Clinical and cost effectiveness of coronary angiography for the primary diagnosis of obstructive coronary artery disease with low and moderate pretest probability

Full Text

Обоснование

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующую позицию в структуре смертности в мире [1]. В 2022 г. на территории Российской Федерации ИБС стала причиной 451 тыс. смертей, что составило 23% всех летальных случаев [2]. Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания связаны с высоким уровнем инвалидизации и временной утраты трудоспособности. Так, по данным сборника Росстата «Здравоохранение в России 2023» сердечно-сосудистые заболевания послужили причиной инвалидности 157 тыс. больных и в 1,7 млн случаев привели к временной нетрудоспособности [3]. Согласно оценке экспертов Минздрава России, ежегодный экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в стране достигает 2,7 трлн руб., при этом ведущее место в структуре ущерба также остается за ИБС — 1 трлн руб. [4]. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой одну из наиболее значимых социально-экономических проблем практического здравоохранения, что определяет своевременное выявление ИБС как приоритетную задачу, решение которой возможно путем оптимизации организационных подходов к диагностике ишемии мио-карда с применением высокотехнологичных методов коронарной визуализации.

«Золотым стандартом» верификации обструктивной ИБС служит коронарная ангиография (КАГ) [5]. Однако по результатам КАГ у больных с подозрением на ИБС довольно часто отсутствуют обструктивные изменения коронарных артерий (КА), а ее рутинное проведение нежелательно из-за инвазивного характера процедуры и связанных с ней рисков осложнений и экономических затрат [6, 7].

На сегодняшний день при первичном обращении пациента с подозрением на ИБС диагностика должна начинаться с оценки предтестовой вероятности (ПТВ), которая включает характеристики болевого синдрома, пол и возраст больного и определяет его дальнейшую маршрутизацию [5]. При очень низкой ПТВ (< 5%) диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не выявившего клинические факторы сердечно-сосудистого риска. Умеренная ПТВ (> 15%) подтверждает целесообразность проведения специфических методов диагностики ИБС. Низкая ПТВ (5–15%) обеспечивает хороший прогноз, однако при выявлении дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска или симптомов также требует выполнения специфического обследования [8]. При необходимости специфического тестирования, особенно у лиц с ПТВ 5–15%, эксперты рекомендуют чаще использовать неинвазивные методы анатомической и функциональной визуализации, а именно компьютерно-томографическую коронарную ангиографию (КТ-КАГ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную и магнитно-резонансную томографию [9]. Преимуществами КТ-КАГ являются стоимость, быстрота выполнения, возможность оценки степени поражения КА и структуры атеросклеротических бляшек, что крайне важно для прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [10]. Авторы отмечают, что у ряда пациентов со стенозами > 50% по данным КТ-КАГ могут отсутствовать признаки ишемии миокарда, а также возможна переоценка степени стеноза, особенно при кальцинозе КА, что требует проведения дополнительного функционального тестирования [7, 11]. При этом последние достижения в области компьютерных технологий позволяют внедрять инновационные разработки в процесс выявления ишемии миокарда с помощью КТ-КАГ, которые повышают ее специфичность, сохраняя при этом высокую чувствительность [12, 13].

Особое внимание в современном здравоохранении уделяют вопросам экономической эффективности стратегии обследования больных с подозрением на ишемию миокарда, включающей КТ-КАГ в качестве первичного диагностического теста, которая позволяет в амбулаторных условиях с высокой вероятностью исключить обструктивную ИБС и снизить затраты на инвазивные процедуры [14]. Так, в сфере здравоохранения Нидерландов расходы на лечение пациентов с ИБС, составившие 2,4 млрд евро в 2015 г., к 2030 г., как ожидают эксперты, вырастут до 4,2 млрд. При этом только у 50% больных, проходящих инвазивное тестирование в стране, выявляется обструкция КА. Неинвазивная стратегия по предварительным расчетам Национального института здравоохранения Нидерландов, учитывая, что количество больных с подозрением на ИБС достигает 180 тыс. в год, способна привести к ежегодной экономии 177 млн евро [15].

Совершенствование диагностических алгоритмов у больных ИБС на основе прогрессивных технологий коронарной визуализации позволит обеспечить своевременную верификацию атеросклероза КА на фоне снижения финансовых затрат, что определяет актуальность изучения данной проблемы.

Цель работы — оценить клинико-экономическую эффективность диагностической инвазивной КАГ у пациентов с низкой и умеренной ПТВ обструктивной ИБС.

Методы

Дизайн исследования

Ретроспективное неконтролируемое сплошное одноцентровое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• низкая и умеренная ПТВ ИБС;
• возраст ≥ 18 лет;
• госпитализация для проведения плановой КАГ. Показаниями к КАГ были установленные признаки ишемии по данным стресс-тестирования, типичная стенокардия III–IV функционального класса или клинические признаки высокого сердечно-сосудистого риска, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, а также клиническая симптоматика при нарушении локальной и снижении глобальной сократимости левого желудочка [8].

Критерии исключения:

• острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• чрескожное коронарное вмешательство и/или коронарное шунтирование в анамнезе.

Место и время проведения исследования

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», госпитализация для плановой КАГ с 9 января по 30 мая 2025 г.

Анализ в подгруппах

Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 620 последовательно включенных больных. Для проведения экономических расчетов на основе результатов КАГ сформированы две группы пациентов. Первую группу составили 335 больных с обструктивной ИБС, вторую — 285 пациентов без обструктивных изменений КА. Обструктивной по данным КАГ считалась ИБС при выявлении стеноза КА ≥ 50% [8].

На основании оценки характера болевого синдрома (типичная или атипичная стенокардия, неангинозная боль, одышка как эквивалент стенокардии), возраста и пола у всех пациентов определяли ПТВ [8]. У части больных проводилось функциональное тестирование (стрессэхокардиография) с использованием оборудования General Electric (США). Селективная КАГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике лучевым или бедренным доступом на ангиографическом комплексе Angioscop-3D (Siemens, Германия). Ангиографическая характеристика степени стенозов осуществлялась в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов [16].

Клиническая эффективность КАГ определялась как проведение инвазивного тестирования у лиц с обструктивным поражением КА. Экономическая оценка конкретного метода диагностики определялась соотношением затрат на их выполнение и эффективности. Для оценки экономической эффективности учитывали прямые медицинские затраты, включающие непосредственные расходы на лабораторно-инструментальные исследования, лекарственные препараты, КАГ и пребывание в стационаре. Анализ прямых немедицинских, непрямых и нематериальных затрат не проводился ввиду сложной интерпретации и невысокой информативности. Методом анатомической визуализации коронарного русла для сравнения экономической эффективности определена неинвазивная КТ-КАГ, проведение которой рекомендовано экспертами в качестве первичного диагностического теста у больных с низкой и умеренной ПТВ, а также отличается быстротой и возможностью выполнения в амбулаторных условиях, доступностью в реальной клинической практике. Расчеты прямых затрат на инвазивный этап обследования у пациентов с подозрением на ИБС и возможной экономии затрат при использовании КТ-КАГ проводились с применением тарифного метода, при котором расходы на лечение больного рассчитываются исходя из Генерального тарифного соглашения города Санкт-Петербург (ГТС СПб) на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) от 1 января 2025 г. и метода минимизации затрат. Учитывая отсутствие самостоятельной тарификации КТ-КАГ в программе ОМС, стоимость исследования определяли согласно прейскуранту ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» от 9 января 2025 г.

Этическая экспертиза

Локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России выдано заключение, что исследование не нуждается в этической экспертизе (выписка № 0610-25-01С из протокола № 10-25-01С от 31 октября 2025 г.).

Отдельная форма информированного согласия для участия в исследовании не подписывалась, считалось достаточным подписания формы информированного согласия на обследование и лечение в условиях научно-лечебного учреждения НМИЦ им. В.А. Алмазова. Источником информации служили медицинские карты стационарных больных.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался, так как данное исследование наблюдательное, включение в него сплошное.

Статистический анализ проводился с использованием программ MS Excel v. 10.0 (разработчик — Microsoft, США) и Statistica v. 10.0 (разработчик — StatSoft, США). Проверка нормальности распределения показателей оценивалась с помощью критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Для сравнения непрерывных показателей, которые описывались в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q₁; Q₃), использовался непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Бинарные и категориальные показатели сравнивались точным двусторонним критерием Фишера. Различия между группами считались значимыми при р < 0,05.

Результаты

Диагноз обструктивной ИБС (стеноз ≥ 50%) по результатам инвазивной КАГ подтвержден у 335 больных, в 285 случаях обструктивные изменения КА отсутствовали (рис. 1). Частота осложнений, связанных с инвазивным обследованием, составила 1,1%. У четырех пациентов зарегистрированы постпункционные гематомы, у двух — ложные аневризмы бедренной артерии и у одного — окклюзия лучевой артерии.

 

Рис. 1. Частота выявления обструктивной ишемической болезни сердца при плановой коронарной ангиографии у пациентов с низкой и умеренной предтестовой вероятностью (n = 620)

Примечание. КА — коронарная артерия.

 

По данным КАГ поражение одной магистральной КА выявлено у 161 (25,9%) пациента; двух — у 107 (17,3%); трех — у 67 (10,8%); в том числе у 20 (6,2%) больных верифицировано поражение главного ствола левой КА. Реваскуляризация миокарда выполнена 236 (38,1%) больным в 184 случаях чрескожное коронарное вмешательство и в 52 — коронарное шунтирование.

Пациенты групп с обструктивной ИБС и без обструкции КА были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов групп с обструктивной ишемической болезнью сердца (группа I) и без обструктивных изменений коронарных артерий (группа II)

Показатель	Группа I (n = 335)	Группа II (n = 285)	p
Пол, мужской, n (%)	241 (71,9)	187 (65,6)	0,089
Возраст, лет, Ме (Q1; Q3)	65,0 (61,0; 68,0)	63,0 (59,0; 66,0)	0,580
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, n (%)	152 (45,4)	115 (40,4)	0,213
Курение, n (%)	196 (58,5)	157 (55,1)	0,394
Индекс массы тела, кг/м2	26,5 (24,55; 29,27)	26,8 (25,25; 31,85)	0,355
Ожирение, n (%)	98 (29,3)	69 (24,2)	0,162
Артериальная гипертензия, n (%)	279 (83,3)	229 (80,4)	0,343
Дислипидемия, n (%)	201 (60,0)	159 (55,8)	0,291
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	74 (22,1)	53 (18,6)	0,284
Фибрилляция предсердий, n (%)	42 (12,5)	47 (16,5)	0,164
Хроническая болезнь почек, n (%)	59 (17,6)	46 (16,1)	0,632
Сахарный диабет, n (%)	67 (20,0)	51 (17,9)	0,513
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, n (%)	82 (24,5)	61 (21,4)	0,372
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	58 (17,3)	52 (18,2)	0,764
Фракция выброса левого желудочка, %	55 (51; 61)	60 (56; 64)	0,180
Фракция выброса левого желудочка < 50%, n (%)	68 (20,3)	44 (15,4)	0,122
Креатинин, мкмоль/л	85 (74,0; 101,5)	83 (72,0; 96,5)	0,351
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2	79 (59,5; 87,5)	69 (61,5; 85,5)	0,743
Общий холестерин, ммоль/л	4,55 (3,91; 5,26)	4,52 (3,44; 5,31)	0,561
Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л	2,41 (2,13; 3,26)	2,38 (1,87; 2,98)	0,454
Количество койко-дней, сут	3 (2,0; 4,5)	2 (1,5; 4,0)	0,211

* Различия считались значимыми при p < 0,05.

 

Медиана возраста больных группы с обструктивной ИБС составила 65,0 года (61,0; 68,0); группы без обструкции КА — 63,0 года (59,0; 66,0). Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний прослеживался у 45,4% пациентов группы I и 40,4% группы II. Основными факторами сердечно-сосудистого риска были курение и артериальная гипертензия: их частота в группе обструктивной ИБС составила соответственно 58,5 и 83,3%, в группе без обструктивных изменений КА — соответственно 55,1 и 80,4%. Распространенность ожирения в группе I — 29,3%; в группе II — 24,2%. Заболеваемость сахарным диабетом и хронической болезнью почек в группе обструктивной ИБС составила 20,0% и 17,6%, в группе без обструкции КА — 17,9% и 16,1% соответственно. Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 110 (17,7%) человек: 58 (17,3%) — в группе I и 52 (18,2%) — в группе II. Дислипидемией страдали 60,0% больных группы обструктивной ИБС и 55,8% — группы без обструктивных изменений КА. Фракция выброса левого желудочка < 50% выявлена у 20,3% пациентов группы I и у 15% группы II. Таким образом, у всех больных, включенных в исследование, отмечались множественные факторы сердечно-сосудистого риска и коморбидные состояния.

В группе с обструктивной ИБС у 69,3% пациентов присутствовала клиника типичной и у 12,5% — атипичной стенокардии (табл. 2), в группе без обструкции КА — соответственно у 63,9 и 12,6%. Неангинозный болевой синдром и одышка также одинаково часто встречались в обеих группах. Таким образом, различий между группами по характеру болевого синдрома не выявлено. При этом в группе c обструктивной ИБС было статистически значимо больше пациентов с умеренной ПТВ (> 15%), чем в группе без обструктивных изменений КА (77% vs. 62%; p = 0,002). Неинвазивные функциональные тесты перед КАГ, подтверждающие наличие ишемии миокарда, проведены 212 (34,2%) больным: 124 (37,0%) — в группе с обструктивной ИБС и 88 (30,9%) — в группе без обструктивных изменений КА.

 

Таблица 2. Клинические симптомы с оценкой предтестовой вероятности обструктивной ишемической болезнью сердца в сравниваемых группах

Показатель	Группа I: обструктивная ИБС (n = 335)	Группа II: без обструктивных изменений КА (n = 285)	p
Типичная стенокардия, n (%)	232 (69,3)	182 (63,9)	0,160
Атипичная стенокардия, n (%)	42 (12,5)	36 (12,6)	0,437
Неангинозный болевой синдром, n (%)	28 (8,3)	32 (11,2)	0,234
Одышка, n (%)	33 (9,9)	35 (12,3)	0,343
Предтестовая вероятность, n (%): 5–15%	77 (23,0)	108 (37,0)	< 0,001*
> 15%	258 (77,0)	177 (62,1)	0,002*
Признаки ишемии по данным функционального тестирования, n (%)	124 (37,0)	88 (30,9)	0,112

* Различия считались значимыми при p < 0,05.

 

Расчет прямых медицинских затрат (МЗ) на инвазивное обследование осуществлялся по формуле

МЗ = А + B + C + D,

где A — стоимость КАГ, руб.; B — расходы на лабораторно-инструментальные исследования, руб.; C — затраты на лекарственные средства, руб.; D — стоимость пребывания в стационаре, включая накладные расходы, руб.

Стоимость плановой инвазивной КАГ — 45 185,9 руб. (ГТС СПб от 1 января 2025 г.). Затраты на лабораторно-инструментальные исследования в среднем составили 5535,1 руб.; расходы на лекарственное обеспечение — 2798,2 руб.; затраты на пребывание в стационаре — 20 600,0 руб.; прямые затраты на плановое инвазивное обследование одного пациента с подозрением на ИБС в условиях стационарна — 74 119,2 руб. Затраты на инвазивное тестирование всех пациентов с подозрением на ИБС — 45 953 904,0 руб.; из них 24 829 932,0 руб. — на больных с обструктивной ИБС и 21 123 972,0 руб. — без обструктивных изменений КА.

Прямые МЗ на неинвазивное тестирование рассчитывались по формуле

МЗ = E + F,

где E — стоимость КТ-КАГ, руб.; F — затраты на медицинскую помощь в амбулаторных условиях с учетом накладных расходов, руб.

Стоимость КТ-КАГ — 16 400,0 руб. (прейскурант ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» от 9 января 2025 г.); расходы на амбулаторно-консультативную медицинскую помощь — 4540,0 руб.; прямые затраты на неинвазивное обследование одного пациента — 20 940,0 руб. Возможные затраты на обследование всех больных с подозрением на ИБС с использованием КТ-КАГ — 12 982 800,0 руб., из них 7 014 900,0 руб. — на пациентов с обструктивной ИБС и 5 967 900,0 руб. — без обструкции КА.

Оценочную экономию финансовых средств на инвазивное обследование пациентов с неподтвержденной обструктивной ИБС методом минимизации затрат рассчитывали по формуле

Показатель разницы затрат = X – Y,

где X — прямые затраты на инвазивное тестирование больных без обструктивных изменений КА, руб.; Y — затраты на неинвазивное обследование всех лиц с подозрением на ИБС, руб.

Разница затрат при использовании неинвазивной стратегии составила 8 141 172,0 руб., или 17,7% общей суммы затрат на инвазивное тестирование (рис. 2).

 

Рис. 2. Разница затрат при использовании инвазивной и неинвазивной диагностических стратегий у пациентов с низкой и умеренной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца, млн руб.

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; КАГ — коронарная ангиография.

 

Кроме того, применение КТ-КАГ позволит сократить количество койко-дней, проводимых пациентами с подозрением на ИБС в стационаре при инвазивном обследовании:

Число больных без обструктивных изменений КА (285) × Среднее количество дней (2) = 570 койко-дней.

Обсуждение

В настоящее время выявляемость обструктивных изменений КА при плановой КАГ остается невысокой. По данным десятилетнего регистра KUGH частота верификации обструктивной ИБС при инвазивном обследовании составила 41,4% [17]. В многоцентровом исследовании, включавшем 4038 больных с положительными результатами нагрузочного тестирования, обструктивная ИБС при КАГ подтверждена в 55% случаев [18]. В исследовании EURECA показано, что строгое соблюдение рекомендаций Европейского общества кардиологов с оценкой клинической вероятности и функциональной визуализацией ишемии миокарда позволяет повысить выявляемость обструкции КА при инвазивном обследовании с 39 до 60% [19]. В представленном нами исследовании клиническая эффективность инвазивной стратегии у пациентов с низкой и умеренной ПТВ ИБС составила 54%, что сопоставимо с современными данными, указывающими на необходимость поиска путей улучшения диагностической ценности плановой КАГ.

Выбор визуализирующих тестов первой линии определяется ПТВ и факторами сердечно-сосудистого риска, на основе которых экспертами предлагаются оптимальные диагностические алгоритмы [5, 8]. Так, КТ-КАГ в качестве первого специфического неинвазивного метода диагностики ИБС рекомендована всем пациентам с ПТВ 5–15% и низкой вероятностью коронарной реваскуляризации [9]. Данная парадигма находит отражение и в нашей работе, по результатам которой в группе без обструктивных изменений КА было статистически значимо больше больных с низкой ПТВ (5–15%), чем в группе c обструктивной ИБС. Применение КТ-КАГ у данной когорты пациентов, учитывая высокую отрицательную прогностическую ценность метода, является наиболее эффективным способом исключения обструкции КА [11].

По данным регистров кардиологических центров Российской Федерации врачи в рутинной практике при диагностике ИБС в основном ориентируются на клиническую картину с оценкой ПТВ, а выполнение нагрузочного тестирования, которое наблюдается в 5,07% случаев, является скорее исключением, чем правилом [20]. В нашей работе частота функционального обследования, которое чаще выполнялось в группе с обструктивной ИБС, составила 34,2%, что играет несомненную роль в повышении выявляемости обструктивных поражений КА [18, 21].

В условиях непрерывного роста количества сердечно-сосудистых заболеваний эксперты акцентируют внимание на экономических аспектах, связанных с необходимостью снижения числа инвазивных обследований. На сегодняшний день результаты рандомизированных клинических исследований позволяют рассматривать КТ-КАГ в качестве «контрольного» метода для эффективного отбора пациентов на проведение инвазивных процедур [22].

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании CONSERVE, включавшем 1630 больных с подозрением на стабильную ИБС, сравнили диагностическую эффективность и безопасность стратегий выборочного применения КТ-КАГ перед КАГ и непосредственного выполнения КАГ [23]. После выборочной КТ-КАГ только у 23% пациентов определены показания к дальнейшему инвазивному обследованию. Частота КАГ без обструктивной ИБС составила 24,6% в группе выборочной КТ-КАГ по сравнению с 61,1% в группе непосредственного выполнения КАГ (p < 0,001). При этом количество сердечно-сосудистых событий в обеих группах было сопоставимо (4,6% vs. 4,6%; ОР — 0,99; 95%-й ДИ: 0,66–1,47) [23].

Задачей рандомизированного клинического исследования PRECISE стала оптимизация первоначального плана обследования пациентов с подозрением на стабильную ИБС, позволяющая сократить число необязательных диагностических тестов и инвазивных процедур [24]. Авторы сравнили прецизионную стратегию, которая в качестве первичного теста подразумевала выполнение КТ-КАГ с широко распространенным в реальной кардио-логической практике стандартным подходом. Стандартный подход заключался в проведении функционального стресс-теста и при верификации ишемии миокарда — инвазивной КАГ. В исследование включено 2103 пациента с низкой и умеренной вероятностью ИБС, которые были рандомизированы в группы прецизионной и стандартной стратегии диагностики. Первичная конечная точка, учитывающая клиническую эффективность и безопасность (смерть или нефатальный инфаркт миокарда), оказалась выше в группе прецизионной стратегии в сравнении с группой стандартного тестирования (4,2% vs. 11,3%; ОР — 0,29; 95%-й ДИ: 0,20–0,41; p < 0,001) за счет более низкой частоты КАГ без обструктивных изменений КА (2,6% vs. 10,2%; ОР — 0,24; 95%-й ДИ: 0,16–0,36) при отсутствии значимой разницы в частоте смерти (0,5% vs. 0,7%; ОР — 0,71; 95%-й ДИ: 0,23–2,23) и нефатального инфаркта миокарда (1,2% vs. 0,5%; ОР — 2,65; 95%-й ДИ: 0,96–7,36) [24].

Результаты представленных рандомизированных клинических исследований указывают на эффективность неинвазивной стратегии и возможность сокращения числа инвазивных процедур без повышения риска сердечно-сосудистых событий, неоправданное проведение которых увеличивает финансовые затраты системы здравоохранения. В 2023 г. эксперты Национального института здравоохранения Великобритании оценили влияние стратегии NICE CG95 (КТ-КАГ в качестве первого теста у больных с подозрением на ИБС) на результаты обследования и лечения. Использование рекомендаций CG95 с 2017 г. привело к снижению числа КАГ [25]. При этом увеличение количества КТ-КАГ ассоциировалось с сокращением числа госпитализаций по поводу инфаркта миокарда, снижением смертности от ИБС и уменьшением расходов на здравоохранение. Общий годовой расход на коронарную визуализацию снизился с 258,5 млн до 195,5 млн фунтов стерлингов, а средний — с 5,74 млн до 4,34 млн фунтов стерлингов в год [25].

В отечественной практике оценка клинико-экономической эффективности КТ-КАГ в качестве первичного диагностического теста проводилась только у пациентов среднего риска с подозрением на острый коронарный синдром [26]. Среди 259 больных с предварительным диагнозом «острый коронарный синдром» КТ-КАГ выполнена в 37 (14,3%) случаях. У 27 больных диагноз обструктивной ИБС исключен, и только у 10 (4%) пациентов определены показания к госпитализации. Важно отметить, что из 109 пациентов среднего риска диагноз подтвердился у 21 (19,3%), в том числе у 7 пациентов, которым проводилась КТ-КАГ. При этом экономия затрат, несмотря небольшое число больных в исследовании, при проведении КТ-КАГ для исключения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе по сравнению с существующими стандартами составила 1,6 млн руб., а оценочная ежегодная экономия расходов — 8,5 млн руб. [26].

По данным нашего исследования расчетный показатель разницы затрат при использовании стратегии КТ-КАГ достигает 8,14 млн руб., что составляет 17,7% общей суммы затрат на инвазивное обследование лиц с подозрением на ИБС. Стоит отметить, что в 2024 г. в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» было выполнено более 4 тыс. КАГ больным с подозрением на стабильную ИБС. С высокой долей вероятности можно утверждать, что использование КТ-КАГ в качестве «контрольного» метода перед КАГ позволило бы сэкономить учреждению до 52,5 млн руб. в год. Безусловно, следует учитывать ограничения к применению КТ-КАГ. Исследование не рекомендуется для диагностики ИБС пациентам с высоким кальциевым индексом, выраженным ожирением, нерегулярным ритмом, частотой сердечных сокращений > 80 уд./мин, невозможностью следовать командам задержки дыхания и другими состояниями, при которых исключается получение качественных изображений [27].

Несомненно, сумма снижения затрат не является абсолютной, так как цены на КТ-КАГ на территории Российской Федерации варьируют, но даже при стоимости исследования 16,4 тыс. руб. (прейскурант ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» от 9 января 2025 г.) нами отмечена значимая экономия денежных средств на инвазивное обследование. Стоит акцентировать внимание на проблеме тарификации КТ-КАГ в программе ОМС. Так, на сегодняшний день для КТ-КАГ подходит только один тариф ОМС — это компьютерная томография одной анатомической области с внутривенным контрастированием, стоимость которого составляет 4455,0 руб. (ГТС СПб от 1 января 2025 г.), что, несомненно, с финансовой точки зрения ограничивает использование метода медицинскими организациями в клинической практике в рамках ОМС. Существует необходимость самостоятельной тарификации КТ-КАГ в программе ОМС, основанной на анализе реальных экономических затрат при ее проведении лечебным учреждением по сравнению с представленным тарифом.

Кроме того, возможность сокращения количества койко-дней, которые проводит в клинике пациент без обструктивных изменений КА, позволит освободить коечный фонд кардиологических отделений, что необходимо для повышения объемов высокотехнологической медицинской помощи.

Представленные данные определяют перспективы применения неинвазивных стратегий обследования пациентов с подозрением на ИБС в клинической практике с целью снижения финансовой нагрузки, которую стабильная ИБС оказывает на ресурсы лечебных учреждений.

Ограничения исследования

Исследование является одноцентровым с ретроспективным анализом данных, ограниченным количеством включенных пациентов. Для подтверждения расчетных показателей снижения затрат на коронарную визуализацию системой здравоохранения Российской Федерации при использовании неинвазивной КТ-КАГ необходимо провести пилотные рандомизированные исследования, оценивающие эффективность стратегии с использованием КТ-КАГ в качестве первичного диагностического теста по сравнению со стандартным подходом — функциональным тестированием и КАГ при объективизации ишемии.

Заключение

В обследованной когорте пациентов с низкой и умеренной ПТВ обструктивной ИБС клиническая эффективность КАГ остается невысокой, и в 46% случаев признаки обструктивного поражения КА отсутствуют, что в условиях неуклонного роста распространенности ИБС способствует необоснованному повышению медицинских расходов.

Оценочная экономия финансовых средств за счет использования неинвазивной стратегии достигает 17,7% общей суммы затрат на проведение КАГ, что свидетельствует о недостаточной экономической эффективности инвазивного подхода у пациентов с подозрением на ИБС.

Применение прогрессивных технологий визуализации коронарного русла позволит улучшить экономическую эффективность алгоритмов диагностики ИБС путем снижения числа инвазивных процедур и неоправданных госпитализаций. Необходимость повышения диагностической ценности плановой КАГ в выявлении обструктивной ИБС определяет разработку персонифицированных стратегий обследования с использованием неинвазивных методов как приоритетную задачу практического здравоохранения.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено, рукопись подготовлена и публикуется за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Ю.А. Кудаев — сбор и обработка материала, написание текста статьи, редактирование; Н.Л. Лоховинина — сбор и обработка материала, написание текста статьи, редактирование; И.Т. Абесадзе — сбор и обработка материала, статистическая обработка, редактирование; М.З. Алугишвили — сбор и обработка материала, написание текста статьи, редактирование; Е.С. Клокова — сбор и обработка материала, статистическая обработка, редактирование; А.В. Панов — концепция и дизайн исследования, написание текста статьи, редактирование. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

About the authors

Yuriy A. Kudaev

Almazov National Medical Research Centre

Author for correspondence.
Email: kudaev51@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2111-0765
SPIN-code: 5777-8873

MD, PhD

Russian Federation, Saint Petersburg

Natalya L. Lokhovinina

Almazov National Medical Research Centre

Email: lokhovinina_nl@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-9579-061X
SPIN-code: 3245-9718

MD, PhD

Russian Federation, Saint Petersburg

Inga T. Abesadze

Almazov National Medical Research Centre

Email: abesadze_it@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-2322-327X
SPIN-code: 6978-3167

MD, PhD

Russian Federation, Saint Petersburg

Marianna Z. Alugishvili

Almazov National Medical Research Centre

Email: alugishvili_mz@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0002-9397-655X
SPIN-code: 1333-9129

MD, PhD

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena S. Klokova

Almazov National Medical Research Centre

Email: el-se-k@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3991-7740
SPIN-code: 4662-6333
Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksey V. Panov

Almazov National Medical Research Centre

Email: panov_av@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0003-3356-3873
SPIN-code: 5103-6363

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files