Mechanisms of Arrhythmogenesis and Risk Factors for Thromboembolic Events in Patients with Atrial Fibrillation without Concomitant Coronary and Valvular Heart Disease

Full Text

Обоснование

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная форма нарушения ритма сердца, приводящая к инвалидизации и смертности больных преимущественно вследствие тромбоэмболических осложнений, развития и прогрессирования сердечной недостаточности [1].

Согласно последним данным метаанализа, ФП выявляется у каждого четвертого больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [2, 3]. Отсутствие полноценной систолы предсердий и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия обусловливают формирование здесь тромба и развитие тромбоэмболических осложнений.

Согласно современным клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов, с целью стратификации риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП целесообразно использовать шкалу CHA₂DS₂VASc, которая является скрининговым методом выявления пациентов группы высокого риска, в связи с чем в нее включены лишь клинические данные больного: пол, возраст, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, сосудистых заболеваний и/или сердечной недостаточности, перенесенный в анамнезе ишемический инсульт (ИИ), транзиторная ишемическая атака (ТИА) или другие тромбоэмболические осложнения. К группе высокого риска относятся пациенты с 2 баллами и более. При этом вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов пациентам группы промежуточного риска (1 балл для мужчин и 2 балла для женщин по шкале CHA₂DS₂VASc) следует рассматривать индивидуально [4].

Понимание механизмов аритмогенеза — ключевое условие для успешного лечения и профилактики неблагоприятных сердечных событий. Условием для формирования любого вида устойчивых аритмий, также как и ФП, является наличие патологического субстрата и триггерных механизмов. Известно, что дилатация левого предсердия (ЛП), выраженность его фиброза, признаки воспаления выступают факторами, ассоци-ированными с развитием ФП [5]. Однако особый интерес представляют больные ФП с нормальными или умеренно увеличенными размерами ЛП без сопутствующей кардиальной патологии. В ходе ряда недавних клинических исследований был выявлен дополнительный фактор, ассоциированный с развитием ФП, — объем эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), особого депо жировой ткани, находящегося в непосредственной близости к миокарду. «Золотым стандартом» для верификации и оценки объема ЭЖТ являет магнитно-резонансная томография (МРТ) [6]. При анализе результатов исследования 2135 пациентов объем ЭЖТ был ассоциирован с наличием ФП, а увеличение данного значения на 1 стандартное отклонение повышало отношение рисков развития ФП в 2,6 раза [7]. Данная взаимосвязь объясняется выраженными паракринным и провоспалительным эффектами ЭЖТ, «окутывающей» предсердия и желудочки сердца. Согласно данным Morady et al., эти механизмы реализуются за счет продукции адипокинов, хемокинов, провоспалительных цитокинов и ростовых факторов, в том числе активина А — белка группы трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-β1), которые могут легко проникать в близлежащий миокард, вызывая воспаление и фиброз.

Таким образом, формирование аритмогенного субстрата ФП осуществляется за счет механизмов ремоделирования миокарда левого предсердия и включает в себя три тесно взаимосвязанных явления: эндокринная активность ЭЖТ, воспаление и фиброз [8, 9].

Цели исследования

1. Оценить значение эпикардиальной жировой инфильтрации, провоспалительного статуса и маркеров фиброза миокарда в развитии ФП у больных с нормальными и пограничными размерами ЛП.
2. Выявить дополнительные клинические и инструментальные параметры, влияющие на формирование тромбоза ушка левого предсердия и развитие тромбоэмболических событий у данной группы больных.

Методы

Дизайн исследования

В данное обсервационное одноцентровое исследование последовательно, согласно критериям включения и исключения был включен 151 пациент с инструментально подтвержденным диагнозом ФП. Для решения поставленных целей исследование было условно разделено на две части (рис. 1):

• проспективная, включающая 39 пациентов с различными формами ФП, у которых проводилась оценка показателей провоспалительных и профиброгенных маркеров и определялась их взаимосвязь с выраженностью эпикардиальной жировой инфильтрации, верифицированной по данным МРТ;
• ретроспективная, в которой оценивалась медицинская документация 112 больных с ФП, не имеющих сопутствующей кардиальной патологии, с целью поиска дополнительных прогностических факторов развития тромбоэмболических осложнений.

 

Рис. 1. Дизайн исследования (собственные данные). ФП — фибрилляция предсердий; УЛП — ушко левого предсердия; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЭЖ — эпикардиальный жир; ЛП — левое предсердие.

 

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие клинически симптомной изолированной (неклапанной) ФП;
• отсутствие признаков органической патологии сердца.

Критерии исключения:

• несоответствие обозначенным критериям включения в исследование;
• значимая клапанная патология сердца;
• врожденные пороки сердца;
• документированная ИБС;
• инфекционный эндокардит;
• легочная гипертензия, ассоциированная с патологией органов дыхания, пациенты с имплантируемыми приборами;
• хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA;
• экстракардиальная патология в стадии декомпенсации.

Условия проведения

В исследование были включены пациенты с различными формами фибрилляции предсердий, находящиеся на стационарном лечении в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии (ОНА и ХЛКП) ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н.  Бакулева» в период с 2014 по 2016 г.

Описание медицинского вмешательства

Для оценки провоспалительных и профиброгенных маркеров и их взаимосвязи с выраженностью эпикардиальной жировой инфильтрации, верифицированной по данным МРТ, 39 пациентам было выполнено стандартное обследование, включающее оценку показателей ЭКГ, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ), МРТ сердца с контрастированием. Всем пациентам были выполнены следующие лабораторные тесты: определение концентрации матриксных металлопротеиназ (ММР) — 1, 2, 9, тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (TIMР-1), трансформирующего фактора роста бета (TGF-β1), растворимой межклеточной молекулы адгезии (sICAM).

При поиске дополнительных клинических и инструментальных факторов риска развития тромбоза ушка левого предсердия и тромбоэмболических осложнений у больных с ФП без сопутствующей клапанной патологии и ИБС 112 больным было выполнено комплексное обследование, помимо прочего включающее выполнение чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ и компьютерной томографии легочных вен с контрастированием.

ЧП ЭхоКГ была выполнена 45 (40%) пациентам с целью определения наличия тромба и/или феномена спонтанного контрастирования в полости ЛП и измерения скорости кровотока в УЛП.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием левого предсердия и легочных вен была выполнена 95 (85%) пациентам.

Исходы исследования

Оценка показателей биохимических маркеров фиброза, а также локализации и толщины ЭЖТ у больных ФП с нормальными и пограничными размерами ЛП.

Выявление групп больных с тромбозом ушка левого предсердия или тромбоэмболическими событиями в анамнезе для поиска дополнительных коррелят, ассоциированных с высоким риском развития тромбоэмболических событий.

Анализ в подгруппах

При оценке значения эпикардиальной жировой инфильтрации, провоспалительного статуса и маркеров фиброза миокарда в развитии ФП исследуемая группа больных была разделена на две основные подгруппы, согласно диагнозу: 1) изолированная, или идиопатическая, ФП (n = 21); 2) группа больных ФП с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) (n = 18). Кроме того, были выделены пациенты с нормальными (< 4,5 см по данным ЭхоКГ; n = 29) и умеренно расширенными (4,5–5,7 см; n = 10) размерами ЛП. Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Оценка влияния ЭЖТ, провоспалительных и профиброгенных маркеров в развитии ФП у больных без сопутствующих структурных заболеваний сердца (n = 39)

Параметр	Общая группа (n = 39)	Изолированная ФП (n = 21)	р	ФП и АГ (n = 18)	ЛП < 4,5 см (n = 29)	ЛП = 4,5–5,7 см (n = 10)	р
Возраст, годы (M ± SD)	50,8 ± 13,9	45,2 ± 14,4	<0,001	59,2 ± 6,8	47,8 ± 14,5	59,6 ± 7,4	0,328
Мужской пол, n (%)	19 (54%)	13 (62%)	0,933	3 (21%)	14 (48%)	5 (56%)	0,999
ИМТ, кг/м2	27,0 ± 3,0	26,8 ± 2,8	0,009	29,0 ± 2,6	26,8 ± 3,2	28,9 ± 2,2	0,754
Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)	7 (20%)	2 (10%)	<0,001	4 (29%)	4 (14%)	3 (33%)	0,582
Артериальная гипертензия, n (%)	14 (40%)	0	0,934	14 (100%)	11 (38%)	3 (33%)	0,181
Ишемический инсульт в анамнезе, n (%)	1 (3%)	1 (5%)	0,127	0	0	1 (0,1%)	0,789
Форма ФП: • пароксизмальная, n (%) • персистирующая, n (%) • постоянная, n (%)	22(56%) 13(33%) 4 (11%)	16 (76) 3 (14) 2 (10)	0,590 0,688 0,371	6 (43) 6 (43) 2 (14)	21 (72) 8 (28) 0	1 (10%) 5 (50%) 4 (40%)	0,312 0,312 0,999
Длительность анамнеза ФП, лет	6,0 ± 5,0	6,0 ± 6,0	0,34	6,0 ± 4,0	5,0 ± 3,6	9,0 ± 8,5	0,158

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD) или абсолютных и относительных частот — n (%). ФП — фибрилляция предсердий; АГ — артериальная гипертензия; ЛП — левое предсердие; ИМТ — индекс массы тела.

 

Методы регистрации исходов

Для анализа провоспалительных и профиброгенных маркеров взятие образцов периферической венозной крови производилось натощак, до проведения инвазивных процедур. Пробы центрифугировались на скорости 3 тыс. об. в течение 15 мин. Полученная плазма замораживалась при температуре –40 °С. Образцы размораживались однократно, непосредственно перед проведением анализа. Были определены следующие показатели: матриксная металлопротеиназа 9 (ММР-9) — набор eBioscience; тканевый ингибитор металлопротеиназ 1 (TIMР-1) — набор eBioscience; трансформирующий фактор роста бета 1 (TGF-β1) — набор eBioscience. Все исследования образцов проводились методом иммуноферментного анализа ELISA с использованием конкурентного связывания согласно инструкциям производителя. Анализ производился на аппарате BioRad IMark Microplate Reader (США).

ЧП ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом аппарате Philips iE с чреспищеводным датчиком Х7-2t (Нидерланды). Определяли наличие тромбов и/или феномена спонтанного контрастирования в полости ЛП, а также измеряли пиковую скорость кровотока в УЛП. Эффект спонтанного контрастирования был выявлен у 16 больных, средняя пиковая скорость кровотока в ушка левого предсердия составила 51,0 ± 19,3 см/с.

При КТ с контрастированием легочных вен и левого предсердия оценивались размеры и объем полости ЛП, диаметры легочных вен, наличие аномалий их впадения. Кроме того, согласно Lacomis et al., проводилась классификация ушка левого предсердия по принадлежности к одному из трех морфологических типов в зависимости от расположения ушка левого предсердия по отношению к легочной артерии (ЛА) [10] (рис. 2). По классификации Wang et al. было выделено четыре формы УЛП: 1) «куриное крыло»; 2) «флажок»; 3) «цветная капуста»; 4) «кактус» [11] (рис. 3).

 

Рис. 2. Морфологические типы ушка левого предсердия по данным компьютерной томографии [12]:

A — тип I — УЛП располагается параллельно ЛА и ориентировано наверх; Б — тип II — УЛП располагается параллельно ЛА и ориентировано вниз; В — тип III – УЛП ориентировано наверх и располагается между ЛА и левым краем ЛП. УЛП — ушко левого предсердия; ЛП — левое предсердие; ЛА — легочная артерия.

 

Рис. 3. Формы ушка левого предсердия согласно классификации Wang et al. [11]: 

А — «цветная капуста»; Б —«кактус»; В —«куриное крыло»; Г —«флажок». УЛП — ушко левого предсердия.

 

МРТ с контрастированием как «золотой стандарт» методов визуализации ЭЖТ и выявления очагов фиброза в ЛП выполнялась на МР-томографе Magnetom Avantо 1,5Т фирмы Siemens с введением гадолинийсодержащего контрастного вещества всем 39 пациентам, включенным в проспективную часть исследования.

Этическая экспертиза

Протокол № 62 заседания Этического комитета НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (бывш. Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН) от 5 марта 2014 г.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Обработка данных была выполнена с использованием программ Microsoft Office Excel 2010 и MATLAB 2010b. Для количественных параметров были вычислены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (SD), для качественных данных — частоты (%). Для анализа статистической значимости качественных параметров использовался двусторонний точный критерий Фишера. Для анализа статистической значимости количественных параметров для сравнения двух групп использовался критерий Манна–Уитни с поправкой Йетса. Для оценки вероятности возникновения конечных точек при условии статистической значимости исследуемых параметров применяли теорему Байеса, а для оценки силы связи статистически значимых параметров — коэффициент ранговой корреляции Кендалла. При этом сила корреляции оценивалась при помощи коэффициента корреляции Кендалла (τ): 1) связь сильная, или тесная, при коэффициенте корреляции τ > 0,7; 2) связь средняя при 0,5 < τ < 0,69; 3) связь умеренная при 0,30 < τ < 0,49; 4) связь слабая при 0,20 < τ < 0,29; 5) связь очень слабая при τ < 0,19. Статистическая значимость определялась при τ > T критическое (Т_кр), при справедливости этого условия значимость р < 0,05.

Результаты

Участники исследования

В исследование был включен 151 пациент с неклапанной ФП, без сопутствующей ИБС и структурной патологии сердца.

С целью поиска дополнительных клинических и инструментальных факторов риска развития тромбоза ушка левого предсердия и тромбоэмболических осложнений у больных с ФП без сопутствующей клапанной и другой структурной патологии и ИБС был выполнен анализ данных 112 больных, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 2012 по 2016 г. В исследование были включены больные с различными формами ФП, средний возраст исследуемых составил 54,3 ± 10,8 года. Сахарный диабет был выявлен у 7 (6%) пациентов, ожирение (ИМТ > 30 кг/ м²) — у 47 (42%). При оценке риска развития тромбоэмболических событий согласно шкале CHA2DS2VASc 2 балла имели 30 (27%) больных, а 3 балла и более — 31 (28%) больной. У 15 (13%) исследуемых были выявлены тромбоз ушка и/или тромбоэмболические осложнения (ОНМК по ишемическому типу, ТИА, периферические тромбозы) в анамнезе. ЧП ЭхоКГ была выполнена 45 (40%) пациентам с целью определения наличия тромба и/или феномена спонтанного контрастирования в полости ЛП и измерения скорости кровотока в УЛП. КТ с контрастированием левого предсердия и легочных вен была выполнена 95 (85%) пациентам.

При оценке значения эпикардиальной жировой инфильтрации, провоспалительного статуса и маркеров фиброза миокарда в развитии ФП исследовалась группа больных с ФП, включающая 39 пациентов. Всем больным были выполнены МРТ сердца с отсроченным контрастированием, стандартная ЭхоКГ и тканевое допплеровское исследование, а также анализ лабораторных показателей: ММР-2, 9, ТIMP-1, TGF-β1, sICAM. В соответствии с протоколом исследования все пациенты, включенные в проспективную часть исследования, подписали информированное согласие на участие в нем.

Основные результаты исследования

1. Взаимосвязь ЭЖТ и объема фиброза миокарда ЛП с уровнем профиброгенных и провоспалительных маркеров у больных с ФП без сопутствующей структурных аномалий сердца

2. Оценка фиброза миокарда ЛП, а также локализации и толщины ЭЖТ у больных ФП без сопутствующей клапанной патологии и ИБС.При оценке фиброза миокарда ЛП его объем в общей группе составил 17,0 ± 7,8%, несколько ниже — в группах больных с идиопатической ФП — 16,4 ± 8,1% и небольшим размером ЛП (< 4,5 см) — 16,5 ± 6,9%. Наибольшая доля фиброза миокарда ЛП отмечена в группе с увеличенными размерами ЛП (4,5–5,7 см) — 18,1 ± 10,3%.

При обработке данных, полученных у пациентов, которым выполнялась МРТ с отсроченным контрастированием (n = 39), у большинства пациентов всех групп (85–87%) отмечалось накопление ЭЖТ по передней стенке ЛЖ, в меньшем количестве случаев — в области верхушки ЛЖ (69% в общей группе). Накопление ЭЖТ по боковой стенке ЛЖ отмечено значительно реже (19–29%). Средняя толщина ЭЖТ также оказалась максимальной в области передней стенки ЛЖ (5,2 ± 2,6 мм в общей группе) и наименьшей (0,75 ± 1,5 мм в общей группе) — в области боковой стенки ЛЖ.

3. Взаимосвязь толщины ЭЖТ с уровнем провоспалительных и профиброгенных маркеров у больных ФП без сопутствующей клапанной и структурной патологии сердца и ИБС.В ходе корреляционного анализа была выявлена достоверная взаимосвязь толщины ЭЖТ со следующими лабораторными показателями: ММР-9, TIMP-1, TGF-β1. Так, в группе с изолированной ФП отмечена корреляция толщины ЭЖТ с ММР-9 (τ = 0,65; Т_кр = 0,16). Слабая корреляция с TGF-β1 отмечена в общей группе и группе с небольшими размерами ЛП (τ = 0,22; Т_кр = 0,19 и τ = 0,36; Т_кр = 0,25 соответственно). Корреляция толщины ЭЖТ с TIMP-1 прослеживалась во всех исследуемых группах с наиболее сильной связью в группе изолированной ФП (τ = 0,71; Т_кр = 0,18) (табл. 2).

 

Таблица 2. Корреляционные связи данных магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием с показателями профиброгенных и провоспалительных маркеров

Параметр МРТ	Общая группа (n = 35)	иФП (n = 21)	ФП+АГ (n = 14)	ЛП < 4,5 см (n = 26)	ЛП ≥ 4,5 см (n = 9)
Масса миокарда, г		sICAM-1(τ = 0,82; Ткр = 0,16) TGF-β1 (τ = 0,29; Ткр = 0,2)		TGF-β1 (τ = 0,92; Ткр = 0,14)	TGF-β1 (τ = 0,81; Ткр = 0,24)
Фиброз ЛП, %	TIMP-1 (τ = 0,47; Ткр = 0,16)	TIMP-1 (τ = 0,72; Ткр = 0,21)		TIMP-1 (τ = 0,43; Ткр = 0,15)	TIMP-1 (τ = 0,36; Ткр = 0,25)
Эпикардиальный жир по передней стенке ЛЖ, мм	TIMP-1 (τ = 0,5; Ткр = 0,15) TGF-β1 (τ = 0,22; Ткр = 0,19)	TIMP-1 (τ = 0,71; Ткр = 0,18) MMP-9 (τ = 0,65; Ткр = 0,16) Масса (τ = 0,33; Ткр = 0,26)	TIMP-1 (τ = 0,26; Ткр = 0,23)	TIMP-1 (τ = 0,4; Ткр = 0,2) TGF-β1 (τ = 0,36; Ткр = 0,25)	TIMP-1 (τ = 0,39; Ткр = 0,24)

Примечание. иФП — изолированная фибрилляция предсердий; ФП + АГ — фибрилляция предсердий в сочетании с артериальной гипертензией; ЛП — левое предсердие; ММP-2, 9 — матриксные металлопротеиназы 2 и 9; TIMP-1 — тканевый ингибитор матриксных металлопротеиназ 1; TGF-β1 — трансформирующий фактор роста бета 1.

 

Также выявлена взаимосвязь процента фиброза левого предсердия по данным МРТ с уровнем TIMP-1 в каждой из исследуемых групп, кроме группы ФП + АГ, с максимально сильной зависимостью в группе пациентов с изолированной ФП (τ = 0,72; Т_кр = 0,21). Некоторая ассоциативная связь выявлена также между TGF-β1 и толщиной эпикардиального жира — в общей группе (τ = 0,22; Т_кр = 0,19) и группе с размерами ЛП < 4,5 см (τ = 0,36; Т_кр = 0,25).

4. Клинические и инструментальные характеристики, ассоциированные с риском развития тромбоза ушка левого предсердия и тромбоэмболических осложнений у больных без сопутствующей клапанной патологии и ИБС

При статистической обработке медицинской документации 112 пациентов с различными формами фибрилляции предсердий среди клинических данных наиболее значимыми в отношении риска развития тромбоэмболических осложнений при вероятностном анализе Байеса оказались: возраст старше 65 лет (вероятность — 30%; p = 0,001); масса тела более 97 кг (вероятность — 18%; р = 0,04), 5 баллов по CHA₂DS₂VASc (вероятность — 50%; р = 0,006) и постоянная форма ФП (вероятность — 40%; р = 0,03).

При обработке результатов ЧП ЭхоКГ эффект спонтанного контрастирования был выявлен у 16 больных, средняя пиковая скорость кровотока в ушке левого предсердия составила 51,0 ± 19,3 см/с.

Прогностическое значение в отношении риска развития тромбоза УЛП и тромбоэмболических осложнений имели следующие данные: пиковая скорость кровотока в ушке левого предсердия ниже 30 см/с (вероятность развития тромбоэмболических событий — 50%; р = 0,001); ОР = 2,72 (95%-й ДИ 1,03–7,21); наличие эффекта спонтанного контрастирования в полости ЛП (вероятность тромбоэмболических событий — 44%; р = 0,03); ОР = 3,89 (95%-й ДИ 1,35–11,19), что совпадает с данными Handkle et al. [19–21].

При оценке данных КТ внимание уделяли также классификации ушка левого предсердия в зависимости от его взаиморасположения со стволом ЛА. Lacomis et al. на основании анализа группы пациентов выявили три закономерных типа ушка левого предсердия. В нашем исследовании высокая вероятность тромбоза УЛП и развития тромбоэмболических осложнений была выявлена при III морфологическом типе УЛП по данным КТ (вероятность — 60%, р = 0,01; ОР = 5,8 (95%-й ДИ 1,09–30,66)), что, вероятно, связано с анатомическими особенностями расположения ушка левого предсердия, способствующими снижению скорости кровотока, развитию стаза крови и увеличению вероятности развития тромбоза.

Нежелательные явления

Нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Стоит отметить, что профиброгенный эффект эпикардиальной жировой ткани в развитии ФП был подтвержден по данным нескольких работ. Так, Venteclef et al., исследовавшие биоптаты ЭЖТ и подкожного жира, взятые у 39 пациентов во время операции на сердце, при помощи цитометрического анализа подтвердили способность ЭЖТ секретировать биологически активные вещества, в частности: сосудистый ростовой фактор (VEGF), матриксные металлопротеиназы (MMP 1, 8 и 9), активин А — белок семейства TGF-β1 [13]. Все эти факторы достоверно больше секретировались именно ЭЖТ по сравнению с подкожным жиром. Наше исследование позволило выявить взаимосвязи между наличием и степенью выраженности ЭЖТ и уровнем профиброгенных маркеров в плазме крови. Подобная взаимосвязь может быть отражением начинающейся предсердной кардиомиопатии, которая у пациентов с ФП нередко заканчивается развитием хронической сердечной недостаточности.

В ряде работ, в которых анализировалась связь между эпикардиальным жиром и данными ЭхоКГ у больных с высокими сердечно-сосудистыми рисками, было выявлено, что толщина ЭЖТ более 5 мм была связана с увеличением левого предсердия, снижением ФВ левого желудочка и диастолической дисфункцией [14].

По данным этого исследования не было выявлено достоверных корреляций ЭЖТ с наличием сахарного диабета, систолической артериальной гипертензией и нарушениями липидного профиля. В нашем исследовании подобной связи также отмечено не было. Статистически значимая корреляция выявлена только в отношении связи ЭЖТ с массой тела больных. Между тем хорошо известна ассоциация висцерального абдоминального ожирения и значительной концентрации эпикардиального жира (более 12 мм) с развитием метаболического синдрома. Возможно, данная связь не получила подтверждения ни в нашем, ни в приведенном исследовании, так как толщина ЭЖТ в этих когортах не достигала и была существенно ниже критических значений. Это в некоторой степени подтверждает результаты ряда исследований, демонстрирующих, что при снижении массы тела уменьшается также выраженность клинических проявлений ФП еще до начала медикаментозной терапии, что, вероятно, также обусловлено уменьшением толщины эпикардиального жира.

При оценке прогностических факторов, ассоциированных с повышенным риском тромбоэмболических событий у больных с ФП, отдельное внимание следует уделить избыточной массе тела. Известно, что пациенты с ФП и избыточной массой тела чаще страдают от других сопутствующих расстройств (синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дисфункция ЛЖ, сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, увеличение левого предсердия) [15, 16]. Кроме того, согласно недавним клиническим исследованиям, избыточная масса тела способствует более быстрому переходу пароксизмальной формы ФП в постоянную [17], в то же время как по нашим данным, так и по данным других авторов у пациентов с постоянной формой ФП значительно выше риск тромбоза и тромбоэмболий по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП [18].

В связи с большим распространением использования окклюдеров с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП особое внимание стали уделять форме УЛП. В 2010 г. Wang et al. разработали морфологическую классификацию ушка левого предсердия, систематизировав данные, полученные не только при проведении хирургических вмешательств, но и по результатам КТ и МРТ [11]. Было выделено четыре морфологические формы: 1) «куриное крыло»; 2) «флажок»; 3) «цветная капуста»; 4) «кактус». При дальнейшем изучении было выявлено, что пациенты с ушком левого предсердия в форме «куриного крыла» имеют наименьший риск формирования тромба и развития тромбоэмболических событий [15]. Di Biase et al. при детальном изучении морфологии и анатомии связали этот факт с меньшими размерами площади ушка левого предсердия [22]. Khurram et al. в своем исследовании уделили особое внимание трабекулярности ушка. Согласно их данным, морфологический тип ушка «куриное крыло» был ассоциирован с наименьшей трабекулярностью [23].

Наиболее распространенным в нашем исследовании был II морфологический тип ушка левого предсердия, он был выявлен в 66% случаев. Наименьшее количество пациентов (10,5%) имели III морфологический тип ушка. При оценке формы отмечалось равномерное распределение больных в каждой из выделенных групп: так, форма «цветная капуста» была выявлена у 31% пациентов, «флажок» — у 21%, «кактус» — также у 21%, а наименее распространенной в нашей исследовательской группе была форма «куриное крыло», выявленная у 17% больных. При корреляционном анализе формы ушка не имели статистической значимости в отношении риска развития тромбоэмболических событий.

Ограничения исследования

Ограничением для данного исследования является недостаточно репрезентативная выборка.

Заключение

По данным нашего исследования была выявлена достоверная корреляционная связь между толщиной ЭЖТ по данным МРТ с маркерами фиброза миокарда (ММР-9, ТIMP-1) у пациентов с ФП без сопутствующей кардиальной патологии. Вероятно, повышение показателей ММР- 9 и ТIMP-1 является следствием провоспалительного влияния ЭЖТ на миокард ЛП и первоначальным признаком атриопатии, структурного и электрического ремоделирования предсердий даже у пациентов без сопутствующей ИБС и клапанной патологии.

В ходе поиска дополнительных критериев, ассоциированных с высокой вероятностью развития тромбоэмболических осложнений, при оценке риска по шкале CHA2DS2VASc статистически значимым являлось наличие в сумме 5 баллов и более (p = 0,005). Помимо общепринятых факторов риска, значимыми были следующие клинические и инструментальные параметры: возраст старше 50 лет (p = 0,001), ожирение (p = 0,036), постоянная форма ФП (p = 0,003), наличие феномена спонтанного контрастирования (p = 0,03), скорость кровотока в ушке левого предсердия менее 30 см/с (p = 0,005) по данным ЧП ЭхоКГ, объем ЛП (p = 0,019) и III морфологический тип УЛП (p = 0,012) по данным КТ.

About the authors

Elena Z. Golukhova

Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery RAMS

Author for correspondence.
Email: egolukhova@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-6252-0322
SPIN-code: 9334-5672

MD, PhD, Professor, Academician of the RAS

Россия, Moscow

Olga I. Gromova

Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery RAMS

Email: gromova3112@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0216-1372
SPIN-code: 4715-1322

MD, PhD, Research Associate, Cardiologist

Россия, Moscow

Naida I. Bulaeva

Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery RAMS

Email: naida_bulaeva@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-5091-0518
SPIN-code: 8979-7098

MD, PhD in Biology, Senior Research Associate, Cardiologyst

Россия, Moscow

Mari G. Arakelyan

Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery RAMS

Email: mariarakelyan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5089-0169
SPIN-code: 9161-9888

Cardiologyst

Россия, Moscow

References

Supplementary files