Evaluation of changes in the characteristics of beta2-adrenergic receptors in healthy volunteers under the influence of cholinergics using a modified radioligand analysis technique

Full Text

Обоснование

Антагонисты мускариновых рецепторов и агонисты β-адренорецепторов (β-АР) используются при лечении бронхообструктивных заболеваний легких, таких как бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Мускариновые рецепторы и β-АР являются физиологическими антагонистами при регулировании тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей [1]. Стимулирование М-рецепторов приводит к выработке ацетилхолина, что ведет к бронхоспазму, тогда как активация бета2-адренорецепторов вызывает бронходилатацию [2]. При этом известно, что М2-холинергические рецепторы могут ограничивать бронходилатацию, вызванную β-АР. Более того, в дыхательных путях мускариновые рецепторы и β-АР экспрессируются в разных местах, что указывает на то, что только комбинированная модуляция обеих систем может вызвать дилатацию по всему бронхиальному дереву [3].

В ходе многочисленных экспериментов было продемонстрировано, что длительное лечение одним классом препаратов может регулировать экспрессию не только рецептора-мишени, но и рецептора из другого семейства [4, 5]. Поэтому важно изучение факторов, влияющих на изменение мускариновых рецепторов, это даст дополнительную информацию как о самих холинергических рецепторах, так и о бета-рецепторах. Для лучшего понимания механизмов рецепторных взаимодействий необходимо также учитывать расположение рецепторов. Существуют три типа бета-рецепторов и пять типов М-холинорецепторов, характеристики которых представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Расположение бета-рецепторов и М-холинорецепторов и примеры специфических лигандов

Рецептор	Преимущественное расположение	Пример специфического лиганда
Бета1-рецептор	Сердце, почки	Адреналин, бисопролол, лабеталол, CGP 20712A, адреналин
Бета2-рецептор	Бронхиолы	Салметерол, формотерол, сальбутамол, адреналин, ICI 118551, вилантерол, фенотерол, индакатерол
М1-холинорецептор	Центральная нервная система, вегетативные ганглии	Тиотропия бромид, карбахол
М2-холинорецептор	Сердце, легкие	Карбахол, метахолин
М3-холинорецептор	Крупные бронхи, гладкая мускулатура	Карбахол, тиотропия бромид, ипратропия бромид, гликопироний, умеклидиний

 

На функциональное состояние рецепторов влияет большое количество факторов. Так, изменение плотности и сродства бета-рецепторов происходит при таких заболеваниях дыхательной системы, как пневмония, рак [6]. Курение снижает экспрессию бета2-адренергических рецепторов [8]. При субмаксимальной физической нагрузке также происходит кратковременное увеличение количества рецепторов [7].

В ходе многочисленных исследований было продемонстрировано, что М2-холинорецепторы могут меняться под воздействием эозинофилов, что лежит в основе бронхиальной гиперреактивности. Помимо эозинофилов на М2-рецепторы воздействуют и респираторные вирусы [9]. В ходе исследования было продемонстрировано, что вирусы гриппа и парагриппа способны вызывать дисфункцию М2-холинорецептора, увеличивая высвобождение ацетилхолина и способствуя вагусно-опосредованной бронхоконстрикции. Вирусы могут действовать на рецептор как напрямую, так и опосредованно, вызывая воспаление [10].

Прямое воздействие вирусов заключается в дегликазировании рецептора. Вирусы гриппа и парагриппа вырабатывают большое количество нейраминидазы. При воздействии данного фермента на М2-рецептор происходит отщепление сиаловой кислоты от рецептора, что ведет к снижению сродства мускаринового рецептора к агонисту. Важно отметить, что подобный эффект отсутствует при действии на другие типы холинергических рецепторов [11].

Непрямое воздействие вирусов осуществляется посредством нескольких механизмов. Вирусы снижают активность нейтральной эндопетидазы дыхательных путей. Эндопептитадаза — фермент, который подавляет действие тахикининов (веществ, которые обладают широким спектром биологической активности, в частности оказывают сосудорасширяющее действие, влияют на артериальное давление, изменяют капиллярную проницаемость). Таким образом, под воздействием вируса повышается сосудистая проницаемость и происходит расширение сосудов [12].

Другим механизмом является воздействие IFN-g (который вырабатывается лимфоцитами в ответ на вирусные инфекции). Под действием IFN-g М2-рецептор больше не может блокировать выработку ацетилхолина. Утрата функции рецептора сопровождается 10-кратным и более снижением экспрессии гена М2-холинорецептора. Обработка рецептора дексаметазоном восстанавливает экспрессию гена и функции М2-рецептора [13].

Воспалительные цитокины, которые вырабатываются под воздействием вирусов, также воздействуют на М2-рецептор. Было продемонстрировано, что при определенных условиях вирусы гриппа и парагриппа способны вызывать различные виды воспаления, в том числе и эозинофильное [14]. Вирусы гриппа и парагриппа стимулируют синтез IL-5 двумя видами лимфоцитов — CD8 и СD4. Эозинофилы действуют на М2-рецептор, увеличивая выработку ацетилхолина, что приводит к развитию бронхиальной гиперреактивности [15]. М3-холинорецепторы также меняются под влиянием различных факторов.

Существует достаточно большое количество исследований, которые демонстрируют изменения холинергической системы под влиянием регулярных тренировок. В ходе исследований было продемонстрировано, что в сердечной мышце пловцов обоих полов было обнаружено меньшее количество мускариновых холинергических и альфа-адренергических рецепторов, чем среди добровольцев, ведущих малоподвижный образ жизни. При этом важно отметить, что изменений бета-рецепторного аппарата в сердечной мышце отмечено не было [16]. Каждая тренировка вызывает временное увеличение общего количества лейкоцитов, белков, связанных с гранулоцитами, и различных цитокинов плазмы, включая интерлейкин-6 (IL-6), IL-8, IL-10, IL-18, антагонист рецептора IL-1 (IL-1ra), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и моноцитарный хемоаттрактантный белок [17, 18]. Величина изменений этих биомаркеров, связанных с воспалением, зависит от общей физической нагрузки. Уровень белков острой фазы, включая С-реактивный белок, также увеличивается после высокой физической нагрузки, однако увеличение С-реактивного белка наступает гораздо позже, чем большинства цитокинов [19]. Отмечено, что детренированность и избыточный вес повышают уровень маркеров воспаления [20]. Нормальный вес и здоровый образ жизни, наоборот, снижают уровень воспаления даже при регулярных интенсивных тренировках. Именно поэтому представляет особый научный интерес изучение изменений холинорецепторного и бета-рецепторного звена у спортсменов и детренированных лиц.

Цель исследования — оценка активности связывания β2-АР на Т-лимфоцитах периферической крови с использованием радиолигандного анализа у здоровых добровольцев под влиянием холинергиков.

Методы

Дизайн исследования

Включенные в исследование пациенты (n = 32) были разделены на три группы: здоровые добровольцы, которые были разделены на курильщиков и некурильщиков, и спортсмены. Всем испытуемым проводилось обследование, включающее сбор следующих данных: антропометрических, анамнестических (длительность течения и стадия заболевания, наличие сопутствующей патологии, влияние внешних факторов, курение), инструментальных (артериального давления и электрокардиограммы) и лабораторных (общий и биохимический анализы крови, определение С-реактивного белка и эозинофильного катионного белка, а также оксида азота в выдыхаемом воздухе). Для исключения бронхообструктивного синдрома на этапе скрининга всем испытуемым выполнялся бронходилатационный тест. При проведении инициального бронходилатационного теста использовался сальбутамол (400 мкг), после чего здоровым добровольцам и спорт-сменам (с отрицательной пробой) на следующий день выполнялся метахолиновый тест.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• возраст от 18 лет;
• наличие информированного добровольного согласия;
• отсутствие каких-либо хронических заболеваний.

Критерий исключения:

• отказ от участия в исследовании;
• наличие инфекционного заболевания в течение месяца от начала исследования;
• аллергические реакции на препараты, которые применялись в исследовании.

В группу спортсменов были включены профессиональные спортсмены различных видов спорта (конькобежцы, теннисисты, лыжники).

Условия проведения

Исследование выполнялось на базе НИИ пульмонологии ФМБА России и НИИ иммунологии ФМБА России.

Продолжительность исследования

Исследование длилось 2 дня. В первый день выполнялся скрининг, бронходилатационный тест, проводилась оценка всех испытуемых на соответствие критериям включения/исключения, после чего здоровым добровольцам и спортсменам (с отрицательной пробой) на следующий день выполнялся метахолиновый тест.

Описание медицинского вмешательства

Бронходилатационный и метахолиновый тесты выполнялись согласно стандартному протоколу [20]. Ингалировали метахолин с помощью компрессорного ингалятора PARI Provocation test II (PARI GmbH, Германия). Были использованы ступенчато возрастающие концентрации раствора метахолин хлорида от 0,5 до 16 мг/мл (0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0), ингаляция выполнилась каждые 5 мин. Измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) проводилось через 30 и 90 с после каждой ингаляции. Метахолиновый тест останавливали после ингаляции метахолина в максимальной концентрации (16 мг/мл) или раньше, если падение ОФВ1 составляло 20% и более базового значения. Забор крови проводился исходно на чистом фоне и после проведения метахолинового теста. Т-лимфоциты выделяли с помощью набора Pan T Cell Isolation Kit II, human (Miltenyi Biotec, Германия). Полученные Т-лимфоциты для повышения достоверности инкубировались в триплетах с немечеными лигандами СGP20712 (β1-адренорецепторы), ICI118551 (β2-адренорецепторы) и с добавлением раствора [125I] цианопиндолола в каждую пробу. После проведения всех этапов инкубации клеточный осадок просчитывали на γ-счетчике Wallac Wizard 1470 (PerkinElmer, США) с измерением количества радиоактивного материала в каждой пробе, на основании чего рассчитывались значения активности связывания β-АР.

Исходы исследования

Основной исход исследования. Динамика активности связывания бета2-рецепторов до и после ингаляции метахолина в группе здоровых добровольцев и профессиональных спортсменов.

Дополнительные исходы исследования. Оценка влияния фактора курения и регулярных тренировок на динамику активности связывания бета2-рецептров.

Методы регистрации исходов

Исходя из опыта предыдущих работ [21–23] для нивелирования различий условий постановки и приведения результатов к одной системе координат оценка характеристик β-АР в рамках исследования производилась по индексу специфического связывания, представляющему собой безразмерную величину, которая отражает долю специфического связывания рецепторов от общего специфического связывания :

Абсолютные значения активности связывания β-АР (имп./мин)

Значения общего специфического связывания (имп./мин).

Таким образом, полученные относительные значения активности связывания β-АР, находящиеся в одной системе координат, можно сопоставлять как между различными точками наблюдения у одного пациента, так и между группами. В связи с этим все последующие подсчеты были проведены с использованием относительных значений индекса специфического связывания β-АР. Принимая во внимание, что разброс в параллелях эксперимента не должен превышать 7–10%, для исключения погрешности в методике использовали «серую зону» в диапазоне ± 7%, учитывающую величину допустимого разброса. В статистических расчетах значимым считалось только повышение или снижение индекса специфического связывания > 7%.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено комитетом по этике при ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России (протокол № 01-21 от 14 мая 2021 г.). Все пациенты подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Исследование носило пилотный характер, в связи с чем мощность выборки не определялась.

Методы статистического анализа данных. Статистическая обработка данных выполнена с использованием свободного программного обеспечения PSPP 1.2.0 (Проект GNU, разработчик — Ben Pfaff). Для количественных переменных в случае нормального распределения использовали среднее стандартное отклонение (М ± SD) или медиану и перцентили для непараметрических показателей. Для оценки разности двух групп использовался критерий Уилкоксона. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Обследовано 32 пациента, разделенных на группы: в первую вошло 20 человек без бронхообструктивной патологии и наличия каких-либо сопутствующих заболеваний (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 34,55 ± 8,54 года); во вторую — 12 профессиональных спортсменов (6 мужчин и 6 женщин, средний возраст — 23,1 ± 2,9 года), которые обследовались на предмет бронхиальной гиперреактивности. Здоровые добровольцы были разделены на курящих (35,4 ± 11,6) и некурящих (33,7 ± 8,9) (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристика участников исследования

Параметр	Спортсмены	Добровольцы
		Курящие	Некурящие
Количество включенных	12	10	10
Возраст, лет	23,1 ± 2,9	35,4 ± 11,6	33,7 ± 8,9
Индекс массы тела, кг/м2	21,8 ± 2,4	23,4 ± 11,3	23,1 ± 4,7
Мужчины/женщины, % (n)	50 (6) / 50 (6)	66,6 (6) / 33,3 (4)	20 (2) / 80 (8)
ОФВ1	4,1 ± 0,7	3,8 ± 0,6	3,5 ± 0,7
ФЖЕЛ	98 ± 9,3	93,9 ± 13,3	99,3 ± 12,3
NO	10,5 ± 5,1	6,6 ± 1,3	11,4 ± 1,5
С-реактивный белок	3,7 ± 1,6	1,7 ± 2,2	3,4 ± 2,8
Лейкоциты	7,8 ± 0,9	6,7×109 ± 0,4	6,1 ± 2,8
ESP	7,5 ± 6,3	6,7 ± 8,6	3,3 ± 2,4

Примечание. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость выдоха; NO – уровень оксида азота; ESP —эозинофильно-катионный протеин.

 

Основные результаты исследования

После ингаляции метахолина в группе здоровых добровольцев не было зафиксировано значимого падения ОФВ1 при концентрации метахолина 8 мг/мл. В группе спортсменов зафиксировано падение ОФВ1 более чем на 20% у троих испытуемых (25%). В ходе исследования было продемонстрировано, что под влиянием метахолина активность связывания бета2-рецепторов в группе спорт-сменов не менялась. Индекс специфического связывания до применения препарата был равен 0,59, после применения — 0,57. В группе добровольцев-некурильщиков индекс специфического связывания имел тенденцию к снижению и составил 0,63 до ингаляции и 0,58 после. Снижение было отмечено у 66% исследуемых, неизменным индекс оставался у одного добровольца (16%), а повышался также у одного (16%). В группе курильщиков индекс специфического связывания имел тенденцию к снижению и был равен 0,80 до ингаляции и 0,70 после. Снижение индекса зафиксировано у 50% испытуемых (рис. 1).

 

Рис. 1. Изменение медианы индекса специфического связывания бета2-рецепторов после ингаляции метахолина в группе здоровых добровольцев и спорстменов

 

При обработке данных группы профессиональных спортсменов с отрицательным метахолиновым тестом по индексу специфического связывания бета2-рецепторов имел тенденцию к снижению — составил 0,65 до ингаляции и 0,58 после (рис. 2).

 

Рис. 2. Изменение медианы индекса специфического связывания после ингаляции метахолина в группе спортсменов с отрицательным метахолиновым тестом

 

При анализе данных общей группы добровольцев без разделения на курильщиков и некурильщиков было отмечено статически значимое снижение индекса специфического связывания бета2-рецепторов после воздействия метахолина. Индекс составил 0,75 до ингаляции и 0,57 после при p < 0,05 (рис. 3).

 

Рис. 3. Изменение медианы индекса специфического связывания бета2-рецепторов в общей группе добровольцев после ингаляции метахолина

 

Ниже представлена сводная таблица групп с данными индекса специфического связывания бета2-рецепторов до и после ингаляции метахолина (табл. 3).

 

Таблица 3. Сводная таблица индекса специфического связывания после ингаляции метахолина в группе спортсменов и здоровых добровольцев

Группа	Медиана		Максимум		Минимум
	До	После	До	После	До	После
Общая группа здоровых добровольцев	0,75	0,57	1,03	0,92	0,53	0,21
Добровольцы-курильщики	0,806	0,70	1,77	1,32	0,28	0,25
Добровольцы-некурильщики	0,63	0,58	0,87	0,70	0,54	0,47
Спортсмены общая группа	0,59	0,57	0,94	0,85	0,15	0,11
Спортсмены с отрицательным тестом на метахолин	0,66	0,58	0,94	0,85	0,15	0,11

 

В представленной таблице видно, что практически во всех группах индекс специфического связывания имел тенденцию к снижению.

Изменение абсолютных значений было сопоставимо с изменением индекса специфического связывания. Так, в группе курильщиков была отмечена тенденция к снижению медианы, до ингаляции метахолина показатель был равен 4257 cpm, после — 2529 сpm. В группе здоровых-некурильщиков абсолютные значения практически не менялись и были равны 2027 cpm до и 1965 cpm после ингаляции. В группе спортсменов также не было выявлено различий — до ингаляции уровень связывания бета2-рецепторов составил 1322 cpm, после — 1503 cpm (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика абсолютных значений бета2-рецепторов после ингаляции метахолина

 

При анализе данных общей группы добровольцев без разделения на курильщиков и некурильщиков не было зафиксировано статически значимое снижение абсолютных значений бета2-рецепторов после воздействия метахолина (рис. 5).

 

Рис. 5. Изменение абсолютных значений бета2-рецепторов после ингаляции метахолина в общей группе добровольцев

 

Абсолютные значения представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Сводная таблица изменения абсолютных значений бета2-рецепторов после ингаляции метахолина

Группа	Медиана		Максимум		Минимум
	До	После	До	После	До	После
Общая группа здоровых добровольцев	3717	2268	9600	4189	3514	1096
Добровольцы-курильщики	4257	2529	5600	4400	238	447
Добровольцы-некурильщики	2027	1965	5027	3336	477	659
Спортсмены общая группа	1322	1503	3854	5291	491	251

 

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования не отмечено.

Обсуждение

Все клинические проявления тех или иных заболеваний — результат рецепторных взаимодействий. Поэтому важно их изучение не только с научной, но и с прикладной точки зрения. Использование модифицированного радиолигандного метода исследования позволяет изучить характеристики бета-рецепторов на поверхности клеток в режиме реального времени.

Резюме основного результата исследования

В ходе исследования было установлено, что индекс специфического связывания среди спортсменов до и после ингаляции метахолина не менялся. В группе здоровых добровольцев — курильщиков и некурильщиков — отмечена тенденция к снижению индекса специфического связывания, однако ввиду малого количества испытуемых данные изменения были статически недостоверны. При объединении без учета фактора курения были достигнуты статически значимые результаты. Данный факт свидетельствует о необходимости дальнейших исследований и увеличения набора групп.

Обсуждение основного результата исследования

В ходе исследования было установлено, что индекс специфического связывания среди спортсменов до и после ингаляции метахолина не менялся.

В нашем исследовании группа добровольцев была разделена на курильщиков и некурильщиков. Причиной этого были ранее проведенные исследования. Согласно данным О.Ю. Агаповой [23], курение (индекс курящего человека — более 10/лет) приводило к изменению специ-фического связывания под воздействием бета-агониста короткого действия.

В соответствии с полученным нами данными фактор курения не играл какой-либо значимой роли в изменении индекса специфического связывания. В обоих группах добровольцев — курильщиков и некурильщиков — отмечена тенденция к снижению индекса специфического связывания, однако ввиду малого количества испытуемых данные изменения были статически недостоверны. При объединении без учета фактора курения были достигнуты статически значимые результаты. Данный факт свидетельствует о необходимости дальнейших исследований и увеличении набора групп.

Выше было описано, что абсолютные значения достаточно сильно варьируют и зависят от условий постановки, поэтому для приведения результатов к одной системе координат был использован индекс специфического связывания. Именно зависимость абсолютных значений от условий постановки является причиной того, что динамика данного показателя и индекса специфического связывания не всегда однонаправленная. Индекс специфического связывания отражает снижение вклада рецептора в общее связывание бета1- и бета2-рецепторов. Этот параметр является относительной безразмерной величиной, поэтому именно его применение более предпочтительно для расчетов и сравнения групп.

В основе снижения индекса специфического связывания бета2-рецепторов после ингаляции метахолина, возможно, лежит физиологический механизм взаимодействия М-холинорецепторов и бета-рецепторов. После ингаляции метахолина происходит стимулирование М2-рецепторов, что активирует обратный захват ацетилхолина, выделение которого ведет к бронхоспазму. Также через каскад многочисленных биохимических реакций происходит ограничение избыточной бронходилатации, вызванной бета2-рецепторами. Это, в свою очередь, возможно, выступает причиной уменьшения вклада бета2-рецепторов в общее специфическое связывание.

Таким образом, адренергическая и холинергическая системы находятся в тесном взаимодействии. Изменение М-холинорецепторов ведет к изменению бета-рецепторов. Дальнейшее изучение рецепторных взаимодействий, возможно, поможет персонифицировать подходы к лечению пациентов с бронхообструктивной патологией.

Важная задача нашей работы — установление различий в изменении характеристик бета-рецепторов после ингаляции холинергиков между спортсменами и здоровыми добровольцами. Было продемонстрировано, что ингаляции метахолина у профессиональных спортсменов не меняли характеристики бета2-рецепторов, однако достоверно меняли в группе здоровых добровольцев. Объяснением этого факта может быть снижение количества холинергических рецепторов на поверхности легких под воздействием длительных тренировок, а также изменение М2-рецептора под влиянием эозинофилов, что характерно для бронхиальной гиперреактивности, что было доказано в ходе ряда исследований [16, 17].

Таким образом, метахолин меняет свойства рецепторов на периферии у здоровых добровольцев. Данный феномен был впервые зафиксирован в ходе нашего исследования.

Ограничения исследования

Ограничением является малая выборка пациентов, что обусловлено пилотным характером проводимого исследования.

Заключение

Тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей регулируется двумя системами — адренергической и холинергической. Взаимодействие этих двух систем определяет состояние легких в норме и при патологии. В результате нашего исследования было продемонстрировано, что воздействие на холинергическую систему приводит к изменению адренергической системы. Изменения имеют более выраженный характер в группе здоровых добровольцев и менее выражены в группе профессиональных спортсменов. Причиной этих результатов могут быть как интенсивные тренировки, которые меняют количество рецепторов, так и наличие или отсутствие эозинофильного воспаления. Фактор курения играет не столь значительную роль.

Важно отметить, что для формирования уверенных выводов необходимо проведение более крупного исследования.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного контракта ФМБА России, шифр «Рецептор-2021».

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. А.В. Ерёменко — выполнение исследования, анализ литературы, написание статьи, перевод, подготовка иллюстраций; Е.В. Смолякова — анализ литературы; Ю.С. Скоблов — разработка методики радиолигандного анализа, обсуждение результатов; А.В. Рвачева — обсуждение результатов исследования, корректура статьи; К.А. Зыков — анализ литературы, корректура статьи, перевод литературы и редактирование, обсуждение результатов. Все авторы внесли существенный вклад в поисково-аналитическую работу, прочли и одобрили окончательную версию рукописи перед публикацией.

About the authors

Anna V. Eremenko

Pulmonology Scientific Research Institute; Russian University of Medcine

Author for correspondence.
Email: a_nn87@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9333-0022
SPIN-code: 2813-1638

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Ekaterina V. Smolyakova

Pulmonology Scientific Research Institute; Russian University of Medcine

Email: smolyakovak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1904-5319
SPIN-code: 1751-0230

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Yuri S. Skoblov

Shemyakin–Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry of the Russian Academy of Sciences

Email: uskoblov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3659-3939
SPIN-code: 4275-6780

MD, PhD in Biology

Russian Federation, Moscow

Anna V. Rvacheva

Pulmonology Scientific Research Institute; Russian University of Medcine

Email: arvatcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9277-2291
SPIN-code: 5267-9598

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Kirill A. Zykov

Pulmonology Scientific Research Institute; Russian University of Medcine

Email: kirillaz@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3385-2632
SPIN-code: 6269-7990

MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files