Background. The number of patients (pts) with diffuse lesions among coronary artery bypass grafting (CABG) candidates has increased; they are expected to have worse results. Complex reconstructions, such as coronary endarterectomy (CEAE) and prolonged anastomoses with arteries less than 1.5mm in diameter, are being used more often. There is no sufficient evidence data and accepted guidelines for surgical treatment of this most complicated category of pts. Aim — to evaluate the effectiveness of CABG with and without endarterectomy in pts with diffuse lesion and compare it with standard CABG in pts with local lesion. Materials and methods. In 2010–2017 CABG were performed in 2.927 pts. 1276 had diffuse coronary artery disease and in 154 cases the surgeon was forced to perform CEAE. After excluding 38 pts with comorbidities, the study group was formed (group 1, n = 116). We selected 2 equally large control groups with propensity score matching: from pts with diffuse lesion operated without CEAE (group 2, n = 116) and pts with local lesion operated as standard (group 3, n = 116). Cardiopulmonary bypass and microsurgical techniques were used. Hospital and long-term (up to 8 years; median follow-up of 60 (42; 74) months results were compared. The endpoints were all-cause and cardiac mortality, myocardial infarction (MI), angina recurrence and repeated revascularization. Results. In group 1 the frequency of perioperative MI was significantly higher compared to groups 2 and 3 (6.9% vs 0.7 and 0.7% resp, p < 0.05) Hospital mortality was comparable in groups (p = 0.444). In the long-term period, the angina recurrence frequency was insignificantly lower in both control groups compared with the study group (p = 0.418). Autovenous grafts had significantly more dysfunctions compared with the internal thoracic artery grafts in symptomatic pts (57.5 versus 12.1%, p < 0.05; odds ratio OR = 9.82; 95% CI: 3.24–29.79). Also the severity of the “target” coronary artery lesion > 4 points scaled by the “diffuse lesion index” were more frequent cause of graft dysfunction in this group (60.9 versus 41.6%; p < 0.05; OR = 2.13; 95% CI: 1.13–4.24). Conclusion. Coronary endarterectomy is related to the high risk of perioperative myocardial infraction, while do not significantly increase the hospital mortality and adverse events in the long-term period. It should be considered to use coronary endarterectomy when there is no other option for surgery. The using of other adjunctive techniques demonstrate high efficiency in patients with diffuse lesions of the coronary arteries, comparable to surgery in patients with local lesion.
Обоснование. Среди кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) возросло число пациентов с диффузным поражением (ДП) коронарного русла с ожидаемыми худшими результатами. Это повышает требования к технике и предполагает применение сложных реконструкций — коронарной эндартерэктомии (КЭАЭ) и пролонгированных анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм. Достаточной доказательной базы и общепринятых рекомендаций по хирургическому лечению этой категории больных нет. Цель исследования — оценить эффективность КШ у больных с ДП при использовании эндартерэктомии и без нее и сравнить ее с эффективностью реваскуляризации у больных с локальным типом поражения. Методы. В 2010–2017 гг. выполнено 2927 КШ, 1276 из них — КШ при ДП коронарных артерий (КА). Сформирована исследуемая группа пациентов, которым в ходе операции была выполнена КЭАЭ (группа 1, n = 116). Методом псевдорандомизации отобраны две равновеликие контрольные группы: из больных с ДП, оперированных без КЭАЭ (группа 2, n = 116), и больных с локальным поражением КА, оперированных стандартно (группа 3, n = 116). КШ выполнялось с использованием искусственного кровообращения и микрохирургической техники. Проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов, время наблюдения составило 60 (42; 74) мес, максимально до 8 лет. Конечные точки — смертность от всех причин и кардиальная, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация. Результаты. В группе 1 частота периоперационных инфарктов миокарда была значимо выше в сравнении с группами 2 и 3 (6,9% против 0,7 и 0,7% соответственно, p < 0,05), госпитальная летальность во всех группах имеет сопоставимые значения (p = 0,444). В отдаленном периоде частота рецидива стенокардии в исследуемой группе не имеет достоверных различий по сравнению с обеими контрольными группами (p = 0,418). У больных с рецидивами стенокардии достоверно более частыми причинами дисфункции шунта явилось использование аутовены по сравнению с внутренней грудной артерией (57,5 против 12,1%; p < 0,05; ОШ = 9,82; 95%-й ДИ: 3,24–29,79), а также тяжесть поражения целевой КА больше 4 баллов по шкале “индекса диффузного поражения” (60,9 против 41,6%; p < 0,05; ОШ = 2,13; 95%-й ДИ: 1,13–4,24). Заключение. КЭАЭ сопровождается высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда, при этом не увеличивает частоту летальных исходов на госпитальном этапе и частоту неблагоприятных событий в отдаленном периоде. Использование КЭАЭ следует рассматривать при невозможности формирования анастомозов другим способом. Использование прочих коронарных реконструкций демонстрирует высокую эффективность при диффузном поражении КА, сопоставимую с хирургическим лечением при локальном типе поражения КА.