Hospital Mortality and Complications of Myocardial Infarction in Patients Aged 75 Years and Older with Myocardial Infarction with and without ST Segment Elevation Electrocardiograms

Full Text

Обоснование

Наиболее опасной формой ишемической болезни сердца является острый инфаркт миокарда, который исходно клинически манифестирует острым коронарным синдромом с подъемом (ОКСпST) и без подъема (ОКСбпST) сегмента ST электрокардиограммы. В Российской Федерации на протяжении 2016–2021 гг. зарегистрирована более высокая госпитальная летальность у пациентов при ОКСпST, чем у пациентов при ОКСбпST, — соответственно 13,6–14,7% (min–max) и 2,7–4,0% (min–max) [1, 2]. Такие показатели летальности при ОКСпST и ОКСбпST обусловливают то, что в реальной клинической практике ОКСбпST зачастую воспринимается как более легкий тип инфаркта миокарда, по крайне мере на госпитальном этапе, при котором чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) можно отсрочить [3].

Особенно такой подход распространен при ведении пациентов с ОКСбпST пожилого и старческого возраста. Он находит свое подкрепление в том, что «несмотря на получаемую пользу от ЧКВ, тактика ведения пациентов с ИМбпST пожилого и старческого возраста до сих пор остается дискутабельной ввиду отсутствия обширной доказательной базы» [3], так как число пациентов 60 лет и старше составляет не более 20% общего числа исследуемых в рандомизированных клинических исследованиях острого коронарного синдрома [5], а число пациентов 75 лет и старше — лишь 9% [6]. Следовательно, выбор тактики лечения зависит от множества факторов, прежде всего наличия сопутствующих заболеваний [4, 7], более молодого возраста (внутри когорты 60 лет и старше) и даже меньшей частоты сердечных сокращений при поступлении [7].

Вместе с тем значительное число работ свидетельствует о том, что отдаленный прогноз при ОКСпST и ОКСбпST, как минимум, сопоставим [8, 9], а возможно, при ОКСбпST он даже хуже, чем при ОКСпST [10–12]. Работ, посвященных сравнению краткосрочного прогноза при ИМпST и ИМбпST, значительно меньше [13–15], а изучением прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста при ИМпST и ИМбпST занимались только отдельные авторы [16, 17]. В частности, в работе S.S. Chang et al. [17] было показано, что среди пациентов в возрасте ≥ 65 лет с острым инфарктом миокарда, перенесших реваскуляризацию, не наблюдалось различий в показателях сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин во время госпитализации или при 3-летнем наблюдении. В группе без реваскуляризации у пациентов с ИМбпST риск смерти от всех причин во время госпитализации и при 3-летнем наблюдении по сравнению с пациентами с ИМпST был выше. Однако после многофакторных корректировок при ИМбпST риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в стационаре был ниже, чем при ИМпST, в группе без реваскуляризации [17].

Таким образом, данные о госпитальной летальности и частоте развития осложнений инфаркта миокарда у пациентов 75 лет и старше при ИМпST и ИМбпST неоднозначны, и для их уточнения необходимы новые, тщательно спланированные ретро- и проспективные исследования.

Цель работы — сравнить госпитальную летальность и частоту развития осложнений инфаркта миокарда у пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар с возможностью проведения ЧКВ, с ИМпST и ИМбпST в возрасте ≥ 75 лет.

Методы

Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 293 последовательно включенных пациентов в возрасте ≥ 75 лет, госпитализированных в региональный сосудистый центр с возможностью проведения ЧКВ в связи с инфарктом миокарда с 1 января 2020 по 31 декабря 2021 г. Размер выборки предварительно не рассчитывался, так как данное исследование регистровое, включение в него сплошное. Среди включенных пациентов у 174 был ИМпST, у 119 — ИМбпST. Диагноз «инфаркт миокарда» был установлен в соответствии с Четвертым универсальным определением инфаркта миокарда (2018) [18]. Критериев исключения в данном исследовании не предусмотрено.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета (протокол № 6 от 6 декабря 2021 г.).

Отдельная форма информированного согласия для участия в исследовании не подписывалась, считалось достаточным подписания формы информированного согласия на обследование и лечение в условиях клинического лечебно-профилактического учреждения. Источником информации являлись медицинские карты стационарных пациентов.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик — ООО «Статтех», Россия) и IBM SPSS Statistics v. 26 (разработчик — IBM Corporation, США).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка и критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁; Q₃). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и точного двухстороннего критерия Фишера. Pазличия считались значимыми при p < 0,05.

Учитывая наличие статистически значимых различий сравниваемых групп (ИМпST и ИМбпST) по клинико-анамнестическим данным и проведенному лечению, была выполнена псевдорандомизация методом propensity score matching (PSM) по следующим показателям, перечисленным в табл. 1: возраст, пол, индекс массы тела, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, и ЧКВ, хронической сердечной недостаточности, а также гипертонической болезни, сахарного диабета и хронической болезни почек, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, анемии, инсульта, онкологических заболеваний в анамнезе, COVID-19 в текущую госпитализацию, локализация и глубина инфаркта миокарда, случаи рецидива инфаркта миокарда, частота проведенных ЧКВ и/или тромболитической терапии, а также случаи отказа от их проведения и лекарственной терапии препаратами, улучшающими прогноз.

 

Таблица 1. Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов обеих групп до уравновешивания групп с использованием метода псевдорандомизации

Показатель	ИМпST (n = 174)	ИМбпST (n = 119)	p
Возраст, лет, Mе (Q1; Q3)	81,0 (79,0; 85,0)	82,0 (79,0; 85,0)	0,362
ИМТ, кг/м2 (SD)	27,8 (5,73)	27,3 (4,97)	0,440
Пол, женский, n (%)	122 (70,1)	84 (70,6)	0,931
ИБС в анамнезе, n (%)	114 (65,5)	102 (85,7)	< 0,001*
ИМ в анамнезе, n (%)	52 (29,9)	67 (56,3)	< 0,001*
ЧКВ анамнезе, n (%)	14 (8,0)	14 (11,8)	0,288
Гипертоническая болезнь, n (%)	163 (93,7)	119 (100,0)	0,004*
ХСН в анамнезе, n (%)	154 (88,5)	116 (97,5)	0,005*
ХБП, n (%)	19 (10,9)	26 (21,8)	0,011*
Cахарный диабет, n (%)	50 (28,7)	41 (34,5)	0,299
ХОБЛ, n (%)	3 (1,7)	5 (4,2)	0,277
Бронхиальная астма, n (%)	5 (2,9)	4 (3,4)	1,000
Анемия в диагнозе, n (%)	21 (12,1)	23 (19,3)	0,088
Инсульт в анамнезе, n (%)	26 (14,9)	18 (15,1)	0,966
Онкозаболевание, n (%)	11 (6,3)	10 (8,4)	0,498
COVID-19 в текущую госпитализацию, n (%)	16 (9,2)	10 (8,4)	0,815
Локализация
Передний ИМ, n (%)	84 (48,3)	60 (50,4)	0,718
Нижний ИМ, n (%)	79 (45,4)	48 (40,3)	0,390
Q-ИМ, n (%)	134 (77,0)	44 (37,0)	< 0,001*
не-Q-ИМ, n (%)	17 (9,8)	40 (33,6)	< 0,001*
Рецидив ИМ, n (%)	13 (7,5)	5 (4,2)	0,252
ЧКВ и/или ТЛТ, n (%)	126 (72,4)	42 (35,3)	< 0,001*
Без вмешательства, n (%)	48 (27,6)	77 (64,7)	< 0,001*

* Различия считались значимыми при p < 0,05.

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

 

В результате PSM были сформированы две группы по 78 пациентов в каждой.

Результаты

Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов обеих групп до проведения PSM представлены в табл. 1. Медиана времени наступления летального исхода для пациентов с ИМпST составила 1 (0; 2) день, для пациентов с ИМбпST — 2 (0,8; 5,5) дня (p = 0,018). Медиана длительности нахождения в стационаре для всех включенных пациентов с ИМпST составила 12 (6; 15) дней, для пациентов с ИМбпST — 13 (9;15,5) дней (p = 0,084).

После PSM группы были сопоставимы по всем анализируемым параметрам (табл. 2) и по частоте назначения основных групп лекарственных препаратов, улучшающих прогноз у пациентов после инфаркта миокарда (табл. 3).

 

Таблица 2. Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов обеих групп после уравновешивания групп с использованием метода псевдорандомизации

Показатель	ИМпST (n = 78)	ИМбпST (n = 78)	p
Возраст, лет, Mе (Q1; Q3)	81 (78; 86)	82 (78; 85)	0,644
ИМТ, кг/м2 (SD)	28 (6)	27 (6)	0,810
Пол, женский, n (%)	51 (65,4)	54 (69,2)	0,609
ИБС в анамнезе, n (%)	63 (80,8)	66 (84,6)	0,525
ИМ в анамнезе, n (%)	34 (43,6)	42 (53,8)	0,200
ЧКВ анамнезе, n (%)	12 (15,4)	9 (11,5)	0,521
Гипертоническая болезнь, n (%)	77 (98,7)	78 (100,0)	1,000
ХСН в анамнезе, n (%)	74 (94,9)	75 (96,2)	1,000
ХБП, n (%)	11 (14,1)	7 (9,0)	0,453
Cахарный диабет, n (%)	29 (37,2)	31 (39,7)	0,742
ХОБЛ, n (%)	0 (0,0)	4 (5,1)	0,120
Бронхиальная астма, n (%)	2 (2,6)	4 (5,1)	0,681
Анемия в диагнозе, n (%)	10 (12,8)	10 (12,8)	1,000
Инсульт в анамнезе, n (%)	13 (16,7)	12 (15,4)	0,827
Онкозаболевание, n (%)	4 (5,1)	5 (6,4)	1,000
COVID-19 в текущую госпитализацию, n (%)	8 (10,3)	7 (9,0)	1,000
Локализация
Передний ИМ, n (%)	33 (42,3)	33 (42,3)	1,000
Нижний ИМ, n (%)	40 (51,3)	41(52,6)	1,000
Q-ИМ, n (%)	42 (53,8)	42 (53,8)	1,000
не-Q-ИМ, n (%)	64 (82,1)	54 (69,2)	0,062
Рецидив ИМ, n (%)	6 (7,7)	4 (5,1)	0,746
ЧКВ и/или ТЛТ, n (%)	40 (51,3)	35 (44,9)	0,423
Без вмешательства, n (%)	38 (48,7)	43 (55,1)	0,214

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

 

Таблица 3. Основные группы лекарственных препаратов, назначенные пациентам обеих групп, после уравновешивания групп с использованием метода псевдорандомизации, n (%)

Показатель	ИМпST (n =78)	ИМбпST (n = 78)	p
ИАПФ	62 (79,5)	65 (83,3)	0,537
БРА	4 (5,1)	1 (1,3)	0,367
БАБ	54 (69,2)	59 (75,6)	0,370
Статины	69 (88,5)	73 (93,6)	0,402
Тикагрелор	8 (10,3)	5 (6,4)	0,564
Клопидогрел	65 (83,3)	71 (91,0)	0,151
Аспирин	62 (79,5)	63 (80,8)	0,841
Двойная антиагрегантная терапия	62 (79,5)	63 (80,8)	0,482
АМКР	27 (34,6)	30 (38,5)	0,618

Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II; БАБ — бета-адреноблокаторы; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

 

Частота развития осложнений инфаркта миокарда среди пациентов с ИМпST и ИМбпST до PSM представлена в табл. 4, из которой видно, что впервые возникшая фибрилляция предсердий и атриовентрикулярные блокады 2–3-й степени среди пациентов с ИМпST по сравнению с пациентами с ИМбпST встречались статистически значимо чаще.

 

Таблица 4. Частота развития осложнений ИМ в обеих группах до уравновешивания групп с использованием метода псевдорандомизации, n (%)

Показатель	ИМпST (n = 174)	ИМбпST (n = 119)	p
Killip I	67 (38,5)	51 (42,9)	0,289
Killip II	70 (40,2)	43 (36,1)	0,541
Killip III	11 (6,3)	13 (10,9)	0,193
Кардиогенный шок	26 (14,9)	12 (10,1)	0,288
Отек легких, в том числе у лиц с кардиогенным шоком	25 (14,4)	20 (16,8)	0,570
Фибрилляция желудочков	7 (4,0)	2 (1,7)	0,319
Желудочковая тахикардия	5 (2,9)	3 (2,5)	1,000
Желудочковая экстрасистолия	13 (7,5)	10 (8,4)	0,771
Наджелудочковая тахикардия	2 (1,1)	1 (0,8)	1,000
Наджелудочковая экстрасистолия	15 (8,6)	6 (5,0)	0,243
Фибрилляция предсердий (впервые)	46 (26,4)	19 (16,0)	0,034*
АВ блокады 2–3-й степени	25 (14,4)	6 (5,0)	0,011*
АВ блокады 2–3-й степени, потребовавшие временной электрокардиостимуляции	11 (6,3)	2 (1,7)	0,082
Блокада левой ножки пучка Гиса	12 (6,9)	10 (8,4)	0,631
Блокада правой ножки пучка Гиса	17 (9,8)	12 (10,1)	0,930
Тромбоз стента	3 (1,7)	2 (1,7)	1,000
Летальный исход	42 (24,1)	20 (16,8)	0,131

* Различия считались значимыми при p < 0,05.

Примечание. АВ блокады — атриовентрикулярные блокады.

 

После PSM частота всех развившихся осложнений среди пациентов с ИМпST и ИМбпST статистически значимых различий не имела (табл. 5).

 

Таблица 5. Частота развития осложнений ИМ в обеих группах после уравновешивания групп с использованием метода псевдорандомизации, n (%)

Показатель	ИМпST (n = 78)	ИМбпST (n = 78)	p
Killip I	29 (37,2)	39 (50,0)	0,160
Killip II	29 (37,2)	28 (35,9)
Killip III	6 (7,7)	5 (6,4)
Кардиогенный шок	14 (17,9)	6 (7,7)
Отек легких, в том числе у лиц с кардиогенным шоком	13 (16,7)	9 (11,5)	0,357
Фибрилляция желудочков	2 (2,6)	2 (2,6)	1,000
Желудочковая тахикардия	3 (3,8)	3 (3,8)	1,000
Желудочковая экстрасистолия	4 (5,1)	6 (7,7)	0,746
Фибрилляция предсердий (впервые)	4 (5,1)	3 (3,8)	1,000
Наджелудочковая тахикардия	0 (0,0)	1 (1,3)	1,000
Наджелудочковая экстрасистолия	4 (5,1)	3 (3,8)	1,000
АВ блокады 2–3-й степени	10 (12,8)	5 (6,4)	0,277
АВ блокады 2–3-й степени, потребовавшие временной электрокардиостимуляции	4 (5,1)	1 (1,3)	0,367
Блокада левой ножки пучка Гиса	7 (9,0)	7 (9,0)	1,000
Блокада правой ножки пучка Гиса	5 (6,4)	11 (14,1)	1,000
Тромбоз стента	0 (0,0)	1 (1,3)	1,000
Летальный исход	22 (28,2)	12 (15,4)	0,052

Примечание. АВ блокады — атриовентрикулярные блокады.

 

Частота летальных исходов до PSM в обеих группах была сопоставима: при ИМпST — 24,1%; при ИМбпST — 16,8% (p = 0,131). После PSM частота летальных исходов также осталась сопоставимой: при ИМпST — 28,2%; при ИМбпST — 15,4% (p = 0,131).

Обсуждение

Традиционно считается, что ОКСпST связан с более высокими показателями летальности по сравнению с ОКСбпST в острой фазе, возможно, из-за большей частоты механических осложнений, кардиогенного шока и тромбоза стента при ОКСпST [19, 20], но данные последних исследований не подтверждают такие представления [17], свидетельствуя о том, что в настоящее время частота развития кардиогенного шока у пациентов с ОКСпST снижается [19], а частота механических осложнений при остром коронарном синдроме любого типа низка и не имеет существенных различий при ОКСпST и ОКСбпST [20]. Наше исследование показало, что в сопоставимых по клинико-демографическим и анамнестическим данным группах пациентов с ИМпST и ИМбпST, с одинаковой частотой подвергнутых ЧКВ, при условии назначения им аналогичной по составу лекарственной терапии, улучшающей прогноз при инфаркте миокарда, частота осложнений инфаркта миокарда статистически значимо не отличается. Частота летального исхода также сопоставима: при ИМпST — 28,2% и при ИМбпST — 15,4% (p = 0,052). Вместе с тем с учетом полученного пограничного значения p = 0,052 есть основания полагать, что увеличение числа включенных пациентов в данное или аналогичное ретроспективное исследование или проведение проспективного исследования аналогичного дизайна с рандомизацией пациентов на этапе включения, возможно, позволят получить статистически значимые различия, подтверждающие более высокую летальность пациентов с ИМпST по сравнению с пациентами с ИМбпST в сопоставимых группах. Необходимо отметить, что до PSM частота летальных исходов также была сопоставима: 24,1% — при ИМпST и 16,8% — при ИМбпST, но значение p было бóльшим — p = 0,131.

Отсутствие решающей роли типа острого коронарного синдрома в наступлении летального исхода во время госпитализации по поводу индексного инфаркта миокарда у лиц старческого возраста было показано и другими авторами [15, 17]. Вместе с тем в ходе подобных работ при одинаковой летальности в связи с общими причинами между пациентами с ИМпST и ИМбпST при ОКСпST выявляются статистически значимые более высокие показатели госпитальной летальности в связи с сердечно-сосудистыми причинами [17]. Необходимо отметить, что ввиду ретроспективного характера данной работы показатель госпитальной летальности в связи с сердечно-сосудистыми причинами не анализировался.

Результаты ряда других исследований краткосрочной смертности от инфаркта миокарда отличаются от полученных нами данных и свидетельствуют о том, что прогноз при ИМпST хуже, чем при ИМбпST [21].

Интересен тот факт, что в нашем исследовании, в отличие от подобных ранее проведенных исследований, группы пациентов с ИМпST и ИМбпST исходно не отличались по возрасту и полу (возможно, в связи с тем, что в данном исследовании был применен более жесткий критерий по отношению к возрасту 75 лет и старше, в аналогичных — 18 лет и старше, в субанализах к ним — ≥ 65 лет) [10, 14, 15]. Вместе с тем среди пациентов с ИМбпST исходно было большее число пациентов с ИБС и ЧКВ в анамнезе, такая же закономерность отмечена и другими исследователями [10, 14, 15].

Возможной причиной сопоставимой летальности и сопоставимой частоты развития осложнений у пациентов с ИМпST и ИМбпST в нашем исследовании является несоответствие изменений электрокардиограммы ангиографической картине поражения коронарных артерий. В частности, у некоторых пациентов при отсутствии типичного подъема сегмента ST электрокардиограммы присутствует полная окклюзия коронарной артерии, что возможно, например, при синдроме Аслангера, который возникает при сочетании нижнего инфаркта миокарда и критической ишемии другой локализации, чаще всего при поражении огибающей артерии или правой коронарной артерии, а также многососудистом поражении коронарных артерий [22], признаке южно-африканского флага, который свидетельствует о развитии высокого бокового инфаркта миокарда вследствие окклюзии огибающей артерии, диагональной ветви передней межжелудочковой артерии или интермедиарной артерии [23] или критический ее стеноз, например, при синдроме Велленса [24]. В таких случаях пациентам оказывается помощь в соответствии с Клиническими рекомендациями по ОКСбпST [25], что приводит к значимой задержке реваскуляризации миокарда.

Вместе с тем у отдельных пациентов наличие подъема сегмента ST не служит проявлением полной окклюзии коронарной артерии, а может свидетельствовать о наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, аневризмы левого желудочка, являться проявлением полной блокады левой ножки пучка Гиса в отсутствие инфаркта миокарда. При этом зачастую провести дифференциальную диагностику таких состояний у пациентов старческого возраста затруднительно ввиду атипичности болевого синдрома или полного его отсутствия, сложностей со сбором анамнестических данных, когнитивных нарушений и т.д.

Еще одна возможная причина сопоставимой летальности и сопоставимой частоты развития осложнений у пациентов с ИМпST и ИМбпST, с одинаковой частотой подвергнутых ЧКВ, является время проведения ЧКВ: пациенты с ОКСпST подвергаются вмешательству в первые 2 ч от момента поступления (или в первые 24 ч после тромболитической терапии, но в этом случае пациенту уже проведена реперфузия), а пациенты с ОКСбпST — в первые 2–72 ч (с учетом того, что в силу возраста у большинства из них определяется более 140 баллов по шкале GRACЕ, — в первые 24 ч). Такое отсроченное вмешательство обусловливает бóльший процент некроза миокарда и ухудшает краткосрочный прогноз [26].

Ограничения исследования

Исследование носило ретроспективных характер; диагноз ИМпST и ИМбпST устанавливался лечащим врачом в момент поступления и в ходе исследования не верифицировался. В ходе исследования не оценивались данные об образе жизни, длительности и площади ишемии, не анализировался тип инфаркта миокарда.

Заключение

Данное исследование продемонстрировало отсутствие статистически значимой разницы в показателях госпитальной летальности и развитии осложнений инфаркта миокарда методом псевдорандомизации в сопоставимых группах пациентов с ИМпST и ИМбпST в возрасте 75 лет и старше, что, возможно, связано с ретроспективным характером исследования и небольшой выборкой пациентов. Для уточнения полученных данных необходимо проведение проспективного исследования аналогичного дизайна с рандомизацией пациентов на этапе включения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследования выполнены, рукопись подготовлена и публикуется за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. С.С. Якушин — дизайн исследования, итоговая редакция рукописи, подготовка рукописи к печати; К.Г. Переверзева — статистическая обработка, написание текста статьи. Все авторы прочли и одобрили направление рукописи на публикацию.

Выражение признательности. Авторы выражают благодарность T.М. Кулешовой и И.Е. Тишкиной за помощь в сборе материала, а также Айюб Гленза за помощь с переводом.

About the authors

Sergey S. Yakushin

Ryazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: ssyakushin@yandex.com
ORCID iD: 0000-0002-1394-3791
SPIN-code: 7726-7198

MD, PhD, Professor

Россия, Ryazan

Kristina G. Pereverzeva

Ryazan State Medical University

Email: pereverzevakg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6141-8994
SPIN-code: 4995-1465

MD, PhD, Associate Professor

Россия, Ryazan

References

Supplementary files