Surgical and non-surgical methods of creation of a neovagina in patients with Mayer–Rokitansky–Kuster–Hauser syndrome: a systematic review

Full Text

Введение

Синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера (СМРКХ) представляет собой врожденное заболевание, характеризующееся агенезией или аплазией матки и верхней части влагалища вследствие аномалий внутриутробного развития мюллеровых протоков. Для пациенток характерны нормальный женский кариотип (46XX), нормальное строение наружных половых органов, нормальное развитие вторичных половых признаков в пубертатный период (телархе и пубархе). СМРКХ обычно диагностируется в подростковом возрасте, когда у пациентов наблюдается первичная аменорея [1].

Частота встречаемости данной патологии составляет примерно 1 на 4500–5000 новорожденных девочек [1, 2].

СМРКХ принято делить на два клинических типа. Типичная форма СМРКХ (тип I) связана с симметричным нарушением развития каудальных отделов мюллеровых протоков, ввиду чего отмечается отсутствие как матки, так и верхних двух третей влагалища и частое присутствие рудиментарных рогов матки или мышечных тяжей. Наряду с маточно-вагинальной агенезией при атипичной форме СМРКХ (тип II) возникают нарушения в других органах и системах: аномалии почек, скелета и врожденные пороки сердца. Наиболее тяжелая форма типа II — это MURCS-ассоциация (MUllerian duct aplasia, Renal dysplasia and Cervical Somite anomalies) [2].

СМРКХ назван в честь Августа Франца Йозефа Карла Майера, Карла Фрейхерра фон Рокитанского, Германа Кюстера и Жоржа Андре Хаузера. Позже их труды привели к открытию этого заболевания. Кроме того, многие другие ученые и врачи начала ХХ в. также внесли свой вклад в понимание этиопатогенеза СМРКХ: предполагалось, что этиология СМРКХ связана с окружающей средой, негенетическими причинами (диабет у матери), талидомид-подобными веществами или генетическими причинами [3].

Существует множество методов лечения СМРКХ, они подразделяются на нехирургические и хирургические. Основная цель лечения — создание неовлагалища [2].

Кольпоэлонгация

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушерства и гинекологии, при выборе тактики лечения в первую очередь стоит отдавать предпочтение нехирургическим методам [4]. Впервые кольпопоэз с использованием кольпоэлонгатора описан чешским гинекологом Франком (Frank) в 1938 г. Бескровный кольпопоэз также используется после хирургических методов лечения для окончательного формирования неовлагалища и профилактики его стеноза [2, 4]. Ввиду жалоб пациенток на технические ограничения метода Франка, такие как усталость рук, неудобное положение на спине, затрачивание времени на кольпоэлонгацию, в 1981 г. Инграм (Ingram) предложил модифицированную версию методики Франка: использовать кольпоэлонгаторы, установленные на специально разработанном табурете со специальным сиденьем, напоминающим велосипедное: его приподнятая суженная передняя часть и собственная масса тела пациента обеспечивают оптимальное давление для формирования неовлагалища [5].

Нехирургические методы лечения предназначены для психологически зрелых пациенток, желающих начать вести половую жизнь, поскольку вероятность успеха в основном зависит от мотивированности и налаженного комплаенса между пациенткой и врачом [5].

Хирургические методы предназначены для девушек, которым по каким-либо причинам не подходит бескровный кольпопоэз, а также для тех, у кого он не дал желаемого результата. Существует ряд хирургических методов, используемых для создания неовлагалища [4].

Метод Дюпюитрена

Гийом Дюпюитрен (фр. Dupuytren) в 1817 г. одним из первых предложил метод кольпопоэза при аплазии влагалища — создание канала в пузырно-прямокишечной клетчатке путем расслоения тканей [6, 7]. В дальнейшем были предложены способы создания искусственного влагалища из кожи, отрезков кишечника, брюшины, мочевого пузыря, расширенной уретры и рудиментов матки [6].

Кишечный кольпопоэз

Редко и преимущественно в России выполняется кольпопоэз резецированным отрезком сигмовидной кишки, использование которого нередко осложняется рестенозами, избыточным кишечным отделяемым, выпадением сформированного влагалища, а также развитием послеоперационной кишечной непроходимости и воспаления в отключенных отделах толстой кишки. С учетом большого количества осложнений как во время операции, так и в постоперационном периоде в настоящее время во многих странах мира метод сигмоидального кольпопоэза представляет исключительно исторический интерес [8]. С. Чжун et al. в своем исследовании описали методику лапароскопического кольпопоэза сигмовидной кишки без наложения пневмоперитонеума: передняя брюшная стенка поднимается с помощью иглы, введенной подкожно в проекции срединной линии живота, и закрепляется на специальном подвесном устройстве [9].

Метод Болдуин

Метод Болдуин (Baldwin’s Method) — технически сложная операция, имеющая риски, характерные для хирургического вмешательства на кишечнике. Этот метод подразумевает лапаротомный доступ, позволяет взять образец сегмента кишечника длиной примерно 10–12 см, сосудистая ножка которого не повреждена. Из этого сегмента формируется неовлагалище с закрытым куполом. Выполняется Н-образное рассечение промежности до пространства между мочевым пузырем и прямой кишкой, кишечный трансплантат получает васкуляризацию из нижней сигмовидной артерии. В послеоперационном периоде неовлагалище не нуждается в дилатации кольпоэлонгатором [10, 11].

Использование механических тяговых устройств (методика Веккьетти)

Одним из самых популярных хирургических методов создания неовлагалища в Европе является впервые был описанный в 1965 г. метод Веккьетти (Vecchietti’s vaginoplasty), который сочетает как хирургический, так и дилатационный подходы. В 1994 г. сторонники Веккьетти описали лапароскопическую модификацию этого метода [2]. Он основан на прогрессивной пассивной тяге через наружную стенку таза на ретрогименальную ямку с использованием акрилового оливообразного шаблона, к которому прикрепляются две монофиламентные нити, введенные через преддверие влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопии. Данный метод следует проводить осторожно, под контролем ощущений пациентки, поскольку чрезмерное вытяжение может вызвать некроз эпителия влагалища. Поддерживающее устройство обычно удаляют, когда длина неовлагалища достигает 7–8 см. Рекомендовано использование кремов с эстриолом для стимуляции эпителизации влагалища. По сравнению с другими хирургическими вмешательствами процедура Веккьетти (Vecchietti) менее продолжительна по времени [2, 4].

Перитонеальный кольпопоэз по методу С.Н. Давыдова

Перитонеальный кольпопоэз по методике Давыдова, разработанный как операция с лапаротомическим доступом, в настоящее время широко применяется лапароскопически. После рассечения ретровезикального пространства мобилизуется брюшина и создается ее соединение с неовлагалищем. Необходима послеоперационная дилатация кольпоэлонгаторами, чтобы избежать стеноза влагалища до завершения эпителизации. Тем не менее перитонеальный кольпопоэз сопровождается большим количеством интра- и постоперационных осложнений и более частыми ятрогенными повреждениями прямой кишки, чем другие методы хирургического кольпопоэза [2, 10].

Кольпопоэз с использованием расщепленных кожных трансплантатов

Этот хирургический метод был впервые применен Аббе (Abbe) в 1898 г., но описан Макиндо (McIndoe) в 1938 г. Он заключается в создании канала в прямокишечно-пузырном пространстве. Методика Макиндо состоит из трех следующих этапов: рассечение тканей между прямой кишкой и мочевым пузырем; наложение лоскута аутологичной ткани, обычно кожной, взятой из ягодичной области; использование кольпоэлонгаторов в постоперационном периоде. Первый этап основан на поперечном разрезе ретрогименальной ямки с последующим рассечением тканей прямокишечно-пузырного пространства и созданием в нем канала. Таким образом формируется срединный шов, который после рассечения позволяет достичь ткани, находящиеся под брюшиной. На этом этапе делается разрез на волокнах лобково-прямокишечной мышцы, чтобы увеличить диаметр преддверия влагалища [2, 4, 10].

Метод Уильяма (William’s method), возникший как альтернатива методике Макиндо, направлен на создание перитонеального «моста» для восстановления нормальной анатомии влагалища. Он начинается с U-образного разреза, расположенного примерно в 4 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Затем накладывается второй шов, который проходит вблизи подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя, чтобы в дальнейшем избежать пролапса неовлагалища. Формируется неовлагалище длиной 4–5 см, которое обычно увеличивается при использовании кольпоэлонгаторов в дальнейшем [10].

Методика Ширса

В 1960 г. Ширс (Sheares) предложил простую и быструю методику создания неовлагалища у пациентов с СМРКХ, которая имела хорошие анатомические и функциональные результаты. Две ямочки между половыми губами ниже отверстия уретры в месте девственной плевы являются нижним концом рудиментарных мюллеровых протоков. Путем постепенной дилатации с помощью расширителей Гегара вдоль этих протоков могут быть созданы два канала с центральной перегородкой, которая иссекается, и формируется неовлагалище. Влагалищный дилататор, покрытый амниотической мембраной, помещается в неовлагалище и находится в нем в течение 2 мес. После ее извлечения рекомендуется самостоятельная дилатация с помощью кольпоэлонгаторов. Все пациентки находились под наблюдением в течение 6 мес с хорошими результатами и без каких-либо серьезных осложнений [12].

Кольпопоэз с использованием бесклеточного подслизистого трансплантата тонкой кишки свиньи

J.X. Ding et al. описали метод кольпопоэза с использованием бесклеточного подслизистого трансплантата тонкой кишки свиньи. Путем рассечения тканей между мочевым пузырем и прямой кишкой создается канал, куда помещается влагалищный дилататор, покрытой бесклеточным подслизистым трансплантатом тонкой кишки свиньи, и подшивается к слизистой оболочке преддверия влагалища. Влагалищный дилататор рекомендовано носить в течение 6 мес, а после извлечения показана коитальная дилатация или самодилатация кольпоэлонгаторами не менее 2 раз в неделю [13].

Таким образом, многообразие методов кольпопоэза в случае СМРКХ демонстрирует несовершенство каждого из них и необходимость междисциплинарного и индивидуального подходов в ведении пациенток с данным диагнозом. Должны учитываться психологическая зрелость, желание вести половую жизнь и потенциальные осложнения в интра- и постоперационном периодах.

Цель обзора — систематизировать имеющиеся данные о методах кольпопоэза и изучить их преимущества и недостатки путем анализа исследований, в которых проводится сравнение различных видов создания неовлагалища.

Материалы и методы

В данный систематический обзор включены публикации об исследованиях, в которых проведена оценка эффективности хирургических и нехирургических методов создания неовлагалища у пациенток с СМРКХ за период 1975–2023 гг. Наш систематический обзор написан по чек-листу PRISMA.

PRISMA — это основанный на фактах минимальный набор элементов отчетности для написания систематических обзоров и метаанализов. PRISMA фокусируется на составлении отчетов об обзорах, оценивающих рандомизированные исследования, но также может использоваться в качестве основы для составления отчетов о систематических обзорах других типов исследований, в частности оценок вмешательств. В анализ включены рандомизированные и нерандомизированные оригинальные клинические исследования (проспективные контролируемые, проспективные, ретроспективные и т.д.). Рассмотрены публикации только на английском языке. Для электронного поиска использованы следующие базы данных: PubMed, ClinicalTrials.gov и Cochrane Library. Ключевые слова: (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome or vaginal a genesis or murky-syndrome) AND (colpoplasty or vaginoplasty or Vecchietti or Ingram or Frank’s or McIndoe or Davydov or Sigmoid colon vaginoplasty).

Два исследователя независимо друг от друга выполнили электронный поиск публикаций. Подходящие по названию исследования оценены по аннотации и полному тексту публикации. Исключены дубликаты. Скрининг публикаций в полном тексте проводился двумя исследователями независимо друг от друга для включения их в качественный анализ. Любые разногласия в процессе отбора статей для качественного синтеза устранялись путем консенсуса после совместного обсуждения. Списки литературы подходящих исследований просмотрены с целью поиска дополнительной литературы. Данные из включенных исследований собирались независимо двумя авторами с использованием стандартной процедуры извлечения данных (авторы, год публикации, страна, дизайн исследования, характеристика пациентов, вмешательство и исходы).

Основной анализ данного систематического обзора направлен на оценку эффективности хирургических и нехирургических методов кольпопоэза.

Критериями включения для данного систематического обзора были:

1) хирургические методы — методы Веккьетти, Давыдова, лапароскопический кольпопоэз с использованием единого брюшинного лоскута, методики Макиндо, Уильяма;

2) нехирургические методы — бескровный кольпопоэз, метод Франка, нехирургический кольпопоэз — использование кольпоэлонгаторов или коитальная дилатация в анамнезе, самостоятельное бужирование.

Оценка предвзятости включенных исследований выполнена с использованием The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [13]. Два исследователя проводили оценку предвзятости независимо друг от друга согласно шкалам, рекомендованным обществом Cochrane. Разногласия в процессе оценки предвзятости устранялись путем консенсуса или с привлечением третьего автора.

Для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях использована шкала RoB2 [14], а в нерандомизированных (проспективных контролируемых, проспективных когортных или ретроспективных исследованиях и др.) — шкала ROBINS-I [15].

Результаты

Поиск релевантных исследований в трех крупных базах данных выявил 810 статей (рис. 1): 799 — в PubMed, 8 — в Cochrane Library, 3 — в ClinicalTrial.gov. Исключено 30 статей, которые являлись дубликатами. Скринингу подверглось 780 статей, 739 из которых исключено по несоответствию заголовков и аннотаций. Далее полнотекстовые версии 41 статьи проанализированы на предмет соответствия критериям включения и исключения. После оценки полнотекстовых статей из них исключены: отсутствие релевантных критериев включения — 9, серия клинических случаев — 2, письма в редакцию — 2, отсутствие в открытом доступе — 1, обзоры — 3, клинический случай — 1, история медицины — 1. Проведен ручной поиск ссылок (n = 537) в подходящих статьях для выявления дополнительных исследований, которые могут представлять интерес. Из них 1 релевантная статья соответствовала критериям включения и вошла в систематический обзор.

 

Рис. 1. PRISMA Flow-диаграмма

 

Таким образом, 23 исследования использовано для качественного анализа: 5 ретроспективных исследований, 4 сравнительных, 3 ретроспективных когортных, 2 рандомизированных контролируемых, 2 сравнительных ретроспективных, 2 перекрестных, 1 многоцентровое сравнительное обсервационное, 1 ретроспективное описательное, 1 проспективное обсервационное, 1 когортное, 1 проспективное обсервационное исследование, 1 клиническое испытание [9, 16–37].

В 8 исследованиях сравнивается бескровный и хирургические методы кольпопоэза: сигмоидальный, в том числе методика Болдуин (Baldwin’s Method) [17–20], методика Дюпюитрена (Dupuytren’s method) [17], метод Ширса (Shears) [19], перитонеальный кольпопоэз по Давыдову [17–21], методика Веккьетти (Vecchietti) [19, 22], методы Макиндо (McIndoe) и Уильяма (William) [19, 20, 23, 24] (табл. 1). Во всех исследованиях сделан вывод, что бескровный кольпопоэз, или метод Франка, имеет высокую вероятность успеха и именно с него целесообразно начинать создание неовлагалища. По данным M. Herlin et al., коитальная дилатации оказалась эффективнейе самостоятельного бужирования с использованием кольпоэлонгаторов [20]. Однако кольпоэлонгация может иметь такие осложнения, как выпадения купола неовлагалища, инфекции мочевыводящих путей или влагалища [17, 21, 23]. Хирургические методы кольпопоэза имеют бóльшие риски осложнений как в интра-, так и в постоперационном периодах [17–24]. Существуют случаи, когда кольпоэлонгация не принесла желаемого результата, тогда методом выбора являются хирургические методы лечения, например, Макиндо и Уильяма [24]. В одном исследовании демонстрируются одинаково успешные исходы лечения как в группе нехирургического кольпопоэза, так и в группе, где был выбран метод Веккьетти: ни одна пациентка не сообщила о неудовлетворенности результатами лечения ни одним из двух методов формирования неовагины [22].

 

Таблица 1. Сравнение хирургических и нехирургических методов

Исследование (первый автор)	Страна	Дизайн исследования	Количество пациенток	Вмешательство	Сравнение	Исходы
Cheikhelard A., 2018 [17]	Франция	Многоцентровое сравнительное обсервационное	130 с СМРКХ	Бескровный кольпопоэз и хирургический кольпопоэз (сигмоидальный, перитонеальный по методикам Давыдова и Дюпюитрена)	Группы: хирургическое вмешательство (N = 84), дилатация (N = 26) и половой акт (N = 20)	84 пациенткам выполнен бескровный кольпопоэз, 13 потребовалась повторная операция из-за неэффективности метода. Половине пациенток потребовалось бужирование. У 7 возникли осложнения (боль, кровотечение, инфекции). У 34 пациенток возникли осложнения, потребовавшие дополнительных операций. Гинекологический осмотр 17 (20%) пациенток после хирургического вмешательства выявил стеноз неовлагалища, контрактуры или триггерные факторы
Willemsen W., 2015 [21]	Нидерланды	Ретроспективное когортное	177 с СМРКХ	Бескровный кольпопоэз и перитонеальный кольпопоэз по Давыдову	Перитонеальный кольпопоэз по Давыдову (68 пациенток), методика Франка (109 пациенток), коитальная дилатация (17 пациенток)	У 43% пациенток изначально применялся кольпопоэз по Франку, успешный — в 69% случаев. В ходе оперативных вмешательств были зафиксированы три случая ятрогенных повреждений прямой кишки, одно из которых привело к образованию ректовагинального свища, который пришлось корректировать через 2 мес после кольпопоэза. У одной пациентки был обнаружен ятрогенный ректовагинальный свищ через неделю после операции
Hayashida S.A., 2015 [23]	Бразилия	Ретроспективное	55 с СМРКХ	Методы Франка и Макиндо	Метод Франка (43 пациентки), метод Макиндо (12 пациенток)	Длина неовлагалища в обеих группах была сопоставима. В группе метода Франка отмечен один случай выпадения свода влагалища, в группе метода Макиндо — два случая пролапса кожного трансплантата. Удовлетворенность сексуальной жизнью была выше в группе метода Франка (p = 0,03). Неовагины, сформированные кожным трансплантатом, отличались большей жесткостью и сухостью, в 41,7% случаев наблюдался рост волос
Morcel K, 2013 [18]	Франция	Перекрестное	40 с СМРКХ	Метод Франка, сигмоидальный кольпопоэз или перитонеальный кольпопоэз по Давыдову	Метод Франка (20 пациенток), сигмоидальный кольпопоэз (12 пациенток), кольпопоэз по Давыдову (8 пациенток)	Суммарные баллы FSFI в обеих группах (хирургической и нехирургической) указывали на нормальную сексуальную функцию (25,3 ± 7,5 и 25,3 ± 8,0 соответственно). Неудовлетворительные результаты наблюдались у 6 женщин в нехирургической группе и у 5 — в хирургической
Pennesi C., 2021 [19]	США	Перекрестное	252 с СМРКХ	Самостоятельное бужирование или хирургическе методики (методы Макиндо, Веккьетти, сигмоидальный кольпопоэз, Давыдова, Уильяма, другие (включая метод Ширса))	Нехирургический кольпопоэз применялся у 330* пациенток (237 — кольпоэлонгаторы, 114 — коитальная дилатация). По методу Макиндо прошли лечение 43 пациентки, кишечный кольпопоэз — 21, лапароскопический метод Веккьетти — 20, метод Давыдова — 18, метод Уильяма — 8, другие методы (метод Ширса) — 12 пациенток. *Пациентки могли выбрать более одного варианта ответа	После хирургического кольпопоэза симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и недержание мочи чаще всего наблюдались в группах Уильяма (75%) и Макиндо (74%), реже — в группе «другие методы» (58%). Симптомы пролапса органов малого таза не зависели от типа операции. Увеличение неовлагалища отмечалось у 20% пациенток после сигмовидного кольпопоэза, но не наблюдалось после кольпопоэза по Макиндо
Jasonni V., 2007 [24]	Италия	Ретроспективное	104 с агенезией влагалища	Самостоятельное бужирование и хирургические методики (Макиндо, Уильяма)	Метод Уильяма (n = 14), метод Макиндо (n = 49), самостоятельное бужирование (n = 14)	После 6 мес самостоятельного бужирования у 41 пациентки сформировано неовлагалище длиной 10–12 см, у 14 — 3–5 см, половой акт был описан как удовлетворительный. Было отмечено одно серьезное осложнение после операции Макиндо: появление ректовагинального свища размером 2 мм через 7 дней после операции. У 2 пациентов отмечено появление келоидного рубца. При отсутствии эффекта от самостоятельного бужирования предпочтительнее метод Уильяма, поскольку в этой группе не было отмечено осложнений, а при его полной неэффективности — метод Макиндо
Herlin M., 2018 [20]	Дания	Ретроспективное когортное	172 с СМРКХ	Самостоятельное бужирование и хирургические методики (Макиндо, кишечный кольпопоэз по Болдуин, кольпопоэз по Давыдову или Уильяму)	Кольпопоэз по Макиндо (n = 54), самостоятельная дилатация (n = 60), коитальная дилатация (n = 20), кишечный кольпопоэз по Болдуин (n = 4), кольпопоэз по Уильяму (n = 3), кольпопоэз по Давыдову (n = 2) или без лечения (n = 29)	Средняя длина влагалища при кольпопоэзе по методу Макиндо, самостоятельном бужировании и коитальной дилатации составила соответственно 7,4; 7,3 и 8,7 см, с частотой осложнений 65, 35 и 5%. Коитальная дилатация значительно увеличивает длину влагалища по сравнению с самостоятельным расширением (p = 0,03), и, хотя средняя глубина влагалища после коитальной дилатации была больше, чем после методики Макиндо, эта разница статистически незначима (p = 0,07). Не было выявлено существенных различий между Макиндо и самостоятельным расширением (p = 1,00). 33% пациенток после кольпопоэза по методу Макиндо потребовалось хирургическое вмешательство
Sysak R., 2021 [22]	Словакия	Клиническое испытание	12 с СМРКХ	Метод Франка, коитальная дилатация, метод Веккьетти	Метод Франка (n = 6), коитальная дилатация (n = 2), лапароскопический метод Веккьетти (n = 4)	Длина влагалища в начале лечения составляла 1,5–2,0 см у всех участниц исследования. Средняя длина влагалища у пациентов, перенесших метод Франка, составляла 5 см после 5 мес терапии и 8 см — после года с начала терапии. В группе, где был выбран метод Веккьетти, у 3 пациенток длина неовлагалища составила 8 см через 1 мес после операции, а в 1 случае длина составила 5 см через 1 мес после операции. Через 2 мес влагалище во всех 4 случаях имело длину 8–9 см и было полностью эпителизировано. Ни одна из пациенток не сообщила о неудовлетворенности результатами лечения ни одним из двух методов формирования неовагины

 

В 15 исследованиях проводится сравнение между хирургическими методами создания неовлагалища (табл. 2) [9, 16, 25–37]. Поскольку кольпоэлонгация влечет за собой болезненные ощущения, долгосрочный результат при неправильном выполнении может осложниться кровотечением и требует высокой комплаентности и мотивированности пациентки, хирургический кольпопоэз показан в таких случаях либо при неудачной попытке кольпоэлонгации. Несмотря на это, среди многообразия оперативных вмешательств с целью создания неовлагалища еще не разработан метод, который оказался бы универсальным для всех пациенток с СМРКХ.

 

Таблица 2. Сравнение хирургических методик

Статья	Страна	Тип исследования	Количество пациенток	Вмешательство	Сравнение	Исходы
Yang X., 2022 [25]	Китай	Ретроспективное когортное	53 с СМРКХ	Методы лапароскопического кольпопоэза Веккьетти и Давыдова	Модифицированная лапароскопическая техника Веккьетти (n = 32), модифицированная лапароскопическая техника Давыдова (n = 21)	Осложнений не выявлено. В группе метода Веккьетти отсутствовали дискомфорт, сухость влагалища и кишечная непроходимость; у 4 пациенток отмечались симптомы нижних мочевыводящих путей. В группе Давыдова у 3 пациенток обнаружены гранулематозные полипы. Лапароскопический кольпопоэз Веккьетти технически проще, быстрее и сопровождается меньшей кровопотерей
Zhao X., 2022 [26]	Китай	Сравнительное ретроспективное	72 с СМРКХ	Методики Hebei I и Hebei II. Техника лапароскопического кольпопоэза с использованием единого брюшинного лоскута включает в себя мобилизацию только суправезикального углубления брюшины таким образом, чтобы ее можно было низвести и закрыть стенки и купол неовагины	Hebei I (n = 49), Hebei II (n = 23)	В группе Hebei I стеноз неовлагалища в течение месяца после операции наблюдался у 8,2% пациенток из-за отказа от самостоятельной дилатации, в группе Hebei II — у 13%. Незначительное вагинальное кровотечение из-за несоблюдения полового покоя отмечалось у 6,1 и 8,7% пациенток соответственно. Жалобы на чрезмерное выделение слизи чаще встречались в группе Hebei I (10 из 49 против 0 из 23 в группе Hebei II; p = 0,025)
Zhong C., 2012 [9]	Китай	Ретроспективное	150 с агенезией влагалища	Одноэтапные лапароскопический и безгазовый лапароскопический сигмоидальные кольпопоэзы	Лапароскопический сигмоидальный кольпопоэз (n = 92), безгазовая лапароскопия (n = 58)	После лапароскопического кольпопоэза наблюдались осложнения: две кишечные непроходимости, устраненные консервативно, и один колоректальный свищ. В группе безгазовой лапароскопии осложнений не было, а длительность операции и кровопотеря были меньше
Fedele L., 2010 [27]	Италия	Ретроспективное описательное	20 с СМРКХ	Лапароскопические методы Веккьетти и Макиндо	11 пациентов с тазовой гетеротопией почки, из которых первые двое перенесли операцию по методу Макиндо, а последние 9 — модифицированную методику Веккьетти. В группе пациенток, перенесших процедуру Макиндо, у одной отсутствовало влагалище, у другой оно было длиной 1 см. Из 9 пациенток, перенесших процедуру Веккьетти, у 6 отсутствовало влагалище, а у 3 оно было длиной l см	Кольпопоэз по Макиндо занимал в среднем 190 ± 14,1 мин, формируя неовлагалище размером 12,5 ± 0,7 см в длину и 4,5 ± 0,7 см в ширину после удаления дилататора. Через 14 лет неовлагалище у этих пациенток составляло 8,2 × 0,4 см в длину и 5 см в ширину, жалоб на сексуальную жизнь не было. Тест Шиллера был отрицательным. Модифицированная методика Веккьетти занимала 32 ± 6,4 мин. После 7 дней вытяжения неовлагалище имело размеры 6,9 ± 0,4 см в длину и 3,0 ± 0,6 см в ширину. После 4 лет у 89% пациенток размеры неовлагалища составляли 7,4 ± 0,6 см в длину и 4,2 ± 0,5 см в ширину с положительной реакцией теста Шиллера (90 и 100% через 6 и 24 мес соотвественно)
Wright C., 2014 [28]	США	Когортное	49 с СМРКХ	Первая группа: в ткани задней стенки неовлагалища был вшит перевернутый V-образный лоскут кожи из области промежности (при необходимости использовалось приспособление, помогающее предотвратить натяжения сосудистой ножки – detubularized pouch). Вторая группа: сигмовидная кишка анастомозирована с короткой слепо заканчивающейся складкой влагалища	13 пациенток (5 из подвздошной кишки и 8 из сигмовидной кишки). Перевернутый V-образный кожный лоскут промежности был прикреплен к задней стенке влагалища у 27 из 36 пациенток	После сигмовидного кольпопоэза у 5,7% пациенток возникла ранняя непроходимость тонкой кишки. Стеноз неовлагалища развился у 2 из 9 пациенток после операции с V-образным лоскутом, потребовав Y-образной кольпопоэза. При использовании встроенного лоскута стеноза не наблюдалось (15 пациенток)
Ding J., 2015 [16]	Китай	Проспективное обсервационное	75 с СМРКХ	Кольпопоэз с использованием бесклеточного трансплантата из подслизистой оболочки ТКС и лапароскопическая процедура Давыдова	34 пациентки (группа ТКС), и 41 пациентка (группа Давыдова). У двух пациенток, которым был проведен кольпопоэз по Давыдову, имелся функционирующий эндометрий	Хирургический кольпопоэз был успешно выполнен у всех пациенток без каких-либо осложнений. Время выполнения кольпопоэза с использованием ТКС-трансплантата было значительно короче. У пациентов в группе ТКС наблюдалось более раннее восстановление функции кишечника по сравнению с пациентами в группе Давыдова. У 4 (14,3%) пациенток в группе ТКС и у 4 (10,8%) в группе Давыдова наблюдались обильные выделения из влагалища
Cao L., 2013 [29]	Китай	Рандомизированное контролируемое	40 с агенезией влагалища	Лапароскопический перитонеальный и лапароскопический сигмоидальный кольпопоэзы	Лапароскопический перитонеальный кольпопоэз (26 случаев), лапароскопический сигмоидальный кольпопоэз (14 случаев)	Перитонеальный кольпопоэз характеризуется меньшей кровопотерей, сокращением времени операции и госпитализации, а также меньшим числом осложнений в послеоперационном периоде
Feroze R., 1975 [30]	Великобритания	Сравнительное	76 пациенток с агенезией влагалища	Методы Макиндо и Уильяма	37 операций по Макиндо (McIndoe) и 39 операций по Уильяму	Метод Уильямса отличается технической простотой, низким риском осложнений даже при повторных операциях, легкостью послеоперационного ухода, безболезненностью и быстрым восстановлением. Отсутствие необходимости в кольпоэлонгаторах делает его предпочтительным для пациенток, не планирующих половую жизнь. Тем не менее операция Макиндо остается актуальной, особенно при наличии функционирующего эндометрия
Deldar-Pesikhani M., 2022 [31]	Иран	Сравнительное	20 с СМКРХ	20 пациенткам был выполнен кольпопоэз по методу Макиндо или по методу Давыдова	Кольпопоэз по Макиндо (10 случаев), по методике Давыдова (10 случаев)	В группе Макиндо чаще наблюдались послеоперационные осложнения, а именно стеноз влагалища у двух пациенток. В группе Давыдова подобных осложнений не было.
Xu H., 2023 [32]	Китай	Ретроспективное	115 с СМРКХ	Кольпопоэз по Макиндо с использованием трансплантата из подслизистой оболочки ТКС или гомологичных кожных трансплантатов	ТКС-трансплантат (84 пациентки), кольпопластика с использованием кожного трансплантата (31 пациентка)	Метод ТКС обеспечивает лучшую регенерацию слизистой и улучшает сексуальную функцию (FSFI выше на 10–18%), но значительно дороже (госпитализация на 83% дороже). ТКС сокращает длительность операции (на 51%) и кровопотерю (на 45%). Пересадка кожи экономичнее, но требует больше времени (+31 мин) и приводит к большей кровопотере (+17 мл), а также к более низким показателям FSFI (на 2 балла). Выбор метода зависит от приоритетов пациентки: ТКС предпочтителен для качества слизистой и функционального результата, пересадка кожи — для экономии и минимизации рисков
Bianchi S., 2011 [33]	Италия	Сравнительное ретроспективное	45 с СМРКХ	Лапароскопические методы Веккьетти и Давыдова	Метод Веккьетти (15 пациенток), метод Давыдова (30 пациенток)	Методика Давыдова обеспечивает большую длину влагалища по сравнению с методом Веккиетти. После кольпопоэза по Давыдову у одной пациентки через 5 мес развился тазовый абсцесс. Эпителизация неовагины после операции по Давыдову происходит быстрее: через 6 мес у 80% пациенток против 60% при использовании метода Веккьетти
Borruto F., 1999 [34]	Италия	Ретроспективное	76 с агенезией влагалища	Кольпопоэз по Веккьетти: лапароскопический и лапаротомический доступ	Кольпопоэз по Веккьетти с использованием эндоскопического доступа 7 пациенток), метод Веккьетти с лапаротомическим путем (69 пациенток)	После лапаротомии осложнения наблюдались у 13% пациенток: 5 случаев цистита, 1 ятрогенная цистотомия, 1 перфорация прямой кишки, 1 кровотечение и 1 ректонеовагинальный свищ. В группе лапароскопии осложнений не было. Средняя глубина неовлагалища в обеих группах была сопоставима: 73,7 ± 7,4 мм (лапаротомия) и 74,9 ± 7,9 мм (лапароскопия) (р = 0,93)
Tamaya T., 1997 [35]	Япония	Сравнительное	72 с СМРКХ	Сравнение трансабдоминально-вульварной методики с модификацией методики перитонеального кольпопоэза, описанного Ротманом (Rothman), — низведение брюшины в сформированное неовлагалище с новой трансвульварной методикой	Перитонеальный кольпопоэз (36 пациенток), трансабдоминально-вульварная методика (31 пациентка), трансвульварная методика (5 пациенток)	Трансвульварный метод по сравнению с комбинированным значительно снижал кровопотерю (50 ± 52 против 278 ± 268 г; p < 0,05) и время операции (58 ± 11 мин против 1 ч 54 ± 48 мин). Комбинированный метод имел осложнения в виде повреждений прямой кишки (13%) и перфорации мочевого пузыря (6%). Обе методики одинаково сохраняли сексуальную функцию пациенток
Bhalerao A., 2022 [36]	Индия	Рандомизированное контролируемое	17 с СМРКХ	Кольпопоэз с использованием Interceed и расщепленного кожного лоскута	Кольпопоэз с использованием Interceed (группа А — 9 пациенток), кольпопоэз с использованием расщепленного кожного лоскута (группа В — 8 пациенток)	На 8-й день длина неовлагалища в группе А (8,83 см) была статистически значимо больше, чем в группе B (8,41 см), при этом ширина влагалища в обеих группах была сопоставима с шириной 2–3 пальцев. Операция в группе А занимала значительно меньше времени (32 мин) по сравнению с группой B (61,4 мин). Функциональный результат в отношении сексуального удовлетворения был выше в группе Interceed (77,8%) по сравнению с группой расщепленного кожного лоскута (37,5%), что свидетельствует о том, что Interceed как альтернатива кожным трансплантатам уменьшает образование спаек, улучшает эпителизацию и приводит к лучшим результатам, особенно в аспекте сексуальной функции
Wu J., 2016 [37]	Китай	Сравнительное	60 с СМРКХ	Техника, включающая низведение брюшины, и техника диссекции брюшины при лапароскопическом перитонеальном кольпопоэзе	Техника низведения брюшины (группа 1, n = 30), техника диссекции брюшины (группа 2, n = 30)	Через 6 мес после операции осложнения, потребовавшие повторной госпитализации, наблюдались в обеих группах: полипы влагалища (2 пациентки в группе 1, 4 — в группе 2), инфицирование неовлагалища (1 пациентка в группе 2), вагинальные спайки (2 пациентки в группе 2) и вагинальная грыжа (1 пациентка в группе 2)

Примечание. ТКС — тонкая кишка свиньи.

 

Согласно Cochrane Handbook, рецензенты оценили риск систематической ошибки в каждом из включенных исследований с использованием RoB 2 для рандомизированных контролируемых исследований и ROBINS-I — для нерандомизированных. Инструмент Rob 2 включает: риск систематической ошибки при процессе рандомизации; ошибку, связанную с отклонением от намеченного вмешательства; ошибку пропуска данных; ошибку измерения результатов; ошибку представления результатов. Каждый пункт классифицирован как высокий, вызывающий некоторое беспокойство или указывающий на низкий риск систематической ошибки. Инструмент ROBINS-I включает: ошибку конфаудинга; ошибку отбора участников исследования; ошибку классификации воздействий; ошибку, связанную с отклонением от намеченного вмешательства; ошибку пропуска данных; ошибку измерения результатов; ошибку представления результатов. Каждый пункт классифицирован как критический, серьезный или указывающий на низкий риск систематической ошибки. Любые разногласия разрешались путем обсуждения. Инструменты визуализации созданы приложением ROBVIS [38]. Инструмент RoB 2 в основном показал низкий риск общей систематической ошибки для рандомизированных исследований (рис. 2). Согласно инструменту ROBINS-I общий риск систематической ошибки для нерандомизированных исследований был на границе между умеренным и серьезным (рис. 3).

 

Рис. 2. RoB 2 для рандомизированных исследований

 

Рис. 3. ROBINS-I для нерандомизированных исследований

 

Обсуждение

Данный систематический обзор показывает, что согласно выводам многочисленных исследований современная стратегия лечения СМРКХ направлена на минимизацию рисков: выбор наименее травматичных методов, снижение инвазивности, обеспечение благоприятного послеоперационного периода. Нехирургический кольпопоэз, или дилатация, остается «золотым стандартом» в терапии СМРКХ, наиболее безопасным и эффективным методом для создания неовлагалища, обеспечивает удовлетворительные результаты с минимальным количеством осложнений, в то время как хирургические методики, имея высокую эффективность, чаще сопряжены с рядом осложнений и иногда требуют проведения повторных корректирующих вмешательств [22].

При этом хирургические методы лечения не теряют своей актуальности и являются альтернативой в случаях, когда кольпоэлонгация оказывается неэффективной. Опираясь на данные сравнительных исследований, нельзя однозначно заявить, какой из методов будет подходить любой пациентке с СМРКХ. Важен индивидуальный мультидисциплинарный подход: учет изначальной длины влагалища, наличия сопутствующей патологии, предыдущих оперативных вмешательств.

Несмотря на отсутствие единого мнения на этот счет, при ранжировке методов по совокупности безопасности, эффективности и следованию современным тенденциям хирургии лапароскопический перитонеальный кольпопоэз показывает лучшие результаты в сочетании с большей безопасностью и меньшей травматичностью, отсутствием таких осложнений, как обильные слизистые выделения, как при кишечном кольпопоэзе, стеноз и рост волос в неовлагалище при использовании кожных лоскутов.

Учитывая относительно небольшой временной промежуток между первым исследованием (1975) и более современными, необходимо взять во внимание наличие значимой неоднородности, которая не позволяет составить метаанализ в данном систематическом обзоре. Еще одним ограничением обзора является большая вариабильность и разнородность оцениваемых критериев, применительно к которым их сравнение нецелесообразно. Тем не менее следует отметить, что основная задача исследователей — дальнейшее изучение факторов этиологии, патогенеза и генетики СМРКХ, а это, в свою очередь, может усовершенствовать существующие методы лечения и помочь разработке новых.

Заключение

Учитывая опыт клинического применения и научно-практические данные, можно отметить отсутствие единых морфологических и функциональных критериев, позволяющих судить о достоинствах и недостатках существующих методов кольпопоэза. Несмотря на это, наш систематический обзор помог систематизировать клинические исследования, опубликованные на английском языке, в крупных базах данных. Это дало ответ на вопросы об эффективности и целесообразности проведения различных методик кольпопоэза у пациенток с врожденными пороками развития мочеполовой системы, таких как СМРКХ.

Таким образом, есть необходимость в проведении большего количества рандомизированных контролируемых исследований для оценки анатомических и функциональных критериев неовлагалища у пациенток с СМРКХ.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследования выполнены, рукопись подготовлена и публикуется за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Е.В. Сибирская — концепция исследования, редактирование текста; И.В. Караченцова — концепция исследования, редактирование текста; П.О. Никифорова — анализ литературы, написание текста статьи; А.А. Ковалева — анализ литературы, написание текста статьи; У.Е. Романикова — анализ литературы, написание текста статьи; А.Д. Лепшокова — анализ литературы, написание текста статьи. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

About the authors

Elena V. Sibirskaya

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University); Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: elsibirskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4540-6341
SPIN-code: 1356-9252

MD, PhD, Professor, Russian Children’s Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina V. Karachentsova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: elsibirskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0254-690X
SPIN-code: 6520-9747

MD, PhD, Assistant Professor, Russian Children’s Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Polina O. Nikiforova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: pol_nikiforova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5046-9016
SPIN-code: 7120-3165

MD, Russian Children’s Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Alena A. Kovaleva

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: A9671133340@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-0088-3650
SPIN-code: 8883-1090

Student

Russian Federation, Moscow

Ulyana E. Romanikova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: romanikova@icloud.com
ORCID iD: 0009-0001-2005-0975

Student

Russian Federation, Moscow

Asiyat D. Lepshokova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: lepsokovaasiat46@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-0483-7655

Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files