Innovative treatment and diagnostic algorithm for otosclerosis

Full Text

Обоснование

Отосклероз — это специфическое заболевание, связанное с первичным метаболическим двусторонним очаговым изменением эндохордального слоя капсулы ушного лабиринта [1–3]. При этом вначале наблюдается деструкция костной ткани с образованием мягких кровенаполненных очагов (отоспонгиоз), а затем — образование очень плотной склеротической кости вследствие отложения в этих очагах солей кальция (эбурнация) [2, 4]. У большинства пациентов с отосклерозом проявляется кондуктивной (тимпанальный отосклероз), смешанной тугоухостью, а у 10% — сенсоневральной (кохлеарный отосклероз) [4–6].

Клинический отосклероз встречается у 0,1–1,0% населения земного шара, а гистологический — у 2,5–12,0%, что свидетельствует о низкой эффективности диагностики заболевания [1, 3]. При этом отосклероз в среднем манифестирует в возрасте 20 лет и характеризуется постепенным снижением слуха, что приводит к снижению социальной активности пациентов уже в молодом возрасте.

Диагностика отосклероза до сих пор основана на данных субъективных методов исследования [7–9], что приводит к интра- или послеоперационным осложнениям и повторным операциям [10, 11]. Появление метода компьютерной томографии (КТ) височных костей позволило объективизировать факт выявления заболевания, определение его локализации и формы.

В настоящее время наблюдается увеличение распространенных и облитерирующих форм отосклероза со смешанным характером тугоухости (от 49 до 74,9%) и активных (отоспонгиоза) форм заболевания (до 30%). Это приводит к снижению эффективности лечения больных отосклерозом [12–14]. В случае, если нактивирующая терапия не назначается перед операцией это может привести к рецидиву тугоухости и увеличению риска кохлеарных послеоперационных осложнений, а при кохлеарной форме — к прогрессированию сенсоневральной тугоухости и к облитерации улитки. Однако большинство специалистов не признают данную форму заболевания и задумываются о ней только при повторных операциях.

Стапедопластика — эффективный метод хирургического лечения тугоухости у больных различными формами отосклероза.

При облитерирующих формах отосклероза хирургическое вмешательство всегда сопровождается техническими сложностями и высоким риском лабиринтных осложнений. Использование средств ассистенции (микроборов или лазеров) в зависимости от типа распространения очагов отосклероза в значительной степени ускоряет проведение операции и снижает риск развития лабиринтных осложнений.

В связи с этим персонифицированный подход к выбору метода лечения тугоухости у пациентов с отосклерозом, показания к хирургическому лечению, выбор методик стапедопластики, грамотное использование средств ассистенции (микроборов или лазеров) позволяют существенно повысить эффективность реабилитации слуха у пациентов с этим заболеванием и снизить количество осложнений.

В мировой литературе представлены лишь единичные исследования, посвященные диагностике отосклероза, инактивирующей консервативной терапии, показаниям к различным методикам стапедопластики и средствам интраоперационной ассистенции [5, 7, 8, 12, 15].

Таким образом, разработка современного лечебно-диагностического алгоритма при различных формах отосклероза является актуальной темой, развитие которой стало возможным в связи с появлением современных медицинцинских технологий.

Цель исследования — разработка инновационного лечебно-диагностического алгоритма при различных формах отосклероза и оценка его эффективности.

Методы

Дизайн исследования

Дизайн работы представляет собой нерандомизированное контролируемое проспективное исследование. Проанализированы результаты обследования, лечения и наблюдения 2421 пациента с отосклерозом в период с 2009 по 2022 г. Консервативная инактивирующая терапия была проведена 288 пациентам с активной и 28 — с кохлеарной формами отосклероза. Стапедопластика была выполнена 2393 пациентам с различными формами отосклероза, которые были разделены на три группы в завимости от метода хирургического лечения. В первой группе были 854 (35,7%) пациента, которым выполнена частичная стапедэктомия с СО₂-лазерной ассистенцией с установкой протеза стремени из аутохряща ушной раковины пациента на аутовену, изолирующую жидкости преддверия. Во второй группе — 316 (13,2%) пациентов, которым проведена поршневая стапедопластика с СО₂-лазерной ассистенцией. В третьей группе — 1175 (49,1%) пациентов, которым выполнена широкая стапедотомия с СО₂-лазерной ассистенцией с установкой фабричного протеза стремени на аутовену, изолирующую жидкости преддверия.

Функциональные результаты оценивали по данным тональной пороговой аудиометрии, которую выполняли на 7-й день, через 3 и 12 мес после хирургического лечения. Пациенты с активной и облитерирующей формами отосклероза были выделены в отдельные группы: 48 пациентам с активной формой отосклероза, выявленной интраоперационно, выполняли тональную пороговую аудиометрию, оценивая пороги костной проводимости (КП) до операции и через 12 мес после операции; 97 пациентам с облитерирующей формой отосклероза выполнялась тональная пороговая аудиометрия до операции и через 12 мес после.

Критерии соответствия

Включение пациентов в исследование проводилось при установлении диагноза «отосклероз» и согласии пациентов на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст старше 15 лет, жалобы на снижение слуха (одно- или двустороннее); для хирургического лечения — кондуктивная или смешанная тугоухость с костно-воздушным интервалом (КВИ) не менее 30 дБ; отсутствие признаков активного отосклероза, перфорации барабанной перепонки и инфекций в наружном слуховом проходе.

Критерии исключения: для хирургического лечения — наличие дисфункции слуховой трубы; любые другие неотосклеротические причины снижения слуха; наличие сопутствующей соматической патологии, являющейся противопоказанием к проведению планового хирургического вмешательства.

Условия проведения

Исследование выполнено в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ.

Продолжительность исследования

В исследование включались пациенты с отосклерозом, которые были обследованы и прооперированы в условиях ГБУЗ НИКИО им Л.И. Свержевского с 2009 по 2022 г. Период наблюдения — 12 мес после хирургического лечения пациентов. Тональная пороговая аудиометрия проводилась через 7 дней, 3 и 12 мес после операции.

Описание медицинского вмешательства

Консервативная инактивирующая терапия проведена 288 пациентам с активной и 28 — с кохлеарной формами отосклероза. Мы применяли разработанную нами схему патогенетической инактивирующей терапии [17, 18]. Пациентам проводили терапию трехмесячными курсами, включающими бисфосфонат, препараты кальция, фтора (NaF) и витамина D, под контролем биохимии крови (Ca связанный и свободный, витамин D, мочевина, креатинин). Количество курсов лечения подбиралось индивидуально в зависимости от исходной плотности очагов отосклероза по данным денситометрии.

Стапедопластика была выполнена 288 пациентам с активной стадией отосклероза после проведения инактивирующей терапии и достижения плотности очагов отосклероза не менее +1000 HU (в норме плотность капсулы лабиринта — +2000–2200 HU, единицы Хаунсфилда). У 48 пациентов активная форма была выявлена интраоперационно.

Операция проводилась под местной анестезией или общей с инфильтрацией местного анестетика. Этапы первичной стапедопластики до формирования перфорации в основании стремени выполнялись пациентам всех групп по общепринятой методике: после отсепаровки меатотимпанального лоскута и снятия костного навеса оценивались состояние цепи слуховых косточек, ниши окна улитки, подвижность стремени, передача движений на мембрану окна улитки, затем отделялось сухожилие стапедиальной мышцы и выполнялась дезартикуляция наковальне-стременного сочленения с сохранением лентикулярного отростка наковальни. Ножки стремени пересекались микрокрючком, ножницами или лазером, после этого арка стремени удалялась.

854 (35,7%) пациентам группы 1 была выполнена частичная стапедэктомия с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США) с использованием в качестве протеза стремени хряща ушной раковины пациента размером 3,5 × 0,8–1,0 мм, который устанавливался под лентикулярный отросток наковальни и на аутовену, изолирующую жидкости преддверия [19–21]. При этом стапедотомию выполняли с помощью расфокусированного СО₂-лазерного импульса (фокусное расстояние — 250 мм, мощность — 24–26 Вт), создавая широкую перфорацию в основании стремени диаметром 0,8–1,0 мм, которую инструментально расширяли в сторону заднего полюса (частичная стапедэктомия).

316 (13,2%) пациентам группы 2 проведена поршневая стапедопластика с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США). При этом стапедотомию выполняли с помощью расфокусированного лазерного импульса с теми же параметрами, создавая перфорацию в основании стремени диаметром 0,5–0,8 мм. Для протезирования стремени использовали титановые протезы длинной 4,25 мм и диаметром 0,4–0,6 мм, которые устанавливали в перфорацию и закрепляли на длинной ножке наковальни [19–21].

1175 (49,1%) пациентам группы 3 проведена широкая стапедотомия. Перфорация основания стремени диаметром 0,8–1,0 мм формировалась с помощью расфокусированного СО₂-лазерного импульса с теми же параметрами. Созданное отверстие закрывалось аутовеной, на которую устанавливали титановый протез стремени и закрепляли его на длинной ножке наковальни.

97 (4,5%) пациентам с облитерирующей формой отосклероза проведены различные методики стапедопластики. Частичная стапедэктомия с использованием аутохрящевого протеза выполнена 13 пациентам при I степени облитерации ниши окна преддверия. Перфорация диаметром 0,8–1,0 мм формировалась в подножной пластинке стремени СО₂-лазером (фокусное расстояние — 250 мм, мощность — 26–27 Вт). Широкая стапедотомия проведена 35 пациентам при II степени облитерации ниши окна преддверия, 16 — при III степени по разработанной методике с комбинированным использованием средств асситенции. На этапе стапедотомии расширение ниши овального окна и истончение основания стремени выполняли при помощи моторной системы Skeeter Otologic Drill System (Medtronic Xomed, США), а фенестрацию подножной пластинки стремени диаметром 0,8–1,0 мм — СО₂-лазером (фокусное расстояние — 250 мм, мощность — 26–27 Вт) [22]. Поршневая стапедопластика выполнена 33 пациентам при III степени облитерации ниши окна преддверия. Перфорация основания стремени формировалась при помощи моторной системы [23, 24].

У всех пациентов с целью восстановления стапедиального рефлекса для улучшения комфортности восприятия звуков использовалась разработанная методика тендопластики сухожилия m. stapedius [24, 25].

При осложненном течении стапедопластики по разработанной методике интратимпанально вводились глюкокортикостероиды с пролонгированным действием для предотвращения тяжелых кохлеовестибулярных осложнений [26].

Исходы исследования

Основной исход исследования. Сокращение КВИ и сохранение или улучшение порогов КП по данным тональной пороговой аудиометрии в диапазоне всех частот (0,125–8 кГц) аудиометрической тон-шкалы.

Дополнительный исход исследования. Разработаны новая клинико-рентгенологическая классификация и алгоритм диагностики и тактики лечения пациентов с различными формами отосклероза, а также показания к методикам стапедопластики.

Анализ в подгруппах

Проанализированы результаты хирургического лечения 2393 пациентов с отосклерозом. В зависимости от методики стапедопластики было сформировано три группы.

854 пациентам группы 1 была выполнена частичная стапедэктомия с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США) с использованием в качестве протеза стремени хряща ушной раковины пациента размером 3,5 × 0,8–1,0 мм, который устанавливался под лентикулярный отросток наковальни и на аутовену, изолирующую жидкости преддверия.

316 пациентам группы 2 проведена методика поршневой стапедопластики с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США), при которой титановый протез стремени устанавливали в сформированную перфорацию в основании стремени и закрепляли его на длинной ножке наковальни.

1175 пациентам группы 3 проведена широкая стапедотомия с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США) с использованием в качестве протеза стремени титанового протеза, установленного на аутовену и закрепленного на длинной ножке наковальне.

97 пациентов с облитерирующей формой отосклероза выделены в отдельную группу — им были выполнены стапедопластики по различным методикам в зависимости от степени облитерациии основания стремени.

48 пациентам с активной формой отосклероза, выявленной интраоперационно, была проведена поршневая стапедопластика с СО₂-лазерной ассистенцией.

Методы регистрации исходов

Для оценки функциональной эффективности хирургического лечения использовали тональную пороговую аудиометрию (аудиометр — GSI-61, США), акустическую импедансометрию — АT235h (Interacoustics, Дания). Результаты функциональной эффективности оценивали по величине КВИ на всех частотах (0,125–8 кГц) аудиометрической тон-шкалы. Результат определялся как «отличный», если КВИ после операции был в пределах 10 дБ, «хороший» — 11–20 дБ и «удовлетворительный» — более 20 дБ. Состояние структур внутреннего уха оценивали по усредненной величине порогов КП на всех частотах (0,125–8 кГц) аудиометрической тон-шкалы.

Для диагностики состояния костных структур среднего уха и лабиринта всем больным проводили КТ височных костей. Исследование височных костей выполняли на компьютерном томографе Revolution HD (General Electric, США) методом КТ высокого разрешения толщиной среза 0,625 мм с последующим выполнением мультипланарных реконструкций в аксиальной и коронарной проекциях в костном режиме и денситометрии.

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (протокол заседания № 3-2015 от 4 февраля 2015 г.).

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Обработку данных проводили с помощью метода вариационной статистики, определения t-критерия и парного t-критерия Стьюдента, критерия хи-квадрат с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и SPSS 17.0.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Возраст пациентов составил от 16 до 74 лет (в среднем — 41,9 ± 1,86 года). Из общего числа пациентов женщин было 1622 (67%), мужчин — 799 (33%). Все пациенты отмечали двусторонее снижение слуха.

По данным тональной пороговой аудиометрии в соответствии с классификацией ОС в зависимости от состояния порогов слуха по КП, предложенной Н.А. Преображенским и О.К. Патякиной (1973), тимпанальная форма отосклероза выявлена у 537 (22,2%) пациентов, смешанная I — у 801 (33,1%), смешанная II — у 1053 (43,5%) и кохлеарная — у 28 (1,2%) больных. Таким образом, по нашим исследованиям в настоящее время смешанная форма отосклероза является доминирующей среди всех форм заболевания, составляя 76,6%.

Фенестральная локализация очагов отосклероза по данным КТ височных костей выявлена в 1847 (76,3%) случаях, смешанная — в 545 (22,5%) и ретрофенестральная — в 28 (1,2%). Облитерация ниши окна преддверия отмечена у 97 (4,5%) пациентов. Активная форма отосклероза по КТ височных костей выявлена у 288 (11,9%) больных.

Основные результаты исследования

Функциональная оценка результатов хирургического лечения. После стапедопластики у всех пациентов группы 1 уже в раннем послеоперационном периоде определялось закрытие КВИ до 10 дБ в диапазоне частот (0,125–2 кГц). Через 3 мес после операции величины средних значений КВИ в диапазоне 0,125–2 кГц не превышали 10 дБ и уменьшились на 4 и 8 кГц в сравнении с КВИ через 7 дней после операции (разница статистически достоверна, р ≤ 0,05) (рис. 1, А).

 

Рис. 1. Средние величины костно-воздушного интервала (А) и слуховых порогов по костной проводимости (Б) у пациентов группы 1 до операции, на 7-й день, через 3 и 12 мес после операции (n = 854)

 

При оценке состояния структур внутреннего уха после операции наблюдалось постепенное улучшение порогов слуха по КП в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы (разница статистически достоверна, р ≤ 0,05) (рис. 1, Б).

Анализ функциональных рзультатов стапедопластики пациентов группы 2 показал прирост слуха с закрытием КВИ в пределах 10 дБ в диапазоне частотот (0,125–2 кГц) через 3 мес после операции, однако на частотах 4–8 кГц сохранялся КВИ более 10 дБ и через 12 мес после операции (рис. 2, А).

 

Рис. 2. Средние величины костно-воздушного интервала (А) и слуховых порогов по костной проводимости (Б) у пациентов группы 2 до операции, на 7-й день, через 3 и 12 мес после операции (n = 316)

 

Аудиологическая картина порогов КП через 3 мес и 12 мес после операции сохранялась на дооперационном уровне (рис. 2, Б).

У пациентов группы 3 через 3 мес после операции закрытие КВИ до 10 дБ в диапазоне частот (0,125–2 кГц) выявлено у всех пациентов, а через 12 мес — в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы (рис. 3, А).

 

Рис. 3. Средние величины костно-воздушного интервала (А) и слуховых порогов по костной проводимости (Б) у пациентов группы 3 до операции, на 7-й день, через 3 и 12 мес после операции (n = 1175)

 

При оценке порогов слуха по КП наблюдалось постепенное улучшение в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы, но разница статистически недостоверна (рис. 3, Б).

При сравнительной оценке функциональной эффективности методик стапедопластики лучшие результаты получены после выполнения частичной стапедэктомии и широкой стапедотомии — «отличные» результаты были достигнуты через 3 мес у 96% пациентов, а при поршневой — через 6 мес у 78% с закрытием КВИ менее 10 дБ. При исследовании через 12 мес сохранялось преимущество в «отличных» результатах у пациентов после частичной стапедэктомии — у 100% пациентов (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика функциональных результатов в зависимости от методики стапедотомии у больных отосклерозом (n = 2393)

Средние величины КВИ после операции «отличные» - до 10 дБ	Срок исследования после операции
	7 дней	3 мес	12 мес
частичная стапедэктомия (n = 854)	324 (38%)	819 (96%)	854 (100%)
стапедотомия (n = 316)	63 (20%)	177 (56%)	240 (76%)
широкая стапедотомия (n = 1175)	423 (36%)	1128 (96%)	1151 (98%)

 

 

Лучшие функциональные результаты, полученные после выполнения частичной стапедэктомии и широкой стапедотомии, обусловлены мобилизацией перилимфатической жидкости, улучшением гидродинамики внутреннего уха за счет широкого раскрытия преддверия и закрытия его аутовенозным трансплантатом.

При активной форме отосклероза, выявленной интраоперационно, была выполнена поршневая методика стапедопластики с лазерной ассистенцией. Оценивая реакцию структур внутреннего уха, выявлено повышение порогов по КП во всем диапазоне частот аудиометрической тон-шкалы через 12 мес после операции в сравнении с дооперационными (разница статистически достоверна, р ≤ 0,05) (табл. 2). Полученные результаты свидетельствует об увеличение риска кохлеарных осложнений при этой форме отосклероза после операции и целесообразности проведения консервативной инактивирующей терапии.

 

Таблица 2. Средние величины слуховых порогов по костной проводимости у пациентов с активным отосклерозом до и через 12 мес после операции (n = 48)

Средние значения порогов, дБ (M ± m)	Частота, кГц
	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8
До операции	13,3±6,4	11,6±3,6	14,1±3,9	20,8±7,7	29,2±6,8	25,8±12,7	42,5±17,2
Через 12 мес после операции	19,1±7,7	19,1±7,7	22,5±8,3	23,3±8,6	29,1±8,8	32,5±10,6	45±14,9

 

На основании результатов обследования пациентов, интраоперационных находок, особенностей течения операции и результатов хирургического лечения были определены показания к выполнению методик стапедопластики.

Частичная стапедэктомия с применением аутотканей показана пациентам среднего возраста со смешанной тугоухостью, при косвенных признаках гидропса лабиринта для лучшей декомпрессии и подвижности внутрилабиринтных жидкостей; поршневая стапедопластика — в молодом возрасте, при интраоперационном повышенном кровотечении, выявлении (интраоперационно) активных очагов отосклероза и узкой нише окна преддверия; широкая стапедотомия — пациентам различных возрастных групп и при широкой нише окна преддверия, а также в случае невозможности использования частичной стапедэктомии аутотканями.

Функциональные результаты хирургического лечения облитерирующей формы отосклероза. У всех пациентов с облитерирующим отосклерозом после применения различных методик стапедопластики отмечено сокращение КВИ в диапазоне частот 0,125–2 кГц, который в среднем составил 12,4 дБ, а в диапазоне 4–8 кГц — 19 дБ. Пороги КП через 12 мес сохранялись практически на дооперационном уровне с тенденцией к улучшению, что свидетельствовало о безопасности разработанных методик (табл. 3).

 

Таблица 3. Средние величины костно-воздушного интервала и слуховых порогов по костной проводимости у пациентов с облитерирующим отосклерозом до и 12 мес после операции (n = 97)

Средние величины	Частота, кГц
	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8
Костно-воздушный интервал: до операции	42,67 ± 6,31	42,33 ± 6,62	41,67 ± 7,91	40,67 ± 5,82	26,00 ± 9,87	31,67 ± 7,73	35,33 ± 7,82
через 12 мес после операции	12,54 ± 8,28	14,08 ± 8,41	8,77 ± 8,76	14,15 ± 7,16	5,46 ± 8,34	17,38 ± 12,84	20,08 ± 13,79
Костная проводимость: до операции	16,00 ± 7,20	15,67 ± 6,80	17,67 ± 8,49	21,33 ± 9,11	35,67 ± 9,38	28,67 ± 12,09	33,00 ± 13,87
через 12 мес после операции	11,38 ± 5,09	14,00 ± 4,62	12,54 ± 7,04	14,85 ± 5,44	20,77 ± 10,95	27,38 ± 13,55	25,00 ± 13,08

 

Лучшие функциональные результаты получены после выполнения разработанной широкой стапедотомии с комбинированным использованием средств ассистенции для формирования перфорации в основании стремени в сравнении с поршневой методикой при III степени облитерации (табл. 4).

 

Таблица 4. Средние величины костно-воздушного интервала у пациентов с облитерирующим отосклерозом III степени до и через 12 мес после широкой стапедотомии (n = 16) и поршневой стапедопластики (n = 33)

Методика	Частота, кГц
	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8
До операции
Стапедотомия (n = 33)	49,21 ± 7,46	49,55 ± 8,16	49,72 ± 6,61	42,31 ± 6,72	29,38 ± 8,51	37,14 ± 8,13	35,41 ± 6,62
Широкая стапедотомия (n = 16)	49,41 ± 7,07	50,72 ± 8,49	49,09 ± 7,97	42,67 ± 8,43	33,0 ± 10,43	42,13 ± 10,40	37,57 ± 10,93
Через 12 мес после операции
Стапедотомия (n = 33)	15,63 ± 5,16	14,31 ± 4,77	14,63 ± 5,94	15,19 ± 8,09	25,94 ± 16,05	26,88 ± 13,98	26,56 ± 14,69
Широкая стапедотомия (n = 16)	9,10 ± 7,91	10,35 ± 8,16	11,70 ± 9,08	12,02 ± 9,33	13,77 ± 11,89	12,32 ± 9,35	13,19 ± 12,61

 

Дополнительные результаты исследования

Учитывая полученные данные комплексного обследования, наблюдения пациентов и результатов проведения инактивирующей терапии, нами была разработана современная клинико-рентгенологическая классификация отосклероза, основанная на анализе аудиологических исследований, данных локализации очагов и их плотности по результатам рентгенологических исследований (табл. 5). Данная классификация позволила значительно улучшить качество диагностики, детализацию различных форм отосклероза, дифференцировать тактику лечения пациентов с этим заболеванием в целях стабилизации тугоухости, определить показания к хирургическому лечению, прогнозировать его эффективность и возможную дальнейшую реабилитацию пациента.

 

Таблица 5. Клинико-рентгенологическая классификация отосклероза

Форма отосклероза	Характеристика по КТ височных костей
Тимпанальная (фенестральная), кондуктивная тугоухость (пороги КП < 20 дБ на частотах 0,5, 1; 2 и 4 кГц)	Iа — локализация очага передний полюс (активный). IIа — облитерация окна преддверия (активный). Iб — локализация очага передний полюс (неактивный). IIб — облитерация окна преддверия (неактивный)
Смешанная, смешанная тугоухость (пороги КП > 20 дБ на частотах 0,5, 1; 2 и 4 кГц)	Iа — локализация очага передний полюс (активный). IIа — облитерация окна преддверия и улитки (активный). IIIа — смешанная локализация очагов (фенестральная, локальный или распространенный капсулы улитки, внутренний слуховой проход, полукружные каналы) (активный). Iб — локализация очага передний полюс (неактивный). IIб — облитерация окна преддверия и улитки (неактивный). IIIб — смешанная локализация очагов (фенестральная, локальный или распространенный капсулы улитки, внутренний слуховой проход, полукружные каналы) (неактивный)
Кохлеарная, сенсоневральная тугоухость (пороги КП > 20 дБ на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц)	Iа — ретрофенестральная локализация очагов (локальный капсулы улитки) (активный). IIIа — ретрофенестральная локализация очагов (распространенный капсулы улитки, внутренний слуховой проход, полукружные каналы) (активный). Iб — ретрофенестральная локализация очагов (локальный капсулы улитки) (неактивный). IIIб — ретрофенестральная локализация очагов (распространенный капсулы улитки, внутренний слуховой проход, полукружные каналы) (неактивный)

Примечание: КП — костная проводимость.

 

На основании разработанной новой клинико-ренгенологической классификации отосклероза, результатов периоперационного обследования, интраоперационных находок, результатов хирургического лечения был разработан инновационный лечебно-диагностический алгоритм при отосклерозе, который позволил улучшить объективную диагностику различных форм отосклероза, определить оптимальную тактику реабилитации тугоухости при персонифицированном подходе к каждому пациенту для получения лучших и стабильных фунциональных результатов после хирургического лечения (рис. 4).

 

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при отосклерозе

 

Нежелательные явления

В раннем послеоперационном периоде у 14 (0,8%) пациентов отмечалось повышение порогов КП (> 15 дБ) в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы, из них у 2 (0,1%) — после широкой стапедотомии, у 10 (0,5%) — после поршневой стапедопластики и у 2 (0,1%) — после частичной стапедэктомии с использованием в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины пациента. После операции только у 4 (0,2%) пациентов возникла глухота. По ходу операций у всех пациентов отмечались повышенная кровоточивость и попадание крови в открытое преддверие.

Пациентам с осложненным течением послеоперационного периода проводилась интенсивная внутривенная терапия глюкокортикостероидами.

У 14 пациентов через 1 мес после операции пороги слуха по КП вернулись к исходным в диапазоне 0,125–2 кГц, на высоких частотах пороги слуха по КП остались повышенными на 15 дБ , у 4 пациентов пороги слуха сохранялись на прежнем уровне.

Рецидив кондуктивной тугоухости через 12 ме после операции выявлен у 25 (1%) пациентов и был связан с реоссификацией окна преддверия. Все пациенты в последующем были реоперированы с хорошим функциональным результатом.

Полученные результаты свидетельствует о значительном сокращении кохлеарных осложнений в сравнении с представленными данными отечественной и мировой литературы: глухота развивалась у 0,9–5,9%, повышение порогов КП (> 15 дБ) — у 0,4–15,7%, а рецидив тугоухости — у 10% пациентов [7, 9, 27, 28].

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Разработаны методики стапедопластики с различными средствами ассистенции — СО₂-лазерная система Acuspot 30С (Lumenis, США) и моторная система Skeeter Otologic Drill System (Medtronic Xomed, США). В зависимости от формы отосклероза, локализации, распространения очагов и особенностей течения операции оптимизирован рациональный выбор средств ассистенции и определены показания к методикам стапедопластики.

Доказана эффективность хирургической реабилитации тугоухости у пациентов с отосклерозом при снижении риска развития кохлеовестибулярных осложнений в послеоперационном периоде.

Обсуждение основного результата исследования

С 1960-х годов принципы хирургии отосклероза были разработаны нашими учителями — проф. О.К. Патякиной, проф. В.Т. Пальчуном и к.м.н. В.Ф. Никитиной. В 1964 г. В.Ф. Никитиной в составе группы советских ученых присуждена Ленинская премия «За разработку и усовершенствование методов хирургического лечения отосклероза».

Продолжением развития этого направления явилась разработка инновационного лечебно-диагностического алгоритма в лечении отлосклероза, за который коллектив авторов НИКИО им. Л.И. Свержевского в 2023 г. получил Премию правительства Москвы в области медицины.

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма в 2 раза увеличилась выявляемость пациентов с отосклерозом, повысилось качество диагностики с четким определением формы заболевания. Полученные данные позволили определить тактику лечения, возможные функциональные результаты операции и дальнейшую индивидуальную реабилитацию пациентов с отосклерозом с учетом особенности течения заболевания.

Разработанная новая клинико-ренгенологическая классификация отосклероза необходима для единого подхода к диагностике заболевания и выбору тактики лечения больных.

КТ височных костей — единственный объективный метод диагностики отосклероза, определения его локализации, распространения и характера очагов. Обязательное включение этого исследования в комплексное обследование пациента перед операцией позволяет определить истинную причину тугоухости. Однако многие хирурги считают, что КТ височных костей не является обязательным исследованием при отосклерозе [29]. Такой подход может приводить к снижению эффективности хирургического лечения, увеличению осложнений и повторным операциям [10, 11].

Для выявления ретрофенестральной локализации очагов, дифференциальной диагностики кохлеарной формы отосклероза и сенсоневральной тугоухости этот метод имеет большое значение в определении патогенетической терапии [30–32]. Комплексная инактивирующая терапия стабилизирует слуховую функцию независимо от локализации активных очагов отосклероза и создает условия для безопасного, эффективного хирургического лечения и достижения стойких положительных отдаленных результатов [33]. Хирургическое лечение при активной форме отосклероза увеличивает риск развития кохлеовестибулярных осложнений, что подтверждается увеличением порогов КП после операции.

В пользу проведения операции свидетельствует факт большего прогрессирования нейросенсорного компонента тугоухости в неоперированных ушах в сравнении с оперированными [12, 13, 34].

Проведение стапедопластики сопряжено с повышенным риском осложнений. Наиболее распространенными причинами кохлеовестибулярных нарушений в раннем послеоперационном периоде являются грубые и неосторожные манипуляции при стапедотомии и нерациональный подбор протеза стремени [12, 27].

Разработанные нами методики стапедопластики с СО₂-лазерной ассистенцией (Acuspot 30С, Lumenis, США) безопасны для структур внутреннего уха. При облитерирующих формах отосклероза ситуация усложняется распространением отоочагов на основание стремени и стенки ниши окна преддверия, резко суживая ее или совсем стирая ее очертания (при II–III степени облитерации по классификации J. Nadol, M. McKenna, 2005) [35], что делает практически невозможным эффективное использование только лазерной ассистенции. При таком распространении очагов отосклероза наиболее эффективно и безопасно выполнять расширение ниши овального окна и истончение основания стремени при помощи микробора (Skeeter Otologic Drill System, Medtronic Xomed, США), а фенестрацию подножной пластинки стремени — СО₂-лазером (Acuspot 30С, Lumenis, США). Это позволяет выполнить более широкую стапедотомию с изоляцией внутреннего уха аутовенозным трансплантатом и в большинстве случаев достичь стойкого положительного функционального результата.

Заключение

Таким образом, накопленный многолетний опыт обследования и хирургического лечения пациентов с отосклерозом позволил нам разработать инновационный лечебно-диагностический алгоритм и новую клинико-рентгенологическую классификацию этого заболевания, основанные на современном предоперационном обследовании, динамическом наблюдении и интраоперационных находках, что привело к повышению частоты диагностики отосклероза и эффективности лечения тугоухости у больных с различными его формами.

Разработанные нами современные методики стапедопластики с учетом рационального выбора средств ассистенции для стапедотомии при различных формах отосклероза позволили сократить время, затраченное на проведение хирургического вмешательства (как минимум, на 1 ч), повысить эффективность хирургической реабилитации тугоухости у пациентов при снижении риска развития кохлеовестибулярных осложнений в послеоперационном периоде и стоимости операции за счет применения протеза стремени из аутохряща пациента.

Выбор методики стапедопластики у больных отосклерозом является индивидуальным, но с учетом лучших функциональных результатов предпочтительна широкая стапедотомия или частичная стапедэктомия с изоляцией жидкостей преддверия аутовенозным трансплантатом.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследования проведены за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. А.И. Крюков — руководство исследованием, разработка дизайна; Н.Л. Кунельская — научно-методическое руководство разработкой алгоритма диагностики, составление классификации, проведение консервативной терапии активной стадии ОС, изучение показаний к ней и ее эффективности, новых методик лекарственного воздействия, показаний и оценка их эффективности; Е.В. Гаров — методическая работа, разработка алгоритма диагностики, классификации, новых методик операций и их выполнение, оценка показаний и их эффективности; В.Н. Зеленкова — обследование больных, разработка методик операций, показаний, проведение операций, оценка их эффективности и статистическая обработка результатов.

About the authors

Andrey I. Kryukov

Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: nikio@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-0149-0676
SPIN-code: 9393-8753

MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalia L. Kunelskaya

Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: nlkun@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2581-4006
SPIN-code: 9282-6970

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Yvgeniy V. Garov

Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute; Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Email: egarov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2473-3113
SPIN-code: 1566-9994

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Viktoria N. Zelenkova

Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute

Author for correspondence.
Email: zelenkova.07.78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5103-1080
SPIN-code: 4389-3337

MD, PhD

Russian Federation, 18a bldg 2 Zagorodnoe higway, 117151 Moscow

References

Supplementary files