В. Еникеев ― написание статьи, анализ данных, редактирование статьи; Е.А. Лаухтина ― написание статьи, анализ данных, подготовка финальной версии; М.Р. Аршиев, М.С. Тараткин ― написание статьи, сбор данных, подготовка финальной версии; Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, П.В. Глыбочко ― анализ данных, редактирование статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.