Analysis of the Complications of Malignant Cerebral Infarction

Full Text

Обоснование

Злокачественный ишемический инсульт (ЗИИ) в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) характеризуется поражением 50% и более полушария головного мозга, крайне тяжелым течением у подавляющего числа пациентов и высокой летальностью [1]. Декомпрессивная гемикраниэктомия (ДГК) является эффективным способом хирургического лечения ЗИИ в бассейне СМА [2], в том числе у пациентов старше 60 лет [3–5]. Однако послеоперационный период более чем у половины больных (до 64,3%) сопровождается возникновением осложнений, значимо ухудшающих течение заболевания [6]. Частым церебральным осложнением ЗИИ в бассейне кровоснабжения СМА является возникновение массивного отека полушария головного мозга [7, 8], что приводит к развитию дислокационного синдрома [9]. У пациентов с ЗИИ в бассейне кровоснабжения СМА преобладает общемозговой синдром в виде угнетения уровня сознания [10, 11], что требует применения искусственной вентиляции легких и в итоге является причиной развития пневмонии [12]. В свою очередь, присоединение экстрацеребральных осложнений приводит к возникновению вторичного поражения головного мозга, нарастанию объема ишемии и дислокационного синдрома [13]. При этом большая доля (до 76%) экстрацеребральных осложнений приходится на нозокомиальную пневмонию [14]. По данным других источников, наиболее частое осложнение ЗИИ (до 77% случаев) — тромбоз глубоких вен нижних конечностей [15, 16]. Развитие геморрагической трансформации (ГТ) встречается у 58% пациентов [17]. Присоединение ГТ неблагоприятно влияет на течение и прогноз заболевания [18], является причиной летального исхода в 28,5% случаев [19]. Согласно данным других авторов [20], менее частое (до 9%) церебральное осложнение — развитие эпилептических припадков. Развитие церебральных и экстрацеребральных осложнений у пациентов с ЗИИ в бассейне СМА увеличивает продолжительность стационарного лечения [6, 21], ухудшает течение заболевания, функциональный исход и нередко выступает непосредственной причиной смерти пациентов [22–24]. Влияние различных осложнений на течение и исход заболевания отражено в литературе недостаточно, большинством авторов приводятся лишь отдельные упоминания о возможных осложнениях при ЗИИ [25–27]. В связи с этим определение спектра, частоты встречаемости осложнений, их влияния на течение и исход заболевания является актуальной задачей.

Цель исследования — определить спектр и частоту встречаемости осложнений ЗИИ в бассейне СМА и оценить их влияние на течение и исход заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Открытое, проспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения. Пациенты с ЗИИ в бассейне СМА, у которых объем ишемического поражения полушария головного мозга составил 145 см³ и более по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга.

Критерии невключения. Пациенты с сопутствующей злокачественной онкологической патологией и пациенты с низким уровнем сознания (комой) при поступлении.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе Неврологического центра клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону).

Продолжительность исследования

Период проведения исследования — с 1 сентября 2017 по 30 июля 2023 г.

Описание медицинского вмешательства

Постановка диагноза ЗИИ осуществлялась на основании клинической картины и данных МСКТ головного мозга. Лечение проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом оказания специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга [28–32]. Всем пациентам проводились мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления (возвышенное положение головы, внутривенное введение 15% раствора Маннитола). Консервативная терапия включала, кроме базисной (направленной на коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы, метаболических и волемических нарушений), нейропротективную и антиоксидантную терапию. ДГК выполнялась согласно клиническим рекомендациям Ассоциации нейрохирургов России [28]. Операция заключается в выполнении большого костного дефекта черепа размерами не менее 12 × 12 см с резекцией височной кости до основания средней черепной ямки с последующим выполнением пластики твердой мозговой оболочки. Всем пациентам проводилась фармакологическая защита желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений пациенты получали антикоагулянтную терапию (низкомолекулярные гепарины) в профилактической либо лечебной дозе. Всем пациентам проводилась профилактика формирования тромбоза глубоких вен нижних конечностей (эластичная компрессия нижних конечностей) и пролежней (использование противопролежнего матраса, пассивные движения конечностей). Установка трахеостомической трубки и респираторная поддержка с помощью искусственной вентиляции легких проводились при угнетении уровня сознания и присоединении дыхательных расстройств. По показаниям (угнетение уровня сознания, развитие дисфагии) питание пациентов осуществлялось через назогастральный зонд.

Исходы исследования

Основной исход исследования. Основным исходом исследования была оценка спектра и частоты церебральных и экстрацеребральных осложнений, их влияния на течение заболевания.

Методы регистрации исходов. Патогенетический подтип ишемического инсульта определялся согласно международной классификации TOAST [33]. Ежедневная оценка уровня сознания проводилась по шкале комы Глазго (ШКГ), оценка тяжести неврологического дефицита — по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) [34]. МСКТ головного мозга выполнялась на момент поступления в стационар и в динамике (через 1 сут с даты поступления, через 3 сут и/или при отрицательной динамике). Объем ишемии пораженного полушария головного мозга определяли по данным МСКТ головного мозга по формуле

A × B × C/2,

где A — наибольший диаметр инфаркта; B — наиболее длинное перпендикулярное измерение инфаркта по отношению к А на аксиальном срезе; C — общее количество срезов, содержащих инфаркт на коронарном срезе [35, 36].

Для оценки области ишемии в бассейне СМА использовали шкалу ASPECTS (Alberta stroke program early CT score) [37]. Оценка геморрагической трансформации проводилась согласно классификации ECASS-I (European Cooperative Acute Stroke Study I) [38]. Всем пациентам выполняли ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, электрокардиографию, эхокардиографию, суточный мониторинг кардиореспираторных функций. Также проводился мониторинг результатов исследований. Дополнительное клинико-инструментальное обследование пациентов выполнялось в зависимости от выявленной сопутствующей соматической патологии и присоединившихся осложнений согласно рекомендациям смежных специалистов. При поступлении пациента в периоде терапевтического окна и до формирования очага инфаркта по данным МСКТ головного мозга проводилась внутривенная тромболитическая терапия в стандартной терапевтической дозе 0,9 мг/кг массы тела.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 11/17 от 25 мая 2017 г.).

Статистический анализ

В анализе данных использованы методы описательной статистики, в том числе определение показателей центральной тенденции (среднее ± ошибка среднего (x ± se)), медиана (Me), доли (%) для частот проявления качественного признака. Использовали t-критерий для оценки различий выборочных долей. Сравнение отдельных количественных показателей проводили с помощью непараметрического рангового критерия Манна–Уитни. Для оценки взаимосвязи качественных и количественных переменных, распределение которых не соответствовало нормальному закону, применяли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Уровнем статистической значимости считали р < 0,05. Использовали также линейный регрессионный анализ и пошаговую линейную регрессию (GRM). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0 и программ IBM SPSS Statistics Base.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 48 пациентов с ЗИИ в бассейне СМА в возрасте от 44 до 90 лет (в среднем — 71,4 ± 1,8 года; Ме = 73 года). 56,3% составили женщины. 10 (21%) пациентам была выполнена ДГК. 38 (79,2%) больных подвергались только консервативному лечению. Пациенты поступали в стационар в сроке от 40 мин до 31,5 ч (Ме = 2,8 ч) с момента появления первых симптомов заболевания. Спектр и частота встречаемости выявленной коморбидной патологии приведены на рис. 1.

 

Рис. 1. Спектр и частота встречаемости коморбидной патологии у пациентов со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии, %

 

Основные результаты исследования

Кардиоэмболический патогенетический подтип выявлен у 40% больных; атеротромботический — у 31,3%; неустановленный патогенетический подтип — у 29,2% пациентов. Внутривенная тромболитическая терапия выполнена одному пациенту, в последующем в связи с ее неэффективностью и нарастанием тяжести неврологического дефицита была проведена ДГК. Механическая тромбэкстракция не выполнялась ни одному из пациентов анализируемой группы. Прооперирован (ДГК в сроке до 24 ч с момента поступления в стационар) 21% больных.

Объем ишемии головного мозга составлял от 151,5 до 804 см³ (в среднем — 370,5 ± 22,3 см³; Ме = 345,2 см³). Оценка объема ишемии в динамике по шкале ASPECTS составила у пациентов общей группы от 0 до 3 баллов. У 38% больных наряду с ЗИИ в бассейне СМА имело место вовлечение других бассейнов кровоснабжения. Чаще всего встречалась ишемия в бассейне передней мозговой артерии (ПМА): односторонняя (61,1% больных), двусторонняя (11,1%) или в сочетании с бассейном задней мозговой артерии (ЗМА) (6% пациентов). Значительно реже зарегистрировано изолированное вовлечение бассейна ЗМА (22,2% пациентов).

На момент поступления в стационар оценка уровня сознания по ШКГ составляла от 9 до15 баллов (в среднем — 13 ± 0,3 балла; Ме = 13 баллов) с последующим значительным нарастанием тяжести в динамике. Ясное сознание имело место лишь у 29,2% больных; умеренное оглушение — у 25%; глубокое оглушение — у 33,3%; сопор — у 12,5% пациентов. Оценка по шкале NIHSS составила от 11 до 30 баллов (в среднем — 19,2 ± 0,7) с последующим значительным нарастанием тяжести в динамике.

В связи со снижением уровня сознания, развитием признаков дыхательной недостаточности в респираторной поддержке с помощью искусственной вентиляции легких через установленную трахеостомическую трубку нуждались 69% пациентов. При этом трахеостомическая трубка была установлена в сроке от 1 до 7 сут (в среднем — 2,4 ± 0,3 дня; Ме = 1 день) с момента поступления пациента в стационар. Продолжительность искусственной вентиляции легких составила от 1 до 60 дней (в среднем — 7,5 ± 1,6 дня; Ме = 3 дня). Остальные пациенты при снижении уровня сатурации нуждались в респираторной поддержке в виде подачи увлажненного кислорода через лицевую кислородную маску.

Течение ЗИИ характеризовалось присоединением осложнений (как церебральных, так и экстрацеребральных).

Церебральные осложнения. Церебральные осложнения встречались у 100% пациентов (рис. 2), возникали вследствие обширного ишемического поражения полушария головного мозга.

 

Рис. 2. Спектр и частота встречаемости церебральных осложнений у пациентов со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии, %

Примечание. ГИ — геморрагический инфаркт; ПГ — паренхиматозная гематома.

 

Облигатным церебральным осложнением ЗИИ (у 100% пациентов анализируемой группы) является дислокационный синдром, подтвержденный как клинически, так и по данным МСКТ головного мозга. Максимальный уровень латеральной дислокации составил в динамике от 1,38 до 23,7 мм (в среднем — 7,1 ± 0,8 мм; Ме = 4,8 мм), развитие височно-тенториального вклинения выявлено у 46,8%. При этом у 8,8% пациентов дислокационный синдром развивался в течение 1-х сут заболевания либо был зарегистрирован уже при поступлении в стационар. У подавляющего большинства (91,2%) данное осложнение развивалось начиная со 2-х сут. Выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем сознания по ШКГ и выраженностью дислокационного синдрома. С нарастанием дислокационного синдрома прогрессировало угнетение уровня сознания по ШКГ (r_S = –0,65; p < 0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между снижением уровня сознания по ШКГ и неблагоприятным исходом пациента (r_S = 0,91; p < 0,05). С помощью критерия Манна–Уитни установлено, что угнетение уровня сознания в динамике по ШКГ 8 баллов и ниже является предиктором неблагоприятного исхода.

Частым церебральным осложнением ЗИИ является развитие ГТ, выявленной авторами у 62,5% пациентов. ГТ по типу геморрагического инфаркта (ГИ) I типа имела место у 55% из них; ГИ II типа — у 28,1%; ГТ по типу паренхиматозной гематомы (ПГ) I типа — у 19%. Паренхиматозая гематома II типа не зарегистрирована.

Развитие ликвородинамических расстройств, приведших к развитию субдуральной гигромы, зарегистрировано в послеоперационном периоде ДГК в 20% случаев. При этом у 10% больных формирование гигромы зарегистрировано на 12-й день, у 10% — на 22-й день после операции. Достоверного влияния формирования субдуральной гигромы на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и на исход заболевания нами не выявлено.

Впервые развившиеся ранние (до 7 сут; Ме = 4,5) эпилептические приступы зарегистрированы у 4,2% пациентов, которые обусловлены, по-нашему мнению, развитием ГТ. Достоверного влияния на течение и исход заболевания остро возникшие симптоматические эпилептические приступы не оказывали.

Других церебральных осложнений, включая развитие инфекционно-воспалительных (энцефалита, менингоэнцефалита), в анализируемой когорте пациентов не встречалось.

Экстрацеребральные осложнения. Выявленные экстрацеребральные осложнения у пациентов с ЗИИ в бассейне СМА приведены на рис. 3. Их присоединение зарегистрировано у подавляющего большинства больных (87,5%), на одного пациента — от 1 до 8 осложнений (Ме = 2). У 12 % пациентов одновременно выявлено 5 осложнений, у 2,4% — 8.

 

Рис. 3. Спектр и частота встречаемости экстрацеребральных осложнений

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

 

Самым частым экстрацеребральным осложнением является пневмония (73% пациентов). При посеве мокроты, как правило, выявлялись следующие культуры: Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae, Staphylococcus Haemolyticus, Acinetobacter Baumannii, Enterococcus Faecalis. Обращает внимание наличие полирезистентных и микст-штаммов, что явилось причиной присоединения других инфекционных осложнений и одновременного использования комбинаций антибиотиков, периодического изменения схем антибактериальной терапии согласно результатам посевов и рекомендациям клинического фармаколога.

Развитие пневмонии отмечалось в сроке от 1 до 10 сут (в среднем на 3,3 ± 0,4 сут; Ме = 3 сут) после поступления в стационар, достоверно влияло на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS (r_S = 0,43; p < 0,05) и оценку уровня сознания по ШКГ (r_S = –0,39; p < 0,05). Вместе с тем статистически значимого влияния данного осложнения на исход заболевания не отмечено. Такие крайне тяжелые формы поражения органов дыхания, как ателектазы, инфаркты легких, кровоизлияния в легочную ткань, острый респираторный дистресс-синдром и острая эмфизема, у пациентов анализируемой группы не зарегистрированы.

Вторым по частоте встречаемости экстрацеребральным осложнением является, по нашим данным, анемия (56,2% пациентов). Начало развития анемии было зарегистрировано в сроке от 1 до 14 сут (в среднем на 2,0 ± 0,4 сут; Ме = 1 сут) после поступления в стационар. Максимальное нарастание степени выраженности анемии у пациентов консервативной группы отмечалось в сроке от 4 до 54 дней (в среднем на 7,4 ± 1,6 сут; Ме = 2,5 сут). Анемия легкой степени тяжести (90–110 г/л) выявлена у 48,1%; средней степени тяжести (70–90 г/л) — у 48,1%; тяжелой степени тяжести (50–70 г/л) — у 4% пациентов. В гемотрансфузии нуждались 52% пациентов. Нами не выявлено достоверного влияния анемии на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и исход заболевания.

Менее частыми, не оказывающими достоверного влияния на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и исход заболевания были инфекция мочевыводящих путей, острое поражение желудочно-кишечного тракта, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, зарегистрированные соответственно у 8,3; 12,5 и 13% пациентов. Развитие уроинфекции начиналось, как правило, на 3–12-е сут с момента поступления в стационар, подтверждалось результатами посева мочи (выделены следующие штаммы: E. faecalis, Acinetobacter sp., A. baumannii, Corynebacterium sp., K. pneumoniae, S. haemolyticus). Острое поражение желудочно-кишечного тракта в виде пареза кишечника, обострения язвенной болезни желудка и возникновения желудочно-кишечного кровотечения развивалось в сроке от 7 до 21 сут после госпитализации (в среднем на 1,5 ± 0,6 сут). Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивался в сроке от 3 до 14 сут после поступления в стационар.

Такое грозное, потенциально фатальное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, встречалось достаточно редко: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии — в 6,3% случаев; мелких ветвей легочной артерии — у 2,1% пациентов. Своевременное проведение диагностических и лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения позволило избежать летального исхода у данных пациентов.

Острый инфаркт миокарда возникал в сроке от 2 до 21 дня (Ме = 5 сут) с начала заболевания, имел место у 6,3% пациентов и являлся непосредственной причиной летального исхода. Установлена отрицательная корреляция между развитием острого инфаркта миокарда и исходом заболевания (r_S = –0,340; p < 0,05).

Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) имело место у 6,3% пациентов, начиналось на 17–32-е сут заболевания (в среднем на 23,0 ± 0,6 сут). Нами не выявлено достоверного влияния ДВС-синдрома на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и исход заболевания. Однако имеется достоверная слабая корреляционная связь между развитием ДВС-синдрома и продолжительностью госпитализации пациентов (r_S = 0,286; p < 0,05).

Течение ЗИИ осложнилось развитием сепсиса у двух пациентов (4,2%), у одного — на 7-е сут, у второго — на 30-й день госпитализации. Нами не выявлено достоверного влияния сепсиса на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS и исход заболевания.

Тяжелые трофические расстройства (пролежни) II–III стадии в местах костных выступов (область крестца и седалищных бугров) развились за период госпитализации у 13% пациентов анализируемой группы. При этом достоверного отрицательного влияния на течение и исход заболевания также не было выявлено.

Спектр и частота встречаемости осложнений у пациентов с ЗИИ в бассейне СМА в зависимости от применяемого вида лечения и исхода приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Спектр и частота встречаемости осложнений

Вид осложнения	С ДГК (n=10), %	Без ДГК (n=38), %	Уровень значимости р (по t- критерию)	Летальный исход (n=20), %	Выписанные пациенты (n = 28), %	Уровень значимости p (по t- критерию)
ГТ	60,0	63,2	0,85	75	71,4	0,78
ГИ: • I типа	29,0	56,0	0,13	50	42,8	0,62
• II типа	57,1	28,0	0,08	10	25	0,19
ПГ: • I типа	14,3	16,0	0,90	10	7,1	0,72
• II типа	0,0	0,0	1,00	0	0,0	1,00
Эпилептические приступы	20,0	0,0	< 0,01	0	7,1	0,22
Субдуральная гигрома	10,0	0,0	< 0,05	0	3,5	0,32
Менингит и менингоэнцефалит	0,0	0,0	1,00	0	0,0	1,00
Пневмония	90,0	68,4	0,17	90	60,7	< 0,02
Острый инфаркт миокарда	0,0	8,0	0,36	15	0,0	< 0,03
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей	20,0	11,0	0,45	15	17,8	0,80
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии	0,0	3,0	0,58	5	0,0	0,23
Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии	0,0	8,0	0,36	15	0,0	< 0,03
Инфекция мочевыводящих путей	10,0	8,0	0,84	7,1	7,1	1
Острая почечная недостаточность	10,0	26,3	0,28	40,0	10,7	< 0,02
ДВС-синдром	20,0	3,0	0,05	5,0	7,1	0,77
Сепсис	10,0	3,0	0,34	5,0	3,5	0,80
Анемия	100,0	45,0	< 0,01	60,0	53,5	0,65
Анемия: • легкой степени тяжести	10,0	71,0	< 0,01	25,0	35,7	0,43
• средней степени тяжести	80,0	29,4	< 0,01	40,0	17,8	0,09
• тяжелой степени тяжести	10,0	0,0	< 0,05	0,0	3,5	0,40
Острое поражение ЖКТ	20,0	8,0	0,27	7,1	10,7	0,67
Пролежни	30,0	16,0	0,31	10,0	25,0	0,19

Примечание. ГТ — геморрагическая трансформация; ГИ — геморрагический инфаркт; ПГ — паренхиматозная гематома; ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. В % показана доля проявления признака в группе пациента. Жирным шрифтом выделены достоверные различия между хирургической и консервативной группами (по t-критерию).

 

Продолжительность госпитализации составила от 3 до 87 сут (в среднем — 17,8 ± 2,4 дня; Ме = 14 дней). Нами выявлена достоверная корреляционная связь между продолжительностью госпитализации пациентов и количеством присоединившихся экстрацеребральных осложнений (r_S = 0,319; p < 0,05).

Госпитальная летальность составила 41,6% (20 пациентов), наступала в сроке от 3 до 21 сут (в среднем на 8,3 ± 1,3 сут; Ме = 5,5 сут). У пациентов с кардиоэмболическим патогенетическим подтипом летальность составила 33,3%; с атеротромботическим патогенетическим подтипом — 40%; с неустановленным патогенетическим подтипом — 53,3%. При этом достоверного влияния патогенетического подтипа на течение и исход заболевания установлено не было.

Послеоперационная летальность составила 40%, наступала в сроке от 3 до 15 сут (Ме = 5,5 сут) после выполнения операции. У пациентов, получавших только консервативную терапию, летальность составила 42,1% и наступала в сроке от 3 до 21 сут (Ме = 6 сут). По результатам патолого-анатомического вскрытия дислокационный синдром как причина летального исхода имел место у 83% пациентов, острый инфаркт миокарда — у 17%. Патолого-анатомическому исследованию не подвергались 2 пациента (10%).

 

Таблица 2. Оценка параметров уравнения множественной линейной регрессии (GRM)

Показатель	Параметр	Стандартная ошибка	t-критерий	p уровень значимости	Граница 95%-го ДИ
					Верхняя	Нижняя
Свободный член уравнения	–0,23	0,06	–3,64	< 0,01	–0,35	–0,10
ДВС-синдром	–0,56	0,19	–3,04	< 0,01	–0,94	–0,19
Пролежни	0,18	0,09	2,11	< 0,04	0,01	0,35
Субдуральная гигома	0,99	0,28	3,51	< 0,01	0,42	1,56
Эпилептические приступы	0,62	0,17	3,63	< 0,01	0,27	0,96
Угнетение уровня сознания в динамике	0,10	0,01	14,06	< 0,01	0,09	0,11

Примечание. ДИ — доверительный интервал; ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

 

Выполнена пошаговая линейная регрессия (GRM) для зависимой переменной «исход» и переменных зарегистрированных осложнений. В результате анализа в уравнение множественной линейной регрессии вошло пять значимых переменных регрессоров. Оценки параметров уравнения множественной линейной регрессии, их доверительные интервалы и уровни значимости приведены в табл. 2. Эти переменные при их взаимодействии становятся значимыми при определении исхода лечения согласно следующему уравнению модели:

y = 0,1_x1 + 0,62_x2 + 0,99_x3+ 0,18_x4 – 0,56_x5 – 0,23,

где y — исход (1 — благоприятный, 2 — неблагоприятный); x₁ — угнетение уровня сознания в динамике; x₂ — формирование субдуральной гигромы; x₃ — эпилептические приступы; x₄ — пролежни; x₅ — ДВС-синдром.

Приводим описание клинического случая пациента с ЗИИ в бассейне СМА, демонстрирующее тяжелое течение заболевания.

Пациент Н., 52 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар через 12 ч после появления жалоб на нечеткость речи и мышечную слабость в левых конечностях.

Данные объективного осмотра на момент поступления в стационар: общее состояние — тяжелое; кожные покровы — без патологических изменений; дыхание самостоятельное, везикулярное; частота дыхательных движений (ЧДД) — 17/мин; артериальное давление (АД) — 230/130 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) — 90/мин; сердечные тоны ясные, ритмичные; SpO₂ — 99%. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, мочеиспускание контролирует. В неврологическом статусе: сознание — умеренное оглушение (по ШКГ — 13 баллов), анозогнозия, дизартрия, дисмнестический синдром, глазные щели D < S, парез взора влево, левосторонняя гомонимная гемианопсия, парез мимической мускулатуры слева, девиация языка влево, левосторонняя гемиплегия, левосторонняя гемигипестезия, положительный симптом Бабинского с двух сторон. На момент осмотра эпилептических припадков не зарегистрировано. Оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении составляла 21 балл.

 

Рис. 4. Пациент Н., 52 года. А, Б — МСКТ головного мозга при поступлении: латеральная дислокация — 2,28 мм, стрелками отмечен гиподенсивный очаг бассейна СМА; В — состояние головного мозга после вскрытия ТМО: мозг отечный, выбухает над уровнем трепанационного окна; Г — костный дефект черепа в лобно-теменно-височно-сфеноидальной области справа

 

При поступлении выполнена МСКТ головного мозга, выявившая гиподенсивный очаг в бассейне правой СМА с поперечной дислокацией (2,28 мм), отсутствие ребристого строения островка, признаки гиперденсной СМА (рис. 4). Оценка степени ишемии в бассейне СМА по шкале ASPCTS — 5 баллов. Лабораторные анализы — в пределах нормы, при этом уровень гемоглобина — 131 г/л, эритроциты — 4,29 × 10¹² л.

На основании изучения данных анамнеза и анализа результатов инструментальных методов диагностики у пациента верифицирована следующая сопутствующая патология: мультифокальный атеросклероз с поражением брахицефальных артерий и артерий нижних конечностей. Артериальная гипертензия III стадии, 3-й степени тяжести, риск 4 (очень высокий). В связи с угнетением уровня сознания (по ШКГ — 13 баллов), признаками дислокационного синдрома (поперечная дислокация — 2,28 мм), наличием ишемического очага в бассейне правой СМА, отсутствием признаков ГТ по данным МСКТ пациент был направлен на операцию в экстренном порядке. В течение часа (за время подготовки пациента к операции) было отмечено прогрессирующее ухудшение состояния пациента в виде угнетения уровня сознания до глубокого оглушения (по ШКГ — 11 баллов), присоединение признаков дыхательной недостаточности. Пациенту была выполнена декомпрессивная гемикраниэктомия справа.

Ход операции: в положении пациента на спине с поворотом головы влево, в лобно-теменно-височной области справа выполнен разрез кожи и мягких тканей по типу вопросительного знака. Выполнена резекция широкого костного фрагмента черепа в лобно-теменно-височной области справа, размерами 12 × 12 см с резекцией чешуи височной и большого крыла сфеноидальной кости до основания черепа (см. рис. 4). Произведен разрез твердой мозговой оболочки дугообразным разрезом по периметру, основанием к средней черепной ямке, с последующей ее пластикой апоневрозом. Интраоперационно мозг отечный (см. рис. 4), его пульсация очень слабая.

В 1-е сут после операции в связи с сохранением признаков дыхательной недостаточности и низким уровнем сознания (до сопора) пациент не был экстубирован, дыхание через эндобронхиальную трубку поддерживалось искусственной вентиляцией легких. На контрольной МСКТ головного мозга, выполненной на 1-е сут после операции, выявлено нарастание объема ишемического поражения полушария головного мозга в бассейне СМА справа (531 см³), оценка по шкале ASPECTS — 0 баллов, нарастание степени латеральной дислокации до 5,7 мм, выбухание мозгового вещества через трепанационное окно в связи с нарастанием отека вещества головного мозга и появлением признаков ГТ по типу паренхиматозной гематомы I типа (рис. 5).

 

Рис. 5. Пациент Н., 52 года, МСКТ головного мозга в послеоперационном периоде в динамике, нарастание поперечной дислокации, объема ишемии и выбухание мозгового вещества через трепанационное окно. А, Б — МСКТ головного мозга, выполненная в 1-е сут после операции: нарастание поперечной дислокации и объема ишемии, стрелкой указана геморрагическая трансформация; В, Г — МСКТ головного мозга, выполненная на 5-е сут после операции: нарастание поперечной дислокации и объема ишемии в бассейне средней мозговой артерии, вовлечение в ишемию бассейна передней мозговой артерии

 

На 5-е сут после операции было зарегистрировано нарастание угнетения уровня сознания до сопора — комы I, по ШКГ — 8–10 баллов. На контрольной МСКТ головного мозга, выполненной на 5-е сут после операции, была зарегистрирована отрицательная динамика в виде нарастания поперечной дислокации до 7,60 мм и объема ишемического поражения полушария головного мозга (740 см³) и вовлечения в ишемию бассейна передней мозговой артерии справа (см. рис. 5).

Послеоперационный период у пациента имел тяжелое течение в связи с присоединением осложнений. Начиная с 1-х сут имела место прогрессирующая анемия (максимальный уровень снижения гемоглобина — 67 г/л, эритроцитов — 2,2 × 10¹²/л был зарегистрирован на 18-е сут после операции), которая усугубилась на фоне желудочного кровотечения, подтвержденного данными фиброгастродуоденоскопии (признаки эрозивного гастрита, дуоденит, признаки состоящего желудочного кровотечения). С целью коррекции анемии проводилось неоднократное переливание эритроцитраной массы до стабилизации показателей. На 4-е сут у пациента было диагностировано острое почечное повреждение периренального, ренального генеза. На 5-е сут в связи с низким уровнем сознания и длительным проведением искусственной вентиляции легких пациенту была выполнена трахеостомиия с установкой трахеостомической трубки. На 7-е сут диагностирована двусторонняя нозокомиальная пневмония. Пациенту проводился неоднократный посев мокроты, выделены культуры E. Fecalis × 10⁵, A. baumannii × 10⁵, P. mirabilis × 10⁵, K. Pneumonie × 10⁴. Обращают на себя внимание резистеность к антибиотикам и изменение состава выделенной культуры. На 14- е сут у пациента присоединилась инфекция мочевыводящих путей, при посеве мочи была выделена культура E. Fecalis × 10⁵. По данным МСКТ головного мозга, выполненной в динамике на 10-е сут после операции, была выявлена субдуральная гигрома слева. На 21-е сут после операции у пациента диагностирован ДВС-синдром, на 27-е сут по данным ультразвукового исследования вен нижних конечностей — левосторонний бедренный флебротромбоз. Коррекция терапии, включая антибактериальную, была проведена согласно рекомендациям смежных специалистов и клинического фармаколога.

В неврологическом статусе в послеоперационном периоде зрачки D = S, сохранялись парез взора влево, левосторонняя гемиплегия, максимальная оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS составила 23 балла (зафиксирована на 6-е сут после операции). В неврологическом статусе зафиксирована постепенная положительная динамка в виде восстановления уровня сознания до ясного лишь на 33-и сут после операции. Пациент выписан из стационара на 35-е сут в другой стационар с паллиативными койками. При выписке оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS составила 18 баллов. При изучении катамнеза пациента через 1 мес была зарегистрирована летальность в связи с сопровожающейся пневмонией.

Нежелательные явления

Нежелательные явления, связанные с техникой выполнения операции либо применением лекарственных средств, у пациентов анализируемой группы отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Нами проведено исследование спектра и частоты встречаемости осложнений ЗИИ. Ведущими факторами, определяющими тяжелое течение и неблагоприятный исход заболевания, являются церебральные осложнения, в частности дислокационный синдром. Анализ присоединившихся экстрацеребральных осложнений выявил их широкий спектр. При этом наиболее частыми были развитие пневмонии и анемии.

Обсуждение основного результата исследования

ЗИИ в бассейне СМА является наиболее тяжелой формой ишемического поражения головного мозга [39] и характеризуется неизбежным возникновением церебральных и экстрацеребральных осложнений. Декомпрессивная гемикраниэктомия — эффективный способ лечения ЗИИ в бассейне СМА, однако ее выполнение не предотвращает присоединения как церебральных, так и внемозговых осложнений. Кроме того, сохраняется высокая доля летальности после ДГК, как и при консервативном лечении, что диктует необходимость усовершенствования лечения данного заболевания. Согласно полученным нами в настоящем исследовании и ранее данным, облигатным осложнением ЗИИ выступает развитие дислокационного синдрома [11]. Именно дислокационный синдром, как правило, является причиной летального исхода, что подтверждается данными ряда других авторов [40–42]. При этом неблагоприятный прогноз определяет поперечная дислокация (более 2 мм — в первые 24 ч инсульта или более 7 мм — в первые 48 ч инсульта) [28]. Нами выявлено, что предикторы неблагоприятного исхода — нарастание угнетения уровня сознания по ШКГ 8 баллов и ниже в динамике и увеличение тяжести неврологического дефицита в динамике по шкале NIHSS выше 36 баллов. Полученные результаты подтверждаются данными литературы [27, 42]. Достаточно часто (62,5% всех пациентов) встречается ГТ, что коррелирует с литературными данными [17]. У подавляющего большинства пациентов данное осложнение протекает асимптомно, не влияет на течение и исход заболевания. Данная точка зрения ассоциируется с мнением группы авторов [43]. Частое возникновение ГТ связано с обширным ишемическим поражением полушария головного мозга, является закономерным процессом эволюции ишемического инсульта [18, 38, 45, 46].

Нами установлено, что присоединение экстрацеребральных осложнений встречается у 87,5% пациентов с ЗИИ, играет значимую роль в ухудшении состояния пациента и нередко становится причиной фатального прогноза, что подтверждается данными литературы [47]. Частое (у 73% пациентов) экстрацеребральное осложнение у пациентов с ЗИИ — развитие пневмонии. Аналогичные данные приводят многие авторы [27, 48, 49]. Вторым по частоте и полиэтиологичным по природе экстрацеребральным осложнением является анемия (56,2% пациентов), имевшая место только у 22,9% пациентов при поступлении. Ее возникновение или усугубление после выполнения ДГК, по нашему мнению, закономерно. Патогенез возникновения анемии у пациентов с ЗИИ требует детального изучения. Присоединение экстрацеребральных осложнений оказывает негативное влияние на течение ЗИИ, приводит к нарастанию тяжести состояния пациента, однако не влияет на исход. Исключением являлись сепсис и острый инфаркт миокарда.

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют тяжелое течение ЗИИ, сопровождающееся широким спектром осложнений. Значимую негативную роль в прогнозе играет сочетанное влияние нескольких экстрацеребральных осложнений по сравнению с действием каждого из них по отдельности.

Ограничения исследования

Недостаточно большой объем выборки пациентов.

Заключение

ЗИИ в бассейне СМА сопровождается неизбежным развитием церебральных (массивный отек полушария головного мозга, дислокационный синдром) и частым присоединением экстрацеребральных осложнений независимо от тактики лечения (консервативное, хирургическое). Определяющими предикторами неблагоприятного течения и исхода ЗИИ являются церебральные осложнения. Наиболее частое экстрацеребральное осложнение — пневмония. Возникновение осложнений приводит к увеличению продолжительности госпитализации и является причиной летального исхода. Развитие экстрацеребральных осложнений требует мультидисциплинарного подхода к лечению данной категории пациентов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследования выполнены, рукопись подготовлена и публикуется за счет финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. С.М.М. Сехвейл — разработка концепции идеи, проведение исследования, обработка данных, в том числе статистических, подготовка рукописи; З.А. Гончарова — разработка концепции идеи, проверка и редактирование текста статьи.

About the authors

Salah M.M. Sehweil

Rostov State medical university

Author for correspondence.
Email: salahsehweil@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3942-7442
SPIN-code: 2079-7476
Scopus Author ID: 57226736867
ResearcherId: ABE-3405-2021

MD, PhD, Associate Professor

Russian Federation, 29 lane Nakhichevansky, 344022, Rostov-on-Don

Zoya A. Goncharova

Rostov State medical university

Email: centrms@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7093-9548
SPIN-code: 1422-4904

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 29 lane Nakhichevansky, 344022, Rostov-on-Don

References

Supplementary files