Diagnosis of sarcopenia in age-associated diseases using non-instrumental methods: analysis of literary sources

Full Text

Введение

Возрастным изменениям подвержены все системы организма человека. Визуально определяемыми являются композиционные, вызванные качественным и количественным изменением мышечной и жировой ткани, их перераспределением в условиях неизменной массы тела [1]. Костно-мышечная система (мышечная масса и сила, минеральная плотность костей) находится на пике своего развития и относительной стабильности в возрасте до 30 лет [1]. После стабилизации во временном промежутке от 30 до 80 лет начинает постепенно снижаться объем мускулатуры с более быстрым снижением силы; потеря объема мышечной массы составляет приблизительно 20–40% [2]. У людей старшего возраста снижение мышечной массы происходит со скоростью 0,5–1,0% в год [1].

С возрастом возникает дисбаланс между анаболическими и катаболическими процессами в мышцах, что ведет к прогрессированию снижения массы, силы и функции скелетных мышц. Снижение силы мышц постепенно приводит к затруднению физической активности, а в последующем — ходьбы и дыхания. Потеря мышечной массы при хронических заболеваниях и в процессе старения имеет серьезное негативное влияние, так как приводит к развитию слабости, невозможности самообслуживания, усугубляет течение уже имеющейся соматической патологии и повышает риск летального исхода [1].

У пожилых людей изменения состава тела часто связаны со множеством факторов, которые включают саркопению, ожирение, возраст-ассоциированные и сердечно-сосудистые заболевания [3]; низкая физическая активность и диета с низким содержанием белка также могут являться факторами-предикторами в развитии саркопении [4].

Патологическое снижение объема и функции мышечной ткани называется саркопенией. По определению Азиатской рабочей группы по саркопении (AWGS) и Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) данная нозология характеризуется низкой мышечной массой и мышечной силой и/или низкой физической работоспособностью/недостаточностью скелетных мышц [1, 2].

На данный момент выделяют следующие этапы развития саркопении:

1) пресаркопения — состояние, характеризующееся снижением объема мышечной массы без нарушения функции;

2) саркопения — снижение объема массы мышц, низкая мышечная сила или снижение физической работоспособности ниже пороговых значений [2, 3];

3) тяжелая саркопения — совокупное снижение трех показателей: мышечной массы, силы и работоспособности [3].

В настоящее время саркопения относится к гериатрическим заболеваниям и с сентября 2016 г. официально включена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра под кодом М62.84 [5, 6].

Распространенность саркопении

Структура населения в мировой популяции изменяется за счет увеличения численности пожилых. В 2020 г. численность населения старше 65 лет во всем мире уже превысила 700 млн человек, а по прогнозам к 2050 г. число пожилых людей будет достигать 1,5 млрд [2]. В результате данного демографического изменения ожидается резкий рост распространенности и заболеваемости возраст-ассоциированными болезнями, в том числе саркопенией. В настоящее время удельный вес больных саркопенией в мире колеблется от 10 до 27% у лиц в возрасте 60 лет и старше [2, 7, 8], что, несомненно, вызывает беспокойство в кругу медицинской общественности и становится актуальной проблемой в гериатрии.

В качестве важных условий, влияющих на распространенность этого заболевания, помимо эндогенных (митохондриальная недостаточность, возраст, наличие хронических заболеваний) выступают экзогенные факторы (обездвиженность госпитализированных пациентов и лиц, проживающих в домах престарелых). Встречаемость саркопении у госпитализированных пациентов может сильно различаться вследствие возраста, пола, исходного состояния здоровья и достигает 40% в зависимости от диагностических критериев [9, 10].

По данным исследования Н. Abbas et al. (2020), при определении факторов риска пятилетней смертности в когорте из 462 пожилых пациентов с саркопенией (средний возраст — 81,4 ± 0,3 года, с преобладанием женщин — 70,6%) было выявлено наличие саркопении по критериям EWGSOP2 у 33,5% обследуемых. Наибольшая распространенность саркопении была зафиксирована среди мужчин (50,4%). Авторы показали связь саркопении с низким индексом массы тела (ИМТ), но более выраженным ожирением по андроидному типу [11]. В данной работе также упоминается высокий риск смертности у пациентов с болезнью Альцгеймера и другими сопутствующими заболеваниями [11], среди нейродегенеративных заболеваний саркопения часто определяется у пациентов с болезнью Паркинсона [12].

В систематическом обзоре и метаанализе Y. Ai et al. (2021), включавшем 28 исследований с участием 16 800 пациентов, по выявлению распространенности и факторов риска саркопении при сахарном диабете 2 типа было выявлено наличие саркопении у 18%, при этом пожилой возраст, мужской пол, хроническая гипергликемия и остеопороз были предикторами саркопении, тогда как более низкий ИМТ, терапия бигуанидами выступали превентивными факторами [13]. В исследовании С.В. Булгаковой и др. (2023), в которое вошло 395 пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2 типа (средний возраст — 65,1 ± 2,7 года), вероятная саркопения определялась у 185 больных (участников с низкой мышечной силой), оставшиеся 210 участников составили группу контроля (без саркопении). В результате исследования были получены следующие данные: возраст, мужской пол, ИМТ ≥ 28 кг/м², уровень HbA1c ≥ 10%, диабетическая нефропатия и снижение уровня сывороточного альбумина были факторами риска, связанными с низкой мышечной силой у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [14].

В отечественном метаанализе И.В. Маева и др. (2020) по выявлению распространенности саркопении у пациентов с хроническим панкреатитом с включением семи исследований с участием 604 пациентов частота саркопении составила 42,09%. При исключении из метаанализа исследований с общей выборкой меньше 50 пациентов встречаемость саркопении составила 22,24%, что свидетельствует о том, что саркопения является достаточно распространенным осложнением хронического панкреатита [15]; при воспалительных заболеваниях паренхиматозных органов саркопения часто определяется у пациентов с фиброзом печени — 40–70% случаев, что ассоциировано с ухудшением качества жизни и повышенным риском инфекций [16].

В работе Ю.В. Лаврищевой и др. (2021), посвященной оценке распространенности саркопении у ревматологических пациентов, было обследовано 317 пациентов с документированной ревматологической патологией, среди них 201 женщина и 116 мужчин (средний возраст на момент включения пациентов в исследование — 41,1 ± 7,3 года), распространенность предполагаемой саркопении составила 13,3% и саркопении, в том числе тяжелой степени, — 31,2%, что свидетельствует о том, что саркопения встречается у трети госпитализированных ревматологических пациентов [17].

Патогенез саркопении

Современное представление о саркопении включает понимание ее как совокупности множества процессов, связанных с возрастными изменениями, нарушением обмена веществ, снижением физической активности и другими факторами. Это мультифакторное состояние, которое требует комплексного подхода как к профилактике, так и лечению, включая физическую активность, правильное питание, медикаментозную терапию и поддержку психологического благополучия.

Саркопения может возникать остро (обычно на фоне острого заболевания или внезапной неподвижности, например при экстренной госпитализации) или иметь более затяжное (хроническое) течение [2]. В настоящее время саркопения как самостоятельное заболевание, обусловленное метаболическими внутриклеточными возраст-ассоциированными изменениями, называется первичной, при наличии основного заболевания — вторичной [18]. В качестве провоцирующих факторов выделяют внешние, такие как низкая двигательная активность, курение, характер питания, и внутренние, обусловленные процессами старения, генетической предрасположенностью [18, 19]. В работе G. Jones et al. (2021) были идентифицированы локусы (участки хромосом), предположительно связанные с мышечной слабостью у людей европейского происхождения в возрасте старше 60 лет [20].

В условиях первичной саркопении основная роль отводится процессам, обусловленным старением, которые характеризуются развитием окислительного стресса и нарушением работы митохондрий [21]. Снижение антиоксидантной защиты и повышение образования активных форм кислорода ведут к снижению способности к делению и дифференцировке мышечных клеток-сателлитов, которые являются предшественниками миобластов, преобразующихся в дальнейшем в миоциты, отвечающие за поддержание объема мышечной массы. Ввиду нарушения данной схемы превращений ухудшается способность мышц восстанавливать поврежденные миофибриллы (структуры, ответственные за сокращение) [18].

В случае развития вторичной саркопении (на фоне основного заболевания) первостепенное значение отводится наличию хронического воспаления, играющего ключевую роль в патогенезе многих возраст-ассоциированных заболеваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, старческая астения, саркопения и др. [21].

В работе I. Abete et al. (2019) приводится термин «метавоспаление», что подразумевает метаболическое воспаление, связанное с избыточным несбалансированным питанием, приводящим к развитию заболеваний обмена (метаболическим болезням). В основе патогенеза данной категории болезней лежит метавоспаление, развивающееся по тем же механизмам, что и при возраст-ассоциированных заболеваниях [21]. Ввиду того что воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкин-6 (IL-6), вызывают атрофию мышц, стимулируя катаболизм белка, и подавляют синтетические процессы в мышечной ткани, их повышение у пожилых людей связано с риском развития саркопении [22]. В перекрестном исследовании D. Bian et al. (2023) была выявлена связь саркопении с повышенным индексом диетического воспалительного потенциала [8]. Диетический воспалительный индекс — это инструмент, предназначенный для определения воспалительного потенциала диеты человека, обнаружения связи между компонентами диеты и воспалительными медиаторами [8]. В качестве примера диеты с низким индексом воспалительного потенциала можно привести средиземноморскую, в которой относительно высокое потребление цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов, орехов и рыбы, что связано с более низким уровнем медиаторов воспаления, в то время как диета западного типа содержит большое количество рафинированного сахара, соли, белой муки, обработанного мяса и животных жиров, что приводит к повышению уровня окислительного стресса [8].

В процессе уменьшения объема мышечной массы важную роль играет миостатин — белок, который ингибирует миогенез и тем самым подавляет дифференцировку и рост мышечной ткани. Существует корреляция между повышенным содержанием миостатина и снижением мышечной массы, что делает его потенциальным триггером саркопении, а также терапевтической мишенью [8]. Данный миокин увеличивает продукцию активных форм кислорода, ФНО-α в миобластах, в то же время повышенный уровень ФНО-α стимулирует экспрессию миостатина, в результате чего запускается катаболизм внутриклеточных белков [18].

Кроме физической активности и нутритивного статуса к факторам, влияющим на развитие саркопении, относят дефицит витамина D [23], кахексию [24], нарушения со стороны циркадных ритмов [25].

Витамин D влияет на диаметр и количество мышечных клеток II типа (быстро сокращающиеся, с анаэробным метаболизмом, высокой скоростью и силой сокращения), которые важны для пожилых людей ввиду их влияния на снижение риска падения [23]. У пациентов с дефицитом витамина D при проведении биопсии мышц выявляется атрофия волокон II типа, с инфильтрацией мышц жировыми клетками и гранулами гликогена, увеличением межфибриллярных промежутков и повышенным фиброзом [23]. В проспективном исследовании «Старение в районе Кьянти», проведенном на 1155 людях в возрасте старше 65 лет, зарегистрировали наличие связи между низким уровнем витамина D и низкой физической работоспособностью [26]. Похожие результаты были получены в районе Ранчо Бернандо (2012) [27] и в продольном исследовании А. Granic et al. (2017), где оценивалась связь между концентрацией витамина D и мышечной силой, а также изменением физической работоспособности у очень пожилых взрослых в течение пяти лет наблюдения [23, 28].

Раковая кахексия предполагает уменьшение объема всех тканей, в том числе и мышечной, так как мышцы — это источник аминокислот, при высвобождении которых образуется энергия во время катаболических процессов [24]. В условиях избыточного распада и низкого синтеза белка происходит нарушение мышечного гомеостаза, что впоследствии приводит к развитию атрофии [24]. В процессе подавления деградации белка и увеличения его синтеза участвует инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). У онкологических больных определяются низкие уровни циркулирующего ИФР-1, что способствует торможению синтетических процессов [24, 29]. Кроме того, резистентность к инсулину, присутствующая при этом состоянии, также способствует мышечной атрофии [24, 30].

Во всех тканях организма присутствуют автономные циркадные часы (главные располагаются на уровне гипоталамуса в супрахиазматических ядрах), включая клетки скелетных мышц [25]. Скелетные мышцы представляют собой самую распространенную ткань (около 40% массы тела), обладающую самоподдерживающимися эндогенными молекулярными часами, что определяет возможность регуляции анаболических и катаболических путей с различной временной активацией генов, регулирующих хранение и использование субстрата в течение суток [25]. В случае возникновения изменений на данном уровне может значительно нарушиться метаболический гомеостаз, что впоследствии, возможно, приведет к развитию резистентности к инсулину и ожирению [25].

Диагностика саркопении

Верификация саркопении производится на основании измерения мышечной массы, силы и физической работоспособности. Во всех определениях используются, как минимум, два параметра, но разные пороговые значения, что приводит к отсутствию стандартизации и неэффективному применению этих определений в клинической практике [2]. Стандарт диагностики в соответствии с критериями EWGSOP2 включает поэтапный подход к диагностике [2]. Для определения мышечной силы наиболее часто используют кистевую динамометрию ввиду доступности метода. Кистевая динамометрия с использованием калиброванного ручного динамометра получила широкое признание как удобный и надежный метод измерения мышечной силы при диагностике саркопении [2].

Вторым этапом определяется мышечная масса, оценка которой может быть проведена с использованием нескольких методов, однако у каждого из них есть ряд ограничений: вариативность результатов, непоследовательное использование пороговых значений и слабая связь между мышечной массой и неблагоприятными последствиями для здоровья (падения, высокий уровень травматизации) [2]. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) на данный момент является наиболее эффективной процедурой [3]. Биоэлектрический импедансный анализ (БИА), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) также могут быть использованы в некоторых случаях. БИА удобен в эксплуатации, однако пороговые значения зависят от популяции и конкретного устройства. Отсутствие стандартизации этого метода ограничивает точность получаемых измерений [2]. Использование КТ и МРТ в диагностике различных клинических состояний часто сопряжено с необходимостью наблюдения за другим заболеванием, например, у пациентов с онкологической патологией.

С 2018 г. в качестве альтернативного метода в диагностике саркопении было предложено использование ультразвукового исследования [2]. В работе Kawai et al. (2018) результаты УЗИ четырехглавой мышцы были в значительной степени связаны с саркопенией [31]. Параметры, которые используются при оценке мышечной массы, — это безжировая масса конечностей с поправкой на рост (кг/м²) [2]. Значения данного показателя, рекомендованные EWGSOP2 для диагностики саркопении, у мужчин составляют < 7,0; у женщин — < 5,5 [2].

Для определения физической работоспособности (выполнение повседневных физических задач) используются следующие показатели: скорость ходьбы, короткая батарея физической работоспособности (SPPB-тест) и тест «Встань и иди» (Time up an Go-TUG), благодаря которым можно оценить подвижность, силу и равновесие [2]. Оценка скорости ходьбы может быть проведена на различных дистанциях, наиболее часто используются ходьба на расстояние в 4 м, 400 м и тест 6-минутной ходьбы. SPPB-тест состоит из трех этапов, первым определяется возможность пациента удерживать равновесие: вначале необходимо устоять при расположении стоп близко друг другу (с сомкнутыми ногами), далее необходимо разместить стопы в полутандеме и в третьем случае — в тандеме. Далее производится оценка скорости обычной ходьбы на дистанцию в 4 м. Последним этапом определяется скорость выполнения пятикратного вставания со стула. Для выполнения TUG-теста пациенту необходимо встать со стула и пройти 3 м, затем вернуться в исходное положение [2].

Как уже упоминалось ранее, в диагностике саркопении определенное место отведено специально разработанным опросникам. Например, для быстрой диагностики саркопении разработан экспресс-диагностический тест (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia, SARC-F — Sarcopenia Fast), который включает пять компонентов: силу, помощь при ходьбе, подъем со стула, подъем по лестнице и падения. Диапазон оценок — от 0 до 10, от 0 до 2 баллов за каждый компонент. Предварительные исследования показали, что сумма баллов, равная или превышающая 4, является прогностическим показателем саркопении и возможных неблагоприятных исходов [32].

Анкета SarQoL (Sarcopenia and Quality of Life — «Саркопения и качество жизни») разработана для оценки качества жизни при саркопении по 55 пунктам и разделена на семь областей: 1) физическое и 2) психическое здоровье, 3) способность к передвижению, 4) состав тела, 5) функциональность, 6) повседневная деятельность, 7) досуг; максимально возможное количество баллов, которое можно набрать по каждому из разделов, достигает 100 [33]. В исследовании C. Beaudart et al. (2017) была проведена диагностика саркопении с использованием опросника SarQoL. В результате проведенного исследования был сделан вывод о том, что данная анкета последовательна и надежна, поэтому может быть рекомендована для клинических и исследовательских целей [34]. Точность скрининга с использованием SarQoL сопоставима с опросником SARC-F, но уступает тесту Ишии [34, 35]. Тест Ишии включает подсчет баллов по возрасту, силе хвата и окружности икр. В EWGSOP2 выделена рекомендация по его применению для скрининга саркопении [36]. Тест обладает высокой чувствительностью (около 65–85%) и специфичностью (около 70–90%), а также позволяет прогнозировать неблагоприятные события и смертность [35].

Для оценки качества жизни пациентов с саркопенией также используются такие опросники, как SF-36 (Short Form-36 — «Краткая форма-36»), EQ-5D (Euroqol 5-dimension — Европейская оценка качества жизни по пяти измерениям) [37]. В исследовании A. Geerinck et al. (2018), включавшем 42 субъекта с саркопенией (средний возраст участников — 72,9 (68,9–78,8) года, из них 59,5% — женщины), производилось сравнение SarQoL, SF-36 и EQ-5D. EQ-5D — это стандартизированный инструмент, используемый для оценки состояния здоровья [38], который применяется в отношении различных заболеваний и методов лечения и обеспечивает простой описательный профиль и единое значение индекса состояния здоровья. Состоит из пяти следующих измерений: 1) оценка подвижности, 2) самообслуживание, 3) обычные действия, 4) боль/дискомфорт и 5) тревога/ депрессия. Каждое измерение имеет три уровня («нет проблем», «некоторые проблемы», «серьезные проблемы») [38]. Short Form-36 (SF-36) — широко используемый опросник, в котором содержатся два важных итоговых показателя: физический и психический компоненты, которые базируются на баллах для каждого из восьми измерений SF-36, а именно: 1) жизнеспособность, 2) физическое функционирование, 3) телесная боль, 4) общее восприятие здоровья, 5) физическая роль, 6) эмоциональная роль, 7) социальное функционирование и 8) психическое здоровье; получаемые путем суммирования баллы выставляются в диапазоне от 0 до 100 [39]. В результате проведенного исследования было выявлено, что SarQoL является валидным и дискриминантным опросником, который полезен для определения качества жизни пациентов с саркопенией [37]. Аналогичные выводы были сделаны при сравнении опросников в исследовании M. Dzhus et al. (2020), в которое было включено 49 участников. В ходе работы сравнили опросник SarQoL с измерениями SF-36 и EuroQoL-5. Из 49 субъектов 28 были отнесены к категории лиц с вероятной саркопенией. У них было выявлено значительно более низкое качество жизни [40].

В метаанализе G. Bahat (2022) в качестве скрининговых методов диагностики саркопении приводится SARC- F и его модификации. К исходному SARC-F добавляются такие элементы, как: окружность икр (calf circumference, СС); окружность бедер (thigh circumference, TC); пожилой возраст (older age, Е); пожилой возраст и индекс массы тела (ИМТ) (elderly and BMI, EBM) [35]. Использование SARC-F с другими скрининговыми тестами — метод, предназначенный для повышения чувствительности SARC-F и улучшения качества диагностики [35]. В данной работе также фигурирует специально разработанная модель прогнозирования саркопении SarSA-Mod (Sarcopenia scoring assessment model), состоящая из трех простых переменных — возраст, окружность икр и масса тела, и инструмент оценки риска переломов FRAX (Fracture risk assessment tool) [35]. FRAX был протестирован для прогнозирования саркопении у женщин из группы риска. Были рассчитаны вероятности FRAX для конкретной страны — Австралии. Оценка проводилась через 10 лет. Было выявлено, что FRAX прогнозирует 10-летний риск данного заболевания с высокой чувствительностью (90,9%) и разумной специфичностью (62,4%) [35].

Также есть и другие опросники для оценки риска саркопении в сокращенной форме. Например, Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire-7 (MSRA-7) включает семь пунктов: 1) возраст, 2) уровень физической активности, 3) количество госпитализаций в течение предыдущего года, 4) потеря веса, 5) количество приемов пищи в день, 6) употребление молока и молочных продуктов и 7) потребление белка. Сокращенная версия — Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire-5 (MSRA-5) не включает вопросы о количестве приемов пищи и потреблении молока и молочных продуктов. Оценка варьируется от 0 до 60 (0, 5, 10 или 15 баллов по каждому пункту), а оценка, равная или ниже 45, предполагает повышенный риск саркопении [41, 42].

Данные опросники были использованы на жителях Китая и Польши [43]. Польские версии MSRA-7 и MSRA-5 показали высокую чувствительность (около 85–90%). Специфичность была достаточно низкая: MSRA-5 — 45% и МSRА-7 — 35%. В трех проверочных исследованиях MSRA-5 имел более высокую специфичность и точность, что предполагает, что MSRA-5 превосходит MSRA-7 для скрининга. При оценке MSRA-7 на предмет его эффективности для прогнозирования потери мышечной массы у пожилых людей было выявлено, что прогноз потери мышечной массы и ее более резкое снижение реализуется в течение 5,5 года наблюдения [35, 41].

Тайваньская шкала риска саркопении (Taiwan Risk Score for Sarcopenia, TRSS) включает большой набор параметров, связанных с саркопенией: возраст, пол, низкий ИМТ, получение социального пособия по пенсионному обеспечению, отсутствие физической активности, уровень глюкозы и креатинина натощак (за пределами границ нормы). При диагностике саркопении TRSS продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность (около 71%) [35, 44].

В работе G. Shafiee et al. (2021) определение саркопении проводилось по критериям Европейской рабочей группы по саркопении. Сравнивались SarSA-Mod, SARC-F и SARCF-CalF. SarSA-Mod показал более высокую чувствительность (86,1%), чем SARC-F (21,9%) и SARCF-CalF (38,2%) [35, 45]. Специфичность метода также была приемлемой (около 70%) [35, 45].

Низкая мышечная масса — компонент диагностики саркопении, для оценки которой требуется оборудование, например ДРА, БИА, являющееся в большинстве случаев недоступным. По этой причине антропометрические показатели представляются достаточно практичными и легко поддаются измерению, что позволяет использовать их в качестве косвенного маркера снижения мышечной массы. Например, окружность икр, положительно коррелирующая с состоянием мышц конечностей [35].

Скрининг саркопении имеет решающее значение для здоровья населения, учитывая ее значительную распространенность и неблагоприятные последствия, обусловленные этим заболеванием. SARC-F — наиболее рекомендуемый инструмент для скрининга, но по разным данным имеет различную чувствительность [35]. В работе W. Zhao et al. (2021) проводилось сравнение диагностической ценности опросников SARC-F, MRSA-7 и MRSA-5 при скрининге саркопении у стационарных пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В анализ было включено 355 пациентов с ХСН, госпитализированных с января 2019 по август 2019 г. Для верификации саркопении использовались критерии AWGS. Распространенность саркопении составила по диагностическим критериям AWGS — 55,8%; SARC-F — 31,0%; MRSA- 7 — 73,0%; MRSA-5 — 71,3% [42]. Используя критерии AWGS в качестве «золотого стандарта», SARC-F имел чувствительность 52,5% и специфичность 96,2% во всей исследуемой популяции; MRSA-7 — соответственно 92,4 и 51,6%; MRSA-5 — соответственно 93,9 и 57,3%. В результате был сделан вывод, что MSRA-7 и MSRA-5 могут служить новыми инструментами скрининга саркопении у госпитализированных пациентов с ХСН. SARC-F — это классический инструмент скрининга, который также подходит для этой группы населения и имеет лучшую специфичность, в то время как MSRA-7 и MSRA-5 обладают лучшей чувствительностью [42].

В работе А. Arnal-Gómez et al. (2018) авторы указывают на существующие различия в выявлении случаев саркопении у обследованных пожилых людей в Испании при использовании различных методов оценки мышечного объема, силы и физической работоспособности. По мнению авторов, кистевая динамометрия и пятикратное вставание со стула являются наиболее приспособленными методами для выявления случаев вероятной саркопении. Использование показателя ASM (appendicular skeletal muscle mass — скелетные мышцы конечностей) при оценке объема мышечной массы позволяет выявлять случаи тяжелой саркопении [46]. Оценка физической работоспособности с использованием SPPB-теста и скорости походки для оценки являются достаточно надежными методами [46]. Стоит обратить внимание, что наибольшее число случаев саркопении определяется при отсутствии первоначального скрининга, поэтому, когда у пациента имеются признаки саркопении, скрининговый опросник не будет обладать значимой диагностической ценностью. Таким образом, в клинических условиях следует учитывать, что используемые методы могут сильно различаться в профилактических и терапевтических вмешательствах при саркопении [46].

В работе T.G. Barbosa-Silva et al. (2016), в которой приняли участие 179 пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, была проведена проверка SARC-F в отношении эффективности в контексте скрининга саркопении и оценки мышечной функции. Предполагается, что использование SARC-F с антропометрическими измерениями (в качестве критерия оценки мышечной массы) может повысить эффективность скрининговой диагностики саркопении при использовании SARC-F. В итоге авторы пришли к следующему выводу: SARC-F сам по себе не достиг адекватных результатов в качестве инструмента скрининга саркопении. Однако ассоциация SARC-F c окружностью икр значительно улучшила эффективность скрининга саркопении, что позволило использовать его в клинической практике [47]. В целом SARC-F демонстрирует относительно хорошую надежность при повторной оценке [47]. Однако, несмотря на высокую специ-фичность и чувствительность (от низкой до умеренной), SARC-F неоптимален для скрининга [48], что подводит к тому, чтобы применять диагностические критерии саркопении без предварительного скрининга [48]. Опросник SARC-F имеет свои ограничения, но он общепризнан и широко распространен [48]. Отсутствие единого стандарта диагностики саркопении затрудняет применение опросника SARC-F в качестве скрининга [48, 49], однако его использование в качестве первичной оценки оправданно ввиду его более высокого диагностического совпадения с применяемыми в настоящее время консенсусными определениями саркопении (EWGSOP, AWGS), с учетом недостаточной согласованности между критериями EWGSOP и AWGS [49]. В клинической практике и особенно в гериатрии имеет место необходимость прагматизма и гибкости в отношении использования диагностических процедур и интерпретации результатов анализов. Возможным риском может стать то, что при попытке придерживаться жестких критериев в итоге существует возможность оставить неудовлетворенными клинические потребности пациентов. В случае саркопении отрицать использование хорошего инструмента скрининга из-за его несовершенства — значит оказывать плохую услугу с учетом вполне реальной необходимости расширения диагностической оценки этого состояния [48].

В исследовании C.Y. Chen et al. (2020), в котором приняли участие 177 человек старше 65 лет, проживающих в учреждениях престарелых, определялся индекс массы аппендикулярных мышц с помощью биоэлектрического импедансного анализа. Были оценены окружность икр, кистевая динамометрия, скорость ходьбы на 6 м и скрининговые анкеты, включая SARC-CalF, SARC-F и MSRA-5. Критерии диагностики саркопении были основаны на консенсусе AWGS 2019 г. Модель прогнозирования саркопении, основанная только на окружности икр, имела самую высокую точность по сравнению с SARC-CalF, MSRA-5 и SARC-F [50].

Также в работе S. Chua et al. (2024) сравнивалась диагностическая эффективность опросников MSRA-5, MSRA-7, SARC-F и SARC-CalF. В исследовании приняли участие 230 пожилых людей (средний возраст — 67,2 ± 7,4 года), для диагностики саркопении использовались критерии AWGS. В результате проведенных измерений было выявлено, что MSRA-5 и MSRA-7 продемонстрировали плохую диагностическую эффективность по сравнению с SARC-F. SARC-CalF продемонстрировал значительно лучшую дискриминационную способность по сравнению с SARC-F, MSRA-5 и MSRA-7. MSRA-5 обладал более низкой чувствительностью и специфичностью по сравнению с SARC-CalF, в то время как MSRA-7 имел более высокую специфичность и меньшую чувствительность. Вследствие этого были сделаны выводы о низкой диагностической характеристике MSRA-5 и MSRA-7, что имеет определенные ограничения в использовании данных опросников для субъективной оценки общих и диетических факторов риска саркопении у неоднородной выборки в отношении здоровья и культурного развития [43].

В исследовании I. Churilov et al. (2021) было предложено использование скринингового метода, который опирается на критерии EWGSOP2. Предлагаемый инструмент скрининга можно использовать в условиях, когда возможности точного измерения мышечной массы пациентов ограничены. В данной скрининговой модели используются показатели кистевой динамометрии для оценки мышечной функции и ИМТ вместо мышечной массы. Этот инструмент достиг чувствительности 83%, специфичности 96% в популяции после неотложной стационарной реабилитации [51]. Оценить силу мышц с помощью кистевой динамометрии и произвести расчет ИМТ возможно во всех стационарных условиях, включая реабилитационные отделения, так как данные измерения являются частью междисциплинарного подхода в уходе за пациентами [51].

Как уже упоминалось, физическая активность, а точнее, ее снижение, является одним из факторов риска развития саркопении, что стало причиной внедрения опросника по физической активности в структуру методик для ее диагностики. В работе Ko Yun-Chen et al. (2021) было проведено поперечное исследование с участием 565 добровольцев. Саркопения определялась в соответствии с диагностическими критериями AWGS 2019 г. Физическая активность оценивалась с использованием тайваньской версии IPAQ (International Physical Activity Questionnaire — Международный опросник по физической активности). IPAQ-SF состоит из семи пунктов, которые оценивают частоту и продолжительность высокоинтенсивной и умеренной активности, ходьбы (классифицируемой как умеренно интенсивная активность) и сидячего поведения за последнюю неделю. Общий уровень физической активности для человека определяется путем объединения минут ходьбы и умеренной интенсивной активности. Физическая активность была классифицирована по трем уровням: недостаточный уровень (< 150 мин/нед), достаточный (≥ 150–300 мин/нед) и уровень физической активности, превышающий рекомендации (> 300 мин/нед). Распространенность саркопении была выше у женщин (32,8%), чем у мужчин (21,7%). Благодаря данным, полученным в ходе исследования, выявлено, что более высокие показатели физической активности и ИМТ, мужской пол являлись факторами, имеющими отрицательную связь с саркопенией. Схожие результаты были получены в исследовании Chi-Hsuan Tsai et al. (2024), в котором также проводилась оценка физической активности с использованием IPAQ-SF. Всего было опрошено 2352 пожилых человека возрасте 65 лет и старше, из которых 1068 заполнили опросник, что дало процент ответивших 45,4%. В ходе исследования проведен быстрый скрининг мышечной функции с использованием опросника SARC-F, который показал, что доля участников с риском развития саркопении (оценка ≥ 4) составила 7,3%. У данной категории лиц были более низкие уровни физической активности, также большую часть субъектов из данной группы составляли женщины [52]. Недостаточная физическая активность является существенным фактором риска саркопении у пожилых людей обоих полов, но уровни физической активности, превышающие рекомендации, могут предотвратить саркопению у женщин [52].

Заключение

На основании анализа литературных источников в зарубежных и отечественных библиографических и реферативных базах (PubMed, Science Direct, Google Scholar, Elibrary) в период с 2014 по 2024 г. можно сделать вывод, что саркопения является многофакторным, сложным с точки зрения патогенеза заболеванием, способным привести к падениям, инвалидизации, невозможности самообслуживания и смерти. Ввиду изменения демографической ситуации по всему миру в сторону роста доли пожилого населения ожидается увеличение частоты встречаемости саркопении и других возраст-ассоциированных заболеваний. Учитывая особенности данного заболевания и его различных ассоциаций с другими хроническими заболеваниями (наличие общих патогенетических путей, факторов риска), возникает закономерная необходимость иметь настороженность в отношении выявления данного состояния в определенных группах населения.

Одна из основных задач данного обзора — оценка эффективности специальных опросников, которые используются для диагностики саркопении. Так, SARC-F выступает в качестве самого часто применяемого опросника при скрининге саркопении, однако демонстрирует неоднозначный диагностический потенциал при его использовании без каких-либо дополнительных средств. Но в случае применения его модификаций, например SARC-CalF, диагностическая ценность метода повышается, что продемонстрировано в представленных в обзоре исследованиях. Неоднозначные результаты касаются опросников MSRA-7 и MSRA-5 ввиду того, что в сравнении с SARC-F и специальными моделями для прогнозирования саркопении в большинстве случаев они обладают меньшей чувствительностью и специфичностью. Тест Ишии, Тайваньская шкала риска саркопении, SarSA-Mod (специальная модель прогнозирования саркопении), FRAX (модель прогнозирования риска переломов), которые являются дополненными оценочными методами с большим числом определяемых параметров, демонстрируют более высокую диагностическую ценность исходя из представленных нами данных. Также неплохие результаты продемонстрировали такие опросники, как SarQol для оценки качества жизни у пациентов с саркопенией, который может быть использован в качестве метода скрининга, и IPAQ-SF для оценки ежедневной физической активности, благодаря которому определяется низкая физическая активность у лиц с предрасположенностью к саркопении.

Несмотря на то что существуют различного рода методики для верификации саркопении, зачастую появляются данные о распространенности этого заболевания среди населения. На сегодняшний день существуют алгоритмы диагностики с использованием инструментальных и неинструментальных методов; специально разработанные опросники, которые могут стать подспорьем в вопросе идентификации данного заболевания в условиях первичного медицинского звена. Ввиду этого необходимо обеспечить четкую стратегию в отношении установления диагноза саркопении с учетом его особенностей в каждом конкретном случае и грамотно применять терапевтические мероприятия, что обусловит своевременную диагностику, улучшение качества жизни пациентов и более продолжительное поддержание функционального состояния у людей пожилого возраста.

Ограничения. Одной из основных задач данного обзора было найти исследования, посвященные использованию неинструментальных методов (специальных опросников) для диагностики саркопении. Ввиду ограниченного числа работ отечественных ученых, связанных с данной тематикой, большая часть данных получена при обработке статей зарубежных авторов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Н.Г. Жукова — концепция исследования; М.В. Матвеева — концепция исследования, дизайн исследования, написание текста, обзор литературы, редактирование; П.Е. Казанцева — написание текста, обзор литературы, редактирование; Ю.Г. Самойлова — концепция исследования, редактирование; А.Я. Масенко — дизайн исследования; О.В. Гапонова — дизайн исследования; И.А. Жукова — редактирование. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

About the authors

Natalia G. Zhukova

Siberian State Medical University

Email: znatali@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6547-6622
SPIN-code: 6982-5313

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Tomsk

Maria V. Matveeva

Siberian State Medical University

Email: matveeva.mariia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9966-6686
SPIN-code: 3913-5419

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Tomsk

Polina E. Kazantseva

Siberian State Medical University

Author for correspondence.
Email: kazpol9991@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8567-9426

Resident

Russian Federation, Tomsk

Iulia G. Samoilova

Siberian State Medical University

Email: samoilova_y@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2667-4842
SPIN-code: 8644-8043

MD, PhD

Russian Federation, Tomsk

Aleksandra Ya. Masenko

Siberian State Medical University

Email: masenkosasha@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-4583-5407

PhD Student

Russian Federation, Tomsk

Olesya V. Gaponova

Siberian State Medical University

Email: lesya_gaponova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-6061-0314

PhD Student

Russian Federation, Tomsk

Irina A. Zhukova

Siberian State Medical University

Email: irzhukova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-5679-1698
SPIN-code: 1987-1878

MD, PhD

Russian Federation, Tomsk

References

Supplementary files