New coronavirus infection (COVID-19): from the dermatologist’s view

Full Text

Эпидемиология и патогенез COVID-19

Возбудитель новой коронавирусной инфекции (COVID-19) — одноцепочечный РНК-содержащий вирус SARS-CoV-2 рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae [1]. Происхождение коронавируса SARS-CoV-2 остается неизвестным. Рядом ученых были выдвинуты предположения, что природным резервуаром вируса могут служить летучие мыши [2], змеи [3] или панголины [4, 5]. Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Ранее считалось, что коронавирус способен персистировать в организме в течение 14 сут, однако Zhou F. et al. сообщают о том, что этот период может достигать 37 сут [6]. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем (от человека человеку), а также во время контакта с пищевыми продуктами, поверхностями и предметами, контаминированными вирусом [1].

Основными входными воротами возбудителя являются эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Заражение организма человека начинается со связывания белка шипа вируса с рецептором ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ-2). Рецепторы АПФ-2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы (ЦНС). Для успешного полного проникновения в клетку SARS-CoV-2 использует трансмембрано-связанную сериновую протеазу (TMPRSS2), которой праймирован белок шипа вируса, что способствует расщеплению АПФ-2 [7]. Обнаружено, что основной мишенью вируса являются альвеолярные клетки II типа легких, что вызывает развитие пневмонии [1].

Одноцепочечная РНК SARS-CoV-2 распознается внутриклеточными цитоплазматическими рецепторами (PRRs), которые стимулируют транскрипционный фактор NF-

B (регулятор воспаления) и регуляторные факторы интерферона [8]. Эти регуляторные молекулы вызывают продукцию интерферона 1 типа (IFN-α/β) и таких цитокинов острой фазы, как ФНО-α/β, ИЛ-1β и ИЛ-6, медиаторов Th1 воспалительного иммунного ответа [9]. Столь массивное высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов, получившее название «цитокиновый шторм», большинство исследователей расценивают как основной патогенетический механизм развития коронавирусной инфекции.

По мнению А.А. Кубанова и Д.Г. Дерябина, гибель в артериолах экспрессирующих АПФ-2 клеток под воздействием усиленного высвобождения провоспалительных цитокинов приводит к внутрисосудистому свертыванию и нарушению микроциркуляции с выходом жидкой части крови за пределы сосудистого русла, что позволяет рассматривать новую коронавирусную инфекцию как генерализованный вирусный васкулит с поражением артериол, а поражение легочной ткани — как вариант ангиогенного отека легкого [10].

Одна из основных причин уплотнения легких в период активной фазы коронавирусной инфекции — развитие обширного фиброза легких, который активируется SARS-CoV-2 по SMAD-зависимому сигнальному пути фактора опухолевого роста β (TGF- β). Легочный фиброз развивается в результате передифференцировки адипоцитов или липофибробластов в миофибробласты. В связи с этим адипоциты могут служить резервуаром для скопления вируса [11].

В структуре заболеваемости COVID-19 статистически преобладают лица мужского пола. Появляются сообщения о том, что тяжелое течение и смертность от коронавируса также гораздо выше среди лиц мужского пола [12]. Этому есть ряд возможных объяснений.

Wambier et al. из Калифорнии предположили, что, поскольку в транскрипции гена TMPRSS2 активное участие принимает рецептор андрогена [13, 14], гиперандрогенный фенотип может коррелировать с повышенной вирусной нагрузкой COVID-19, его диссеминацией в организме и развитием тяжелого поражения легких [15].

В свою очередь, Murrell D. et al. утверждают, что более тяжелое течение инфекции у мужчин может быть связано со способностью тестостерона повышать экспрессию АПФ-2, а эстрогена, наоборот, — понижать. Вследствие этого общая вирусная нагрузка будет значительно меньше у женщин, еще не находящихся в периоде постменопаузы. Кроме того, по данным авторов, низкий уровень АПФ-2, характерный для новорожденных, с возрастом увеличивается, что является одним из объяснений редкой заболеваемости детей и подростков [16].

Первый случай новой коронавирусной инфекции был зарегистрирован в ноябре 2019 г. у 55-летнего жителя г. Ухань в КНР, посещавшего оптовый рыбный рынок; в дальнейшем инфекция распространилась на всю территорию КНР [6]. Вскоре эпидемиологическая обстановка по COVID-19 резко осложнилась в ряде других стран (Южной Корее, Иране, Италии), затем инфекция распространилась почти по всей планете, и 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии, вызванной COVID-19 [1]. На данный момент в мире зафиксировано 4 900 155 подтвержденных случаев и 323 333 смерти от коронавируса [17].

Несмотря на то что общая симптоматика новой коронавирусной инфекции к этому времени уже хорошо изу-чена, особый интерес в настоящий момент представляют все чаще появляющиеся наблюдения поражений кожи при этой инфекции.

Кожные проявления COVID-19

Первое сообщение о кожных проявлениях COVID-19 сделал итальянский дерматолог Recalcati. Он обнаружил, что из 88 пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией кожные высыпания были выявлены у 18 (20,4%) из них, при этом у 8 пациентов они появились одновременно с основными симптомами. Высыпания локализовались преимущественно на коже туловища и были представлены эритематозной сыпью (n = 14), крапивницей (n = 3), а также напоминающими ветряную оспу везикулезными элементами (n = 1) [18].

Tammaro A. et al. наблюдали развитие изолированных герпетиформных элементов на туловище у пациентов коронавирусного стационара. Высыпания были представлены везикулами с эритематозным венчиком по периферии и сопровождались умеренным зудом [19].

Marzano A. et al. провели многоцентровое исследование, в которое были включены 22 пациента с папуло-везикулезной сыпью по типу ветряной оспы. Нужно отметить, что эти пациенты не принимали никаких лекарственных препаратов в течение 15 дней, предшествовавших ее появлению. При этом у 12 (54,5%) пациентов преобладали везикулезные (пузырьковые) элементы. В среднем высыпания манифестировали через 3 дня после появления основных симптомов новой коронавирусной инфекции и бесследно исчезали через 8 дней [20].

Французские дерматологи провели ретроспективное наблюдательное исследование, по результатам которого у 14 пациентов с подтвержденным COVID-19 встречались высыпания следующего характера: экзантема (n = 4), везикулы по типу ветряной оспы (n = 2), крапивница (n = 1), ливедо-ангиит (n = 2), пурпура (n = 2, в одном случае некротическая), высыпания по типу «обмороженные пальцы» (n = 2, в одном случае с феноменом Рейно), эруптивная ангиома (n = 1). Авторы предполагают, что появление высыпаний могло быть спровоцировано нарушением иммунной системы, васкулитами и тромбозом сосудов [21].

Moreno et al. сообщают о развитии генерализованной кореподобной сыпи у 32-летней пациентки, работающей в госпитале с COVID-19. Первыми симптомами заболевания были лихорадка, миалгия и астения. Находясь на самоизоляции, пациентка самостоятельно применяла только симптоматическое лечение (ацетоминафен). Однако на 6-й день заболевания на фоне субфебрильной температуры она отметила внезапное появление кожных зудящих высыпаний, которые локализовались на лице, шее, грудной клетке, животе, ягодицах, конечностях, а также в складках и на коже волосистой части головы и были представлены петехиями и папулезными элементами на эритематозном фоне. Через несколько дней зуд стал сильнее, в то время как интенсивность эритемы заметно снизилась. Процесс был купирован назначением внутривенных вливаний кортикостероидов и антигистаминных препаратов [22].

Estebanez A. et al. опубликовали данные о другом варианте проявления коронавирусной инфекции на коже. Так, обратившаяся за медицинской помощью 28-летняя женщина с жалобами на сухой кашель, заложенность носа, утомляемость, миалгию и артралгию на фоне нормальной температуры, через 4 дня отметила появление диареи, потерю обоняния и вкусовых ощущений. В качестве симптоматического лечения был назначен парацетамол. На 10-й день после отмены парацетамола пациентка отметила появление на коже обеих пяток красновато-желтоватых папул, сопровождавшихся зудом. При этом остальные кожные покровы оставались свободными от высыпаний. Через 3 дня, несмотря на применение местных кортикостероидных средств, папулы прогрессировали в инфильтрированные эритематозные бляшки, сопровождающиеся зудом [23].

Серию из трех клинических случаев представили Gianotti R. et al. Первая пациентка 59 лет была госпитализирована в отделение интенсивной терапии по поводу двусторонней интерстициальной пневмонии. Через 3 дня она отметила появление эритемы на коже рук, туловища и нижних конечностей, которые спонтанно регрессировали через 5 дней. У другой пациентки 89 лет, страдавшей от кашля и лихорадки, в течение недели от появления первых симптомов появилась экзантема на коже туловища и рук. Была назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном и азитромицином, через 8 дней кожа пациентки была свободной от высыпаний. Также описан случай мужчины 57 лет, у которого на фоне полного здоровья внезапно появились зудящие генерализованные высыпания, представленные розеолами, а через 2 дня присоединились лихорадка, головная боль, кашель и боль в суставах. На фоне начатого лечения левофлоксацином и гидроксихлорохином количество кожных воспалительных элементов значительно уменьшилось [24].

Иранские дерматологи описали кожные высыпания при коронавирусной инфекции по типу розового лишая. Первыми симптомами заболевания у 27-летнего пациента были субфебрильная температура, утомляемость, гастроэнтерит и анорексия. Через 3 дня он отметил появление на левом предплечье шелушащейся бляшки округлых очертаний ярко розовой окраски, а через несколько дней — распространенной симметричной сыпи, представленной мелкими пятнами и бляшками, локализованными на туловище и верхних конечностях, напоминающими картину «рождественской елки» [25].

Атипичная многоформная эритема описана группой марокканских ученых. 17-летний подросток, 15 дней принимавший витамин С по поводу SARS-CoV-2, отметил появление на ладонях пятен и папул с отечным валиком по периферии и западающим центром цианотичного оттенка. Аналогичный случай авторы наблюдали у 29-летнего мужчины, у которого через 12 дней после появления симптомов коронавирусной инфекции появились схожие высыпания на фоне трехдневного приема гидрокси-хлорохина в комбинации с азитромицином по поводу COVID-19. Лечение было продолжено, и кожные проявления полностью регрессировали [26]. На наш взгляд, в первом случае речь может идти о развитии токсикодермии на фоне приема витамина С. Во втором случае, вероятнее всего, действительно имеет место проявление коронавирусной инфекции, так как в связи с продолжением ранее назначенной терапии высыпания полностью регрессировали. Вместе с тем в любом случае необходимо проведение дифференциального диагноза между высыпаниями, характерными для коронавирусной инфекции и для токсикодермиии.

Интересный случай острого генерализованного экзантематозного пустулеза в сочетании с многоформной эритемой описан итальянскими дерматологами из Бергамо. Через 3 дня после завершения курса лечения лопинавиром и ритонавиром в дозе 200 и 50 мг соответственно и гидроксихлорином в дозе 200 мг по поводу SARS-CoV-2 пневмонии 70-летняя пациентка отметила внезапное появление зудящих пустулезных элементов на руках, вскоре высыпания распространились на кожу туловища. В связи с ухудшением кожного процесса пациентка обратилась в клинику интенсивной терапии, где при осмотре на коже лица, туловища и верхних конечностей были выявлены нефолликулярные пустулы размером с булавочную головку на эритематозно-отечных очагах, напоминающих мишень. Описанные элементы симметрично локализовались на коже ягодиц, бедер и голеней. Применение преднизолона в дозе 0,3 мг/кг с постепенным ее снижением позволило добиться полного очищения кожных покровов [27].

Появление крапивницы как первого симптома коронавирусной инфекции описано Quintana-Castanedo L. et al. Испанский дерматолог, в течение 3 нед лечивший пациентов с COVID-19, на фоне субфебрильной температуры отметил внезапное появление уртикарных элементов на коже бедер и рук, сопровождавшихся умеренным зудом. COVID-19 был подтвержден с помощью ПЦР-теста. Высыпания полностью регрессировали на фоне приема антигистаминных препаратов в течение 1 нед [28].

Дерматологи из Мадрида описали развитие уртикарных элементов у 32-летней коронавирус-положительной пациентки на 6-й день от начала заболевания. Назначение антигистаминных препаратов позволило достичь полного регресса высыпаний [29].

Henry D. et al. также описали появление уртикарных элементов у 27-летней женщины, ординатора медицинского госпиталя, до начала основных симптомов коронавирусной инфекции. Так, через 48 ч после появления зудящей сыпи на коже лба, тыльной поверхности кистей и стоп у пациентки поднялась температура до 39,2 °C, начались озноб и боль в груди. Назначение парацетамола и антигистаминных препаратов позволило добиться улучшения состояния и исчезновения сыпи [30].

Острая крапивница как один из симптомов коронавирусной инфекции была описана бельгийскими учеными у 71-летнего пациента с метаболическим синдромом и перенесенным 18 мес назад инсультом в анамнезе. Основные симптомы заболевания включали лихорадку, гипоксемию, боль в груди, фибрилляцию предсердий и тахикардию, унилатеральную боль в лодыжках и запор. Уртикарии регрессировали на фоне приема биластина, однако через 14 дней после госпитализации пациент скончался [31].

Индонезийские ученые из города Тангеранг описали крапивницу у 51-летнего пациента с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, дислипидемия и гиперурикемия) на 3-й день лечения в стационаре азитромицином, гидроксихлорохином и цефоперазон-сульбактамом (на 5-й день после появления основных симптомов — лихорадки, кашля, диспноэ и диареи). Высыпания локализовались только на коже лица и регрессировали после присоединения к основной анти-COVID-терапии антигистаминного препарата лоратадин [32].

Дерматологи из Марселя наблюдали пациента 39 лет, который поступил в отделение реанимации с лихорадкой 39 °C, сопровождавшейся кожной сыпью, которая появилась одновременно с поднятием температуры. Высыпания локализовались на коже верхних конечностей, груди, шеи, живота, кистей рук (при этом кожа лица и слизистые оболочки были свободны от высыпаний) в виде эритематозных бляшек округлых очертаний без субъективных ощущений. На следующий день была начата терапия гидроксихлорохином в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Через неделю сыпь полностью регрессировала и наступило лабораторно подтвержденное излечение COVID-19 [33].

Masson A. et al. из Франции провели ретроспективное общенациональное исследование, проанализировав истории болезни амбулаторных пациентов частных дерматологических практик в период пандемии COVID-19. В исследование вошли 277 пациентов со средним возрастом 27 лет (от 2 до 98). Кожные высыпания были разделены на шесть категорий: уртикарии (n = 26; 9%); везикулезная сыпь (n = 41; 15%); высыпания с акральной локализацией (n = 142; 80%); кореподобная сыпь (n = 25; 9%); петехиальная сыпь (n = 7; 3%); сетчатое ливедо (n = 4; 1%) и другие (n = 41; 15%). Авторы отмечают, что наиболее часто встречаемой сыпью оказалось псевдообморожение кожи с акральной локализацией (n = 106) [34].

Piccolo V. et al. сообщают, что у 54 пациентов с акральным псевдообморожением (57,4% женщин и 47,6% мужчин) высыпания чаще всего локализовались на стопах (85,7%), на стопах и кистях (7%) и в 6% случаев — только на кистях; были представлены отечной эритемой (31/54) и пузырными высыпаниями (23/54). Боль и зуд встречались одинаково часто (27 и 27% соответственно). Отсутствие субъективных ощущений отмечалось в 25,4% случаев [35].

Дети болеют новой инфекцией гораздо реже, однако кожные симптомы COVID-19 встречаются и у них. Так, группа итальянских дерматологов во главе с Recalcati S. наблюдала 11 детей от 13 до 18 лет и 3 молодых людей (средний возраст — 29 лет) из Италии и других стран Европы. В восьми случаях высыпания локализовались на стопах, в четырех — на руках, еще в двух случаях были вовлечены и стопы, и кисти. Высыпания были представлены розовыми папулами и пятнами с синюшным оттенком, с возможным развитием пузырей и иногда локализующихся на фалангах пальцев. В трех случаях сыпь возникала через 3 нед после появления кашля и лихорадки и регрессировала через 2–4 нед без лечения [36].

Andina D. et al. провели ретроспективный обзор 22 детей и подростков (13 мальчиков и 9 девочек) с высыпаниями по типу обморожения, локализованными на пальцах, боковых поверхностях стоп и пятках. Высыпания в основном были представлены пятнами красновато-синюшного цвета с фиолетовым оттенком, на части из них формировались пузыри. Зуд отмечался у 9 (41%) пациентов, умеренная болезненность — у 7 (32%). Респираторные симптомы (кашель, насморк) выявлялись у 9 человек (41%); на нарушение деятельности ЖКТ (боли в животе и диарея) жаловались двое (9%); у одного ребенка были и респираторные, и гастроинтестинальные симптомы. Эти системные симптомы выявлялись за 1–28 дней до манифестации высыпаний [37].

COVID-19 у больных псориазом и атопическим дерматитом, получающих биологическую терапию

В последнее время генно-инженерные биологические препараты заняли прочное место во многих областях медицины, в частности в дерматологии, где такая терапия обычно назначается больным иммунозависимыми дерматозами с тяжелым течением на длительное время с целью не только достижения клинического эффекта в виде очищения кожных покровов, но и сохранения состояния длительной ремиссии. Интересно, что у тех больных, которые были инфицированы COVID-19 и при этом продолжали получать биологическую терапию по поводу основного заболевания, не встречалось кожных проявлений этой инфекции. В связи с этим достойным обсуждения аспектом нам представляется тактика ведения пациентов c наиболее распространенными иммунозависимыми дерматологическими заболеваниями на фоне COVID-19. Многие ученые высказывали мнение, что применение биологической терапии (при псориазе, атопическом дерматите) может привести к ослаблению иммунитета организма, делая его восприимчивым к любым инфекциям, в том числе и к новой коронавирусной. Так, часто мишенью биологических препаратов является ФНО-α, который участвует в активации и дифференцировке макрофагов и фагосом, что обусловливает высокий риск развития бактериальных и оппортунистических инфекций [38–40]. Однако появились сообщения, опровергающие данные предположения, а именно что применение биологических препаратов способствует более легкому течению новой коронавирусной инфекции [41–45].

Первый случай SARS-CoV-2 у молодой женщины 32 лет, получающей гуселькумаб (ингибитор интерлейкина-23) по поводу псориаза и псориатического артрита (ПсА), описали Messina F. и Piaserico S. За 18-летнюю историю заболевания пациентка применяла ряд системных препаратов, в том числе циклоспорин, метотрексат, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, секукинумаб и иксекизумаб. 23 декабря 2019 г. в связи с ухудшением кожного процесса к проводимой терапии метотрексатом в дозе 25 мг/нед было решено присоединить гуселькумаб. Значительное улучшение псориаза и ПсА было достигнуто уже после двух инъекций гуселькумаба (26 февраля 2020 г.). Через 3 дня после второй инъекции пациентка контактировала с другом, инфицированным COVID-19 (29 февраля 2020 г.), а 5 дней спустя (4 марта 2020 г.) она отметила появление незначительной заложенности носа и повышение температуры до 37,4 °C. На следующий день результат теста на COVID-19 был положительный. Вскоре температура снизилась до 36,3 °C, однако легкая заложенность носа все еще сохранялась, и пациентке было рекомендовано отменить инъекции метотрексата и продолжить лечение гуселькумабом. В последующие дни температура уже не превышала 36,5 °C, не отмечалось боли в горле, кашля, затруднения дыхания и других симптомов инфекции. В анализах крови наблюдались значительные повышения СОЭ (122 мм/ч; норма — 3–15 мм/ч), С-реактивного белка (4,76 мг/дл; норма — < 0,08), D-димера (381 нг/мл; норма — < 243 нг/ мл) и фибриногена (701 мг/дл; норма — 0,2–0,4 мг/дл). 13 марта заложенность носа регрессировала. 20 марта пациентка все еще оставалась позитивной к COVID-19, однако полученные отрицательные результаты тестов от 28 марта и 30 марта позволили констатировать факт полного излечения от новой коронавирусной инфекции [41].

Дерматологи из Брюссельского свободного университета сообщают о 40-летней женщине, страдающей в течение 20 лет псориазом, клиническая ремиссия которого была достигнута на фоне приема гуселькумаба. В разгар пандемии COVID-19, через 6 дней после контакта (3 марта 2020 г.) с больными новой коронавирусной инфекцией сестрой и племянниками, пациентка отметила появление симптомов в виде сильного кашля, миалгии, утомляемости и повышения температуры до 39,4 °C. Несмотря на прием парацетамола, температура не снижалась, развилось затруднение дыхания. 16 марта 2020 г. была проведена очередная инъекция гуселькумаба. Буквально через день после этого состояние пациентки значительно улучшилось: нормализовалась температура, исчезли миалгия и утомляемость [42].

Conti A. et al. наблюдали сразу несколько пациентов с псориазом на биологической терапии, контактировавших с COVID-19. Так, 62-летний мужчина с метаболическим синдромом (гипертония, сахарный диабет, ожирение) и хронической почечной недостаточностью, получавший по поводу псориаза гуселькумаб с ноября 2019 г., был госпитализирован в отделение интенсивной терапии 23 февраля 2020 г. в связи с развитием острых респираторных синдромов на фоне новой коронавирусной инфекции. Терапия гуселькумабом была продолжена, и через месяц после госпитализации пациент полностью излечился от COVID-19, при этом ремиссия псориаза сохранялась. 66-летний пациент с метаболическим синдромом и инфарктом миокарда в анамнезе получал устекинумаб с 2010 г., 15 марта, через 7 дней после приема препарата, он отметил появление астении, а также потерю обоняния и вкуса. 18 марта результат теста на COVID-19 был положительным. Несмотря на отсутствие специфического противовирусного лечения, 15 апреля наступило полное выздоровление (исчезновение симптомов, тест на СOVID-19 отрицательный), при этом ремиссия псориаза сохранялась. Еще одна пациентка, женщина 67 лет с метаболическим синдромом, получавшая адалимумаб по поводу псориаза с сентября 2019 г., в конце февраля 2020 г. многократно контактировала с несколькими членами своей семьи, болевшими COVID-19 в легкой форме. В связи с этим к пациентке были применены карантинные меры на 15 дней, однако симптомы новой коронавирусной инфекции у нее не развились. Надо заметить, что в этом случае так же, как и в предыдущих, терапия псориаза не приостанавливалась. Помимо этого, авторы наблюдали 66-летнего мужчину с метаболическим синдромом, который получал секукинумаб (блокатор интерлейкина-17) с октября 2018 г. С 17 марта 2020 г. пациент находился в постоянном контакте со своей женой, инфицированной новой коронавирусной инфекцией, в связи с чем он соблюдал 15-дневный карантин без развития симптомов на фоне продолжения антипсориатической терапии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на наличие факторов риска у всех четырех пациентов, только у одного из них течение COVID-19 было тяжелым, еще один пациент перенес заболевание в легкой форме, а у двух других, даже после длительного тесного контакта с высококонтагиозной инфекцией, симптомы не развились вовсе [43].

Lernia V. et al. описали 73-летнюю женщину, с 61 года страдающую псориазом и ПсА. В марте 2019 г. в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии ей был назначен секукинумаб в дозе 300 мг на 0-, 1-, 2-, 3- и 4-ю нед и затем каждые 4 нед. К концу марта 2020 г. была достигнута полная клиническая ремиссия, однако ежемесячные инъекции препарата были продолжены. 98-летняя мама пациентки, проживающая совместно с ней, была госпитализирована по поводу высокой температуры, потери аппетита и ухудшения общего самочувствия, развившихся на фоне COVID-19, и через 10 дней скончалась. Пациентке был проведен ПЦР-анализ с положительным результатом на COVID-19. Спустя день она отметила повышение температуры до 37,5–38,0 °C, боль в горле и незначительный сухой кашель в течение 6 дней. В связи с этим был назначен гидроксихлорохин в дозе 800 мг/ день в течение 2 дней, затем 400 мг/день — 5 дней. Уже через несколько часов после первой дозы гидрокси-хлорохина пациентка отметила исчезновение симптомов инфекции и нормализацию температуры. Через 28 дней на основании отрицательных результатов ПЦР-теста состояние пациентки было расценено как клиническое излечение [44].

Итальянские дерматологи провели анализ 159 пациентов из Бергамо, Милана, Брешиа, Лекко и Лоди, получающих биологическую терапию по поводу псориаза. 25 пациентов (15,7%) имели контакт с лабораторно подтвержденным или сомнительным диагнозом COVID-19, из них у 18 (72%) развились характерные для новой коронавирусной инфекции симптомы (легкая степень тяжести — n = 15; средняя степень тяжести — n = 3) [45].

Balestri R. et al. сообщают о развитии COVID-19 у пациента (по профессии терапевта), получающего иксекизумаб (блокатор интерлейкина-17А) по поводу псориаза (длительность заболевания — 4 года). В связи с неэффективностью ранее применяемого адалимумаба иксекизумаб был назначен 20 января 2020 г. в стартовой дозе 160 мг в неделю и затем 80 мг на 2-, 4-, 6-, 8-, 10- и 12-й нед. 3 марта после контакта с COVID-19 у пациента был обнаружен SARS-CoV-2, однако течение было бессимптомным. Повторно проведенный 2 апреля 2020 г. ПЦР-анализ показал отрицательный результат, что подтвердило факт полного выздоровления пациента [46].

Масштабное ретроспективное многоцентровое исследование провела группа ученых из нескольких городов Италии, в которое вошли 5206 пациентов, получающих биологическую терапию по поводу псориаза в период пандемии COVID-19 (в период с 20 февраля по 1 апреля 2020 г.). Не было зафиксировано ни одного летального исхода. Только 4 пациента были госпитализированы по поводу COVID-19-ассоциированной интерстициальной пневмонии. Один из них, мужчина 62 лет из Модены с метаболическим синдромом, получавший гуселькумаб, после 12-дневной госпитализации полностью выздоровел. У 57-летней женщины с метаболическим синдромом из Милана, получавшей терапию адалимумабом, выздоровление наступило через 5 дней. Еще один пациент 73 лет с метаболическим синдромом, получавший устекинумаб, выздоровел после 10 дней, проведенных в госпитале. Четвертым пациентом был 64-летний мужчина из Турина, получавший секукинумаб. В его случае выздоровление наступило через 12 дней лечения в отделении интенсивной терапии. Кроме того, у 2 пациентов из 5206 диагноз COVID-19 был подтвержден лабораторно, однако течение инфекции было бессимптомным или они проявлялись незначительно и госпитализация не потребовалась. У первой пациентки 32 лет из Падуи, получавшей гуселькумаб, в течение 10 дней были легкие симптомы ОРВИ и однодневное повышение температуры до 37,3 °C. Второй пациенткой была 50-летняя медсестра из Виченцы, получавшая этанерцепт. Она была инфицирована новой коронавирусной инфекцией после тесного контакта с больным COVID-19, однако никаких симптомов этой инфекции у нее не развилось [47].

Mugheddu C. et al. описали COVID-19-пневмонию у 45-летнего мужчины с метаболическим синдромом, страдающим псориазом и псориатическим артритом, а также неоперабельной олигодендроглиомой мозга, по поводу которой он незадолго до инфицирования проходил химиотерапию. Единственным подходящим препаратом с антипсориатической активностью в данном случае был ингибитор фосфодиэстеразы-4 — малая молекула апремиласт, который пациент принимал в дозе 30 мг 2 раза в день перорально. К 19 февраля 2020 г. стабилизация кожного процесса позволила ему посетить неблагоприятный по COVID-19 город Милан для прохождения радиотерапии, а уже 26 февраля пациент отметил появление сильного кашля на фоне повышения температуры до 40 °C. Проведенный рентген грудной клетки выявил билатеральную интерстициальную пневмонию. Результат теста на SARS-CoV-2 оказался положительным. Пациенту были назначены лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в день и внутривенные вливания цефтриаксона по 2 г в день. Уже 3 марта тест на COVID-19 был отрицательным, и пациент был выписан с полным выздоровлением [48].

Также наблюдали 61-летнего пациента, в течение многих лет страдающего псориазом, к моменту инфицирования COVID-19 получавшего апремиласт (ингибитор фосфодиэстеразы-4) в течение 8 мес с достижением полного очищения кожных покровов. Несмотря на длительный контакт с членами своей семьи, тяжело заболевшими новой коронавирусной инфекцией, у пациента COVID-19 протекал абсолютно бессимптомно (ПЦР-тест на SARS-CoV-2 положительный).

Итальянские дерматологи из Падуи опубликовали случай COVID-19 у 72-летнего мужчины с тяжелым атопическим дерматитом, получающего дупилумаб (блокатор ИЛ-4 и ИЛ-13) с ноября 2019 г. с достижением клинической ремиссии. Как и всем жителям города, входящего в «красную зону», пациенту, несмотря на отсутствие подозрительных симптомов, был проведен тест на SARS-CoV-2. Результат оказался положительным. Положительными были и два последующих теста, проведенных с интервалом в 20 дней. Отрицательным результат стал только спустя 3 нед. Авторы отмечают, что, несмотря на наличие отягчающих обстоятельств, инфекционное заболевание протекало полностью бессимптомно, а кожа оставалась чистой от высыпаний [49].

Ferrucci S. et al. также описали два клинических случая COVID-19 у пациентов с атопическим дерматитом, получающих дупилумаб. Первому пациенту 40 лет, страдавшему АтД с детства, в связи с ухудшением кожного процесса в ноябре 2019 г. препарат был назначен в дозе 300 мг 1 раз в 2 недели (после нагрузочной дозы 600 мг). На 3-м мес терапии пациент и его отец отметили появление симптомов новой коронавирусной инфекции. Несмотря на то что отец пациента умер от развившейся во время госпитализации интерстициальной пневмонии, сам он отметил у себя лишь незначительную симптоматику инфекции. Также учеными была описана 56-летняя женщина, страдающая АтД с детства. С ноября 2019 г. в связи с резистентностью к проводимой терапии ей был назначен дупилумаб. На 4-м мес терапии симптомы COVID-19 развились у пациентки и у ее мужа. Оба были госпитализированы с развившейся интерстициальной пневмонией. Муж пациентки скончался. Инфекционистами было принято решение продолжить лечение женщины дупилумабом и присоединить дарунавир, гидроксихлорохин и цефтриаксон. Состояние больной не требовало оксигенотерапии, и уже через 10 дней было достигнуто значительное улучшение клинической картины [50].

Заключение

Таким образом, проанализировав изученные источники литературы, можно прийти к выводу, что кожные проявления COVID-19 отличаются большим многообразием морфологических элементов. Среди морфологических элементов чаще наблюдаются пятнистые, в том числе акральной локализации, уртикарные, папулезные и везикулезные. По данным литературы, ангииты кожи нередко сопряжены с тяжелым течением COVID-19. Высыпания на коже возникают одновременно или спустя короткое время от начала заболевания как у взрослых, так и у детей и довольно быстро регрессируют на фоне лечения коронавирусной инфекции и улучшения общего состояния. Вопреки существовавшим в начале пандемии COVID-19 опасениям многих ученых у большинства больных псориазом и атопическим дерматитом, получавших по основному заболеванию биологические препараты, COVID-19 протекала либо бессимптомно, либо в легкой форме. Кроме того, у этих больных не было кожных проявлений не только основного заболевания, но и COVID-19. Полученные данные могут способствовать дальнейшему изучению механизма действия биологических препаратов на коронавирусную инфекцию. Тем более что к настоящему времени накоплен опыт применения ингибиторов интерлейкина-6, 17 при лечении тяжелых форм COVID-19 [51, 52].

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Олисова О.Ю. — коррекция и одобрение статьи; Анпилогова Е.М. — написание статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors

Olga Yu. Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: olisovaolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2482-1754
SPIN-code: 2500-7989
Scopus Author ID: 55829948600
ResearcherId: AAL-7600-2020

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Ekaterina M. Anpilogova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: truelass@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9478-5838
ResearcherId: AAG-7260-2019

PhD Student

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

References

Supplementary files