A modern view of the problem of NETosis-associated diseases

Full Text

Строение и функции нейтрофильных внеклеточных ловушек

Нетоз, впервые открытый в исследовании 2004 г., представляет собой выброс сети ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) с молекулами гранул нейтрофила для поражения патогена. Выделяемые ретикулярные структуры носят название нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps, NETs). Основной функцией NETs является иммобилизация патогена для ограничения очага инфекции и антимикробной защиты. Нетоз особенно эффективен в отношении крупных частиц, которые не могут быть фагоцитированы нейтрофилом, поскольку площадь NETs может превышать размер мишени в 10–15 раз [1–3]. NETs выделяют спектр про- и противовоспалительных цитокинов и сигнальных молекул, которые привлекают в очаг эффекторные клетки, регулируя таким образом адаптивный иммунитет [4]. NETs состоят из деконденсированных волокон ДНК, в которые погружены модифицированные гистоны, белки и ферменты азурофильных гранул нейтрофила, состоящие из миелопероксидазы (МПО), нейтрофильной эластазы (НЭ), катепсина G, азуроцидина, протеиназы 3 (ПР3), лактоферрина и эозинофильного катионного белка [2, 3, 5]. Стимуляторами к образованию NETs могут служить микроорганизмы и их компоненты, например липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Среди других триггеров можно выделить высокую концентрацию циркулирующих цитокинов, иммунные комплексы, антитела, компоненты системы комплемента, белок группы высокой подвижности B1 (high-mobility group protein B1 — HMGB1, или амфотерин), патоген-ассоциированные молекулярные фрагменты и паттерны, распознающие повреждение (pathogen-associated molecular patterns — PAMP, damage-associated molecular patterns — DAMP), а также взаимодействующую с рецептором серин/треонин-протеинкиназу 1 и 3 [2, 4, 5]. Синтезированные вещества, такие как форбол-12-миристат-13-ацетат, действие которого было впервые продемонстрировано в 2004 г., а также кальциевые ионофоры (иономицин и А23187) являются нефизиологическими стимулами, способными вызывать реакцию нейтрофилов [3, 4].

Различают NOX-зависимый (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase) и NOX-независимый пути нетоза [1, 2]. Комплекс NADPH-оксидазы имеет несколько субъединиц, которые расположены на поверхности клеточной мембраны или погружены в цитоплазму. Изоформа NOX экспрессируется на клетках миелоидного ряда и продуцирует супероксид — активную форму кислорода, необходимую для реализации врожденного иммунитета [2, 6]. Специфические лиганды взаимодействуют с рецепторами нейтрофила, что вызывает активацию протеинкиназы С и сборку мембранной и цитоплазматической субъединиц NADPH-оксидазы в единый функциональный комплекс при помощи сигнального пути Raf/MEK/ERK [7, 8]. При NOX-зависимом механизме происходит повышение внутриклеточной концентрации кальция и синтез большого количества активных форм кислорода (АФК). В процесс вовлекаются семейство киназ, ассоциированных с рецептором IL-1 (интерлейкин), и путь PI3K/AKT/ mTOR [4, 9]. АФК и сигнальные молекулы стимулируют транскрипцию и активацию содержимого азурофильных гранул, в первую очередь МПО и НЭ [1, 7]. Образованный в результате окислительно-восстановительных процессов супероксид-анион дисмутирует до пероксида водорода, который выпускает НЭ в цитозоль МПО-зависимым путем, где НЭ дезорганизует F-актин. Это способствует разрушению компонентов цитоскелета и дезинтеграции клеточных структур, после чего НЭ перемещается в ядро для обработки коровых гистонов. Ввиду увеличения потока поступающих ионов кальция и действия АФК происходит активация ядерной пептидиларгининдеиминазы 4 (PAD4), функцией которой является цитруллинирование остатков аргинина и превращение аминогрупп в кетоны [1, 3, 4]. Дальнейшее гиперцитруллинирование гистоновых белков при помощи PAD4, НЭ и МПО приводит к деконденсации хроматина и его связыванию с ферментами азурофильных гранул, что составит будущий каркас ловушки [1, 2].

Роль PAD4 является спорной: некоторые авторы говорят об ее участии только в NOX-независимом нетозе, в то же время представленные исследования выявили отсутствие образования NETs при недостатке PAD4 после стимуляции форбол-12-миристат-13-ацетатом, что указывает на ее ключевую роль [8–10]. Через возникшие поры в ядерной мембране благодаря воздействию сериновых протеаз и газдермина D раскрученный хроматин в комплексе с гистонами и ферментами выбрасывается в окружающую среду в виде сетеподобной структуры. Цитотоксичность NETs обеспечивают гистоны, АФК и протеазы, в то время как нуклеиновые кислоты, несущие отрицательный поверхностный заряд, сковывают патоген и привлекают клетки иммунной защиты в очаг [2–4]. Противоположно действует NADPH-независимый нетоз, который происходит без «респираторного взрыва», но благодаря воздействию цитозольного кальция на PAD4. Однако ряд исследований указывает на вовлечение АФК в любой тип нетоза, при этом радикалы кислорода будут иметь митохондриальное происхождение [2, 7]. Процесс нетоза схематично представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Реализация классического пути нетоза. Рецепторы на поверхности нейтрофила воспринимают широкий спектр сигналов, которые активируют сигнальные пути. Протеинкиназа С фосфорилирует субъединицы NADH-оксидазы, что ведет к образованию пероксида водорода и синтезу большого количества АФК. Увеличение потока ионов кальция активирует PAD4 с дальнейшим гиперцитруллинированием гистонов. НЭ и МПО приводят к деконденсации хроматина. Газдермин D образует ядерные поры, через которые происходит выброс нитей хроматина с сериновыми протеазами. Параллельно может происходить образование митохондриальных NETs

Примечание. IL-8 — интерлейкин-8; ФМА — форбол-12-миристат-13-ацетат; С5а — компонент системы комплемента 5а; ЛПС — липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий; ЭПС — эндоплазматическая сеть; АФК — активные формы кислорода; мАФК — активные формы кислорода митохондриального происхождения; PAD4 — пептидил-аргининдеиминаза 4-го типа; МПО — миелопероксидаза; НЭ — нейтрофильная эластаза; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; NADPH — никотинамидадениндинуклеотид оксидаза; PKC — протеинкиназа С; Raf-MEK-ERK-путь — cигнальный путь митоген-активируемой протеинкиназы.

 

Образование NETs путем лизиса ядра и гомогенизации содержимого клетки более изучен и носит название классического, литического или «суицидального» нетоза, поскольку сопровождается гибелью нейтрофила. Ввиду разрушения цитоскелета в этом случае в составе ловушек можно обнаружить актиновые микрофиламенты [3, 8, 9]. Однако существует и альтернативный вариант, который реализуется в виде экзоцитоза компонентов ловушки, а атакующий нейтрофил остается функционально активным «цитопластом» [4]. При «витальном» нетозе белки цитоскелета будут отсутствовать, а индукторами могут выступать комплексы toll-подобного рецептора 4 (toll-like receptor, TLR) c активированными тромбоцитами и TLR2 с системой комплемента, а также липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий [8].

Источник ДНК при нетозе является предметом споров, хотя проведенные исследования свидетельствуют о синергизме разных типов ДНК в условиях классического или альтернативного вариантов. При стимулировании нейтрофилов первоначально происходит выброс митохондриальной ДНК, а затем клетка подвергается литическому механизму in vitro с высвобождением хроматина [4, 7]. Однако искусственные индукторы могут модулировать процесс образования NETs иначе, чем физиологические в организменной среде. Таким образом, различные стимулы и окружающая среда побуждают нейтрофил выбирать необходимую в данном случае тактику [2]. Реализовав свою функцию, NETs расщепляются ферментом ДНКазой-1 с дальнейшей элиминацией остатков из зоны воспаления благодаря макрофагам [7]. Существуют ингибиторы образования NETs, такие как молекулы Siglec-5 и Siglec-9, простагландин Е2, белок SerpinB1 и секреторный ингибитор лейкоцитарной протеазы. Они подавляют синтез АФК и блокируют действие сериновых протеаз [4, 11].

NETs в развитии заболеваний

Роль NETs в развитии заболеваний до сих пор остается спорной. Как высокие, так и низкие концентрации нейтрофильных ловушек и продуктов их распада обнаруживаются при возникновении широкого спектра заболеваний. Например, у пациентов, чьи нейтрофилы не способны генерировать NETs ввиду генетического дефекта NADPH-оксидазы, развивается хроническая гранулематозная болезнь. Антимикробная функция таких нейтрофилов значительно снижается, что приводит к тяжелым бактериальным и грибковым поражениям. В то же время современные данные свидетельствуют о том, что аберрантная продукция NETs приводит к повреждению эндотелия и вызывает тромботические осложнения [3, 7].

NETs и тромбоз

Повышение синтеза NETs может приводить к внутрисосудистому тромбозу. Выделяемые при нетозе АФК негативно влияют на сосудистый тонус за счет инактивации простациклина и оксида азота, что приводит к устойчивому спазму [12]. NETs способны непосредственно повреждать эндотелиоциты, которые, в свою очередь, выделяют IL-8, фактор некроза опухоли α (ФНО-α) и фактор фон Виллебранда, тем самым привлекая в очаг альтерации макрофаги и провоспалительные Т-хелперы. Гистоны путем воздействия на TLR эндотелия и фосфолипиды мембраны повреждают выстилку сосуда. Активированные тромбоциты, на поверхности которых присутствует Р-селектин, связываются с нейтрофилами через гликопротеиновый лиганд P-селектина 1. Дальнейшая стимуляция тромбоцитов приводит к высвобождению аденозиндифосфата, серотонина и тромбоксана А2, которые индуцируют экспрессию эндотелиальными клетками молекул межклеточной адгезии 1 (ICAM1) для усиления взаимодействия эндотелия с нейтрофилами. При этом нейтрофилы экспрессируют высокие уровни интегринов CD11a-CD18 и CD11b-CD18, которые связываются с молекулами межклеточной адгезии, что приводит к прочному контакту между эндотелием сосудов и гранулоцитами. Высвобождаемый тромбоцитами белок HGMB1 является триггером нетоза и способствует все большему образованию NETs. Свободные нуклеосомы снижают тромбомодулин-зависимую активацию протеина С и способствуют выбросу тромбина [4, 13, 14]. НЭ, катепсин G и путь cGAS-STING (циклическая GMP-AMP-синтаза — стимулятор генов интерферона) активируют экспрессию тканевого фактора, вследствие чего запускается внешний путь свертывания крови. Благодаря своей полианионной поверхности NETs инициируют работу и внутреннего пути свертывания за счет активации фактора XII и усиления синтеза фибрина путем подавления тканевого активатора плазминогена. Формируется комплекс тромбин–фибрин и образуется прочный «каркас», что приводит к дальнейшей механической задержке форменных элементов крови. При этом PAD4 защищает формирующийся тромб от расщепления эндогенным дезинтегрином А и металлопротеазой ADAMTS13. Все это способствует формированию иммунотромбоза, уплотнению и стабилизации тромба, что делает его устойчивым к воздействию антикоагулянт-ных и фибринолитических факторов [15–17].

NETs в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний

По данным литературы, до сих пор нет однозначного ответа, является ли нетоз первичным в механизме атерогенеза или играет опосредованную роль. Считается, что NETs являются связующим звеном между воспалением, окислительным стрессом, атеросклерозом, тромбозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Следует отметить, что кристаллы холестерина выступают прямыми индукторами образования NETs. Повышенное отложение холестерина в сочетании с аберрантным нетозом увеличивает циркуляцию цитокинов, высвобождаемых из макрофагов через сигнальные пути IL-1, IL-17 и ядерный фактор каппа-би (NF-κB). Таким образом, NETs играют связующую роль между метаболизмом липидов, воспалительным ответом и атеросклерозом. В исследовании 2021 г. было показано, что нацеленная доставка ингибитора PAD4 в зону поверхностной эрозии эндотелия при атеросклерозе снижала накопление NETs и предотвращала эндотелиальную дисфункцию [18, 19]. При изъязвлении бляшки происходит мобилизация нейтрофилов и высвобождение NETs, что лабораторно подтверждается высокими концентрациями продуктов нетоза в очаге повреждения. После разрыва бляшки NETs могут формировать каркас для образования тромба, приводя к последующим тромбоэмболическим осложнениям. Однако, так как NETs поддерживают воспалительную среду в зоне контакта крови и эндотелия, это может приводить к истончению покрышки и непосредственной дестабилизации бляшек, закупоривающих кровеносный сосуд [20]. Так, по данным E. Tóth et al., в гистологических образцах тромбов от пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженным атеросклерозом была выявлена положительная корреляция между содержанием ДНК, концентрацией фактора фон Виллебранда и уровнями С-реактивного белка в плазме крови [21]. Повышение NETs ассоциировано с развитием коронарного атеросклероза. При этом выявление нуклеосом и комплексов МПО–ДНК связано с риском развития как атеросклеротического поражения коронарных артерий, так и тяжелого стеноза, приводящего к инфаркту миокарда [22]. При исследовании гистологического материала тромбэктомий у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда обнаруживаются высокие концентрации активированных тромбоцитов, продуцирующих HMGВ1, что приводит к образованию NETs. В эксперименте на мышах с использованием HMGВ1 был продемонстрирован аналогичный механизм формирования тромбоза с участием NETs [23]. По данным L. Ge et al., существует прямая корреляция между аберрантным нетозом и состоянием окислительного стресса с эпизодами ишемии-реперфузии при отсутствии коронарного кровотока. Повышенный синтез NETs, возможно, способствует увеличению очага некроза и поддерживает воспаление, усугубляя реабилитацию пациентов [24]. Во время эпизодов ишемии-реперфузии создаются условия неконтролируемого окислительного стресса, что, вероятно, является более мощным триггером синтеза NETs, чем окклюзия и ишемические состояния изолированно.

NETs наблюдаются в большинстве тромбов у пациентов с ишемическим инсультом. По данным исследования 2017 г. выявлено, что до 13,5% всей площади тромба занимал цитруллинированный гистон Н3 (CitH3) с одновременным присутствием внеклеточной ДНК, а при воздействии ДНКазы 1 лизис тромбов проходил успешнее. В аналогичном исследовании 2020 г. сетчатые структуры обнаруживались практически в 95% случаев, однако анализ был выполнен на небольшом количестве пациентов с неоднородностью выборки. Примечательно, что гетерогенность морфологического строения тромботических масс и фенотип нейтрофилов сильно коррелировали с возрастом пациентов и принимаемыми антикоагулянтами [25, 26]. При изучении комплексов MPO–ДНК, CitH3–ДНК, NE–ДНК в 2020 г. была продемонстрирована прокоагулянтная активность нетоза при окклюзии внутренней сонной артерии у пациентов с ишемическим инсультом. Чтобы проверить гипотезу, согласно которой нетоз способствует активации и повреждению эндотелиоцитов, P. Zhou et al. обработали эндотелиальные клетки пупочной вены человека высокими концентрациями NETs. Уровни экспрессии васкулярной молекулы клеточной адгезии 1 (VCAM-1) и ICAM-1 значительно увеличивались и достигали максимума в течение 24 часов, при этом уровни межклеточных соединительных белков CD31 и VE-кадгерина, напротив, значимо снижались. Примечательно, что NETs не только опосредованно, но и напрямую проявляли цитотоксичность по отношению к эндотелиальным клеткам, превращая их в прокоагулянтный фенотип [27].

J.J. Vries et al. изучили зависимость между индексом уязвимости бляшек и уровнями NETs у пациентов с умеренным стенозом сонной артерии и риском повторного инсульта. Статистически значимого результата выявлено не было, однако в подгруппе пациентов, не получающих статины и антиагреганты, обнаружена корреляция (p = 0,04) между повышенным уровнем комплексов МПО–ДНК и риском дестабилизации атеросклеротической бляшки. Нейтрофилы и NETs поддерживают воспалительную реакцию и способствуют рекрутированию тромбоцитов. Статины подавляют воздействие молекул адгезии на эндотелий и снижают миграцию нейтрофилов, а ацетилсалициловая кислота может регулировать образование NETs через ингибирование NF-κB, что способствует стабилизации атеросклеротической бляшки вследствие подавления воспаления, тромбообразования и восстановления эндотелиальной функции [28]. Современные схемы лечения должны учитывать активное вовлечение NETs в патогенез ишемического инсульта для повышения качества терапии и реабилитации пациентов.

С целью изучения взаимосвязи NETs и риска сердечно-сосудистых осложнений в 2021 г. был подведен итог многолетнего проспективного популяционного исследования 6449 участников старше 55 лет. Содержание комплексов МПО–ДНК и CitH3 слабо коррелировало с такими факторами риска, как пожилой возраст, показатели холестерина и липидного профиля, наличие ишемической болезни сердца в анамнезе и использование гиполипидемических препаратов. Поскольку анализ был проведен в группе пациентов со стабильным состоянием и низкими значениями С-реактивного белка, можно предположить, что концентрация NETs значимо повышается только при остром ишемическом событии, но не в популяции с факторами риска вне обострения [29]. Хотя в данном исследовании не было найдено корреляции между возрастом и активностью нетоза, ряд других ученых получили статистически значимое изменение концентрации NETs у пожилых пациентов. Так, по данным М. Sabbatini et al., у пациентов старше 65 лет наблюдается увеличенная продукция NETs, что может быть объяснено изменением редокс-активности гранулоцитов со спонтанной активностью PAD4 при старении, а также нарушением в работе сигнальных путей JAK/Stat и PI3-K/Akt/ERK1/2, что ведет к недостаточной выработке АФК. Данный факт объясняет сниженную бактерицидную активность внеклеточных ловушек против Staphylococcus aureus в более возрастных группах. Структура NETs при этом отличается присутствием крупных фрагментов ДНК, что приводит к недостаточной элиминации и накоплению NETs, повышению прокоагулянтной активности и продукции аутоантител. Тем не менее для однозначного вывода объем выборки недостаточен, а данные предыдущих исследований показали, напротив, более низкую активность нетоза при старении в модели на мышах [30].

При изучении влияния NETs на формирование венозных тромбоэмболических осложнений в 2020 г. зафиксировано статистически значимое превышение концентраций МПО, внеклеточной ДНК и кальпротектина при развитии тромботических состояний по сравнению с группой контроля [31]. При этом гистологический материал после тромбэктомий и аутопсии показал высокое содержание ДНК-гистоновых комплексов, МПО и CitН3 [32]. По-видимому, механизмы формирования артериальных и венозных тромбозов при участии NETs имеют общие черты и должны рассматриваться неразрывно в контексте атеросклероза, воспаления и окислительного стресса. NETs вносят значительный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, что можно использовать как при диагностике и прогнозировании состояний, так и в лечении и реабилитации пациентов.

NETs и вирус SARS-CoV-2

Высокая смертность от COVID-19 связана с развитием системного воспаления, цитокинового шторма и тромбоэмболических осложнений, что приводит к острому респираторному дистресс-синдрому, ДВС-синдрому и полиорганной недостаточности. При этом цитокиновому шторму и коагулопатии предшествует активация системы комплемента. В микроциркуляторном русле пациентов в непосредственной близости от гликопротеинов SARS-CoV-2 накапливаются компоненты C5a и C5b-9, которые являются известными триггерами нетоза [33]. По данным проведенных исследований уровни циркулирующих комплексов ДНК–МПО, ДНК–НЭ и СitH3 в сыворотке больных COVID-19 статистически значимо отличаются от показателей здоровых пациентов. При этом активность НЭ в более чем 30 и 60 раз выше у пациентов соответственно с легкой и тяжелой формой заболевания. Маркеры нетоза предсказывали развитие острого респираторного дистресс-синдрома и тяжесть протекания COVID-19 [4, 34]. При анализе гистологического материала, по данным M. Leppkes et al., внутрисосудистые тромбы были богаты компонентами NETs с преимущественной локализацией в микроциркуляторном русле легких, почек и перипортальных областей печени. Накопление NETs является пусковым фактором тромбоза микрососудистого русла, что вызывает полиорганную недостаточность. Указанные данные могут объяснить многогранность симптоматики COVID-19, а также внезапную и неконтролируемую дестабилизацию состояния пациента [35, 36].

Вклад в заболевания легких

Одними из ведущих причин острого повреждения легких являются инфекционная пневмония и сепсис. При этом смертность в случае развития септического шока достигает 40–50%. С одной стороны, положительная роль NETs заключается в первичном ограничении очага при возникновении инфекции, что подтверждается высокой частотой рецидивов пневмонии и диссеминации микроорганизмов при раннем подавлении нетоза посредством введения ДНКазы. С другой стороны, патологическая активация NETs, особенно на поздних стадиях заболевания, приводит к острому повреждению легких и является дезадаптивным последствием защитного механизма [37]. При течении сепсиса индуцирование нетоза происходит вследствие выделения цитокинов и липополисахарида клеточной стенки бактерий, что стимулирует рецепторы, экспрессируемые клетками миелоидного ряда (triggering receptor expressed on myeloid cells 1, TREM-1), и ведет к образованию NETs при помощи активации фосфолипазы С, сигнального пути SYK и генерации потока АФК. NETs активируют макрофаги и дендритные клетки для продукции медиаторов воспаления, таких как IL- 1β и ФНО-α, что повреждает эндотелиальные клетки. В дополнение повышение уровня циркулирующей матриксной металлопротеиназы-9, которая высвобождается при нетозе, приводит к разрушению внеклеточного матрикса, ремоделированию и фиброзу эндотелиальной выстилки. Вышеуказанные механизмы вызывают эндотелиальную дисфункцию и агрегацию тромбоцитов в микрососудистом русле [38, 39].

В ранней фазе острого повреждения легких NETs стимулируют поляризацию макрофагов в сторону провоспалительного фенотипа с выделением ими IL-1β, который запускает рекрутирование иммунных клеток и поддержание воспаления. А выделяющийся при нетозе HMGB1 является лигандом для рецептора конечных продуктов гликирования (receptor for advanced glycation endproducts, RAGE), активирующим каспазу-1, что приводит к пироптозу альвеолярных макрофагов, усиливая альтерацию альвеолоцитов [5]. По данным S. Zhu et al., при сепсисе активация пути cGAS–STING индуцирует генерацию АФК и сигнальный каскад MAPK–ERK1/2, что повышает активность PAD4. NETs индуцируют экспрессию тканевого фактора в эндотелиальных клетках посредством взаимодействия с TLR2, тем самым приводя к гиперкоагуляции [17].

Таким образом, нерегулируемое накопление NETs может способствовать повреждению альвеол посредством активации разных механизмов, усугубляет воспаление и стимулирует тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, что обусловливает клиническую картину острого повреждения легких.

Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (transfusion-related acute lung injury, TRALI), на сегодняшний день является основной причиной смертности пациентов после гемотрансфузии. Центральным звеном патогенеза выступает активация и секвестрация нейтрофилов в капиллярной сети легких в ответ на поступление компонентов крови, при этом истощение пула гранулоцитов в исследованиях предотвращает антитело-опосредованное развитие TRALI. По данным S. Velden et al., высокие концентрации циркулирующих компонентов системы комплемента, в частности нейтрофильного хемоаттрактанта C5a, а также IL-6, IL-8 и С-реактивного белка в плазме крови пациентов с TRALI положительно коррелировали с концентрацией NETs [40]. Также участие NETs наблюдается в ишемически-реперфузионном повреждении легких, например при ТЭЛА и торакальных операциях, включая трансплантацию легких. Высвобождаемые из ишемизированных тканей митохондриальные DAMP вызывают повышение иммунной реактивности организма и стимуляцию нетоза. Однако участие NETs в данных процессах до сих пор остается спорным. Более достоверные данные об участии NETs продемонстрированы при остром повреждении легких, вызванном искусственной вентиляцией легких (ventilator-associated lung injury, VILI). Привлечение нейтрофилов осуществляется за счет экспрессии L-селектина в ответ на растяжение и воспалительную реакцию при вентиляции легких. Активаторами нетоза выступают ФНО-α, IL-1β и IL-8 в ответ на короткие периоды искусственной вентиляции. При этом применение ДНКазы нивелирует симптомы заболевания за счет снижения вязкости секрета дыхательных путей [41].

Помимо острого повреждения легких, нетоз участвует в хронических процессах. Повышенное содержание NETs обнаружено в мокроте как у стабильных пациентов, так и в стадии обострения хронической обструктивной болезни легких. Обилие NETs в мокроте коррелирует с тяжестью ограничения воздушного потока, потерей разнообразия микробиоты дыхательных путей и общей тяжестью заболевания [42]. При бронхиальной астме активность нетоза также высока. Интересен тот факт, что нейтрофилы участвуют в развитии ранних симптомов бронхиальной астмы, в то время как эозинофилы играют роль на поздних этапах. Так, при исследовании компонентом NETs концентрация НЭ увеличивалась через 3 часа после воздействия стимулятора овальбумина, в то время как количество эозинофилов начинало расти только через 24 часа. Более того, принято считать, что присутствие активированных нейтрофилов вызывает более острую, тяжелую и не чувствительную к терапии глюкокортикостероидами форму астмы. NETs при бронхиальной астме активируют CD4+ и CD8+ Т-клетки, эозинофилы, увеличивают концентрацию цитокинов и привлекают антигенпрезентирующие клетки, что в итоге приводит к гиперсекреции слизи и гиперреактивности дыхательных путей [41]. Также известно, что в мокроте пациентов с муковисцидозом обнаруживаются комплексы МПО–ДНК, при этом ингаляции с применением рекомбинантной ДНКазы эффективно снижают активность процесса [43].

Воспалительные заболевания органов брюшной полости

Данные последних лет указывают на вовлечение NETs в патогенез воспалительных заболеваний кишечника, в большей степени — язвенного колита. Нейтрофилы периферической крови пациентов с язвенным колитом склонны к спонтанному образованию NETs. Выявлено значительное повышение МПО, НЭ, CitН3 с внеклеточной ДНК в образцах биопсии стенки толстого кишечника у пациентов с язвенным колитом. Белок PAD4 выявляется в высоких концентрациях в зоне поражения слизистой оболочки по сравнению со здоровыми участками. При этом терапия инфликсимабом значимо снижает экспрессию PAD4, что улучшает клиническую картину. Аналогичный механизм продемонстрирован в модели индуцированного колита у мышей при вливании мощного ингибитора PAD4 — стрептонигрина.

NETs усиливают выработку ФНО-α, IL-1β, IL-8 и лейкотриена В4 у больных с язвенным колитом в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника путем активации сигнального пути ERK/MAPK. Аберрантный нетоз повреждает эпителиальный барьер кишечника и меняет состав кишечной микробиоты, что облегчает проникновение болезнетворных бактерий и способствует частым рецидивам и осложнениям воспалительных заболеваний кишечника [44, 45]. Недавно было показано, что циклоспорин А способен модулировать функцию нейтрофилов, такие как миграция и секреция АФК. Более того, препарат показал хорошие результаты в облегчении тяжести язвенного колита за счет уменьшения синтеза NETs ввиду подавления пентозофосфатного пути и снижения уровня АФК в клетках [46].

В настоящее время продукты распада нейтрофилов успешно применяются в клинической практике для диагностики и прогнозирования состояния пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Так, кальпротектин, продуцируемый главным образом цитоплазмой нейтрофилов, является надежным маркером, позволяющим отличить пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника от пациентов с синдромом раздраженного кишечника [47]. Выявлено, что при неалкогольном стеатогепатите повышается активность нетоза, а взаимодействие NETs с регуляторными Т-лимфоцитами, макрофагами и В-лимфоцитами вызывает повреждающее действие на гепатоциты [48]. Заболевания брюшной полости воспалительного характера, включая острый аппендицит, холецистит, панкреатит, протекают с формированием NETs, величина волокон которых коррелирует с фазой обострения и конкретной нозологией. Так, при остром воспалительном процессе выявлена правильная сетевидная структура NETs, в то время как при асептическом воспалительном процессе формируются NETs в виде одиночных волокон с ДНК, которые не способны к улавливанию и сдерживанию патогена с дальнейшим фагоцитозом. Это позволяет рассматривать NETs в качестве диагностического и прогностического маркера [49].

NETs и аутоиммунные заболевания

NETs играют ключевую роль в развитии и поддержании таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, псориаз и системные васкулиты, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Нетоз имеет несколько точек приложения в патогенезе аутоиммунных заболеваний.

Во-первых, компоненты NETs могут восприниматься иммунной системой организма как чужеродные антигены, что приводит к активации В-лимфоцитов и продукции аутоантител. Длительное присутствие NETs приводит к образованию системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Так, в случае системной красной волчанки, при которой обнаруживаются антитела к двухцепочечной ДНК, NETs могут выступать в качестве триггера и способствовать прогрессии воспаления в сосудах и почках [3, 50]. По данным многоцентрового исследования М. Bruschi et al., уровень NETs в сыворотке пациентов с системной красной волчанкой и волчаночным нефритом коррелировал с протеинурией и уровнями антител к двухцепочечной ДНК и значительно отличался от нормальных показателей в группе контроля (p < 0,0001). При этом наиболее высокие концентрации NETs обнаруживаются при волчаночном нефрите, что, скорее всего, является следствием пониженной активности ДНКазы ввиду мутации гена DNase1L3. Уровни NETs при развитии у пациентов волчаночного нефрита значимо выше, чем в группе без поражения почек [51]. При ревматоидном артрите NETs являются источником цитруллинированных гистонов, на которые могут реагировать антицитруллиновые антитела. Нейтрофилы, выделенные от пациентов с ревматоидным артритом, более выраженно и спонтанно подвергаются нетозу. В случае антифосфолипидного синдрома NETs участвуют в активации тромбоцитов, взаимодействуют с антифосфолипидными антителами и способствуют образованию иммунотромбоза. А у пациентов, страдающих от васкулитов, как и при других аутоиммунных состояниях, NETs действуют в качестве источника аутоантигенов, что подтверждается обнаружением аутоантител к МПО [52, 53].

Во-вторых, через запуск каскадов сигнальных путей NF-κB, SYK, MAPKK/MEK, ERK и взаимодействия компонентов NETs с TLR выделяются провоспалительные цитокины и происходит активация системы комплемента. АФК повреждают эндотелий, вызывая фиброзные и некротические изменения, что формирует гранулематозное воспаление [50, 52, 53].

В-третьих, недостаточная элиминация продуктов распада нейтрофилов ДНКазой способствует накоплению иммунных комплексов и продолжительной стимуляции плазмоцитоидных дендритных клеток. У пациентов с системной красной волчанкой и васкулитами выявляется снижение функциональной активности ДНКазы, а генетически обусловленный дефицит ДНКаз приводит к ювенильной форме системной красной волчанки [51, 54].

Острое повреждение почек

NETs являются токсичными агентами для эпителия почек. Оседая в почечных клубочках, они выделяют гистоны, которые через TLR2 и TLR4 запускают стерильное воспаление и способствуют повреждению подоцитов [55]. В исследовании 2023 г. Х. Wu et al. оценили влияние нетоза при состоянии почечной ишемии-реперфузии на животных моделях и in vitro. Оказалось, что компонент комплемента С3а способствовал выделению NETs и АФК, что повреждало почечный эпителий, а блокирование рецептора к С3а нивелировало симптомы. Более того, непосредственное ингибирование PAD4 и лечение ДНКазой привело к лучшему восстановлению функции почек, поскольку очищенные NETs имели большую цитотоксичность, чем С3а [56]. NETs могут повреждать почки опосредованно при развитии аутоиммунных заболеваний, а также являться участниками патогенеза в остром повреждении почек, поэтому дополнительное введение ингибиторов нетоза в схему лечения может позволить достичь более выраженного терапевтического ответа. Однако необходимы дополнительные исследования на выборках больших размеров.

Сахарный диабет

Существуют противоречивые данные о связи NETs и сахарного диабета 1 типа. Как высокие, так и низкие концентрации сериновых протеаз были обнаружены в сыворотках пациентов. Согласно исследованию 2018 г., существует обратная взаимосвязь между выраженностью поражений β-клеток островков Лангерганса и количеством свободно циркулирующих нейтрофилов в крови пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Очевидно, что данный феномен связан с истощением пула нейтрофилов в кровеносном русле вследствие миграции гранулоцитов в ткань поджелудочной железы, где реализуется нетоз [57]. При этом уровни циркулирующих НЭ и протеиназы 3 положительно коррелируют с аутоантителами к антигенам β-клеток. Дальнейшая стимуляция иммунной системы через Т-лимфоциты приводит к аутоиммунному поражению поджелудочной железы со снижением функции внутренней секреции.

Возможно, длительность истории заболевания влияет на показатели нетоза при диабете. В статье C. Skoglund et al. исследовали NETs в сыворотке детей с сахарным диабетом 1 типа. Через 10 дней после манифестации заболевания наблюдалось увеличение NETs (p = 0,007), мтДНК (p < 0,001) и ядерной ДНК (p < 0,001) по сравнению со здоровыми детьми. При этом мтДНК кратно увеличивалась в последующих образцах сыворотки крови [58]. По данным S.G. Aukrust et al., уровни комплексов МПО–ДНК у взрослых пациентов с длительной историей сахарного диабета 1 типа статистически значимо были ниже, чем в группе контроля (p < 0,001), при этом ассоциаций с гликированным гемоглобином выявлено не было [59]. Напротив, при сахарном диабете 2 типа продукты NETs значительно повышены и коррелируют с уровнями глюкозы и гликированного гемоглобина. Интересен тот факт, что метформин достоверно снижал концентрацию НЭ, протеиназы 3, гистонов и внеклеточной ДНК в исследованиях, тогда как инсулин не оказывал существенного эффекта. Вероятно, это может быть связано с влиянием метформина на снижение массы тела пациентов, поскольку жировая ткань является мощным провоспалительным фактором [60].

Различный этиопатогенез сахарного диабета 1 и 2 типов по-разному влияет на функцию нейтрофилов. Повышенный синтез NETs может вносить свой вклад в прогрессирование сахарного диабета вследствие поражения микроциркуляторного русла с развитием диабетической язвы, а также посредством повреждения клеток поджелудочной железы и поддержания воспаления.

Онкологические заболевания

NETs играют двойственную роль при течении онкологических заболеваний. Они, с одной стороны, элиминируют опухолевые клетки, но с другой — способны усиливать прогрессию опухоли, влияя на ее рост, метастазирование и иммунное уклонение. Существует группа ассоциированных с опухолями нейтрофилов, которые классифицируются либо как противоопухолевые нейтрофилы (N1), либо как нейтрофилы, способствующие развитию опухоли (N2). Однако на сегодняшний день нет убедительных доказательств существования таких подгрупп нейтрофилов в раковых тканях человека, поскольку основные наблюдения были проведены на мышах. Субпопуляцию гранулоцитов также можно разделить на нейтрофилы высокой плотности, которые связывают с противоопухолевой защитой, и низкой плотности, проявляющие свойства миелоидных супрессорных клеток и проопухолевую активность. При этом нейтрофилы высокой плотности при определенном микроокружении и стимулах способны переходить в класс проонкогенных.

Так, противоопухолевые гранулоциты и выделяемые ими NETs являются мощной противоопухолевой защитой благодаря генерации АФК и активации Т-лимфоцитов. Однако, когда клетки опухоли вырабатывают провоспалительные цитокины, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и экзосомы, содержащие микро-РНК (рибонуклеиновая кислота), это может привлекать проонкогенные нейтрофилы и вызывать аберрантный нетоз [61–63]. Боле того, недавнее исследование 2021 г. указывает на то, что ассоциированные с онкологическими заболеваниями фибробласты являются мощными стимуляторами суицидального нетоза. Рекрутируемые в опухоль нейтрофилы выделяют NETs в ответ на секретируемый фибробластами амилоид β, который действует как локально через CD11b в первичном очаге, так и системно в нише костного мозга. При этом ингибирование амилоида β и рецептора CD11b предупреждало фибробласт-опосредованный нетоз и дальнейший рост опухоли [64].

Нити ДНК могут способствовать метастазированию из-за улавливания раковых клеток из кровотока и фиксации на поверхности эндотелия сосудов. Сериновые протеазы облегчают миграцию опухолевых клеток путем разрушения эндотелия. Тромбоциты и фибрин в комплексе с NETs защищают опухоль, образуя безопасную нишу и позволяя уклоняться от цитотоксического действия Т-лимфоцитов и естественных киллеров, что снижает эффективность химиотерапии. NETs могут способствовать и радиорезистентности опухолей, как было продемонстрировано в исследовании 2021 г. на модели рака мочевого пузыря. Повышенное отложение NETs наблюдается в опухолях у пациентов, не отвечающих на лучевую терапию, при этом в моделях на мышах ингибирование нетоза благодаря подавлению HMGB1 значительно замедляет рост опухоли в мочевом пузыре. Наконец NETs приводят к гиперкоагуляции и служат матрицей для образования тромбов, что подтверждается выявлением высоких концентраций CitH3 и внеклеточной ДНК при спонтанных тромботических осложнениях у онкологических пациентов [32, 62, 65]. Полученные опухолевые клетки от пациентов с раком легких выделяют HMGB1 и активируют компонент системы комплемента C5a, что индуцирует образование NETs из проонкогенных нейтрофилов с иммуносупрессивной активностью. Это, в свою очередь, подавляет функцию Т-лимфоцитов и способствует росту и метастазированию опухоли. Замечено, что комплексы МПО–ДНК были повышены у пациентов с раком легких и значительно коррелировали с уровнями C5a [66]. NETs выявлялись при метастазирующем раке молочной железы, опухолях тонкого кишечника, колоректальном раке, карциноме легкого Льюиса, раке поджелудочной железы и мочевого пузыря [3, 62].

NETs и беременность

Впервые в исследовании 2005 г. выявлено, что при развитии преэклампсии, тяжелом заболевании второй половины беременности, образование NETs повышено. Гистологическая картина плацент у женщин с преэклампсией коррелирует по тяжести с количеством NETs в межворсинчатом пространстве. В проведенных исследованиях выявлена четкая зависимость воспалительных, сосудистых изменений децидуальной оболочки, некрозов и кровоизлияний на границе мать–плод от активности нетоза. Компоненты NETs влияют на имплантацию и ремоделирование спиральных артерий, повреждают эндотелиоциты сосудов матери. При этом доля суицидального нетоза значительно превышает долю витального в группе пациенток с преэклампсией [8, 12].

Несмотря на то что презентация антигенов не является классической функцией нейтрофилов, есть ряд данных, указывающих, что они могут выступать в качестве нетипичных антигенпрезентирующих клеток в условиях воспаления. Нейтрофилы способны мигрировать в лимфатические узлы, повышать уровень молекул лиганда программируемой клеточной гибели 1 (PD-L1), что способствует модуляции действия CD4+ Т-лимфоцитов [67, 68]. В ответ на ФНО-α, IL-8, IL-17 и интерферон-γ, концентрация которых повышена при преэклампсии, нейтрофилы проявляют атипичное поведение и экспрессируют на поверхности молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса. Происходит выработка аутоантител против плацентарных и фетальных клеток, что приводит к плацентарной недостаточности, преэклампсии и задержке роста плода [14, 69]. Повышенная активность нейтрофилов, выработка АФК и нетоз способствуют невынашиванию и выкидышам на ранних сроках беременности, что подтверждается повышенным содержанием МПО, НЭ и гистонов в тканях плаценты при выкидыше [70]. Высокая активность нейтрофилов и нетоза приводит к поверхностной имплантации, которая проявляется в ранних и поздних выкидышах, плацентарной недостаточности с развитием преэклампсии, недостаточным ростом плода и ведет к преждевременным родам.

Таким образом, аберрантный нетоз опосредованно влияет на неблагоприятные перинатальные исходы, а количественная оценка концентрации циркулирующих NETs в кровотоке и плаценте матери может стать потенциальным прогностическим признаком [8].

Роль NETs в диагностике и прогнозировании

В настоящее время NETs используются для диагностики и прогноза тяжести атеросклероза и риска последующих сердечно-сосудистых заболеваний. NETs выступают предикторами разрешения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST и прогнозирования размеров инфаркта миокарда, а также острого повреждения легких [22, 41, 71]. Уровень ДНК в исследованиях имел высокую прогностическую ценность в отношении смертности у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которая была эквивалентна уровню тропонина I, тропонина Т и креатинкиназы MB [16]. NETs могут быть потенциальными биомаркерами при повторных инсультах у пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии [32]. Нетоз также может использоваться как маркер тромбовоспаления при онкологических заболеваниях [72]. Для диагностики венозных тромбоэмболических осложнений в плазме крови наиболее значим уровень МПО, в то время как точность диагностики CitH3–ДНК и НЭ не превосходит точность D-димера [16]. Уровни бесклеточных нуклеосом в плазме крови больных ревматоидным артритом могут быть использованы с высокой специфичностью (92%) и чувствительностью (91%) [50]. M. Boettcher et al. показали высокую прогностическую ценность внеклеточной ДНК и CitH3 в диагностике острого аппендицита по сравнению со стандартным определением количества лейкоцитов и С-реактивного белка. Более того, CitH3 может быть использован для выявления детей с повышенным риском развития осложнений после аппендицита [73]. S. Yang et al. выявили, что статистически значимое повышение специфичных для NETs маркеров, в частности CitH3, отрицательно коррелирует с заживлением ран у пациентов с диабетическими язвами стоп и является прогностическим фактором будущей ампутации [74].

Обсуждение

В табл. 1 приведены основные маркеры для существующих нетоз-ассоциированных заболеваний. Слабой стороной применения NETs в диагностике и прогнозировании заболеваний является отсутствие специфичности самого процесса нетоза. Широкий спектр патологий связан с универсальностью реакции нейтрофилов реагировать на изменение среды, способностью NETs поддерживать воспаление, вызывать агрегацию тромбоцитов и коагуляцию крови. Вследствие этого полагаться на маркеры NETs в дифференциальной диагностике заболеваний со схожим этиопатогенетическим звеном в настоящее время не представляется возможным. Однако при установлении факторов риска у пациентов, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями отслеживание концентрации NETs будет полезным, поскольку их резкое повышение является предиктором неблагоприятных исходов [21, 25]. При аутоиммунных заболеваниях маркеры нетоза позволяют отследить активность заболевания. Несмотря на то, что NETs известны уже более 20 лет, «золотого стандарта» для их определения до сих пор не установлено, что является слабой стороной проводимых исследований. Наиболее изученными и перспективными являются МПО–ДНК и CitH3. При этом CitH3 считается очень специфичным в отношении нетоза [53]. Тем не менее данные, приведенные в табл. 1, показывают, что при многих заболеваниях изменение его концентрации не фиксируется. Неизвестно, какой метод определения лучше — непосредственное обнаружение маркеров нетоза или способность сыворотки индуцировать и деградировать NETs. Более того, при стандартной стимуляции форбол-12-миристат-13-ацетатом результаты могут значимо отличаться от показателей при использовании других триггеров.

 

Таблица 1. Маркеры нетоз-ассоциированных заболеваний

Заболевание		Маркер нетоза	Интерпретация
1	ВТЭО	CitH3–ДНК, нуклеосомы	Тромбоз спланхнических вен, тромбоэмболия легочной артерии
		МПО, МПО–ДНК, кальпротектин, CD11b	Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
		CitH3, МПО, НЭ	Тромбоз воротной вены
2	Атеросклероз	НЭ, ПР3, ДНК	Дестабилизация атеросклеротической бляшки
3	Ишемическая болезнь сердца	CitH4, МПО–ДНК, нуклеосомы, CD66b	Коронарный атеросклероз
4	Инфаркт миокарда	CitH4, CitH3, МПО–ДНК, НЭ–ДНК, HMGВ1	Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром
5	Ишемический инсульт	CD66b, МПО–ДНК, НЭ–ДНК, CitH3	Острое нарушение мозгового кровообращения
		МПО–ДНК, ДНК	Риск повторного инсульта у пациентов без терапии
6	COVID-19	НЭ, НЭ–ДНК, МПО–ДНК, CitH3	Острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность
7	Сепсис	МПО–ДНК	ДВС-синдром
8	Острое повреждение легких	ДНК, CitH3–ДНК	Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови, ИВЛ, пневмонией
9	Бронхиальная астма	МПО–ДНК, ДНК, CitH3	Привлечение эозинофилов, поддержание воспаления
10	ХОБЛ	НЭ, катепсин G, ПР3, ДНК	Альвеолярная деструкция, секреция слизи бокаловидными клетками
11	Муковисцидоз	МПО–ДНК, НЭ, ДНК	Повышение вязкости мокроты
12	Язвенный колит	МПО, НЭ, CitН3, ДНК, PAD4, кальпротектин	Повреждение эпителиального барьера слизистой, изменение микробиома
13	Системная красная волчанка	МПО–ДНК, ДНК, антитела к дцДНК	Тяжесть поражение почек, активность СКВ
14	Ревматоидный артрит	ДНК, нуклеосомы, CitH4, антитела к CitH4	Отложение NETs в синовиальной сумке сустава, активность РА
15	АФС	ДНК, МПО–ДНК	Поддержание прокоагулянтной активности
16	Системные васкулиты	МПО, ПР3	Отложение NETs в микроциркуляторном русле, гранулематозное воспаление
17	Острое повреждение почек	ДНК, гистоны	Стерильное воспаление, поражение эпителия почечных клубочков
18	Сахарный диабет 1 типа	НЭ, ПР3, МПО–ДНК, МПО	Снижение NETs в плазме крови, скопление NETs в поджелудочной железе
19	Сахарный диабет 2 типа	НЭ, ПР3, МПО–ДНК, МПО, гистоны	Повышение NETs, стерильное воспаление
20	Онкологические заболевания	CitH3, МПО, ДНК	Иммунотромбоз, метастазирование
21	Преэклампсия	ДНК, МПО, CitH3	Эндотелиальная дисфункция, иммунотромбоз сосудов плаценты
22	Выкидыш	МПО, НЭ, гистоны	Нарушение имплантации, стерильное воспаление

Примечание. CitH3 — цитруллинированный гистон H3; CitH4 — цитруллинированный гистон H4; МПО — миелопероксидаза; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; НЭ — нейтрофильная эластаза; ПР3 — протеиназа 3; CD11b — интегрин альфа-М; CD66b — раково-эмбриональный антиген; HMGВ1 — белок группы высокой подвижности B1; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ОПЛ — острое повреждение легких, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; АФС — антифосфолипидный синдром; СКВ — системная красная волчанка; РА — ревматоидный артрит; NETs — нейтрофильные внеклеточные ловушки.

 

Большинство исследований имеют разный дизайн, проведены по различным методикам, зачастую на малых выборках пациентов или на моделях лабораторных животных. При этом сравнение разных патологий происходит как во время обострения состояния, так и после его стабилизации, что существенно затрудняет анализ. Также нет единой установленной нормальной концентрации NETs для здоровых людей. Наконец накопление NETs и их элиминация, возможно, могут происходить в разных тканях и органах с различной скоростью и эффективностью. Противоречивые результаты исследований даже в рамках одной нозологии наводят на мысль о существовании некой индивидуальной нормы содержания NETs у каждого человека в зависимости от возраста, пола, расы и генетических особенностей.

Заключение

Данные литературы, посвященные изучению нетоз-ассоциированных заболеваний, демонстрируют существенное развитие нового направления в медицине. Разрабатываются современные подходы к прогнозированию и диагностике заболеваний с помощью маркеров нетоза, а также схемы терапии, качественно улучшающие исходы. Изучение NETs является перспективным и важным направлением для практического здравоохранения. Однако отсутствие крупных метаанализов и систематических обзоров, единой методики определения NETs и противоречивые результаты свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в этой области.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Ю.Э. Доброхотова — разработка концепции статьи, проверка и утверждение текста статьи; Е.И. Боровкова — разработка концепции статьи, редактирование текста, проверка и утверждение текста статьи; В.И. Клаушук — обзор литературы, написание и редактирование текста; Н.В. Низяева — проверка и утверждение текста статьи; К.А. Артемьева — проверка и утверждение текста статьи; А.Н. Яковлева — обзор литературы. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

About the authors

Yuliya E. Dobrokhotova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2786-6181

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow

Ekaterina I. Borovkova

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: Katyanikitina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7140-262X
SPIN-code: 8897-8605

MD, PhD, Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Vladislava I. Klaushuk

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: doc.klaushuk@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-8515-6446
SPIN-code: 6479-8529

PhD Student

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Nizyaeva

The Russian Scientific Center of Surgery Named after Academician B.V. Petrovsky

Email: niziaeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5592-5690
SPIN-code: 9893-2630

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Ksenia A. Artemeva

The Russian Scientific Center of Surgery Named after Academician B.V. Petrovsky

Email: artemjeva_ksenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1014-752X
SPIN-code: 2057-7745

MD, PhD, Leading Researcher

Russian Federation, Moscow

Alina N. Iakovleva

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Author for correspondence.
Email: A_L_I_N_A_0505@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-9235-7384

Resident

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files